терапии. С повышенной летальностью сопряжены возраст старше 60 лет, артериальная гипотония,
выраженная кровопотеря (требующая переливания более 5 доз эритроцитарной массы), рецидив
кровотечения через 72 ч. Необходимо одновременно быстро оценить и стабилизовать состояние больного.
Следует попытаться отдифференци-ровать кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, хотя это и не
влияет на тактику инфузионной терапии. Haematemesis (рвота ярко-алой кровью) указывает, что источник
кровотечения расположен проксимальнее связки Трейтца. При мелене (melaena, дегтеобразный стул) источник
кровотечения обычно находится проксимальнее слепой кишки. Haematochesia (выделение ярко-алой крови с
калом) указывает на очень интенсивное кровотечение из верхних отделов ЖКТ, или, чаще, на кровотечение из
нижних отделов ЖКТ. В первом случае обычно отмечается выраженная артериальная гипотония. Если кал
имеет насыщенный красно-коричневый цвет, то источник кровотечения располагается между дистальным
отделом тонкой кишки и восходящей ободочной кишкой.
Следует установить не менее 2-х в/в катетеров большого диаметра (14-16G) и отправить кровь в
лабораторию для исследования (гематокрит, гемоглобин, число тромбоцитов, протромбиновое время и
частичное тромбопластиновое время). Определяют группу крови и резус фактор, после чего определяют
индивидуальную совместимость не менее чем с 4-6 дозами эритроцитарной массы. Оценка состояния и
инфузионно-трансфузионная терапия обсуждаются в главе 29. Измеряют гематокрит в динамике, хотя он
может отражать кровопотерю не вполне точно. Очень информативен инвазивный мониторинг АД.
Катетеризация центральной вены облегчает инфузионную терапию и позволяет проводить мониторинг ЦВД.
Установка назогастраль-ного зонда помогает идентифицировать источник кровотечения: если по зонду
поступает ярко-алая кровь или "кофейная гуща", то источник находится в верхних отделах ЖКТ; отметим, что
невозможность аспирации крови по зонду не позволяет исключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Промывание желудка через назогастральный зонд позволяет оценить интенсивность кровотечения и
облегчает эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). С помощью эндоскопа можно выявить источник
кровотечения. Если интенсивное кровотечение не позволяет визуализовать источник кровотечения с помощью
ЭГДС, то показана ангиография. С помощью ЭГДС и ангиографии можно не только выявить источник
кровотечения, но и остановить его. Наиболее распространенные причины кровотечения из верхних отделов
ЖКТ (в порядке снижения частоты): язва 12-перстной кишки, язва желудка, эрозивный гастрит и варикозно
расширенные вены пищевода. Причиной эрозивного гастрита может быть стресс, злоупотребление алкоголем,
а также прием аспирина, НПВС и, возможно, корти-костероидов. Менее распространенные причины кро-
вотечения: ангиодисплазия, эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, опухоль желудка, аорто-кишечный
свищ.
Кровотечение из пептических язв желудка и 12-перстной кишки можно остановить
диатермо-коагуляцией через эндоскоп. Хирургическое вмешательство показано при большой кровопотере
(требующей переливания более 5 доз эритроцитарной массы) и рецидивах кровотечения. H
2
блокаторы не
позволяют остановить кровотечение, но уменьшают риск его рецидива. Катетеризация кровоточащего сосуда
позволяет провести селективную инфузию вазопрессина (0,15-0,20 МЕ/мин) или эмбо-лизацию.
Наиболее эффективным методом лечения эрозивного гастрита является профилактика. Одинаково
эффективны Н
2
-блокаторы, антациды и су-кральфат. При начавшемся кровотечении специальных методов
лечения не разработано.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода можно остановить путем эндоскопической
склеротерапии. Инфузия вазопрессина (0,3-0,8 МЕ/мин в/в) менее эффективна; сочетан-ная инфузия
нитроглицерина способствует снижению давления в системе воротной вены и уменьшает риск
сердечно-сосудистых осложнений. Пропра-нолол в/в также снижает давление в системе воротной вены и
уменьшает интенсивность кровотечения из варикозно расширенных вен. В качестве дополнительного метода
лечения применяют баллонную тампонаду (с помощью зондов Сенгстэйке-на-Блэйкмора, Миннесотского,
Линтона); во избежание аспирации перед установкой зонда следует интубировать трахею.
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Наиболее частые причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ: дивертикулит, ангиодисплазия,
опухоли, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, инфекционный колит и заболевания
аноректальной области (геморрой, трещины или свищи). Ректальное исследование, ано- и сигмоскопия
позволяют диагностировать заболевания наиболее дистального отдела ЖКТ. Ko-лоноскопия позволяет
установить причину кровотечения, а в ряде случаев — и провести лечение. Если колоноскопия невозможна
из-за неадекватной подготовки кишечника, то для выявления источника кровотечения выполняют
сцинтиграфию с эритроцитами, мечеными технецием-99.
При колоноскопии часто удается коагулировать источник кровотечения. Если колоноскопия невоз-
можна по техническим причинам или из-за высокой интенсивности кровотечения, то выполняют ангиографию,
катетеризируют кровоточащий сосуд и проводят инфузию вазопрессина. Хирургическое лечение показано при
тяжелых и рецидивирующих кровотечениях.
Искусственное питание
Невозможно переоценить важность адекватного питания у больных, находящихся в критическом
состоянии. Истощение вызывает дисфункцию многих органов (таблица 50-19), нарушает процесс заживления
ран, угнетает иммунитет, повышает летальность и частоту периоперационных осложнений. Адекватное