Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов

Подождите немного. Документ загружается.

внушаемость (при этом следует различать собственно внушае-

мость и прочность ретенции внушения). Внушаемость не является

признаком, константным для данной личности. Она меняется в

различные периоды у одного и того же человека и зависит от его

возраста, особенностей жизненной ситуации, оказывается неоди-

наковой в общении с разными людьми, то есть зависит от кон-

формности по отношению к определенным людям или категории

людей. Внушаемость (что особенно важно) оказывается различ-

ной на разных этапах течения болезни — в ряде случаев она

уменьшается при хроническом течении неврозов и аффективно-

личностных реакций на соматическую болезнь в связи с безус-

пешным прежде лечением.

Это обстоятельство подчеркивает значение ранних сроков

проведения психотерапии, что послужило основанием выдвиже-

ния принципа «неотложной психотерапии» (Л. И. Завилянская,

1966) или «скорой психотерапевтической помощи» (М. С. Лебе-

динский, 1971).

В ряде случаев патопсихологический эксперимент вводится в

структуру психотерапевтического процесса и используется для объ-

ективного подтверждения выдвигаемых психотерапевтом положе-

ний. В этих случаях можно говорить о специальной методике пси-

хотерапевтически направленного психологического эксперимента

(В. М. Блейхер, Л. И. Завилянская, 1966, 1970).

Задача психолога заключается в том, чтобы показать больному

известную сохранность у него психических функций, которые

пациент считает грубо нарушенными, подчеркнуть наличие ре-

сурсов для противостояния болезни и инвалидизации. Психологи-

ческое исследование может быть при этом использовано для из-

менения самооценки состояния больного и его субъективного

прогноза.

Обнаруживаемое в эксперименте улучшение показателей пси-

хотерапевт также использует для выработки у больного оптими-

стической позиции.

Методики экспериментальной патопсихологии

На вооружении патопсихологов находится множество экспе-

риментальных методик, с помощью которых исследуются осо-

бенности психических процессов и состояний.

Используемые в патопсихологических исследованиях методи-

ки характеризуются направленностью на звенья психических про-

цессов. В патопсихологических методиках воссоздаются конкрет-

ные ситуации. Разрешение их требует от обследуемого определен-

ного вида деятельности, изучение которого и является целью про-

водимого исследования. В психологическом эксперименте моде-

лируется некая проблемная ситуация, требующая раскрытия, так

как отдельные, входящие в эту ситуацию элементы находятся в

неадекватных соотношениях (С. Л. Рубинштейн, 1958). Решение

экспериментального задания сводится к раскрытию взаимоотно-

шений между элементами проблемной ситуации в результате ее

анализа и к поискам адекватного способа приведения составных

частей ситуации в соответствие.

Разделение патопсихологических методик на качественные и

психометрические, то есть служащие для измерения тех или иных

психических функций, необоснованно. Дело в том, что методики,

направленные на выявление качественных закономерностей пси-

хической деятельности больных, доступны в большинстве случаев

статистической обработке. Использование же психометрических

тестов без качественного анализа получаемого с их помощью ма-

териала неправомерно и приводит к ошибочным выводам (см.

раздел «Психометрические методы исследования интеллекта»).

Весьма условно и деление экспериментально-психологических

методик на словесные (вербальные) и предметные (невербаль-

ные). Даже пользуясь невербальной методикой, исследующий,

как правило, не ограничивается регистрацией полученных резуль-

татов, но путем расспроса старается выяснить у больного мотивы,

которыми он руководствовался, выполняя задание, интересуется

рассуждениями больного по поводу проделываемой им в процес-

се обследования работы. Кроме того, следует учитывать, что в вы-

полнении заданий по невербальным методикам неизменно участ-

вует система процессов внутренней речи обследуемого.

Разделение методик в соответствии с их направленностью на

исследование той или иной психической функции также является

условным. Как правило, большинство методик свидетельствуют

своими результатами о состоянии нескольких функций. Большин-

ство патопсихологических

методик обладают широким диапазоном. Нельзя ограниченно ис-

следовать только память, только внимание, только мышление. В

связи с этим мы должны оговориться, что произведенная нами в

этой книге группировка методик также условна и ее использова-

ние продиктовано удобством изложения.

