При обработке нервов необходимо самое бережное обращение с ними. Никоим образом нельзя вытягивать нервы. Важно выбрать уровень усечения: при слишком высоком отсечении может развиться атрофия мышц с образованием трофических язв кожи, контрактур и пр. При слишком низком отсечении нервов невромы окажутся втянутыми в рубец.
Если нет противопоказаний (заболевания сосудов, опасность анаэробной инфекции, злокачественные новообразования — саркомы, лимфосаркомы и пр.), ампутации производят под жгутом.
Техника наложения жгута или эластического бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху; место наложения жгута обертывают полотенцем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг конечности и завязывают простым узлом так, чтобы во время операции потягиванием за конец жгута его можно было бы расслабить.
Еще до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают шелком изолированно от вен. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута и обработки нервов. На более мелкие сосуды кетгутовые лигатуры накладывают после снятия жгута — их легко обнаружить по кровотечению. Иногда сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей. Это особенно важно при лигировании ветвей перфорирующих артерий на бедре, так как эти ветви, будучи связаны с сухожилиями приводящих мышц, зияют, и лигатуры, наложенные на них без прошивания, легко соскальзывают.
Для ампутаций применяют специальные инструменты.

ТЕХНИКА АМПУТАЦИЙ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЙ НА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
АМПУТАЦИЯ И ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ ПАЛЬЦЕВ

Основной принцип усечения пальцев - максимальная экономия, отсечение только явно нежизнеспособных участков с сохранением, если можно, мест прикрепления сухожилий. При наличии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лоскута на ножке.
Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.
Обезболивание при ампутации фаланг пальцев — местная анестезия по Лукашевич — Оберсту (рис. 208); при экзартикуляции пальцев - проводниковая по Браун — Усольцевой на уровне средней трети межпястных промежутков или в области запястья. По Лукашевич—Оберсту иглу вкалывают в основание боковой поверхности пальца и струю 0,5-1% раствора новокаина направляют к тыльному и ладонному сосудисто-нервным пучкам. Введя 10-15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.
Ампутация фаланги. Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Выкраивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разрезают до кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают разрушенную дистальную часть фаланги и края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.
Экзартикуляция концевой фаланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, сухожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проводимой с середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверхность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут,
равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 209).
Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелковых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.
Вычленение средней фаланги отличается от описанного хода операции тем, что после удаления фаланги в тыль-

208.Проводниковая анестезия пальца по Лукашевич Оберсту.

а- точки введения новокаина; б- направления продвижения иглы при проводниковой анестезии пальца.