Чтобы избежать повреждения брыжеечки сухожилий, ведущего
к нарушению их кровоснабжения, разрезы нельзя дренировать сквозными резиновыми
полосками. Сквозные дренажи допустимы при разрезах по Клаппу, когда полоску
резины из разреза в разрез проводят кпереди от сухожилий сгибателей. Но
при этом боковые отделы синовиального влагалища плохо опорожняются от гноя.
Оттоку гноя через разрезы по Клаппу, наносимые на передней поверхности
пальцев, мешают сами сухожилия, прикрывающие эти отверстия.
Операции при гнойном тендовагините I пальца. Продольные разрезы кожи, подкожной
клетчатки производят на боковых поверхностях основной фаланги между поперечными
кожными-складками; разведя края разрезов крючками, находят и вскрывают
с двух сторон синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца. Разрез
кожи, подкожной клетчатки и фасции ведут вдоль и кнаружи от проекции сухожилия
этой мышцы в дистальной половине thenar, не заходя в запретную зону Канавела
(проксимальная треть линии thenar). Растянув края разреза крючками, находят
и вскрывают синовиальное влагалище длинного сгибателя I пальца и дистальную
часть лучевой синовиальной сумки. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной
и собственной фасций в нижней трети предплечья производят с лучевой стороны
проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости по проекции лучевой артерии,
которую отводят кнутри, затем, раздвинув сухожилия лучевого сгибателя кисти
и плече-лучевой мышцы, находят длинный сгибатель I пальца и, оттянув его
кнутри и кпереди от квадратного пронатора, имеющего по-
перечное направление волокон, проникают в глубокое пространство Пирогова.
Локтевой доступ в пироговское пространство предплечья осуществляют по корнцангу,
проведенному через лучевой разрез в поперечном направлении; раздвинув края
кожного разреза, по желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию в промежутке
между локтевой костью и локтевым сгибателем кисти.
Последний вместе с локтевым сосудисто-нервным пучком смещают крючком: обнажается
глубокий сгибатель пальцев, который также оттягивают крючком и заводят
под него (ориентируясь по поперечным волокнам квадратного пронатора) дренаж
в пространство Пирогова.
Вскрытие гнойного тендовагинита V пальца. Два параллельных разреза проводят
посередине боковых поверхностей средней и основной фаланг, через которые
вскрывают синовиальное влагалище сгибателей V пальца. Затем ведут послойный
разрез вдоль наружного края hypothenar, не заходя в проксимальную треть
этой линии, где локтевая артерия и локтевой нерв делятся на поверхностную
и глубокую ветви.
Ревизию проксимальных отделов синовиальных сумок производят через лучевой
и локтевой разрезы в нижней трети предплечья, ведущие в пространство Пирогова.
Вскрытие пространства Пирогова при тенобурситах лучевой и локтевой сумок
производят, как правило, при тендовагинитах I и V пальцев, так как почти
в 100% случаев синовиальные влагалища сгибателей этих пальцев сообщаются
с лучевой и локтевой синовиальными сумками, выходящими из запястного канала
в пироговское пространство предплечья.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ФЛЕГМОНАХ КИСТИ
Мозольные намины - внутрикожные гнойники часто приводят к развитию флегмон
межпальцевых промежутков, которые легко распространяются через комиссураль-ные
отверстия под ладонный апоневроз, а затем через запястный канал в пироговское
пространство предплечья. По ходу червеобразных мышц эти флегмоны распространяются
на тыл кисти. Однако при распознавании тыльных флегмон следует иметь в
виду, что при гнойниках ладони на тыле кисти образуется коллатеральный
отек, который можно принять за гнойник.
Нагноившиеся мозоли принято иссекать.
Межпальцевые флегмоны вскрывают, производя послойное рассечение межпальцевой
складки с ладонной и тыльной сторон.
Вскрытие подфасциальной флегмоны ложа thenar. Разрез кожи, подкожной клетчатки
и собственной фасции длиной 4-5 см производят napaллельно и кнаружи от
проекции сухожилия длинного сгибателя I пальца. Этого недостаточнс для
дренирования клетчаточной щели между приводящей I палец мышцей и первой
тыльной межкостной мышцей. Последнюю щель вскрывают по первой межпальцевой
укладке разрезом от I ко II пальцу. B оба разреза заводят резиновые полоски;
кисть и пальцы фиксируют в полусогнутом положении с резко отведенным I
пальцем.
Вскрытие подапоневротической флегмоны срединного фасциального ложа ладони
по Войно-Ясенецкому. Продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и собственной
фасции производят по возвышению I пальца кнутри от проекции сухожилия длинного
сгибателя этого пальца и над возвышением мышц V пальца.
В срединное ложе проникают через наружную и внутреннюю межмышечные перегородки,
разрушая их тупым путем (см. рис. 233).
Резиновые полоски в зависимости от расположения флегмоны вводят в подапоневротическую
или подсу-хожильную щели срединного ложа через оба разреза. Кисть и пальцы
фиксируют на шине в полусогнутом положении.
Дренирование флегмон срединного ложа ладони через боковые разрезы с разрушением
межмышечных перегородок обеспечивает полный отток гноя, но сопровождается
инфицированием наружного и внутреннего лож ладони. Однако при флегмонах
срединного фасциального ложа ладони нередко наблюдается переход воспалительного
процесса из него в наружное ложе. Поэтому дренирование срединного ложа
со стороны наружного через наружную межмышечную перегородку в этих случаях
обосновано. Инфицирование же внутреннего, как известно, изолированного,
ложа не опасно. Тем не менее при флегмонах