С другой стороны, существуют группы патопсихологических

методик, имеющих общую направленность. Так, особенности те-

чения ассоциаций обнаруживаются при исследовании методиками

классификации, исключения, в ассоциативном эксперименте,

пиктограммах.

Один и тот же психический дефект обнаруживается при ис-

следовании различных проявлений психической деятельности об-

следуемого — так, эмоциональное уплощение может выступить

при исследовании столь различными методиками, как проба на

запоминание, пиктограммы, с помощью картинок с эмоциональ-

ным подтекстом, при определении уровня притязаний. Повышен-

ная истощаемость определяется при исследовании таблицами

Шульте, Крепелина, в корректурной пробе, при образовании ана-

логий и т. д.

Из сказанного вытекают два принципа подбора экспери-

ментально-психологических методик. Это, во-первых, сочетание

методик, позволяющих более полно и всесторонне исследовать ка-

кие-либо проявления психической деятельности. Например, при

исследовании памяти употребляются пробы на заучивание искус-

ственных звукосочетаний, слов и ассоциативных пар слов, приме-

няются методики, позволяющие судить о кратковременной и дол-

говременной памяти, о непосредственном и опосредованном запо-

минании и т. д. Во-вторых, сочетание близких по направленности

методик позволяет судить о достоверности и надежности получен-

ных результатов. Данные, получаемые в клинико-психологическом

эксперименте с помощью одной методики, всегда желательно под-

твердить результатами, полученными с помощью других методик.

При выборе для исследования той или иной методики следует

помнить, что направленность ее может измениться даже при незна-

чительном на первый взгляд видоизменении инструкции. Так, Т. И.

Тепеницына (1967), изучая психологическую структуру резонерства,

установила, что количество резонерских суждений, выявляемых в

эксперименте, увеличивается при изменении направленности ин-

струкции, при

которой актуализируется, усиливается личностно-оценочная пози-

ция больного. При выяснении понимания смысла пословиц и по-

говорок наряду с обычной инструкцией («Как вы понимаете смысл

пословицы?») автор задавала вопрос и в несколько иной форме

(«Как вы относитесь к пословице?»). Часто одного этого изменения

инструкции было достаточно, чтобы спровоцировать резонерство.

Из значительного количества патопсихологических эк-

спериментальных методик в каждом случае исследующий пользу-

ется ограниченным их числом. Обычно для обследования одного

больного достаточно 8—9 методик, выбираемых в соответствии с

задачами исследования. Качество патопсихологического исследо-

вания в значительной мере зависит от того, какое количество ме-

тодик имеется в арсенале исследующего. Владение возможно

большим числом приемов экспериментального исследования по-

зволяет точнее направить опыт, подобрать наиболее адекватные

методики, а также получить при исследовании более достоверные

результаты, так как данные, получаемые различными методиками,

будут всесторонне характеризовать особенности психической

деятельности обследуемого и в ряде случаев подтверждают друг

друга.

В выборе методик патопсихологического исследования могут

играть существенную роль следующие обстоятельства.

1. Цель исследования — дифференциальная диагностика (в за-

висимости от предполагаемых заболеваний), определение глуби-

ны психического дефекта, изучение эффективности терапии. Там,

где предполагается шизофренический процесс, применяются одни

методики исследования, при обследовании больного эпилепсией с

целью установления выраженности интеллектуально-

мнестических расстройств — другие. Для многократных исследо-

ваний в ходе лечения избираются методики, располагающие зна-

чительным количеством равных по трудности вариантов заданий.

2. Образование больного и его жизненный опыт, например, не-

достаточно грамотному испытуемому не следует давать задания по

методике образования сложных аналогий.

