М. -Тверь: ООО "Издательство"Триада". - 2006. - 145 с.
Бесплодный брак как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из важнейших ключевых социальных и медицинских проблем. По данным ВОЗ частота бесплодного брака составляет 10-15% от общего числа супружеских пар и не имеет тенденции к снижению. При этом только у 30% пар с бесплодным браком имеет место стерильность у одного из супругов, а от 40 до 60% пар в результате лечения могут иметь собственных детей. На женщину традиционно падает ответственность за неудачу в наступлении беременности. Такой взгляд основан на псевдологическом заключении о том, что «если она не беременна, то, значит, в этом и виновата». В действительности обращает на себя внимание тенденция к росту удельного веса мужского фактора. За последние 20 лет он изменился с 30 до 50% и продолжает расти, поэтому исследование репродуктивной функции мужчины - актуальная задача. При этом обследование мужчин характеризуется гораздо меньшим риском для здоровья, так как в большинстве случаев не требует применения инвазивных процедур, может быть выполнено в более короткие сроки и с меньшими затратами, нежели у женщин.
Современные медицинские технологии позволяют справиться с большей частью проблем, однако они часто связаны с крупными материальными затратами. На первое место по важности необходимо поставить правильное и полноценное исследование причин бесплодия. Дополнительные затраты, связанные с применением современных исследовательских технологий, окупаются снижением затрат на необоснованное или ошибочное лечение, а факт снижения риска для здоровья, связанный с различного рода вмешательствами, сопровождающими лечение, вообще трудно переоценить.
Репродуктивная функция человека - наиболее тонкая и наименее защищенная. В 1992 г. (Carlsen et al. , 1992) были проанализированы публикации относительно качества спермы, изданные с 1930 г. На основании взвешенной линейной регрессии авторы доказали хроническое прогрессирующее уменьшение среднего объема эякулята с 3,40 мл в 1940 г. до 2,75 мл в 1990 г. При подобном анализе концентрации сперматозоидов выявилось очевидное прогрессирующее ее снижение от 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г., одновременно с прогрессирующим уменьшением в пропорции лиц с концентрацией сперматозоидов более 100 млн/мл. Не было выявлено влияния возраста на качество спермы. При обследовании во Франции 1750 мужчин с доказанной фертильностью в течение 20-летнего периода (Auger, 1995) наблюдалось снижение во всех классических параметрах качества спермы, выявлено падение концентрации сперматозоидов в эякуляте на 3,3% с каждым годом жизни. Таким образом, показана глобальная тенденция к ухудшению качества спермы.
Причины, которые ведут к снижению качества спермы, до настоящего времени неясны. Принято считать, что факторы образа жизни (стресс, питание, курение, алкоголь) оказывают неблагоприятное воздействие на мужскую репродуктивную систему, в то же время существует гипотеза воздействия химических факторов окружающей среды, обладающих эстрогенной активностью (ксеноэстрогены) и способных взаимодействовать с эндокринной системой у мужчин. В связи с этим вопросы раннего выявления, качественной диагностики заболеваний мужской репродуктивной системы представляют актуальную медицинскую проблему. Среди методов лабораторно-инструментального исследования важнейшим и часто достаточным для определения функционального состояния половых желез и фертильности мужчин является исследование эякулята.
Одним из наиболее важных моментов лабораторных исследований является постоянный контроль качества полученных результатов. При этом лаборатории, осуществляющие исследования эякулята, должны проводить как внутрилабораторный контроль для всех применяемых тестов (в том числе с использованием контрольных материалов), так и участвовать в межлабораторном внешнем контроле качества (системы ФСВОК, LABQUALITY и др. ).
