и зоны доступности. Под осью операционного действия следует понимать линию, соединяющую глаз хирурга с основным участком объекта вмешательства на органе в глубине раны. Ось операционного действия составляет главную линию направления рук хирурга и инструментов. Она может проходить по разным плоскостям человеческого тела - сагиттальной, горизонтальной, фронтальной, а также снизу вверх или, наоборот, спереди назад или сзади наперед, латерально, медиально.
Угол наклонения оси операционного действия является одним из важнейших показателей качества операционного доступа. Этот угол образован осью операционного действия и плоскостью раны при горизонтальном положении тела. Угол наклонения оси операционного действия определяет угол зрения, под которым хирург вынужден рассматривать объект операции, и соответствие разреза положению органа. Наилучшие условия для оперирования создаются, если угол наклонения оси операционного действия равен 90°.
К объективным критериям относится и угол операционного действия. Он образован стенками раны и участком оперативного вмешательства на органе (например, пилорический отдел желудка) в глубине раны. Этот угол определяет диапазон перемещения пальцев хирурга и инструментов в ране. Чем больше этот угол, тем легче оперировать. При угле 90° и более манипуляции осуществляются легко, а при угле 25° они почти невозможны. Иногда стороны угла операционного действия проходят внутри раневой полости и образованы глубоко лежащими органами, которые не могут быть отодвинуты до стенок раны.
Хирургическими крючками и ранорасширителями раневой полости придают определенную геометрическую форму (конус, усеченный конус, пирамида и др.). Длина и ширина операционной раны измеряются металлическими линейками с нанесенными делениями или специально сконструированными инструментами, показывающими, кроме этих величин, углы операционного действия и направление осей. Чем больше глубина раны, тем труднее производить хирургические манипуляции. В зависимости от глубины и размеров раны доступность различных участков органа может быть различной у лиц неодинакового телосложения, возраста и при разном положении больного на операционном столе (боковое, полубоковое, горизонтальное и др.).
Зона обзора — отношение площади видимого образования к апертуре раны. Чем больше орган виден в ране, тем тщательнее может быть произведена ревизия органа или полости.
Величина зоны обзора зависит от отношения объекта операции к окружающим его образованиям и вида операционного доступа.
Создание хирургического доступа к объекту операции включает ряд этапов: разъединение тканей, фиксация их, остановка кровотечения, соединение тканей.
Техника разъединения тканей. Величина и направление разреза кожи зависят от выбора доступа к органу, цели вмешательства, топографии органа и его проекции на кожу. Разрез производят одним плавным дви-

166.Положение скальпеля и пинцета.

а - положение скальпеля: 1 - позиция смычка, 2 - положение столового ножа; 3 - способ держания ампутационного ножа; 4 - позиция писчего пера; б - положение пинцета.

 

 

 

 

 

 

 

жением скальпеля (рис. 166). Вначале делают вкол скальпеля перпендикулярно к поверхности кожи, затем наклоняют его под углом 45° и продолжают разрез до конечной точки. Выкол производят также перпендикулярно. Последующие слои разрезают по такому же принципу. Кожу рассекают одновременно с поверхностным слоем клетчатки. Величина разреза должна быть достаточной для производства намеченной операции. Перед разрезом должны быть точно намечены ориентиры, определяющие правильность разреза. Доступ может быть прямым, соответствующим проекции органа, или вне-проекционным, проходящим в стороне от проекции. Вследствие подвижности кожи с подкожной клетчаткой необходимо перед разрезом фиксировать ее большим и указательным пальцами по направлению разреза.
Фасцию, апоневроз рассекают не сразу по всей линии кожного разреза из-за возможности повреждения мышц, сосудов. Вначале делают небольшой разрез, вводят под него желобоватый зонд или изогнутые ножницы, или пинцет для отслоения апоневроза, затем его рассекают. Мышцы для меньшей травматизации расслаивают тупым путем по ходу волокон. При необходимости расхождения