Форма НАРЯДА-ДОПУСКА
на производство работ краном вблизи
воздушной линии электропередачи
________________________________________________________________________
(наименование предприятия и ведомства)
НАРЯД-ДОПУСК № ______
Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м от крайнего провода
линии электропередачи напряжением более 42 В
1. Крановщику _____________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(тип крана, регистрационный номер)
2. Выделенного для работы ___________________________________________________
(организация, выделившая кран)
3. На участке _______________________________________________________________
(организация, которой выдан кран, место производства
___________________________________________________________________________
работ, строительная площадка, склад, цех)
4. Напряжение линии электропередачи _________________________________________
5. Условия работы __________________________________________________________
(необходимость снятия напряжения с линии
___________________________________________________________________________
электропередачи, наименьшее допускаемое при работе крана
___________________________________________________________________________
расстояние по горизонтали от крайнего провода до ближайших частей крана,
___________________________________________________________________________
способ перемещения груза и другие меры безопасности)
6. Условия передвижения крана _______________________________________________
(положение стрелы и другие меры безопасности)
___________________________________________________________________________
7. Начало работы ________ час. __________мин. «___»__________________200_____г.
8. Конец работы ________час. _________мин. «___»_____________________200_____г.
9. Ответственный за безопасное производство работ _____________________________
__________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, дата и номер приказа о назначении)
10. Стропальщик ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________________
(номер удостоверения, дата последней проверки знаний)
11. Разрешение на работу крана в охранной зоне ________________________________
__________________________________________________________________________
(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)
12. Наряд выдал главный инженер (энергетик) __________________________________
___________________________________________________________________________
(организация, подпись)
13. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены _________________
___________________________________________________________________________
Лицо, ответственное за безопасное производство работ ___________________________
______________________ «____»_______________200___ г.
(подпись)
14. Инструктаж получил крановщик _____________________
(подпись)
«____»_______________200___ г.
П р и м е ч а н и я
1. Наряд выписывается в двух экземплярах: первый выдается крановщику, второй хранится у
производителя работ.