Мастерc У., Джонсон В., Колодни Р. Основы сексологии
Подождите немного. Документ загружается.
У некоторых женщин вагинизм сопровождается страхом перед половой активностью, что может нарушить их
половую реактивность; однако у большинства женщин при этом расстройстве половое возбуждение
возникает достаточно легко или просто легко. Увлажнение влагалища происходит нормально,
предварительные ласки могут быть приятны и дают удовлетворение; способность к оргазму часто
сохраняется (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Женщины, страдающие вагинизмом, обычно испытывают
нормальное половое влечение и неспособность получать удовольствие при половом акте приводит их в
замешательство. Особенно глубокое огорчение вагинизм вызывает у супружеских пар, желающих иметь
детей, и часто именно это заставляет их обратиться к врачу.
В ряде случаев партнер женщины, страдающей вагинизмом, бывает совершенно сбит с толку, не понимая, в
чем причина затруднений. Часто он не имеет понятия о непроизвольных мышечных спазмах и начинает
думать, что либо он чем-то обижает свою партнершу, либо что она "напрягается" умышленно, чтобы
избежать совокупления. Если он считает, что причиняет ей боль, то это может делать его все более и более
пассивным в сексуальном плане. У него возможны нарушения эрекции, особенно, если он винит себя в
возникшей ситуации. Если же он считает виновной свою партнершу, то спустя какое-то время он может
потерять терпение, начать раздражаться и искать других партнерш.
Вагинизм можно заподозрить, если женщина сталкивается с затруднениями при употреблении тампонов или
введении диафрагмы, но чтобы поставить диагноз этого нарушения, необходимо провести тщательное
обследование. К сожалению, не все врачи достаточно квалифицированы для выявления сексуальных
проблем, и иногда женщине говорят "все нормально", когда она несомненно страдает вагинизмом.
Аноргазмия
До публикации "Human Sexual Inadequacy" (Masters, Johnson, 1970) "фригидностью" называли ряд различных
женских половых расстройств - от неспособности испытывать оргазм и отсутствия интереса к сексу до
отсутствия половой возбудимости. Но так как точного определения этого термина не существовало, он все
больше приобретал пренебрежительный негативный оттенок, характеризуя женщин как "холодных" или
ущербных; в результате многие сексологи перестали им пользоваться. Мастере, Джонсон (1970) и Каплан
(Kaplan, 1974) предложили использовать термин оргазмическая дисфункция, понимая под этим состояние,
при котором женщина не может достигнуть оргазма; синонимом служит термин "аноргазмия".
Как и при многих других половых расстройствах существует несколько различных типов аноргаз-мии. Термин
первичная аноргазмия относится к женщинам, которые никогда не испытывали оргазма. Вторичной называют
аноргазмию, при которой женщина, в свое время регулярно достигавшая оргазма, перестала испытывать его.
Ситуационной аноргазмией называют отклонение, при котором женщина достигает оргазма при каких-то
определенных условиях, но неспособна к этому в отсутствие таких условий. Например, оргазм возможен в
результате мастурбации, но не при стимуляции со стороны партнера. Одна из разновидностей ситуационной
аноргазмии - коитальная аноргазмия - состоит в том, что женщина может достигать оргазма разными
способами, но только не в результате полового акта. Наконец, при спорадической аноргазмии женщина
способна испытывать оргазм при различных формах половой активности, но далеко не всегда.
Как показывают эти определения, известно много форм аноргазмии. В пределах каждой из этих форм
выявляется дальнейшее разнообразие. Некоторые женщины, неспособные к оргазму, не получают
удовольствия от полового акта и относятся к нему как к супружеской обязанности или как к способу
сохранения партнерских отношений. Другие находят половой акт приятным и приносящим удовлетворение.
Приведем несколько мнений по этому поводу:
22-летняя незамужняя женщина. Я получаю удовольствие от секса, но я всегда стараюсь достигнуть оргазма,
и тревога, что это мне не удастся, непрестанно грызет меня. Я чувствовала бы себя гораздо лучше, если бы
была уверена, что всякий раз смогу кончить.
Замужняя женщина, 31 год. Я всегда была способна достигнуть оргазма с помощью мастурбации, но ни разу
не испытала его с мужем. После 8 лет супружеской жизни это стало вносить напряжение в нашу жизнь: ему
кажется, что он делает что-то не так, а мне, что я лишена какой-то особой способности к партнерству.
19-летняя студентка. Кругом так много разговоров об оргазмах, что я начала задумываться: почему их нет у
меня? Раньше секс доставлял мне большое удовольствие, но в последнее время все это превратилось в
какой-то скверный спектакль, лишь напоминающий мне о моих проблемах.
Неспособность к оргазму может породить страх неудачи, который подталкивает женщину к самонаблюдению,
подавляя все ее сексуальные реакции, точно так же как это происходит с мужчиной. Аноргазмия может также
привести к понижению самооценки и к депрессии.
Следует подчеркнуть, что одной лишь стимуляции, создаваемой половым актом, не всегда бывает
достаточно для того, чтобы женщина достигла оргазма. Многим женщинам необходимы какие-то
дополнительные действия (например, поглаживание клитора). К сожалению, некоторые считают настоящим
только тот оргазм, который вызывается контактом полового члена с влагалищем; однако это просто неверно.
Вопрос о числе женщин, страдающих аноргазмией, уже многие годы вызывает разногласия. По данным
нескольких исследований, которые можно объединить в одну группу, 10% женщин никогда не испытывают
оргазм при половом акте (Kinsey et al., 1953; Chesser, 1956; Fischer, 1973; Hunt, 1975; Levin, Levin, 1975).
