кроме того, можно отличить эзофагеальную
грыжу от короткого пищевода, провести биоп-
сию слизистой и, наконец, определить тактику
лечения. В некоторых случаях может быть
сочетание рефлюкса с рубцовым стенозом
пищевода, развившимся на почве эрозивно-
язвенного эзофагита.
Лечение. Прежде чем ставить показания
к операции, необходимо провести консерватив-
ное лечение, которое должно быть наиболее
настойчивым и длительным. В некоторых слу-
чаях эзофагеальных грыж у детей первых
месяцев жизни также можно провести консер-
вативное лечение, во-первых, в целях некото-
рой подготовки ребенка к операции и, во-
вторых, в надежде на дозревание кардиоэзо-
фагеальной зоны. В литературе есть указания
на подобную возможность дозревания.
Консервативное лечение складывается из на-
значения более густых и концентрированных
смесей, добавления творога. Иногда рацио-
нально более дробное кормление. Целесо-
образно ежедневно взвешивать ребенка. Очень
важное значение придается положению ребенка
при кормлении: кормить следует в верти-
кальном положении, после кормления и во
время сна придают также возвышенное поло-
жение.
Если консервативное лечение неэффектив-
но, нарастают явления гипотрофии, эзофагита,
анемии, рвота остается, то следует перейти на
парентеральное питание с кратковременной,
в течение нескольких дней, интенсивной подго-
товкой ребенка к операции. Оперативное вме-
шательство заключается в создании клапан-
ного аппарата в кардиоэзофагеальной области.
Наибольшее распространение получили опе-
рация Ниссена и ее различные модификации
создания круговой фундопликационной ман-
жетки из фундального отдела желудка. Наи-
более часто применяется операция Каншина:
образуется манжетка на
3
/
4
окружности пище-
вода и формируется желудочная трубка за
счет мобилизованной большой кривизны же-
лудка. Имеются и другие виды операций,
направленные на создание острого угла Гиса за
счет различного вида фиксаций фундуса или
образования шпоры путем рассечения желуд-
ка и сшивания его в этой области.
Ожоги пищевода возникают при случайном
проглатывании едких химических веществ,
в состав которых входит кислота или щелочь.
Наиболее часто поражаются дети 2 — 6 лет.
Диагностика. Сочетание ожога пище-
вода с обшим отравлением у детей встречается
значительно реже, чем у взрослых. Первыми
клиническими симптомами ожога полости
рта и пищевода являются отек и фибриноз-
ные наложения на слизистой полости рта,
языка и глотки. Ребенок перестает глотать,
имеется выраженная саливация, но все эти
симптомы не всегда указывают на обшир-
ность поражения пищевода. Необходимо пом-
нить, что в первые дни после приема едких
химических веществ у детей могут развиться
явления отека подсвязочного пространства.
Л е ч е и и е. В ос i ром периоде складывается
из общей и местной терапии. Местное лечение
заключается в максимальном удалении едкого
химического вещества из пищевода и желудка,
что достигается обильным промыванием во-
дой с добавлением соды или кислоты с целью
его нейтрализации. Промывание осуществляют
с помощью зонда. В зависимости от тяжести
состояния назначают противошоковую тера-
пию, внутривенное введение жидкости. В этот
период приводят санацию полости рта — уда-
ляют слизь, слюну, увлажняют слизистую обо-
лочку. Для определения обширности пораже-
ния в первые дни после поступления ребенку
необходимо провести эзофагоскопическое
исследование. Почти в 60% ожог ограничи-
вается только полостью рта. Подобным боль-
ным терапию проводят в течение 5 — 6 дней.
При наличии подтвержденного ожога пищевода
лечение продолжают и с 6 —8-го дня начинают
бужирование, которое проводят 2 — 3 раза в
неделю бужами соответственно возрастному
диаметру пищевода. Через 2 — 3 нед следует
произвести визуальный контроль слизистой пи-
щевода с помощью фиброэзофагоскопа. Обыч-
но у 20 — 30% детей от общего числа с ожогом
пищевода наступает эпителизация слизистой
оболочки пищевода и дети выписываются на
амбулаторное лечение. Только у 10 —20% детей
возникает необходимость длительного бужиро-
вания (до 6 мес и более) с целью предупреж-
дения развития непроходимости пищевода на
почве формирующихся рубцов.
Перфорация пищевода у детей наиболее часто
возникает при бужировании рубцово-изменен-
ного пищевода или при попытках эндоскопи-
ческого удаления инородных тел.
Диагностика. Общее состояние очень
быстро ухудшается, нарастают явления инток-
сикации, нередко нарушается сердечная дея-
тельность. Дети начинают беспокоиться, по-
является одышка, кряхтящее дыхание. Иногда
они занимают вынужденное полусидячее поло-
жение, отмечаются загрудинные боли, появ-
ляется страдальческое выражение лица. Вы-
раженность симптомов зависит от уровня
повреждения, размеров перфоративного от-
верстия и, наконец, от того, имелся ли до
перфорации рубцовый процесс в клетчатке
средостения или нет. От этого зависит быстрота
распространения воспалительного процесса
по средостению и, естественно, нарастание
клинических симптомов. Нередко, особенно
при перфорациях в верхнегрудном или шейном
отделе средостения, может возникать подкож-
ная эмфизема шеи. Перфорация нижних отде-
лов пищевода часто сопровождается болями в
животе, особенно в эпигастральной области.
Окончательно диагноз устанавливают при
рентгенологическом исследовании. При обзор-
ной рентгенограмме тень средостения расши-
рена, часто определяется полоска воздуха
вокруг перикарда. При исследовании пищевода
с водорастворимым контрастным веществом
или йодолиполом можно видеть затекание его
за пределы пищевода. Иногда для решения
вопроса о размере перфорации целесообразно
провести фиброэзофагоскопию.
598