Как и при любом другом методе исследования, для спермограммы важно соблюдение принципов диагностической значимости, эффективности, объективности, стандартизации. Принцип диагностической значимости метода предполагает клинически доказанное значение полученных лабораторных результатов в постановке диагноза. Учитывая, что материальные затраты на исследования достаточно высоки и часто ложатся на пациента, необходимо исключать малоинформативные, спорные или дублирующие тесты. Использование стандартных протоколов обследования, анализаторов, готовых наборов реагентов и т. п. повышает эффективность, объективность, сводит к минимуму человеческий фактор. Соблюдение принципа стандартизации методов дает уверенность, что исследования, произведенные в разных лабораториях одному пациенту, можно сопоставлять. Это также дает возможность применять критерии интерпретации результатов в выборе тактики лечения бесплодной пары. Для соблюдения этих принципов необходимо использование единого (стандартного) протокола исследования. В настоящее время таким общепризнанным протоколом является документ «Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята и сперм-цервикального взаимодействия» (4-я редакция, 1999 г. ). Это руководство переведено на русский язык, настоящее пособие подготовлено в соответствии с Руководством воз.
Цель книги «Лабораторная диагностика мужского бесплодия» - представить современные возможности лабораторного исследования репродуктивной функции мужчины, унифицировать лабораторное заключение по этим исследованиям, дать клинико-диагностическую интерпретацию получаемых в лаборатории результатов, представить современные возможности лабораторных технологий, помочь врачам-андрологам и врачам лабораторий создать совместно наиболее эффективные протоколы исследования в конкретном лечебно-диагностическом учреждении.
Содержание
Мужская репродуктивная система.
Строение мужской половой системы.
Развитие половых желез.
Яичко.
Кровоснабжение яичек.
Клеточный состав яичек.
Придаток яичка (эпидидимис).
Семявыносящий проток.
Добавочные половые железы.
Семенные пузырьки.
Бульбоуретральные железы.
Парауретралъные железы.
Предстательная железа.
Сперматогенез.
гормональная регуляция сперматогенеза.
Ось гипофиз-гипоталамус-гонады.
гонадотропний рилизинг-гормон.
Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны.
Методические аспекты определения Фсг и Лг.
Пролактин.
Тестостерон.
Биосинтез тестостерона.
Механизм действия.
тестостерона на клетки-мишени.
Биологические эффекты тестостерона.
Методические аспекты определения тестостерона.
Общий тестостерон.
Свободный тестостерон.
Биодоступный тестостерон.
Эстрогены.
гормоны роста.
Ингибин и активин.
Инсулиноподобный фактор роста I (Igf-I) и трансформирующий фактор роста (Tgf-a).
Белки, связывающие гормоны.
Тестостерон-эстрадиол-связывающий глобулин (Тэсг; или секс-гормон-связывающий глобулин, Shbg; или половые стероиды связывающий глобулин, Пссг).
Андроген-связывающий белок.
Мужское бесплодие.
Классификация и причины бесплодия у мужчин.
Варикоцеле.
Экскреторное бесплодие.
Эндокринные нарушения.
Мужской гипогонадизм, или тестикулярная недостаточность.
Первичный врожденный гипогонадизм.
Первичный приобретенный гипогонадизм.
Вторичный врожденный гипогонадизм.
Вторичный приобретенный гипогонадизм.
Лабораторная диагностика мужского гипогонадизма.
Базовая гормональная диагностика.
Молекулярно-генетические исследования.
Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов.
Гонорея.
Лабораторная диагностика гонореи.
Урогенитальный хламидиоз.
Строение хламидий.
Цикл развития хламидий.
Клинические проявления хламидийной инфекции.
Диагностика урогеиитального хламидиоза.
Техника взятия материала для исследования.
Мочеполовой трихомониаз у мужчин.
Характеристика трихомонад.
Проявления трихомониаза.
Лабораторная диагностика трихомониаза.
Культуральные исследования.
Герпесвирусные инфекции.
Исследование эякулята.
Принципы исследования эякулята.
Преаналитический этап исследования спермы.
Подготовка пациента к проведению исследования.
Получение эякулята и возможные погрешности при этой процедуре.
Сбор материала для исследования.
Проведение лабораторного исследования эякулята.
Погрешности лабораторного исследования эякулята.
Референтные значения показателей эякулята.
Макроскопическое исследование эякулята.
Общие свойства спермы.
Разжижение.
Вязкость.
