Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания

Подождите немного. Документ загружается.

320

Глава 6

Продолжение табл. 6

Расстройства сна и

сновидений

Часто — увеличение числа сновидений:

«Впечатление такое, будто всю ночь

вижу сны». Иногда возникают цветные

сновидения. Больной нередко отмечает,

что ему бывает трудно отличитьто, что

было во сне, от того, что происходило в

действительности. У некоторых больных

отмечается стереотипное повторение

одного и того же сна; просыпаясь утром

каждого дня, больные рассказывают, что

видели «тот же сон в той же

последовательности».

Периодический

психоз

Напоминает маниакально-депрессивный

психоз, где периодически повторяются

состояния, напоминающие

гипоманиакальное и депрессивное.

Отличаются они большей

выраженностью не собственно

эмоционального компонента, а общей

активности: при «хороших» состояниях

больные повышенно активны,

продуктивны, мало спят; при плохих

состояниях — чувствуют вялость,

сонливость, пассивность, утомляемость.

Непароксизмальные синдромы при поражении левого

полушария

Дисмнестический

синдром

Основное — ослабление словесной

(вербальной) памяти. Больной забывает

слова, имена, номера телефонов,

действия, намерения и т. д. Забывание не

доходит до степени невозможности

воспроизведения нужной информации.

У больного есть понимание дефекта и

активное стремление к компенсации. Он

заводит записные книжки, записывает

все, что подлежит запоминанию.

Тревожная депрессия Тревога и двигательное беспокойство,

растерянность. Больной находится как

бы в беспрерывных поисках

двигательного покоя: меняет положение,

встает, садится и вновь поднимается.

Вздыхает, недоуменно озирается по

сторонам, вглядывается в лицо

собеседника. Высказывает опасения,

что с ним что-то должно случиться.

функционально-локашзационные аспекты...

321

Продолжение табл. 6

1 Бредовый синдром Основное - нарушение мышления с

ошиб-1 ками суждения, не

поддающимися коррекции. Больной

становится все более недоверчивым,

тревожным. Подозревает окружающих в

недоброжелательном к нему отношении,

намерении нанести ему вред (отравить,

изуродовать, плохо на него

воздействовать). Внешне больной

напряжен. Иногда отказывается от еды,

лекарств. |

1 Изменения речи Еще до проявления афазий может быть ]

речевая аспонтанностьс отсутствием

побуждений к речевой деятельности или

все более частыми становятся оговорки,

когда больной одно слово заменяет

другим и сам этого не замечает.

Речьстановит-ся односложной, все менее

развернутой. |

1 Расстройства сна и

сновидений

Урежение сновидений. Иногда больной

отмечает исчезновение сновидений как

одного из признаков изменений его сна и

сновидений. J

1 Эмоционально-

личностные изменения

При поражении лобных отделов больной

1 все менее инициативен, аспонтанен,

височных — все более тревожен,

напряжен, растерян; наступает как бы

повышение бдительности, больной

постоянно мобилизован. При поражении

задних отделов левого полушария обычно

преобладает страдальческий оттенок в

настроении больных. |

в.2. НЕИРОПСИХОЛОГНЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ВЫСШИХ

ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ КОРЫ БОЛЬШИХ

ПОЛУШАРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Нейропсихология имеет своей теоретической оснозой положения психологической теории,

разработанные в трудах

322

Глава 6

Л. С. Выготского, А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева и др. Важнейшей теоретической предпосылкой

нейропсихологии является понимание психической функции как функциональной системы,

состоящей из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья,

инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли — цель, результат и

вариативные — операции, средства достижения результата.

Такой подход позволил сформулировать теорию мозговой системной динамической локализации

психологических функций. Согласно этой теории, всякая психологическая функция

обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых структур, каждая из

которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена функциональной

системы.

А. Р. Лурия выделяет три основных структурно-функциональных блока, обеспечивающих

интегративную деятельность головного мозга:

• энергетический блок, или блок регуляции тонуса активности головного мозга;

• блок приема, переработки и хранения экстрацептивной информации;

• блок программирования, регуляции и контроля за протеканием психической деятельности.

Каждая высшая психологическая функция осуществляется при участии всех трех блоков

головного мозга.

Первый блок включает неспецифические структуры разных уровней: ретикулярную формацию

ствола, лимбическую систему, медиобазальные отделы лобной и височной коры головного мозга;

второй включает основные анализаторные системы: зрительную, слуховую и кожно-

кинестетическую, корковые зоны которых расположены в задних отделах больших полушарий

головного мозга; третий включает моторные, пре-моторные и префронтальные отделы коры

лобных долей головного мезга.

Данная модель деятельности головного мозга объясняет,

функционально-локализационные аспекты...

323

как аномальное функционирование отдельных его структур в случае поражения может приводить

к определенному дефекту психических процессов.

Патология головного мозга обычно приводит к нарушению работы отдельных мозговых зон или

взаимодействия между ними, в связи с чем психический процесс страдает не глобально, а

избирательно. При этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных

мозговых зон или систем. Степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в

реализации целостной психологической функции.