Возможно, еще 10% достигают оргазма лишь изредка. По мнению Каплан (Kaplan, 1974), не следует считать,
что у этих женщин существуют какие-то отклонения, поскольку отсутствие оргазма при половом акте не
выходит за пределы нормальной сексуальной реакции женщины. Хаит (Hite, 1977) высказывает аналогичное
мнение, указывая, что многие из обращавшихся к ней женщин предпочитали оргазмы, не связанные с
половым актом. С нашей точки зрения эти представления грешат нелогичностью: 1) если применить
подобный ход рассуждений к мужчинам, то преждевременную эякуляцию также придется считать
нормальным явлением, так как она, по-видимому, наблюдается у примерно такого же числа мужчин; 2) в
результате кратковременной терапии многие женщины, не испытывающие оргазма при половом акте,
довольно легко начинают достигать его; 3) нет надежных научных данных, которые свидетельствовали бы о
том, что достаточно большая доля женщин неспособна испытывать оргазм при половом акте. Кроме того,
поскольку многих женщин страдающих аноргазмией такого типа, огорчает их положение, вряд ли они
перестанут расстраиваться, если их попытаются убедить в том, что нет повода для беспокойства.
Мы убеждены, что к сексопатологам должны обращаться люди, цели которых реальны и которые в самом
деле стремятся их достигнуть. Не следует уговаривать прибегать к сексотерапии женщин, которые не
сожалеют о том, что не испытвают оргазма или не придают значения способу, которым они его достигают. Мы
считаем также ошибкой прибегать к сексотерапии при женской аноргазмии, если главная цель при этом
состоит в том, чтобы удовлетворить партнера.
Аноргазмия - в любых ее формах - наиболее распространенное половое расстройство, встречающееся у
женщин (примерно 90% всех расстройств). Но, хотя многие женщины и не достигают оргазма при каждом
половом акте, тем не менее это нельзя считать половым расстройством. Отсутствие оргазма может быть
связано с желаниями данной женщины, опытностью и чувствительностью ее партнера, их взаимодействием,
обстановкой, в которой происходит половой акт (степень уединенности, время, комфортность и т.д.) и с
другими факторами, которых слишком много, чтобы их можно было здесь перечислить. Говорить о половом
расстройстве у женщины, испытывающей оргазм лишь в некоторых случаях, можно только тогда, когда
оргазмы у нее так редки, что это вызывает беспокойство и недовольство.
Партнер женщины, страдающей аноргазмией, может сочувствовать ей, но вместе с тем чувствовать
виноватым себя, так как многие мужчины считают своей обязанностью довести партнершу до оргазма.
Приняв на себя роль "наставника" или "тренера", он может терять терпение и сердиться, если его партнерша,
несмотря на все его усилия, не испытывает оргазма. Если же он старается создать романтическую
обстановку и тщательно продумывает свою сексуальную технику, а все это оказывается безуспешным, он
может почувствовать себя обиженным. Некоторые мужчины прекращают старания и смиряются со
сложившимся положением вещей, тогда как другие начинают думать, что их партнерши намеренно не
допускают оргазма. Вероятно, особенное огорчение или гнев вызывает у мужчины открытие, что его
партнерша симулирует оргазм.
Быстрый оргазм
В то время как преждевременная эякуляция у мужчин широко обсуждается, ее женский вариант - быстрый
оргазм - почти не привлекает внимания сексопатологов; это, вероятно, объясняется тем, что быстрый оргазм
встречается относительно редко. За наши более чем тридцатилетние исследования мы встретили лишь
несколько женщин, жаловавшихся на то, что оргазм наступает у них слишком быстро. Главная проблема для
этих женщин заключается в том, что, испытав оргазм, они теряют интерес к продолжению сексуальной
активности и нередко она становится им даже неприятной. В то же время другие женщины, быстро
достигающие оргазма, сохраняют интерес к сексу, продолжая оставаться в возбужденном состоянии (и часто
испытывая при этом повторные оргазмы), а поэтому считают быстрый оргазм не недостатком, а
достоинством. Партнеры таких женщин тоже, вероятно, оценивают эту способность положительно, относя ее
за счет либо очень высокой чувственности партнерши, либо собственных сексуальных способностей.
Болезненность полового сношения
Диспареуния, или болезненность полового сношения, оказывается для женщины серьезным препятствием к
получению полового удовлетворения. При диспареунии, которая встречается в любом возрасте, боль может
возникать в начале полового акта, в его середине, во время оргазма или по завершении совокупления.
Женщина чувствует жжение, сильную острую боль или спазмы; эти ощущения возникают во влагалище, в
глубине тазовой области или в брюшной полости.
Частота диспареунии неизвестна. Мы обнаружили, что примерно 15% взрослых женщин несколько раз в год
испытывают дискомфорт при половом акте. По нашим оценкам, у 1-2% взрослых женщин болезненность при
половом сношении возникает гораздо чаще.
Диспареуния лишает женщину сексуального наслаждения и способна нарушить сексуальную возбудимость и
оргазм. Страх в ожидании боли сковывает женщину и снижает удовольствие от секса; во многих случаях
женщина старается избегать половых сношений или воздерживается от половых контактов в любой форме.
Партнер женщины, страдающей диспареунией, должен проявить понимание и осторожность, однако
некоторые мужчины раздражаются и продолжают свои действия, несмотря на испытываемый партнершей
дискомфорт.