Объем.
Запах.
Цвет.
Исследование спермы с помощью тест-полосок.
Гемоспермия.
Пиоспермия (лейкоспермия).
Реакция (рН).
Микроскопическое исследование.
Метод приготовления нашивного препарата.
Предварительная оценка нашивного препарата.
Агглютинация.
Агрегация.
Слизь.
Липоидные тельца.
Амилоидные тельца.
Кристаллы спермина.
Метод подсчета подвижности сперматозоидов в нативном препарате (кинезиограмма).
Нормальная подвижность сперматозоидов.
Физиологические колебания подвижности.
Астенозооспермия.
Инструментальные методы исследования подвижности сперматозоидов.
Погрешности и трудности при визуальном анализе сперматозоидов.
Метод фотомонтажа.
Методы лазерного зонда.
Фотометрия в капилляре.
Анализ качества спермы с применением автоматических анализаторов качества спермы Sqa-V.
Алгоритм проведения анализа и основные принципы работы анализатора Sqa-V.
Основные показатели эякулята, измеряемые на анализаторе Sqa-V.
Компьютерный анализ подвижности сперматозоидов.
Устройство и принцип работы анализатора Casa.
Показатели, регистрируемые анализатором Casa.
Счетные камеры.
Подогреваемый столик.
Анализ результатов технологии Casa на примере аппаратно-программного комплекса «Видеотест-Сперм» компании «Видео-Тест».
Регистрация подвижности сперматозоидов.
Регистрация морфологии сперматозоидов.
Преимущества и недостатки видеокомпьютерного анализа.
Концентрация сперматозоидов.
Предварительная оценка концентрации сперматозоидов.
Исследование концентрации сперматозоидов.
Клинические аспекты олигозооспермии.
Исследование морфологии сперматозоидов.
Нормальные сперматозоиды.
Сперматозоиды в иативных и окрашенных препаратах.
Патологические формы сперматозоидов.
Подсчет индексов множественных дефектов сперматозоидов.
Жизнеспособность сперматозоидов.
Дифференциация живых и мертвых сперматозоидов.
Динамическое исследование эякулята.
Круглые клетки эякулята.
Лейкоциты.
Клетки сперматогенеза (незрелые половые клетки).
Способы окраски мазков спермы.
Морфология клеток в препаратах спермы, окрашенных азур-эозином.
Сперматогонии.
Сперматоциты.
Сперматиды.
Остаточные тельца.
Макрофаги.
Эритроциты.
Эпителиальные клетки.
Иммунологическое исследование спермы.
Защитные механизмы от иммунологической агрессии.
Патогенез иммунологического бесплодия.
Антиспермальные антитела (Acat).
Антиспермальные антитела у женщин.
Возможные механизмы повреждающего действия антиспермальных антител на фертильность.
Выявление антител к сперматозоидам.
Качественное определение Асат.
Тест Фриберга.
Смешанная реакция агглютинации (Mar - Mixed Antiglobulin Reaction; Jager, 1978).
Тест с латексними частицами.
Тест с иммунными шариками.
Непрямой тест с иммунными шариками (антиспермальные антитела).
Количественные методики.
Определение специфических антиген-антительных связей.
Исследование взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью.
Получение и оценка образцов цервикальной слизи.
Процедура получения.
Хранение и консервация.
Оценка свойств цервикальной слизи.
Взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью.
Тест in vivo (посткоитальный тест).
Тесты in vitro.
Биохимическое исследование спермы.
Биохимические факторы, влияющие на сперматогенез.
Биохимический состав эякулята.
Методы определения компонентов эякулята.
Методы определения концентрации фруктозы.
Микрометод определения концентрации фруктозы.
Определение концентрации лимонной кислоты.
Определение концентрации цинка.
Определение концентрации нейтральной ?-гликозидазы в семенной плазме.
Контроль качества исследований эякулята.
Непрерывное обучение.
Рекомендуемые бланки для исследования спермы и гормонов в клинико-диагностической лаборатории.
Литература.