В основе нейропсихологического изучения нарушений высших психических функций у больных с

локальными поражениями головного мозга лежит синдромный анализ.

Основные ПОНЯТИЯ снндромного анализа:

1. Нейропсихологический симптом — понятие, обозначающее нарушение высшей психической

функции, возникающее вследствие локального поражения головного мозга. Нейро-

психологические симптомы делятся на первичные, непосредственно связанные с нарушением

деятельности головного мозга, и вторичные — возникающие как следствие первичных по законам

системной взаимосвязи с первичными нарушениями.

2. Нейропсихологический синдром — закономерное сочетание нейропсихологических симптомов,

обусловленное выпадением (или нарушением) определенного мозгового фактора.

3. Под фактором в нейропсихологии понимаются те физиологические процессы (а не сами

мозговые структуры), которые протекают в определенных мозговых структурах.

4. Синдромный анализ — анализ нейропсихологических синдромов с целью обнаружения общего

мозгового основания, объясняющего происхождение различных нейропсихологических

симптомов. Синдромный анализ предполагает тщательную качественную квалификацию

нарушений психических функций, а не просто констатацию того, что функция нарушена.

Синдромный анализ включает сопоставление пер-

и*

324

Глава 6

винных нарушений, непосредственно связанных с нарушенным фактором, и вторичных

расстройств, которые возникают по законам системной организации функций. Синдромный

анализ предполагает необходимое изучение состава не только нарушенных, но и сохранных

высших психических функций. 5. Нейропсихологическая диагностика — исследование локальных

поражений головного мозга с помощью нейропси-хологических методов в целях постановки

топического диагноза. Нарушения высших психических функций могут протекать в различных

формах:

• грубое расстройство или выпадение функции;

• патологическое ослабление или усиление;

• снижение уровня выполнения функции.

Основная классификация корковых нейропсихологических синдромов построена на топическом

принципе. В соответствии с ним выделяют синдромы поражения затылочных, височных,

теменных, ассоциативных теменно-затылочно-височ-ных, премоторных и префронтальных

отделов коры головного мозга. С этих позиций в коре последнего выделены отделы по

функционально-морфологическому принципу.

Задние отделы больших полушарий головного мозга объединяют корковые зоны

зрительной,слуховой и кожно-кинес-тетической анализаторных систем. В коре задних отделов

головного мозга выделяют «ядерные зоны анализаторов» и «периферию» (Павлов И. И.), или

первичные, вторичные и третичные поля. К ядерным зонам относят первичные и вторичные поля.

Первичное поле зрительного анализатора — 17, вторичные — 18,19; первичное поле слухового

анализатора —41, вторичные 42,22; первичное поле кожно-кинестетического анализатора — 3,

вторичные — 1,2 и частично 5.

В коре первичных полей развит преимущественно четвертый афферентный слой нейронов.

Значительная часть их обладает высокой модальной специфичностью. Например, нейроны поля 17

избирательно реагируют на определенные при-

функционалъно-локализационные аспекты...

325

знаки зрительных раздражителей (оттенки цвета, характер линий, и т. п.). Кроме того, в первичных

полях имеются нейроны мультимодального типа и нейроны, реагирующие на воздействие

неспецифических (лимбико-ретикулярных) систем. Все первичные поля характеризуются

топическим принципом организации: каждому участку рецепторной поверхности (сетчатки,

кортиева органа, кожи) соответствует определенный участок первичной коры. Величина зоны

представительства в первичной коре того или иного рецепторного участка зависит от его

функциональной значимости. Функции первичной коры состоят в максимально тонком анализе

различных физических параметров стимулов определенной модальности, на основе которого

возникают ощущения.

Вторичные корковые поля по своей цитоархитектонике характеризуются большим развитием

второго—третьего слоя клеток. Для этих нейронов характерно детектирование сложных признаков

раздражителей, но модальная специфичность сохраняется. Усложнение детекторных селективных

свойств нейронов вторичных зон происходит путем конвергенции на них нейронов первичных

зон. Вторичные корковые поля осуществляют синтез раздражителей в пределах анализатора и

обеспечивают гностические функции психики (восприятие).

Третичные поля коры задних отделов больших полушарий головного мозга занимают

верхнетеменную область (поля 7 и 40), нижнетеменную область (поле 39), средневисочную

область (поле 21 и частично 37) и зоны перекрытия височной (temporalis), теменной (parietalis) и

затылочной (occipitalis) коры (поле 37частично 39) — зоны ТРО.

Цитоархитектоника этих зон определяется максимальным развитием второго—третьего

ассоциативного слоя коры головного мозга. Поля не связаны лишь с другими областями коры.

Функциональное значение третичных полей многообразно: конвергенция разномодальной

информации, что необходимо для целостного восприятия, создания сенсорной модели мира;

осуществление сложных надмодальных видов психи-

326

Глава 6

ческой деятельности — символической, конструктивной, речевой, интеллектуальной (особенно

зоны ТРО).

Передние отделы больших полушарий включают моторные, премоторные и префронтальные зоны

лобных долей.