Причины половых расстройств
Причины половых расстройств принято делить на органические (связанные с такими факторами, как болезнь,
травма, воздействие химических веществ) и психосоциальные (в том числе психологические, межличностные,
культурные или воздействия среды). Точную причину того или иного полового расстройства у данного
человека удается выявить не всегда, тем более, что в некоторых случаях оно может быть вызвано
сочетанием нескольких разных факторов.
Органические факторы
Считается, что от 10 до 20% половых расстройств бывают вызваны главным образом органическими
факторами (Kolodny, Masters, Johnson, 1979; Munjack, Oziel, 1980; Kaplan, 1983). Еще в 15% случаев, не
будучи непосредственной или единственной причиной, органические факторы участвуют в возникновении
половых расстройств. Поэтому человеку, желающему излечиться от какого-либо полового расстройства,
необходимо пройти полное физикальное обследование, а также сделать анализы крови и мочи, чтобы
установить или исключить возможность воздействия на половую функцию тех или иных органических
нарушений. Мы рассмотрим по отдельности все половые расстройства, чтобы изучить органические факторы,
которые могли бы участвовать в их возникновении. Многие из этих расстройств рассматриваются более
подробно в гл. 22.
Половые расстройства у мужчин
Нарушение эрекции может возникнуть в результате многих заболеваний. Диабет (нарушение регуляции
содержания сахара в крови) и алкоголизм - две самые главные причины импотенции. Только в США эти два
фактора, вероятно, повинны в нескольких миллионах случаев данного расстройства. К другим органическим
причинам нарушения эрекции относятся: травмы спинного мозга, рассеянный склероз и другие
неврологические заболевания; инфекции или травмы полового члена, яичек, мочеиспускательного канала
или предстательной железы; гормональная недостаточность; нарушение кровообращения. Иногда
затруднения эрекции возникают в результате приема лекарственных препаратов (например, назначаемых при
гипертонии), возбуждающих препаратов (амфетамины), психотропных средств (барбитураты) и наркотиков.
Преждевременная эякуляция редко бывает вызвана органическими факторами. Из более чем 500 больных
с жалобами на преждевременную эякуляцию, прошедших через Институт Мастерса и Джонсон, лишь у одного
данное расстройство было обусловлено болезнью.
При несостоятельности эякуляции иногда обнаруживаются неврологические расстройства (примерно в
одном случае из 20). Наркомания и алкоголизм служат причиной нарушения эякуляции примерно в 10%
случаев. Некоторые лекарственные препараты, например ганетдин (торговое название исмелин) и
ингибиторы моноаминоксидазы (используемые для лечения депрессии), также могут влиять на процесс
эякуляции.
Болезненность полового сношения у мужчин может быть связана с несколькими различными
органическими проблемами, хотя по крайней мере половина таких случаев вызывается психосоциальными
факторами. Воспаление или инфекция полового члена, крайней плоти, мочеиспускательного канала или
предстательной железы - наиболее вероятные органические причины диспареунии у мужчин. Небольшое
число мужчин испытывают боль, если кончик полового члена поцарапан или раздражается нитевидной
нижней частью ВМС, выступающей из шейки во влагалище. У некоторых других мужчин болезненное
раздражение полового члена возникает при соприкосновении с противозачаточными пенами или мазями,
вводимыми во влагалище.
Половые расстройства у женщин
Вагинизм чаще всего бывает вызван не органическими, а психологическими факторами. Однако любая из
органических причин диспареунии может привести к вагинизму в результате естественного защитного
рефлекса (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Даже в тех случаях, когда удается выявить и устранить
органическую причину, вызвавшую вагинизм, ликвидировать само это состояние возможно не во всех
случаях, особенно если оно продолжалось долгое время.
Аноргазмия бывает связана с органическими факторами менее, чем в 5% случаев. Почти любое тяжелое
хроническое заболевание может нарушить оргазмическую реакцию женщины. К числу расстройств, которые
иногда блокируют оргазм, относятся диабет, алкоголизм, нервные заболевания, гормональная
недостаточность, а также инфекции, травмы или послеоперационные рубцы в тазовой области. Наркотики,
транквилизаторы и противогипертонические препараты также могут повлиять на способность женщины
испытывать оргазм. Органические причины быстрого оргазма неизвестны.
Диспареуния у женщин может быть вызвана десятками органических факторов: столь же часто ее причина
относится к психосоциальной сфере (Lazarus, 1980). Любой фактор, ослабляющий увлажнение влагалища,
может создать дискомфорт при половом сношении. Главные виновники этого, по-видимому, лекарственные
препараты, обладающие иссушающим воздействием (например, антигистаминные препараты, используемые
при аллергиях, простудах, гайморите или фронтите), некоторые транквилизаторы и марихуана. К такому же
эффекту приводят диабет, инфекции влагалища и недостаточность эстрогена. Среди других причин женской
диспареунии можно назвать следующие:
Поражения кожи вокруг отверстия влагалища или затрагивающие вульву.
Раздражение или инфекция клитора.
Анатомические изменения отверстия влагалища, например рубцы, оставшиеся после эпизиотомии;
интактная девственная плева или хроническая инфекция остатков девственной плевы,растягивающихся во
время полового акта;
инфекция бартолиновых желез.
Функциональные расстройства мочеиспускательного канала или прямой кишки.
Патология влагалища: инфекция, послеоперационные рубцы, истончение стенок влагалища (возрастное или
вызванное недостаточностью эстрогена) и раздражения, вызванные химическими веществами,
содержащимися в противозачаточных средствах или средствах для спринцевания.