Бесплодный брак как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из важнейших ключевых социальных и медицинских проблем. По данным ВОЗ частота бесплодного брака составляет 10-15% от общего числа супружеских пар и не имеет тенденции к снижению. При этом только у 30% пар с бесплодным браком имеет место стерильность у одного из супругов, а от 40 до 60% пар в результате лечения могут иметь собственных детей. На женщину традиционно падает ответственность за неудачу в наступлении беременности. Такой взгляд основан на псевдологическом заключении о том, что «если она не беременна, то, значит, в этом и виновата». В действительности обращает на себя внимание тенденция к росту удельного веса мужского фактора. За последние 20 лет он изменился с 30 до 50% и продолжает расти, поэтому исследование репродуктивной функции мужчины - актуальная задача. При этом обследование мужчин характеризуется гораздо меньшим риском для здоровья, так как в большинстве случаев не требует применения инвазивных процедур, может быть выполнено в более короткие сроки и с меньшими затратами, нежели у женщин.
Современные медицинские технологии позволяют справиться с большей частью проблем, однако они часто связаны с крупными материальными затратами. На первое место по важности необходимо поставить правильное и полноценное исследование причин бесплодия. Дополнительные затраты, связанные с применением современных исследовательских технологий, окупаются снижением затрат на необоснованное или ошибочное лечение, а факт снижения риска для здоровья, связанный с различного рода вмешательствами, сопровождающими лечение, вообще трудно переоценить.
Репродуктивная функция человека - наиболее тонкая и наименее защищенная. В 1992 г. (Carlsen et al. , 1992) были проанализированы публикации относительно качества спермы, изданные с 1930 г. На основании взвешенной линейной регрессии авторы доказали хроническое прогрессирующее уменьшение среднего объема эякулята с 3,40 мл в 1940 г. до 2,75 мл в 1990 г. При подобном анализе концентрации сперматозоидов выявилось очевидное прогрессирующее ее снижение от 113 млн/мл в 1940 г. до 66 млн/мл в 1990 г., одновременно с прогрессирующим уменьшением в пропорции лиц с концентрацией сперматозоидов более 100 млн/мл. Не было выявлено влияния возраста на качество спермы. При обследовании во Франции 1750 мужчин с доказанной фертильностью в течение 20-летнего периода (Auger, 1995) наблюдалось снижение во всех классических параметрах качества спермы, выявлено падение концентрации сперматозоидов в эякуляте на 3,3% с каждым годом жизни. Таким образом, показана глобальная тенденция к ухудшению качества спермы.
Причины, которые ведут к снижению качества спермы, до настоящего времени неясны. Принято считать, что факторы образа жизни (стресс, питание, курение, алкоголь) оказывают неблагоприятное воздействие на мужскую репродуктивную систему, в то же время существует гипотеза воздействия химических факторов окружающей среды, обладающих эстрогенной активностью (ксеноэстрогены) и способных взаимодействовать с эндокринной системой у мужчин. В связи с этим вопросы раннего выявления, качественной диагностики заболеваний мужской репродуктивной системы представляют актуальную медицинскую проблему. Среди методов лабораторно-инструментального исследования важнейшим и часто достаточным для определения функционального состояния половых желез и фертильности мужчин является исследование эякулята.
Одним из наиболее важных моментов лабораторных исследований является постоянный контроль качества полученных результатов. При этом лаборатории, осуществляющие исследования эякулята, должны проводить как внутрилабораторный контроль для всех применяемых тестов (в том числе с использованием контрольных материалов), так и участвовать в межлабораторном внешнем контроле качества (системы ФСВОК, LABQUALITY и др. ).
