Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора
медицинских наук: 14.00.27 – хирургия, 14.00.44 –
сердечно-сосудистая хирургия. — Московская медицинская академия им.
И.М. Сеченова Росздрава. — Москва, 2009. — 83 с.
Научные консультанты: Академик РАМН, доктор медицинских наук,
профессор Гостищев В.К., доктор медицинских наук, профессор Дибиров
М.Д.
Цель работы
Улучшение ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.
Научная новизна темы
Установлено, что основной причиной развития хронической ишемии у геронтологических больных атеросклерозом является поражение нескольких артериальных сегментов. К рецидиву ишемии чаще всего приводит тромбоз шунта, обусловленный стенозом анастомоза, а также прогрессирование основного заболевания. Проведена оценка результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и рентгеноангиографии как при изолированном, так и при многоэтажном поражении артериальных сегментов. Разработан алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. Впервые проведен комплексный, многофакторный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций у геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Показано, что при сочетанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного артериальных сегментов лучшими ближайшими и отдаленными результатами отличаются поэтапные шунтирующие операции и экстраанатомические реконструкции, а при дистальной форме поражения - бедренно-подколенное шунтирование выше коленного сустава и «малые» реконструкции, профундопластика. Установлено, что причинами тромбозов трансплантатов являются стенозы анастомозов, особенно дистального. В первый год они обусловлены рубцовой гиперплазией линии соустья, а в более поздние сроки - интимальной гиперплазией стенки артерии напротив анастомоза и прогрессированием атеросклероза дистальнее него. Показано, что основной причиной реокклюзий артерий после эндартерэктомии с профундопластикой в первые 6 месяцев является пристеночная организация тромботических масс. В более поздние сроки облитерацию сосуда вызывают вялотекущие атеросклеротические процессы в неоинтиме, которые приводят к фиброзу и кальцинозу всех слоев артериальной стенки. Установлено, что важными факторами риска поздних окклюзий аорто-бедренных шунтов являются атероматозное утолщение, кальциноз и облитерация артериальной стенки в области дистального анастомоза и несоответствие диаметра бранши протеза диаметру шунтируемой артерии. Доказано, что отдаленная проходимость дистальных шунтов в наибольшей степени зависит от характера поражения артерии выше уровня проксимального анастомоза, материала шунта, его длины и позиции в мягких тканях. Отмечено, что изолированная реваскуляризация бассейна глубокой бедренной артерии у геронтологических больных хронической ишемией отличается низкой эффективностью в сравнении с пациентами после бедренно-подколенного шунтирования, однако выполнение профундопластики одномоментно с бедренно-подколенным шунтированием позволяет достоверно увеличить количество спасенных конечностей в отдаленные сроки. Тем не менее, у ряда больных с противопоказаниями к традиционным линейным шунтирующим вмешательствам, изолированная профундопластика способна сохранить пораженную конечность в отдаленном послеоперационном периоде. Проанализированы ранние и отдаленные результаты различных видов реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций у больных пожилой и старческой групп с хронической ишемией нижних конечностей. Унифицирована методика оценки качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после реконструктивных операций по поводу хронической и хронической критической ишемии нижних конечностей и первичной ампутации. Доказано, что при хронической ишемии нижних конечностей сосудистые реконструкции позволяют существенно улучшить качество жизни геронтологических пациентов.
Научно-практическая значимость
Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий позволила значительно улучшить результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультразвуковую допплерографию, прицельное дуплексное сканирование и, в сомнительных случаях, рентгеноконтрастную ангиографию, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей. Одномоментное двухэтажное шунтирование и профундопластика в чистом виде у пациентов пожилого и старческого возраста привели к достоверному увеличению количества осложнений. Предложены основные пути улучшения отдаленных результатов путем поэтапной коррекции сначала проксимального блока, затем через 4-6 месяцев - коррекция дистального блока, анатомическое проведение шунта. Резекция и протезирование дистального анастомоза аорто-бедренного шунта в сочетании с одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией при отсутствии периферического блока позволили достоверно увеличить количество спасенных конечностей у геронтологических больных с хронической критической ишемией.
На основании сравнительного анализа динамики гемореологических показателей, липидного профиля и уровня фибриногена, а также отдаленных результатов лечения обоснована необходимость в систематической консервативной терапии, позволившая увеличить выживаемость больных и количество спасенных конечностей в поздние сроки после операции.
На основании сравнения качества жизни, послеоперационной летальности и выживаемости показано преимущество реконструктивных сосудистых вмешательств у тяжелого контингента геронтологических больных перед консервативным методом лечения и первичной ампутацией.
Улучшение ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения и качества жизни больных пожилого и старческого возраста с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.
