26. Препараты, применяемые при паркинсонизме

Паркинсонизм - это заболевание, связанное с поражением базальных ганглиев и характеризующееся скованностью движений, ригидностью и тремором. Болезнь прогрессирует и при отсутствии адекватного лечения приводит к инвалидности.
В начале 60-х годов исследования мозга пациентов, умерших от болезни Паркинсона, выявили снижение уровня дофамина в базальных ганглиях (nucleus caudatus, putamen, globus pallidus). Паркинсонизм, таким образом, стал первой болезнью, которая ассоциировалась с нарушением медиаторного обмена в головном мозге. Основной патологией при паркинсонизме являются интенсивные дегенеративные изменения на уровне дофаминергического нигростриатного тракта, хотя причины их возникновения до сих пор неизвестны. Клетки различных образований этого тракта расположены в черной субстанции (substantia nigra) в среднем мозге. Выраженные проявления паркинсонизма отмечаются при дегенерации более 80% нейронов этой субстанции. У 1/3 всех больных паркинсонизмом развивается деменция.
Сам дофамин при паркинсонизме не применяют, так как он не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако его предшественник, леводопа (L-ДОФА), проникает в головной мозг, где подвергается декарбоксилированию и превращается в дофамин. Леводопа при пероральном применении метаболизируется в основном в периферических тканях, поэтому её комбинируют с ингибиторами периферической ДОФА-декарбоксилазы (с карбидопой и бенсеразидом). При этом за счёт подавления периферического метаболизма уменьшается выраженность периферических побочных эффектов (тошнота, ортостапическая гипотензия) и снижается эффективная доза леводопа. Леводопа в сочетании с ингибиторами периферической ДОФ декарбоксилазы является основным средством для лечения паркинсонизма. К другим дофаминергическим средствам, использующимся при паркинсонизме, относятся агонисты дофаминовых рецепторов и мидантан (амантадин), увеличивающий высвобождение дофамина в синаптическую щель. Выраженное некоторых периферических побочных эффектов дофаминерических средств уменьшается при использовании домперидона, антагониста дофаминовых рецепторов, не проникающего через гематоэнцефалический барьер. Действие леводопы усиливает депренил (селегилин) - ингибитор моноаминоксидазы В (МА В). Монотерапия депренилом незначительно уменьшает выраженность симптомов паркинсонизма, что может отсрочить несколько месяцев необходимость применения леводопы.
В результате прогрессивной дегенерации нигростриатных нейронов при паркинсонизме снижается высвобождение дофамина и повышается активность холинергических нейронов в полосатом теле (corpus striatum) (на рисунке слева), что обосновывает рациональность применения при паркинсониз антихолинергических средств (показаны в нижней части рису ка слева). Эти средства эффективно уменьшают характера для паркинсонизма тремор. Отмена антихолинергических средств может обострить симптоматику паркинсонизма. Bнутривенное введение бензотропина используют при острой дистании, вызванной нейролептическими средствами (см. главу 2)