Как и при любом другом методе исследования, для спермограммы важно соблюдение принципов диагностической значимости, эффективности, объективности, стандартизации. Принцип диагностической значимости метода предполагает клинически доказанное значение полученных лабораторных результатов в постановке диагноза. Учитывая, что материальные затраты на исследования достаточно высоки и часто ложатся на пациента, необходимо исключать малоинформативные, спорные или дублирующие тесты. Использование стандартных протоколов обследования, анализаторов, готовых наборов реагентов и т. п. повышает эффективность, объективность, сводит к минимуму человеческий фактор. Соблюдение принципа стандартизации методов дает уверенность, что исследования, произведенные в разных лабораториях одному пациенту, можно сопоставлять. Это также дает возможность применять критерии интерпретации результатов в выборе тактики лечения бесплодной пары. Для соблюдения этих принципов необходимо использование единого (стандартного) протокола исследования. В настоящее время таким общепризнанным протоколом является документ «Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята и сперм-цервикального взаимодействия» (4-я редакция, 1999 г. ). Это руководство переведено на русский язык, настоящее пособие подготовлено в соответствии с Руководством воз.
Цель книги «Лабораторная диагностика мужского бесплодия» - представить современные возможности лабораторного исследования репродуктивной функции мужчины, унифицировать лабораторное заключение по этим исследованиям, дать клинико-диагностическую интерпретацию получаемых в лаборатории результатов, представить современные возможности лабораторных технологий, помочь врачам-андрологам и врачам лабораторий создать совместно наиболее эффективные протоколы исследования в конкретном лечебно-диагностическом учреждении.
Содержание
Мужская репродуктивная система.
Строение мужской половой системы.
Развитие половых желез.
Яичко.
Кровоснабжение яичек.
Клеточный состав яичек.
Придаток яичка (эпидидимис).
Семявыносящий проток.
Добавочные половые железы.
Семенные пузырьки.
Бульбоуретральные железы.
Парауретралъные железы.
Предстательная железа.
Сперматогенез.
гормональная регуляция сперматогенеза.
Ось гипофиз-гипоталамус-гонады.
гонадотропний рилизинг-гормон.
Фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны.
Методические аспекты определения Фсг и Лг.
Пролактин.
Тестостерон.
Биосинтез тестостерона.
Механизм действия.
тестостерона на клетки-мишени.
Биологические эффекты тестостерона.
Методические аспекты определения тестостерона.
Общий тестостерон.
Свободный тестостерон.
Биодоступный тестостерон.
Эстрогены.
гормоны роста.
Ингибин и активин.
Инсулиноподобный фактор роста I (Igf-I) и трансформирующий фактор роста (Tgf-a).
Белки, связывающие гормоны.
Тестостерон-эстрадиол-связывающий глобулин (Тэсг; или секс-гормон-связывающий глобулин, Shbg; или половые стероиды связывающий глобулин, Пссг).
Андроген-связывающий белок.
Мужское бесплодие.
Классификация и причины бесплодия у мужчин.
Варикоцеле.
Экскреторное бесплодие.
Эндокринные нарушения.
Мужской гипогонадизм, или тестикулярная недостаточность.
Первичный врожденный гипогонадизм.
Первичный приобретенный гипогонадизм.
Вторичный врожденный гипогонадизм.
Вторичный приобретенный гипогонадизм.
Лабораторная диагностика мужского гипогонадизма.
Базовая гормональная диагностика.
Молекулярно-генетические исследования.
Инфекционно-воспалительные заболевания половых органов.
Гонорея.
Лабораторная диагностика гонореи.
Урогенитальный хламидиоз.
Строение хламидий.
Цикл развития хламидий.
Клинические проявления хламидийной инфекции.
Диагностика урогеиитального хламидиоза.
Техника взятия материала для исследования.
Мочеполовой трихомониаз у мужчин.
Характеристика трихомонад.
Проявления трихомониаза.
Лабораторная диагностика трихомониаза.
Культуральные исследования.
Герпесвирусные инфекции.
Исследование эякулята.
Принципы исследования эякулята.
Преаналитический этап исследования спермы.
Подготовка пациента к проведению исследования.
Получение эякулята и возможные погрешности при этой процедуре.
Сбор материала для исследования.
Проведение лабораторного исследования эякулята.
Погрешности лабораторного исследования эякулята.
Референтные значения показателей эякулята.
Макроскопическое исследование эякулята.
Общие свойства спермы.
Разжижение.
Вязкость.