Научная новизна темы
Установлено, что основной причиной развития хронической ишемии у геронтологических больных атеросклерозом является поражение нескольких артериальных сегментов. К рецидиву ишемии чаще всего приводит тромбоз шунта, обусловленный стенозом анастомоза, а также прогрессирование основного заболевания. Проведена оценка результатов ультразвуковой допплерографии, дуплексного сканирования и рентгеноангиографии как при изолированном, так и при многоэтажном поражении артериальных сегментов. Разработан алгоритм инструментального обследования у геронтологических больных с хронической ишемией нижних конечностей. Впервые проведен комплексный, многофакторный сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов различных видов артериальных реконструкций у геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Показано, что при сочетанном поражении аорто-бедренного и бедренно-подколенного артериальных сегментов лучшими ближайшими и отдаленными результатами отличаются поэтапные шунтирующие операции и экстраанатомические реконструкции, а при дистальной форме поражения - бедренно-подколенное шунтирование выше коленного сустава и «малые» реконструкции, профундопластика. Установлено, что причинами тромбозов трансплантатов являются стенозы анастомозов, особенно дистального. В первый год они обусловлены рубцовой гиперплазией линии соустья, а в более поздние сроки - интимальной гиперплазией стенки артерии напротив анастомоза и прогрессированием атеросклероза дистальнее него. Показано, что основной причиной реокклюзий артерий после эндартерэктомии с профундопластикой в первые 6 месяцев является пристеночная организация тромботических масс. В более поздние сроки облитерацию сосуда вызывают вялотекущие атеросклеротические процессы в неоинтиме, которые приводят к фиброзу и кальцинозу всех слоев артериальной стенки. Установлено, что важными факторами риска поздних окклюзий аорто-бедренных шунтов являются атероматозное утолщение, кальциноз и облитерация артериальной стенки в области дистального анастомоза и несоответствие диаметра бранши протеза диаметру шунтируемой артерии. Доказано, что отдаленная проходимость дистальных шунтов в наибольшей степени зависит от характера поражения артерии выше уровня проксимального анастомоза, материала шунта, его длины и позиции в мягких тканях. Отмечено, что изолированная реваскуляризация бассейна глубокой бедренной артерии у геронтологических больных хронической ишемией отличается низкой эффективностью в сравнении с пациентами после бедренно-подколенного шунтирования, однако выполнение профундопластики одномоментно с бедренно-подколенным шунтированием позволяет достоверно увеличить количество спасенных конечностей в отдаленные сроки. Тем не менее, у ряда больных с противопоказаниями к традиционным линейным шунтирующим вмешательствам, изолированная профундопластика способна сохранить пораженную конечность в отдаленном послеоперационном периоде. Проанализированы ранние и отдаленные результаты различных видов реконструктивных сосудистых операций и первичных ампутаций у больных пожилой и старческой групп с хронической ишемией нижних конечностей. Унифицирована методика оценки качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после реконструктивных операций по поводу хронической и хронической критической ишемии нижних конечностей и первичной ампутации. Доказано, что при хронической ишемии нижних конечностей сосудистые реконструкции позволяют существенно улучшить качество жизни геронтологических пациентов.
Научно-практическая значимость
Разработанная дифференцированная хирургическая тактика для различных вариантов поражения артерий позволила значительно улучшить результаты хирургического лечения геронтологических больных с хронической и хронической критической ишемией нижних конечностей. Предложенный алгоритм инструментальной диагностики, включающий ультразвуковую допплерографию, прицельное дуплексное сканирование и, в сомнительных случаях, рентгеноконтрастную ангиографию, позволил существенно сократить длительность и повысить качество обследования больных пожилого и старческого возраста с хронической ишемией нижних конечностей. Одномоментное двухэтажное шунтирование и профундопластика в чистом виде у пациентов пожилого и старческого возраста привели к достоверному увеличению количества осложнений. Предложены основные пути улучшения отдаленных результатов путем поэтапной коррекции сначала проксимального блока, затем через 4-6 месяцев - коррекция дистального блока, анатомическое проведение шунта. Резекция и протезирование дистального анастомоза аорто-бедренного шунта в сочетании с одномоментной бедренно-подколенной реконструкцией при отсутствии периферического блока позволили достоверно увеличить количество спасенных конечностей у геронтологических больных с хронической критической ишемией.
На основании сравнительного анализа динамики гемореологических показателей, липидного профиля и уровня фибриногена, а также отдаленных результатов лечения обоснована необходимость в систематической консервативной терапии, позволившая увеличить выживаемость больных и количество спасенных конечностей в поздние сроки после операции.
На основании сравнения качества жизни, послеоперационной летальности и выживаемости показано преимущество реконструктивных сосудистых вмешательств у тяжелого контингента геронтологических больных перед консервативным методом лечения и первичной ампутацией.