3. Иногда существенную роль играют особенности контакта с

больным. Так, нередко приходится обследовать больного с нару-

шением деятельности слухового или зрительного анализатора. При

глухоте максимально используются

задания, рассчитанные на зрительное восприятие. Даже в пробе на

запоминание слова испытуемому не зачитываются, а предъявля-

ются в письменном виде. При плохом зрении, наоборот, все мето-

дики варьируются для слухового восприятия.

В процессе исследования методики обычно применяют по воз-

растающей сложности — от более простых к сложным. Исключе-

ние составляет обследование испытуемых, от которых ожидают

аггравации или симуляции. В этих случаях иногда более трудные

задания выполняются нарочито неверно. Эта же особенность ха-

рактерна и для состояний псевдодеменции, когда успешно выпол-

няются более сложные задания и нелепо — элементарно-простые

(А. М. Шуберт, 1957).

Большинство патопсихологических методик отличается про-

стотой, для проведения исследования с их помощью необходимо

лишь заготовить таблицы, рисунки. Работу патопсихолога облег-

чает наличие в лаборатории отпечатанных типографским спосо-

бом таблиц, бланков. Патопсихолог должен располагать извест-

ным «ассортиментом» методик, подбор которых следует тща-

тельно продумывать. Например, нельзя ограничиться таблицами

лишь для словесного или только предметного варианта методики

исключения, каждый из этих вариантов имеет свои преимущества

при определенной постановке опыта, а иногда желательно ис-

пользование обоих. Для обследования больного нельзя применять

методику, приемами проведения которой исследующий не овла-

дел в достаточной мере. Изготовление некоторых таблиц для ис-

следования требует «отработки нормы» по ним. Так, нельзя ис-

пользовать приготовленные в своей лаборатории таблицы Шуль-

те, руководствуясь показателями нормы, почерпнутыми из иссле-

дований, проводившихся в других лабораториях, и с помощью

таблиц, возможно, отличающихся размером и яркостью цифр, их

освещенностью.

Особого внимания требует введение в работу лабораторий ори-

гинальных методик или модификаций уже известных. В этих слу-

чаях должна быть уточнена не только теоретическая возможность

применения данной методики, но и необходимость ее апробации

на статистически достоверной группе обследуемых для подтвер-

ждения правильности предположения о направленности этой ме-

тодики на изучение

тех или иных психических процессов и надежности получаемых с

ее помощью результатов.

Эффективность того или иного метода психологического ис-

следования определяется с помощью понятий надежности и ва-

лидности (обоснованности), введенных в экспериментальную

психологию в процессе создания психологических тестов. М. С.

Роговин (1981) указывает, что хотя за последние годы нередко вы-

сказывались сомнения в методологической строгости этих поня-

тий, они тем не менее не утратили своего значения.

Надежность психологического метода (методики) позволяет

характеризовать его с точки зрения стабильности результатов, по-

лучаемых при повторном использовании этого метода при анало-

гичных условиях (ретестовая надежность) или же при использо-

вании взаимозаменяемых, эквивалентных форм метода. В связи с

этим очень важно использовать в практической деятельности ме-

тодики, надежность которых подтверждена уже накопленным в

патопсихологии опытом, или при разработке и внедрении новых

методик специально проводить их изучение на предмет надежно-

сти.

Валидность — понятие, показывающее, насколько пси-

хологический метод (методика) измеряет действительно то, что

он должен изучать и измерять, и насколько хорошо он выполняет

эту задачу. Понятие валидности сложнее, чем понятие надежно-

сти; разными исследователями выделяются различные виды ва-

лидности. Так, различают валидность по содержанию, по крите-

рию, то есть по непосредственной и независимой мере того, что

должен предсказать метод (например, для метода, направленного

на изучение определенного профессионального свойства, таким

критерием может быть эффективность работы обследуемого в по-

следующем на производстве), по конструкту, показывающая, на-

сколько результаты метода (методики) могут рассматриваться как

мера какого-либо теоретического конструкта, свойства, например

интеллекта, памяти, тревожности, нейротизма и т. п.