Заболевания половых органов: инфекции, опухоли, аномалии шейки матки, разрывы связок,
поддерживающих матку.
Психосоциальные факторы
Выработать ясное представление о том, каким образом психосоциальные факторы "вызывают" нарушение
половых функций, оказалось гораздо труднее. Во многих проведенных до настоящего времени
исследованиях удалось установить связь с такими факторами, как травмы в детском и подростковом
возрасте, психологические и поведенческие особенности, осложнения во взаимоотношениях с партнером или
наличие какого-либо полового расстройства, однако подобные исследования не позволяют выявить причины,
вызывающие половые расстройства. Кроме того, многие люди, прошлое которых перегружено потенциально
разрушительными психосексуальными событиями, в сексуальном плане функционируют совершенно
нормально, тогда как у других, в жизни которых ничего особенного не происходило, возникают половые
расстройства.
Тем не менее можно назвать несколько психосоциальных факторов, которые, как полагают в настоящее
время, участвуют в развитии половых расстройств. Поскольку многие из них неспецифичны, т.е. способны
привести к ряду различных половых расстройств как у мужчин, так и у женщин, мы разбили их здесь на
несколько групп.
Травмы, полученные в детском и подростковом
возрасте
По мнению многих ученых, на возникновение половых расстройств оказывают влияние такие факторы, как
непростые отношения между родителями и детьми, пережитый в детстве или отрочестве неприятный
сексуальный опыт и конфликты, связанные с половой самоидентификацией, - как по отдельности, так и в
различных сочетаниях (Masters, Johnson, 1970; Kaplan, 1974; Leiblum, Pervin, 1985). Если, например, ребенку
внушают, что секс это нечто греховное и постыдное, то впоследствии это может помешать ему получать
удовольствие от секса. У детей, которых строго наказывали за прикосновение к своим гениталиям и за
невинные сексуальные игры с другими мальчиками и девочками, также может развиться страх перед любыми
формами секса, и им трудно будет научиться относиться к половым отношениям как к чему-то интимному,
приятному и желанному.
Первый опыт полового сношения, оказавшийся болезненным (физически или психологически) - еще один
фактор, часто имеющий место у людей с половыми расстройствами. Такой опыт создает страх перед
сексуальными отношениями, ведет к избеганию или порождает сильное чувство вины. Несколько иную
ситуацию иллюстрирует рассказ одной из наших пациенток:
48-летняя женщина, неспособная достигать оргазма при половом сношении. Я выходила замуж в 21 год,
будучи девственной, и идеализировала брачную ночь, представляя ее себе в романтическом свете. В день
свадьбы и я, и мой муж очень устали, слишком много выпили и когда попытались впервые заняться любовью,
то вместо блаженства и нежности я испытала боль и разочарование. Наверное из-за этого нам никак не
удавалось уловить ту искру, которая озаряет секс любовью; мне половой акт всегда был неприятен и никогда
не приносил радости. (Из картотеки авторов)
Коснемся вкратце еще одного фактора. В своей предыдущей книге (Masters, Johnson, 1970) мы отмечали, что
многие половые расстройства, по-видимому, связаны со строгим религиозным воспитанием в детстве. Секс в
семьях многих наших пациентов считался чем-то греховным и нечистым. После того как в 1970 г. эти
сведения были опубликованы, мы собрали дополнительные данные по этому вопросу. Теперь мы можем
сказать, что строгое регилиозное воспитание, по-видимому, ответственно за возникновение лишь некоторых
половых расстройств: вагинизма и первичной аноргазмии у женщин и несостоятельности эякуляции и
первичной импотенции у мужчин. Кроме того, в результате интервью со многими людьми, воспитывавшимися
в таких же условиях, но не страдающих половыми расстройствами, мы приобрели еще большую уверенность
в том, что вред наносят не религиозные убеждения, а атмосфера резко отрицательного отношения к сексу, в
которой растет ребенок.
Личностные факторы
Чувства и переживания людей существенно влияют на их сексуальную сферу. Мы уже отмечали, что страх
неудачи часто подавляет половые функции. Опасение беременности или венерической болезни, боязнь быть
отвергнутым или потерять над собой контроль, страх боли и даже успех также могут блокировать пути к
возникновению сексуальной реакции.
На сексуальную реактивность могут оказывать влияние и другие ощущения. Половые расстройства часто
коррелируют с чувством вины, депрессией и недостатком самоуважения. Однако иногда бывает трудно
установить, что является причиной, а что следствием. Вполне естественно, что у людей, у которых
существуют проблемы с сексом, развивается депрессия или снижается самооценка. Поэтому наличие
депрессии и плохого отношения к самому себе не всегда означает, что именно они вызвали половое
расстройство.
Половое расстройство может обусловливаться также сексуальной неграмотностью и слепой верой в мифы.
Часто женщина плохо представляет себе, где расположен клитор, или не знает, сколь велика его роль в ее
сексуальной реакции. Примерами влияния культурных мифов на формирование отношения людей к сексу и
их сексуального поведения служит убежденность в том, что с возрастом половые функции затухают или же
что инициатором и лидером в сексуальной активности должен быть мужчина.
В ряде различных исследований предпринимались попытки выявить корреляцию между половыми
расстройствами и определенными типами личности, однако никаких достаточно серьезных данных для
установления такой зависимости найдено не было.
