Операции при дивертикулах пищевода. Показания: ди-вертикулит, сегментарный эзофагит.
Хирургический доступ к дивертикулу пищевода определяется его локализацией. При бифуркационном диверти-гуле, располагающемся на уровне III—V грудных позвонков, производят правостороннюю боковую торакотомию з пятом или шестом межреберье. При наддиафрагмаль-:-:ом дивертикуле доступ осуществляется через седьмое межреберье справа или слева в зависимости. от локализации дивертикула. После вскрытия плевральной полости и отведения легкого кпереди при помощи осмотра и пальпации через медиастинальную плевру уточняют область локализации дивертикула, на уровне которого плевру рассекают (определению локализации дивертикула помогает введение воздуха в пищевод через зонд). В некоторых случаях при бифуркационном дивертикуле пищевода целесообразно перевязать и пересечь между лигатурами дугу непарной вены. Дивертикул выделяют из окружающих тканей (могут быть сращения с бронхом) до шейки дивертикула. На нее накладывают зажим, под которым ее прошивают непрерывным матрацным швом. После этого дивертикул отсекают. Кетгутовый шов проводят еще раз через все слои и завязывают. Поверх него на мышечную оболочку пищевода накладывают узловые шелковые швы. Если мышечная оболочка выражена слабо, производят пластику лоскутом диафрагмы на питающей ножке по Петровскому. Рассеченный участок медиасти-нальной плевры ушивают узловыми швами. Грудную стенку зашивают наглухо, оставляя дренаж в плевральной полости.
Операция при кардиоспазме - кардиопластика диафраг-мальным лоскутом по Петровскому. При кардиоспазме наблюдается затруднение проходимости кардиального отдела желудка, сопровождающееся расширением вышележащих отделов пищевода. Оперативному лечению подлежат больные, которым не удалось расширить кар-дию пневматическим дилататором.
Оперативный доступ - боковая левосторонняя торако-томия в седьмом межреберье. После вскрытия плевральной полости пересекают легочную связку и отводят нижнюю долю легкого краниально. Отверстие в медиасти-нальной плевре, образованное при пересечении легочной связки, расширяют, обнажая левую стенку нижнего
отдела пищевода, который берут на держалку. Из купола диафрагмы выкраивают прямоугольный лоскут на ножке, основанием обращенный к пищеводному отверстию диафрагмы, не рассекая его во избежание рефлюкс-эзофагита в послеоперационном периоде. Затем на передней поверхности пищевода и кардии делают Т-образный разрез мышечного слоя до подслизистого. Поперечный разрез производят по передней полуокружности пищевода на 6-7 см выше кардии; вертикальный разрез должен быть продолжен на кардиальный отдел желудка. Мышечный слой пищевода и серозно-мышечный слой желудка отслаивают в стороны. Кардию расширяют пальцем путем вворачивания стенки желудка в просвет пищевода. В образовавшийся дефект мышечного слоя пищевода и желудка вшивают подготовленный лоскут диафрагмы отдельными шелковыми швами. Отверстие диафрагмы, образовавшееся после выкраивания лоскута, ушивают узловыми швами, после чего ушивают медиастинальную плевру. Рану грудной стенки зашивают наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.
Операции при доброкачественных опухолях пищевода и кистах пищевода. Основным принципом хирургического лечения является энуклеация образования по возможности без вскрытия просвета пищевода.
Оперативный доступ - правосторонняя или левосторонняя боковая торакотомия в соответствующем локализации опухоли межреберье. Медиастинальную плевру рассекают над опухолью и частично мобилизуют пищевод в этой области. Опухоль прошивают восьмиоб-разными швами, образуя держалку. Потягивая за нее, осторожно выделяют опухоль при помощи ножниц и туп-фера без повреждения слизистой оболочки. После удаления опухоли мышечную оболочку пищевода зашивают отдельными шелковыми швами. Если эта оболочка тонкая, необходимо укрепить ее подшиванием медиастиналь-ной плевры или лоскутом диафрагмы на питающей ножке (при низком расположении опухоли). В случае, когда удалить опухоль без повреждения слизистой оболочки пищевода не удается, дефект ее следует зашить тонким хромированным кетгутом на атравматической игле, а затем отдельными шелковыми швами ушить мышечную оболочку. Медиастинальную плевру зашивают редкими узловыми швами.

ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ

При оперативных вмешательствах на диафрагме используют четыре типа доступов: трансабдоминальные, трансторакальные, торакоабдоминальные и комбинированные (последовательно производят лапаротомию, а затем торакотомию).
При врожденных диафрагмальных грыжах у детей операцию обычно производят из трансабдоминального доступа. Дефекты диафрагмы в области грудино-ребер-ного или пояснично-реберного треугольника ушивают узловыми или П-образными швами. При релаксации купола диафрагмы применяют аллопластику (капроновая сетка, пластика поливинилалкоголем), иногда с дополнительной тампонадой печенью, селезенкой.
Колотые и резаные раны диафрагмы ушивают отдельными швами с расстоянием между ними 0,5-1 см. При обширных ранах и размозжениях диафрагмы нежизнеспособные ткани предварительно иссекают. На края раны диафрагмы накладывают несколько швов-держалок, которыми их сближают.
В случае невозможности сближения краев раны применяют пластмассовые пластины из поливинилал-коголя, которые подшивают к неповрежденным отделам диафрагмы на значительном расстоянии от краев дефекта узловыми швами. Далее накладывают швы на края дефекта, прошивая также пластмассовый протез.