Объем.
Запах.
Цвет.
Исследование спермы с помощью тест-полосок.
Гемоспермия.
Пиоспермия (лейкоспермия).
Реакция (рН).
Микроскопическое исследование.
Метод приготовления нашивного препарата.
Предварительная оценка нашивного препарата.
Агглютинация.
Агрегация.
Слизь.
Липоидные тельца.
Амилоидные тельца.
Кристаллы спермина.
Метод подсчета подвижности сперматозоидов в нативном препарате (кинезиограмма).
Нормальная подвижность сперматозоидов.
Физиологические колебания подвижности.
Астенозооспермия.
Инструментальные методы исследования подвижности сперматозоидов.
Погрешности и трудности при визуальном анализе сперматозоидов.
Метод фотомонтажа.
Методы лазерного зонда.
Фотометрия в капилляре.
Анализ качества спермы с применением автоматических анализаторов качества спермы Sqa-V.
Алгоритм проведения анализа и основные принципы работы анализатора Sqa-V.
Основные показатели эякулята, измеряемые на анализаторе Sqa-V.
Компьютерный анализ подвижности сперматозоидов.
Устройство и принцип работы анализатора Casa.
Показатели, регистрируемые анализатором Casa.
Счетные камеры.
Подогреваемый столик.
Анализ результатов технологии Casa на примере аппаратно-программного комплекса «Видеотест-Сперм» компании «Видео-Тест».
Регистрация подвижности сперматозоидов.
Регистрация морфологии сперматозоидов.
Преимущества и недостатки видеокомпьютерного анализа.
Концентрация сперматозоидов.
Предварительная оценка концентрации сперматозоидов.
Исследование концентрации сперматозоидов.
Клинические аспекты олигозооспермии.
Исследование морфологии сперматозоидов.
Нормальные сперматозоиды.
Сперматозоиды в иативных и окрашенных препаратах.
Патологические формы сперматозоидов.
Подсчет индексов множественных дефектов сперматозоидов.
Жизнеспособность сперматозоидов.
Дифференциация живых и мертвых сперматозоидов.
Динамическое исследование эякулята.
Круглые клетки эякулята.
Лейкоциты.
Клетки сперматогенеза (незрелые половые клетки).
Способы окраски мазков спермы.
Морфология клеток в препаратах спермы, окрашенных азур-эозином.
Сперматогонии.
Сперматоциты.
Сперматиды.
Остаточные тельца.
Макрофаги.
Эритроциты.
Эпителиальные клетки.
Иммунологическое исследование спермы.
Защитные механизмы от иммунологической агрессии.
Патогенез иммунологического бесплодия.
Антиспермальные антитела (Acat).
Антиспермальные антитела у женщин.
Возможные механизмы повреждающего действия антиспермальных антител на фертильность.
Выявление антител к сперматозоидам.
Качественное определение Асат.
Тест Фриберга.
Смешанная реакция агглютинации (Mar - Mixed Antiglobulin Reaction; Jager, 1978).
Тест с латексними частицами.
Тест с иммунными шариками.
Непрямой тест с иммунными шариками (антиспермальные антитела).
Количественные методики.
Определение специфических антиген-антительных связей.
Исследование взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью.
Получение и оценка образцов цервикальной слизи.
Процедура получения.
Хранение и консервация.
Оценка свойств цервикальной слизи.
Взаимодействие сперматозоидов с цервикальной слизью.
Тест in vivo (посткоитальный тест).
Тесты in vitro.
Биохимическое исследование спермы.
Биохимические факторы, влияющие на сперматогенез.
Биохимический состав эякулята.
Методы определения компонентов эякулята.
Методы определения концентрации фруктозы.
Микрометод определения концентрации фруктозы.
Определение концентрации лимонной кислоты.
Определение концентрации цинка.
Определение концентрации нейтральной ?-гликозидазы в семенной плазме.
Контроль качества исследований эякулята.
Непрерывное обучение.
Рекомендуемые бланки для исследования спермы и гормонов в клинико-диагностической лаборатории.
Литература.