16. Антиангинальные средства

Кровоснабжение миокарда осуществляют коронарные артерии. С возрастом вследствие атеросклеротического стенозирования этих сосудов при увеличении нагрузки на сердце возникает несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком. Возникающая при этом ишемия миокарда характеризуется как «грудная жаба» или стенокардия. Болевой синдром при стенокардии, вероятно, связан с накоплением в ишемизированных участках миокарда недоокисленных продуктов.
Основными направлениями медикаментозной терапии стенокардии являются: уменьшение работы сердца (и, соответственно, уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде) и увеличение доставки кислорода к сердечной мышце. Препаратами первого ряда для лечения стенокардии являются нитраты (в нижней части рисунка). Они вызывают расширение периферических сосудов, особенно вен, снижая тонус гладкой мускулатуры сосудов за счёт образования N0 и увеличения содержания внутриклеточного цГМФ (в правой части рисунка). В результате снижается венозный возврат к сердцу и уменьшается объём желудочков. Уменьшение напряжения сердечной мышцы приводит к снижению потребности сердца в кислороде, что способствует ослаблению болевого синдрома. Для купирования острых приступов стенокардии нитроглицерин применяют под язык (чтобы избежать разрушения при первом прохождении печени). При недостаточной эффективности монотерапии нитратами их комбинируют с р-адреноблокаторами (в верхней части рисунка слева) или антагонистами кальция (в верхней части рисунка в центре).

в-адреноблокаторы уменьшают частоту и силу сердечных сокрашений, в результате чего снижается потребность миокарда в кислороде. Кроме того, р-адреноблокаторы увеличивают кровоснабжение ишемизированной зоны, так как, уменьшая частоту сердечных сокращений, увеличивают продолжительность, диастолы, тем самым удлиняя время коронарного кровотока.
в-адреноблокаторы являются стандартными средствами для 1 лечения стенокардии, однако из-за выраженных побочных эффектов к их применению есть много противопоказаний (см. главу 15). При невозможности использования р-адреноблокаторов (например, у пациентов с бронхиальной астмой) совместно с нитратами короткого действия применяют антагонисты кальция. Антагонисты кальция снижают потребность миокарда в кислороде, а также вызывают расширение периферических артерий и артериол, тем самым уменьшая постнагрузку на сердце. Недавно проведенные исследования показали, что применение антагонистов кальция короткого действия (например, нифедипина и дилтиазема) при стенокардии (и возможно при гипертонической болезни) может повышать смертность пациентов. Поэтому в настоящее время предпочтение отдают веществам длительного действия (например, амлодипину), которые применяют один раз в сутки.
При нестабильной стенокардии риск инфаркта миокарда значительно уменьшает применение аспирина (с целью снижения агрегации тромбоцитов). Применение аспирина повышает выживаемость пациентов при инфаркте миокарда и значительно снижает опасность повторного инфаркта (см. главу 19).