Моторная (поле 4) и премоторная (поля 6,8) лобная кора имеет агранулярное строение и

характеризуется хорошим развитием пятого моторного слоя клеток-пирамид. Это ядерная зона

двигательного анализатора.

В первичном поле 4, построенном по соматотопическому признаку, различные участки поля

иннервируют различные группы мышц на периферии (поперечно-полосатая и гладкая

мускулатура) в зависимости от функциональной значимости. В пятом слое поля 4 содержатся

самые крупные клетки ЦНС — большие пирамидные клетки Беца, дающие начало пирамидному

пути, который участвует в реализации точно дозированных и дифференцированных движений,

полностью подчиненных произвольному контролю (фазический тип движений).

Вторичные поля (6,8) двигательного анализатора имеют также хорошо развитый пятый слой, но он

представлен другим типом двигательных нейронов — малыми пирамидами. Отсюда берет начало

экстрапирамидный путь, с функционированием которого связаны регуляция тонуса, коры,

настроечные движения, автоматизированные движения, физиологические синергии, мимика,

пантомимика. Поле 44 (зона Брока) имеет отношение к управлению оральными движениями и

движениями речевого аппарата.

Третичные поля лобных долей головного мозга — префрон-тальная кора (поля 9,12,46,47)

целиком состоит из мелких зернистых клеток-гранул (гранулярная кора). Эти нейроны находятся

во втором—третьем слое, обладают короткими аксонами и разветвленными дендритами и несут

ассоциативные функции.

Префронтальная кора связана многочисленными связями с корой задних отделов больших

полушарий головного мозга, а также с неспецифическими системами. Эти отделы по восхо-

функционалъно-локализационные аспекты...

327

дящим путям получают активизирующее воздействие от ретикулярной формации, но и сами

оказывают регулирующее влияние на нее, приводя состояние активности в соответствие с

различными формами поведения. Префронтальные отделы играют ведущую роль в

профаммировании и контроле за протеканием психических функций, в формировании замыслов и

целей психической деятельности, в регуляции и контроле за результатами отдельных действий,

деятельности и поведения в целом.

Поражение первичных полей ведет к элементарным расстройствам сенсомоторных и моторных

функций. Корковые неиропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и

третичных полей при сохранности элементарной чувствительности и элементарных движений.

Локальные поражения коры больших полушарий головного мозга вызывают различные варианты

трех основных синдромов:

• агнозии — гностические расстройства, отражающие нарушение разных видов восприятия

(зрительного, слухового, кожно-кинестетического) при сохранности элементарной

чувствительности;

• афазии — нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария

головного мозга (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных форм

речевой деятельности. Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической

и синтаксической структуры собственной речи при сохранности движений речевого аппарата и

элементарного слуха;

• апраксии — нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами,

возникающие при локальных поражениях вторичных и третичных полей двигательного

анализатора и не сопровождающиеся элементарными двигательными расстройствами (параличи,

парезы, тремор). Систематика НПС производится по двум основаниям —

по клинической структуре и по связи с локализацией поражения (рис. 27).

328

Глава 6

по локализации

поражение префронтальной коры

поражение премоторной зоны

поражение теменно-височно-

затылочной зоны

поражение теменных долей

ОСНОВНЫЕ НПО

поражение височных долей

поражение зрительных долей

по клинической структуре

акалькулия

алексия

аграфия

агнозии

апраксии

афазии

Рис. 27 Систематика НПС (выпадения высших корковых функщш)

Функционально-локализационные аспекты...

329

В основу дальнейшего описания нейропсихологических синдромов положен принцип локализации

поражения, а не клинический (феноменологический).

Нейропсихологические синдромы

поражения затылочных отделов больших

полушарий головного мозга

Зрительные агнозии. Это группа нейропсихологических синдромов, проявляющихся в

невозможности узнавания и познания предметов или затрудненности в процессе их зрительного

восприятия. В их основе лежат поражения цитоархитектонических полей 18, 19, 37, 39, 40,

нарушения модально-специфических зрительного и зрительно-пространственных факторов, в

результате чего возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности в виде

зрительных агнозий. Зрительные агнозии проявляются в том, что при сохранности зрения человек

не узнает предметы или их изображения.

Виды зрительных агнозий:

1. Предметная агнозия состоит в невозможности или затрудненности узнавания предмета в целом

при сохранном опознании отдельных его признаков или частей. Предметная агнозия —

левополушарный синдром, но в наиболее грубой форме эта агнозия встречается при двустороннем

поражении «широкой зрительной сферы». При грубых нарушениях узнавания больные не

натыкаются на предметы, однако постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Чаще

зрительная агнозия проявляется в скрытой форме при выполнении специальных зрительных задач:

распознавании контурных, перечеркнутых, наложенных друг на друга, перевернутых

изображений. При предметной агнозии трудности опознания формы объектов являются

первичными и в наиболее «чистом» виде проявляются именно при опознании контуров объектов.

При тахистоскопическом предъявлении у больных со зрительной агнозией