ческой табакеркой. У лучевого края II пястной кости выявляется возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцей.
Границы. Кисть отграничена от предплечья линией, проведенной на 2 см выше шиловидного отростка луча.
Кисть человека включает область запястья, пясти и пальцев. Кроме того лучевым и локтевым краями она разделяется на переднюю (ладонную) и заднюю (тыльную) области, которые имеют свои анатомические особенности строения.

ЛАДОНЬ КИСТИ, PALMA MANUS

Проекции. На уровне шиловидных отростков видны три поперечные кожные складки запястья. У локтевого конца дистально пальпируется гороховидная кость. Ла-терально от нее находится проекция локтевого сосудисто-нервного пучка. Средняя складка служит проекционной линией лучезапясткого сустава. Ладонная впадина соответствует расположению апоневроза. Thenar отграничивается от нее кожной складкой, проксимальная треть которой называется запретной зоной Канавела. На этом участке от срединного нерва начинается двигательная ветвь и подходит к мышцам I пальца. В этой зоне запрещается выполнять разрезы. Проксимальная поперечная складка ладони или середина пястных костей является проекцией вершины поверхностной артериальной дуги. Напротив межпальцевых складок видны три возвышения- подушечки. Они соответствуют комиссуральным отверстиям ладонного апоневроза. В борозды между подушечками проецируются проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий- сгибателей II—IV пальцев, а их проксимальная граница находится на уровне поперечной складки ладони. Поперечные складки ладонной поверхности пальцев соответствуют связкам, укрепляющим фиброзные каналы сухожилий сгибателей. Дистальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей пальцев находятся на уровне оснований концевых фаланг.
Кожа толстая, малоподвижная. В ней особенно развит роговой слой, имеющий на дистальной фаланге более 100 рядов клеток. Подкожная клетчатка ячеистого строения. Небольшие ее порции заключены между соединительнотканными тяжами, идущими от апоневроза к коже. В области фаланг эти тяжи вплетаются в надкостницу или сухожильное влагалище. Такое строение, с одной стороны, обеспечивает эластические амортизирующие свойства подкожной клетчатки, а с другой - обусловливает тенденцию гнойных процессов к распространению вглубь. В подкожном слое у основания hypothenar поперечно располагаются пучки m. palmaris brevis, у латерального края запястья на собственной фасции нахо-.3{тся ramus palmaris superficialis a. radialis (рис. 26).
Фасция в области запястья представлена lig. carpi volare (BNA), являющейся утолщением дистального отдела фасции предплечья. У проксимальной границы ла-дояи в нее вплетается сухожилие п. palmaris longus, nepe-хсаяшее затем в область ладонной впадины. На большем протяжении lig. carpi volare сращена с подлежащим retinaculum flexorum (рис. 27). Вблизи гороховидной кости они расходятся, образуя canalis carpi ulnaris, в котором
располагается локтевой сосудисто-нервный пучок: артерия - поверхностно и латерально, нерв - глубже и медиа ль -но. По выходе из канала артерия и нерв находятся под m. palmaris brevis. В этом участке от локтевого нерва, а несколько дистальнее - и от артерии отходит ramus profundus. У основания hypothenar эти ветви прободают собственную фасцию и уходят в глубокую клетчаточную щель срединного фасциального ложа. Retinaculum flexorum и кости запястья образуют canalis carpi, через который сухожилия сгибателей и п. medianus переходят с предплечья на ладонь. Это мощное сухожильное растяжение натянуто между os scaphoideum и os trapezium с одной стороны, и os pisiforme и os hamatum - с другой, и имеет поверхностный и глубокий листки. Поверхностный составляет переднюю стенку канала, а глубокий и кости запястья — заднюю. Большую часть пространства канала занимают сухожилия сгибателей II—V пальцев.
Латерально от них располагается сухожилие m. flexor pollicis longus, а более поверхностно и между ними в клетчатке находится п. medianus. На уровне нижнего края retinaculum flexorum от срединного нерва отходит двигательная ветвь, которая направляется латерально, прободает наружную межмышечную перегородку и подходит к мышцам I пальца. Уровень ее отхождения соответствует границе верхней и средней третей plica thenaris.
Собственная фасция пясти выражена неодинаково. Мышцы I и V пальцев покрыты тонкой пластинкой, а на участке ладонной впадины она представлена aponeurosis palmaris, имеющим треугольную форму. Продольные сухожильные волокна апоневроза объединяются в четыре пучка, направляющихся к основанию И—V пальцев. В ди-стальном его отделе имеются поперечные волокна. Промежутки между продольными пучками и поперечными волокнами апоневроза называются комиссуральными отверстиями. Они заполнены жировой клетчаткой, которая контурируется на коже в виде подушечек. От продольных пучков ладонного апоневроза, ограничивающих комиссуральные отверстия, к ligg. metacarpea transversa profunda, расположенным на головках пястных костей, идут вертикальные сухожильные перегородки. Они продолжаются проксимально под апоневроз, образуя вместе с ним и названными выше связками фиброзные межпястные каналы, в которых находятся червеобразные мышцы. Через комиссуральные отверстия эти каналы связывают подапоневротическую клетчатку с подкожным слоем межпальцевых складок. Каналы червеобразных мышц и комиссуральные отверстия могут служить путями распространения гнойного процесса.