Межличностные факторы
Межличностные факторы играют огромную роль в большинстве половых расстройств. Самая обычная
проблема - слабое общение между партнерами как в сексуальной, так и в несексуальной сфере. Если
мужчина и женщина недостаточно близки и не полностью доверяют друг другу, но тем не менее состоят в
сексуальной связи, их отношения чреваты половым расстройством. Как подчеркивается на протяжении всей
этой книги, секс - одна из форм общения между людьми, и эффективное общение имеет чрезвычайно важное
значение в половых взаимоотношениях. К другим межличностным факторам, часто оказывающим влияние на
половые расстройства, относятся борьба за лидерство, враждебность к партнеру или супругу, предпочтение
другому партнеру, недоверие или обман, физическая непривлекательность для данного партнера и
полоролевые конфликты (часто переходящие в борьбу за лидерство). Довольно часто источником половых
расстройств служит несоответствие в системах сексуальных ценностей партнеров или резкие различия во
взглядах на то, как часты должны быть сексуальные контакты и в какой форме половая активность должна
выражаться.
Следует указать, однако, что такие проблемы не всегда ведут к сексуальным осложнениям. Некоторые пары
считают, что они получают больше удовольствия от секса, когда ссорятся. Другим, несмотря на ужасающие
отношения между собой, секс доставляет фантастическое наслаждение. Как и во всем другом, следует
остерегаться чрезмерного упрощения в этой области.
Дополнительные соображения
До выхода в свет подробных исследований Мастерса и Джонсон считалось, что половые расстройства всегда
связаны с глубокими личными проблемами, возникшими еще в детстве (Kaplan, 1974; LoPiccolo, Heiman,
1978; Apfelbaum, 1980a). Сегодня большинство сексопатологов признает, что многие люди, страдающие
половыми расстройствами, абсолютно нормальны, без всяких признаков эмоциональных нарушений и что их
проблемы имеют простые объяснения. Гипотезы, предлагаемые психоаналитиками и бихевиористами, имеют
серьезные различия.
Согласно традиционной точке зрения психоаналитиков, половое расстройство - это не само заболевание, а
лишь симптом более глубокого психического нарушения. Психоаналитики рассматривают нарушения эрекции,
несостоятельность эякуляции и преждевременную эякуляцию как результат страха кастрации и
нереализованного эдипова комплекса, постоянно присутствующего на подсознательном уровне. Аналогичным
образом они считают, что вагинизм и аноргазмия отражают неосознанную враждебность к мужчинам из-за
желания женщин самим иметь половой член. В сущности психологический конфликт, чувство тревоги и
половое расстройство вызываются пробуждением (в подсознании) под влиянием настоящих половых
контактов детских страхов наказания за сексуальные игры.
От взглядов психоаналитиков резко отличаются представления сторонников теории научения,
рассматривающих половые расстройства как условно-рефлекторные или заученные реакции. У мужчины
может развиться нарушение эрекции, если его партнерша постоянно критикует его или если у него возникает
чувство вины после каждого любовного свидания. Женщина может быть неспособна испытывать оргазм, если
ее приучили относится к сексу как к чему-то "плохому" или постыдному, или внушили, что "хорошим"
девочкам секс не должен доставлять удовольствия. Преждевременная эякуляция может быть результатом
раннего сексуального опыта, когда была желательна быстрая эякуляция. Такой опыт мог быть создан
ситуациями, связанными с риском быть обнаруженными кем-то посторонним, например при сексе в
припаркованной машине; или при сексе с проституткой, которая всегда торопит события, с тем чтобы принять
побольше клиентов. В тех случаях, когда вырабатывается достаточно устойчивый условный рефлекс, от него
нелегко избавиться, несмотря на изменение обстоятельств.
Модель теории научения также указывает на то, что некоторые половые расстройства поддерживаются
половым подкреплением, т.е. расстройство может возникнуть в результате усиления нежности или внимания
со стороны партнера (ши) или если ему (ей) дать возможность победить в борьбе за лидерство. Кроме того,
бихевиористы в общем считают, что для лечения половых расстройств точное установление первопричины
имеет менее важное значение, чем выявление условий, поддерживающих данное нарушение, поскольку
изменить необходимо именно эти последние.
Возможно в будущем, когда сексологические исследования станут более изощренными, к вопросу о причинах
можно будет подходить с большей основательностью. Пока же наши представления об этом весьма
поверхностны.
Расстройства полового влечения
С середины 1970-х гг. сексопатологи стали обращать все больше внимания на новую категорию сексуальных
проблем, которые, строго говоря, нельзя относить к половым расстройствам. При этих состояниях,
объединяемых под общим названием расстройств полового влечения, способность к физиологической
сексуальной реакции обычно сохраняется, а проблема заключается в нежелании участвовать в половых
отношениях по причине либо отсутствия интереса к сексу, либо страха. Если преобладает отсутствие
интереса, то расстройство называют подавлением полового влечения (ППВ); если же преобладает страх, то
его называют сексуальной аверсией.
Для того, чтобы диагностировать расстройство полового влечения, необходимо помнить, что некоторые люди
готовы заниматься сексом в любое время, между тем другие проявляют к нему слабый интерес. Однако о
подавлении полового влечения можно говорить лишь в том случае, если отсутствие интереса к сексу
оказывается источником огорчений, а не результатом свободного выбора. Шовер и др. (Schover et al., 1982)
считают, что о ППВ свидетельствует низкий уровень половой активности в сочетании с "субъективным
отсутствием интереса к ней; влечение в данном случае означает сексуальные сны и фантазии, повышенное
внимание к эротическим сюжетам, осознанное стремление к сексуальной активности, внимание к
потенциальным партнерам и чувство фрустрации, если секс недоступен".