A. A. Anastasi (1982) совершенно справедливо пишет о том,

что нельзя говорить о валидности вообще, обобщенно, например,

что тест имеет высокую или низкую валидность. При определе-

нии валидности всегда должно быть указано конкретное предна-

значение метода. Это особенно важно учитывать при проведении

патопсихологического

исследования. Так, метод оказывается различно валидным в зави-

симости от стоящей перед психологом задачи, например, валид-

ность метода Роршаха будет достаточно высокой при обследова-

нии группы больных, отобранных по нозологическому критерию,

но окажется весьма низкой при необходимости проведения инди-

видуально-нозологической диагностики. Методики, направлен-

ные на выявление истощаемости психической деятельности, не

обладают высокой нозологической валидностью, но последняя

может быть весьма существенной, когда перед психологом ставит-

ся конкретная задача дифференциальной диагностики между ис-

тинной и симптоматической эпилепсией.

В значительной мере валидность тех или иных методик зависит

не только от самого диагностируемого заболевания, но и от его

стадии, о чем будет идти речь в разделе, посвященном патопсихо-

логическим исследованиям при шизофрении.

Проведение патопсихологического исследования

и подготовка заключения

В проведении патопсихологического исследования можно

различить несколько этапов. Первый осуществляется клиници-

стами еще до знакомства психолога с больным и сводится к фор-

мулировке клинической задачи. Врач решает вопрос о том, на-

сколько полезным в данном конкретном случае может оказаться

патопсихологическое исследование. С задачей знакомится патоп-

сихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие

его особенности течения заболевания, возможные дифференциа-

льно-диагностические предпосылки или предположительную ди-

лемму экспертного суждения. Если речь идет о контроле эффек-

тивности лечения, психолог вместе с врачом обсуждает специфи-

ку терапевтических мероприятий, предполагаемые возможности

их влияния на различные психические процессы, намечает сроки

повторного исследования.

Беседе с больным предшествует ознакомление патопсихолога

с материалами истории болезни. Отсутствие в ней интересующих

психолога данных заставляет его собирать дополнительный анам-

нез. Для психолога представляет интерес не только анамнез, но и

особенности течения

болезни, результаты других лабораторных исследований — био-

химических, серологических, электрофизиологических, офталь-

мологических. Затем следует тщательное ознакомление с записью

о психическом статусе больного в истории болезни и сопоставле-

ние этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лаборато-

рии. Это очень важно: несоответствие психического состояния

больного в отделении по записям врача его поведению в лабора-

тории дает психологу основания иногда уже в начале исследова-

ния предположить симулятивное поведение или аггравацию со

стороны обследуемого и соответствующим образом строить экс-

перимент. Так, иногда обследуемый по дневниковым записям об-

наруживает живой темп психомоторики, а в условиях лаборато-

рии демонстрирует резкое замедление сенсомоторных реакций

(очень часто при симуляции и аггравации особенно плохими ока-

зываются результаты в пробах, проведение которых сопровожда-

ется регистрацией времени).

Состояние больного играет очень важную роль в успешном

проведении исследования. Перед началом эксперимента необхо-

димо убедиться в отсутствии каких-либо интеркуррентных сома-

тических заболеваний. Препятствием для исследования является

получение больным психотропных средств (следует оговорить

возможность проведения обследования больного, получившего

воздействующие на течение нервных процессов лекарства, в тех

случаях, когда это предусмотрено задачей психологического экс-

перимента). Нежелательно проведение исследования после бес-

сонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода

или, наоборот, непосредственно после еды. Повторные исследо-

вания желательно проводить в то же время дня, что и первичные.

Ознакомление с историей болезни и состоянием больного по-

зволяет исследующему уточнить задачу, поставленную перед ним

клиницистами, и наметить предварительный план исследования

— выбор методик, очередность их применения. Беседу с больным

начинают с расспроса паспортных данных, на основании чего со-

ставляют первое суждение о состоянии у больного мнестической

функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти

(кратковременной и долговременной), его внимания, характери-

зуется состояние сознания. Определяется ориентировка больного

во времени, месте и собственной личности, как хорошо

он помнит даты собственной жизни и общеизвестных исторических

событий. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужден-

ной, естественной беседы и ни в коем случае не должны напоми-

нать экзамен, определяющий психическую полноценность больно-

го. В тех случаях, когда предполагаются расстройства памяти, обя-

зательно надо выяснить, как сам больной оценивает свою память.

В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни,

отношение больного к помещению его в психиатрическую бо-

льницу и к факту проведения патопсихологического исследования.

При этом больному необходимо разъяснить желательность такого

исследования, исходя из его интересов, — уточнение диагноза, на-

значение лечения и т. п. Желательно, чтобы при этом объяснении

исследующий не ссылался на необходимость определения уровня

умственной деятельности обследуемого. Гораздо охотнее психиче-

ски больные соглашаются на исследование памяти, внимания,

сенсомоторики.

Иногда беседа патопсихолога с больным существенно влияет

на дальнейший ход исследования, придает ему специфическую

направленность. В беседе с больным выясняются и особенности

его личности до заболевания, оценка им изменения в процессе

болезни самочувствия и своей работоспособности. Определяется

культурный уровень больного, его образованность, эрудиция,

круг интересов, потребности.

Выполнению задания по каждой методике предшествует инст-

рукция. По мнению P. Fraisse (1966), инструкция составляет часть

общего определения экспериментальной ситуации и должна обес-

печивать сотрудничество обследуемого с экспериментатором. По-

этому подготовке инструкции придается очень важное значение.

От инструкции зависит во многом, как обследуемый понимает

задание и оценивает отношение к этому заданию со стороны об-

следующего. Небрежно поданная и нечетко оформленная инст-

рукция может явиться причиной плохих результатов выполнения

задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него

требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к

ситуации эксперимента формально. Потому P. Fraisse пишет о

том, что именно инструкция способствует созданию у обследуе-

мого определенной установки, которая должна на всем протяже-

нии эксперимента быть как можно более постоянной.

Инструкция должна быть отработанной (по выражению P. Fraisse,

«обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соот-

ветствовать умственным возможностям обследуемого. Инструк-

ция составляется так, чтобы избежать возможности ее разноречи-

вого понимания. В некоторых случаях в начале работы по методи-

ке инструкцию следует «подкрепить», объяснить одним - двумя

примерами. Результаты исследования не следует оценивать лишь

как успешные или неуспешные. Если больной не справляется с

заданием, следует выяснить причину этого, так как иногда в осно-

ве неудачного решения лежат смущение, неуверенность в своих

возможностях, недостаточно четко понятая инструкция. Для

оценки результатов важно определить, насколько эффективной

оказывается помощь исследующего — принимается ли она иссле-

дуемым или отвергается в силу негативистских проявлений либо в

связи с нарочитым его поведением в ситуации эксперимента. По-

следнее мы условно обозначаем как сопротивление инструкции.

Необходима как можно более полная и точная запись иссле-

дующим обстоятельств проводимого опыта. Как писал A. Binet

(1910), для проведения экспериментально-психологического ис-

следования требуется лишь перо, немного бумаги и много терпе-

ния. Эти слова следует понимать не только как признание частоты

употребления в экспериментальной психологии так называемых

карандашно-бумажных тестов. Здесь содержится указание на та-

кое неотъемлемое условие проведения эксперимента, как тща-

тельное протоколирование. В протокол опыта заносятся по воз-

можности все суждения обследуемого в процессе эксперимента.

Иногда после исследования в протоколе можно найти указания на

своеобразные изменения мышления или личностной позиции

больного, которые прошли незамеченными во время опыта. Осо-

бенно важно точно регистрировать рассуждения обследуемого по

поводу решения предложенных ему заданий. Мотивировка реше-

ния нередко дает больше материала для выводов, чем одна регист-

рация его. Ведение протокола важно и потому, что позволяет ил-

люстрировать заключение исследующего конкретными фактами.

Правильное ведение протокола исследования позволяет впослед-

ствии строить обобщения, анализируя данные обследований спе-

циально подобранных групп больных.