При ППВ у больного понижен интерес к инициации сексуального поведения и он вообще не реагирует на
сексуальные авансы со стороны партнера, хотя может время от времени неохотно "уступать" желаниям
партнера, чтобы сохранить мир во взаимоотношениях. Обычно при ППВ сохраняется способность к половой
жизни (в физиологическом плане), однако иногда это нарушение сопровождается одним или несколькими
другими нарушениями. ППВ может быть первичным (т.е. проявлявшимся с самого начала) или вторичным,
которое бывает либо постоянным, либо ситуационным. Частота этого нарушения точно неизвестна; в
недавнем прошлом обращения в клиники се-ксотерапии в США в целом по поводу ППВ были довольно
частыми, составляя 3 случая из каждых 10 (Lief, 1977; Schover, Lo Piccolo, 1982; Leiblum, Rosen, 1988).
Среди причин ППВ имеются как органические, так и психологические, в том числе гормональная
недостаточность, алкоголизм, почечная недостаточность, употребление наркотиков и тяжелые хронические
заболевания. У 10-20% мужчин с этим заболеванием отмечены опухоли гипофиза, при которых
продуцируются избыточные количества пролактина; пролактин подавляет секрецию тестостерона, что в
некоторых случаях приводит к импотенции и к ППВ (Schwartz, Bauman, 1981). В большинстве случаев ППВ,
по-видимому, имеет психо-социальное происхождение: ему предшествуют депрессия, сексуальные травмы,
недовольство собственной внешностью или недостаточное самоуважение, межличностная враждебность и
борьба за лидерство между партнерами. В некоторых случаях ППВ, по-видимому, развивается на фоне уже
имеющегося полового расстройства. Например, если у мужчины с нарушением эрекции развивается
пониженный интерес к сексу, то это помогает ему избегать таких неприятных последствий сексуальной
неудачи, как смущение, чувство страха, утрата самоуважения и фрустрация.
Как у мужчин, так и у женщин при ППВ половые функции могут оставаться в норме или же могут возникнуть
затруднения с половой возбудимостью и оргазмом; во многих случаях они, по-видимому, неспособны
заметить у себя первые признаки полового возбуждения и оценивают ситуацию как сексуальную лишь по
ограниченному комплексу признаков (LoPiccolo, 1980). Например, такие люди не считают, что теплота и
нежность могут быть показателями полового влечения, ожидая бурного прилива всепоглощающей страсти.
Кроме того, многие люди, страдающие ППВ, считают свое изначальное влечение прекрасным
предзнаменованием того, что они сумеют достойно справиться и с завершающей стадией, а поэтому, если
они не "вспыхивают" при первом же прикосновении или поцелуе, то теряют всякую надежду на получение
удовольствия.
ППВ создает затруднения не во всех браках или связях. Иногда партнеры находят приемлемый выход из
положения: например, страдающий ППВ партнер, независимо от собственного настроения, соглашается
заниматься сексом, если другому партнеру этого хочется; в других случаях партнер с ППВ разрешает своему
партнеру с нормальным половым влечением заниматься сексом на стороне и даже поощряет это. Чаще
всего, однако, если половое влечение понижено только у одного из партнеров, это создает сильное
напряжение.
Сексуальной аверсией называют сильную фобию (иррациональный страх) половой активности или мысли о
ней, что ведет к стремлению избегать интимности. Аверсия встречается как у мужчин, так и у женщин.
Сильный страх или ужас при сексуальной аверсии иногда проявляется в таких физиологических симптомах,
как обильное потоотделение, тошнота, понос или пароксизмальная тахикардия (Crenshaw, 1985). Однако во
многих случаях проявления этой фобии бывают чисто психологическими: попросту говоря, человека приводит
в ужас половой контакт.
Хотя это может показаться удивительным, люди с сексуальной аверсией способны вполне адекватно
реагировать в сексуальном плане, если им удается преодолеть страх, овладевающий ими в первый момент.
Некоторые пациенты с этим нарушением говорили нам, что самым трудным для них было раздеться и
прикоснуться к партнеру, а не само участие в половом акте.
Между 1972 и 1985 гг. в Институт Мастерса и Джонсон обратились 164 больных с сексуальной аверсией.
Главными причинами болезни были: 1) резко негативное отношение родителей к сексу; 2) сексуальная
травма в прошлом (например, изнасилование, кровосмешение); 3) постоянное сексуальное давление со
стороны партнера; 4) нарушения половой самоидентификации у мужчин. В типичном случае сексуальной
аверсии частота сексуальной активности снижается до 1-2 раза в год или даже еще реже. Совершенно
очевидно, что это может стать серьезным источником напряженности во взаимоотношениях и что партнер
больного нередко обижается и решает прекратить связь. К счастью в 90% случаев сексуальная аверсия
излечима, даже если она возникла давно (Kolodny, Masters, Johnson, 1979). Шовер и ЛоПикколо (Schover,
LoPiccolo, 1982) также сообщают об успешном лечении ППВ и сексуальной аверсии.
Лечение половых расстройств
До 1970 г. лечение половых расстройств и разного рода половые проблемы находились в ведении
психиатрии (Levine, 1976). Лечение обычно бывало длительным, а результаты сомнительными.
Традиционной моделью было индивидуальное лечение (каждым пациентом занимался один врач). Сегодня
сексотерапией занимаются люди самых разных профессий: психологи, врачи (как психиатры, так и
специалисты в других областях медицины), работники социальной службы, медицинские сестры, разного
рода консультанты, теологи и многие другие. В сексотерапии существует много различных подходов и
некоторые из них описаны ниже.
Метод Мастерса и Джонсон
На сеансах лечения в Институте Мастерса и Джонсон беседы на самые общие темы занимают значительно
больше времени, чем обсуждение непосредственно сексуальных проблем. Иногда при обсуждении вопроса о
позах партнеров при половом акте на помощь приходят деревянные куклы.
Мастерс и Джонсон начали проводить свою новаторскую программу лечения половых расстройств в 1959 г.
Она значительно отличается от прежних методов лечения. Главное ее отличие в том, что Мастерс и Джонсон
работают только с парами (а не с отдельными пациентами), будучи убеждены, что любая сексуальная
проблема, возникшая между людьми, преданными друг другу, не может не касаться их обоих. При такой
постановке вопроса центр тяжести переносится с индивидуума на взаимоотношения. Кроме того, это дает
возможность определить более точно масштабы проблемы. Мастерс и Джонсон установили, что опрос обоих
партнеров обычно оказывается более полезным, чем односторонние сведения, сообщаемые одним из них. И,
наконец, такая стратегия дает возможность достигнуть сотрудничества и понимания со стороны обоих
партнеров, что способствует устранению проблемы.
Логическим продолжением такого подхода представляется совместная работа двух терапевтов - мужчины и
женщины. Такой тандем усиливает объективность процесса лечения и благодаря сочетанию мужской и
женской точек зрения делает его более сбалансированным; кроме того, при этом каждый из половых
партнеров оказывается пациентом врача того же пола, что и он сам, что облегчает общение. Тандем
терапевтов может также выступить в роли модели, например продемонстрировать пациентам искусство
эффективной коммуникации.
Другой важный элемент метода Мастерса и Джонсон - интеграция физиологических и психологических
данных для постановки диагноза и лечения. В прошлом многие психиатры никогда не обследовали своих
пациентов, опасаясь, что это может вызвать нежелательные сексуальные ощущения и осложнить отношения
с ними. Мастерс и Джонсон признали необходимость выявить соматические нарушения, которые могут
потребовать терапевтического или хирургического вмешательства, а не сексотерапии. Они обнаружили
также, что во многих случаях можно оказать на пациентов благотворное влияние, объяснив им анатомию и
физиологию сексуальной реакции.
Наконец, для метода Мастерса и Джонсон характерна быстрота и интенсивность лечебного процесса.
Общение с супружескими парами происходит ежедневно на протяжении 10-14 дней (в среднем лечение
обычно продолжается 12 дней). Такая непрерывность благоприятствует некоторым аспектам сексотерапии,
уменьшая беспокойство пациентов или помогая им избегать ошибок. Партнерам рекомендуется также по
возможности освободиться на эти две недели от своей обычной работы, семейных и общественных
обязанностей, с тем чтобы сосредоточить внимание и чувства на своих взаимоотношениях, не отвлекаясь ни
на что другое.
При клинической проверке этой схемы стало ясно, что лечение гораздо более эффективно, если партнеры
посещают клинику ежедневно, а не раз или два в неделю на 50 мин.
Охарактеризовав в общих чертах метод Мастерса и Джонсон, следует изложить ряд выработанных ими
дополнительных концепций.
1. Лечение следует подбирать таким образом, чтобы оно соответствовало конкретным потребностям каждой
данной пары. При этом необходимо ориентироваться прежде всего на ценности и устремления этой пары.
Врачи не должны навязывать пациентам собственные взгляды.
2. Сексуальная активность рассматривается как одна из естественных функций, регулируемая в
значительной мере рефлекторными реакциями. На половую функцию оказывают воздействие многие
факторы, разрушающие эти естественные рефлексы, однако "обучение" желательным сексуальным реакциям
обычно не входит в задачи сексотерапии. Мастерс и Джонсон уделяют главное внимание выявлению
препятствий, блокирующих эффективное функционирование половой сферы, и оказанию помощи людям в
устранении или преодолении этих препятствий. Иногда для восстановления нормальных функций
недостаточно устранить препятствия, особенно если половая функция была нарушенной в течение всей
жизни. Таким людям необходимо специальное лечение, облегчающее возникновение возбуждения или
совершенствующее половую технику.
3. Нередко главная причина половых расстройств заключается в страхе перед неудачей и "самонаблюдении",
поэтому лечение проводится на нескольких уровнях. Давление, создаваемое сознанием необходимости
совершить половой акт, вначале устраняется в результате прямого запрета прямого полового контакта.
Затем партнерам помогают вновь испытать чувственную радость, которую дают прикосновение и ощущение
прикосновения, не имеющие целью вызвать сексуальную реакцию (упражнения в пределах "чувственного
очага"). Сексопатологи помогают также партнерам изменить словесные оценки своих ожиданий, с тем чтобы
не оценивать все, что они делают, как "успех" или "провал". Они дают также своим пациентам "разрешение"
волноваться, что помогает последним более свободно говорить о том, что их беспокоит. Такое открытое
обсуждение часто снижает интенсивность страхов.
4. Не следует пытаться выяснить, кто "повинен" в возникновении сексуальной проблемы, так как это только
мешает делу. Вместо этого надо помочь партнерам установить, что помогает им почувствовать себя спокойно
и приятно, а что вызывает напряженность и раздражение. Такой подход побуждает каждого из партнеров
взять ответственность на себя, а не ждать, пока другой партнер начнет стараться создать "нужное"
настроение, придать "нужный тон" или "нужный стиль" интимным отношениям.
5. Особенно важно помочь партнерам понять, что секс - всего лишь один из компонентов их отношений.
Нередко, когда в жизни людей возникает какая-либо сексуальная проблема, это вызывает у них такое
беспокойство, что они уделяют непропорционально много времени размышлениям и разговорам на эту тему.
Секс, конечно, не должен целиком поглощать их мысли, но им не следует и пренебрегать. Один из трюизмов
сексотерапии состоит в том, что улучшение взаимоотношений между партнерами вне спальни скорее всего
приведет к их улучшению и за ее дверями.
Схема лечения по Мастерсу и Джонсон
Первый день лечения начинается со знакомства пациентов и их врачей, которые, представившись,
объясняют, что будет происходить в течение нескольких последующих дней. После этой первой встречи
партнеров разделяют, и врачи проводят с каждым из них (врач-мужчина - с мужчиной, а врач-женщина - с
женщиной) беседу, выясняя во всех подробностях историю их жизни. После перерыва на обед, во время
которого врачи обсуждают полученные ими сведения, начинается вторичный опрос партнеров, но на этот раз
врач-мужчина разговаривает с партнершей, а врач-женщина - с партнером. В завершение этого
перегруженного дня оба пациента проходят полное физикальное обследование. На следующее утро у них
берут кровь для проведения общего анализа.
Второй день посвящен "круглому столу" с участием врачей и обоих пациентов. Врачи излагают свое мнение
относительно половых и неполовых проблем, выявленных у обследуемой пары, и откровенно высказывают
свое мнение о шансах на успешность лечения. Пациентов просят высказать свои замечания по поводу
выводов врачей и исправить возможные фактические ошибки. Врачи стараются объяснить наиболее
вероятные причины полового нарушения (и) или проблемы (м) и начинают описывать в общих чертах план
лечения. Обычно при этом идет разговор о сексе как естественной функции организма, о том, как возникает
страх неудачи, об эффекте самонаблюдения и о важной роли способности к коммуникации. В заключение
круглого стола пациентам обычно советуют заняться упражнениями по фокусированию чувственных
ощущений (они описаны в следующем разделе) в уединении собственного дома или номера в отеле.
Самый первый опрос продолжается обычно от получаса до двух часов, второй, т.е. после обмена мнениями
между врачами, примерно 45 мин для каждого партнера. Круглый стол занимает обычно до полутора часов.
Все эти сроки варьируют и частично зависят от разговорчивости пациентов. Последующие ежедневные
встречи продолжаются в среднем по часу.
Начиная с третьего дня оба пациента встречаются с обоими врачами на четырехсторонних интервью, хотя
иногда врачи беседуют с каждым из партнеров по отдельности, чтобы выяснить, нет ли у них каких-нибудь
проблем, которые не хотелось бы обсуждать в присутствии другого партнера. Ежедневно каждого партнера
просят рассказать о событиях предшествующих суток, уделяя особое внимание характеру общения во время
упражнений по фокусированию ощущений.
Интересно отметить, что большая часть времени на этих лечебных сеансах обычно бывает посвящена
темам, не имеющим непосредственного отношения к сексу (как справляться с гневом; самоуважение; борьба
за лидерство), хотя врачи стараются, занимаясь другими проблемами своих пациентов, сообщать им
сведения об анатомии и физиологии половых органов.
Фокусирование ощущений
В начале лечения каждой паре предлагают воздержаться от прямых половых сношений, связанных с
контактом гениталий. Такой подход помогает устранить давление, возникающее из-за страха неудачи при
половом акте, и создает условия для разрушения порочного круга "страх-самонаблюдение-неудача-страх",
который во многих случаях глубоко укоренился. Обучение более эффективным способам половых
взаимодействий основано на идее фокусирования ощущений.
На первой стадии обучения фокусированию ощущений паре предлагают провести два сеанса, во время
которых каждый из них прикасается к телу другого, причем грудь и гениталии объявляются "запретными
зонами". Цель прикосновений состоит не в том, чтобы вызвать сексуальное возбуждение, а в том, чтобы
открыть для себя ощущения, вызываемые прикосновениями партнера. Партнеров предупреждают, что
каждый из них должен действовать в соответствии с собственными желаниями, а не стараться угадать, что
нравится или не нравится другому. Подчеркивается, что прикосновение не должно превращаться а массаж
или в попытку вызвать половое возбуждение.
В начальный период упражнения по фокусированию чувственности должны проходить по возможности в
молчании, так как слова могут отвлечь от физических ощущений. Однако тот из партнеров, к которому
прикасаются, должен дать понять другому либо без слов (языком тела), либо словами, если то или иное
прикосновение ему неприятно.
Хотя многие люди говорят: "О, мы уже раньше прикасались друг к другу множество раз: нельзя ли обойтись
без этого и перейти на более высокий уровень?", эта первая стадия имеет важное значение во многих
отношениях. Она позволяет врачу получить дополнительное представление о взаимодействиях между
партнерами. Кроме того, эта стадия имеет чисто лечебное воздействие: об этом свидетельствует тот факт,
что многие мужчины, которые на протяжении долгих лет при попытке совершить половой акт не могли
достигнуть эрекции, вдруг обнаруживали у себя необычайно сильную эрекцию; возможно, это было связано с
устранением давления, создаваемого ощущением необходимости совершить половой акт. Ведь им было
сказано, что от них не ожидают возникновения полового возбуждения, а если даже оно и возникнет, то его не
следует реализовывать. И, наконец, такие прикосновения - прекрасное средство для снижения чувства
тревоги и обучения общению без слов.