Цветкова Л.С. Нейропсихологическая реабилитация больных. Речь и интеллектуальная деятельность

Подождите немного. Документ загружается.

260

201

больными с трудом или не узнаются совсем, но может остаться сохранной общая

смысловая сфера слова. Этому способствуют перечисленные нами выше условия —

интона-ция, контекст, частотность слова, относительно сохранное распознавание

грамматических конструкций, в которые включены звучащие слова. Наиболее

нарушенной оказывается корневая часть слова, а система аффиксов остается наи--более

сохранной, что также дает возможность относительное го узнавания смысла слова.

Все это приводит к многочисленным литеральным пара-^ фазиям в устной речи и

парагнозиям в понимании речи.* Центром синдрома сенсорной афазии являются

лексические парагнозии и тот факт, что нарушения понимания лексиче-

ского состава

речевого сообщения не затрагивают в одина^ ковой степени другие стороны речевого

сообщения (Лурия; 1975. С. 190). Больные улавливают интонационно-мелодическую

сторону речи и ее значение, общее грамматическое построение сообщения и, не понимая

значения отдельных лексических единиц, догадываются об общем смысле высказывания.

Коренным образом меняется психологическая структура процесса понимания речи

этими больными: в ней большое место начинают занимать догадки, опора на интонацию и

общий абрис слова, на общее построение предложения или высказывания.

Центральной задачей восстановительного обучения является восстановление

процесса звукоразличения, а целью — восстановление понимания речи и устной речи,

нарушающейся вторично.

На первой стадии обучения решается задача затормаживания обильной и

непродуктивной речи больных с сенсорной афазией. С этой целью необходимо применять

методы: 1) переключающие внимание больного с речи на другие виды деятельности; 2)

организующие речевой режим больного. Здесь полезны любые виды невербальной

деятельности:

а) метод классификации предметных картинок;

б) метод счетных операций (любая работа с цифрами и

числами);

в) метод рисования по образцу и по слову;

г) работа по раскладыванию серий последовательных сю-

жетных картин;

д) метод «Четвертый лишний»;

е) любые виды конструктивной деятельности (куб Линка,

кубики Коосаидр.);

ж) выполнение различных заданий («терапия заня-

тостью») — подготовка карточек, разрезание бумаги на поло-

260

202

ски, подбор шрифта, склеивание коробок и конвертов. Эти

виды деятельности лучше проводить на групповых занятиях.

Процедура применения методов:

1. Все перечисленные (и другие подобные им) методы сопровождаются краткими

вербальными заданиями и пояснениями: что, как и зачем делать.

2. Контролируется активность больных, проводится стимуляция их к деятельности,

оказывается помощь. Речь должна использоваться минимально и целенаправленно — в

форме инструкций и оценок («разрежьте бумагу на полоски», «хорошо», «правильно»,

«помогите Михаилу Ивановичу», «нет», «не так» и др.).

Параллельно на этой стадии ведется работа над осознанием речевых инструкций,

связанных с бытовыми действиями больных («проходите к столу», «садитесь здесь»,

«откройте тетрадь», «начинайте рисование» и т. д.) На этой стадии Допускаются и

собственные высказывания больных, но только односложные и прямо направленные на

выполняемые больным действия («я правильно?», «это так?», «что делать?», «не знаю,

как» и т. д.). Широко используется на этой стадии и метод игр — в шахматы, в различные

виды лото и др.

Все описанные методы позволяют затормозить непро*-дуктивную речь больных,

оживить сферу зрительных предй метных образов, которые являются необходимой

основой для понимания речи, подготовить внимание больного к це--ленаправленному

слушанию речи, упорядочить общее и вербальное поведение больного.

На второй стадии обучения задачей является обучение больных слушанию речи. С

этой целью применяются методы, способствующие сначала пониманию общего смысла и

содержания звучащего текста, затем предложений и только по* том слов. На втором этапе

применения этого метода работа ведется уже над более точным пониманием звучащей

речи на разных уровнях ее организации (текст, предложение, слово)* Эти задачи

решаются с помощью метода введения в кон-, текст, который направлен на создание

состояния ожиданюг у больного, на создание установки и готовности к слушанию; текста

определенного содержания. Он же создает и нужное эмоциональное состояние больного.

Процедура применения метода: а) больному сообщается, о чем сейчас будет идти речь, о

чем будет прочитан рассказ (например, «о природам животных и растениях Севера, о

суровом климате»); б) затеи* текст медленно и выразительно прочитывается. Перед боль-

ным лежат три сюжетные картинки, одна из которых cooiw ветствует тексту, другая —

близкая к нему, третья — нейт*: ральная; в) задача больного — выслушать, понять

прочитан-й ный рассказ и найти соответствующую картинку. Точно так же позже

проводится работа над пониманием отдельных предложений. Сначала предложения

260

203

берутся из уже прослушанных и знакомых больному текстов, а затем работа ведется над

пониманием новых предложений.

После обучения больного «слушать» и «слышать» речь переходят к обучению

дифференцированного понимания текстов и предложений. С этой целью применяется

метод аналитического прослушивания текста. Процедура метода такова. Больному

зачитывается текст, и он должен сказать, о чем идет речь (или показать соответствующую

картинку), и затем подсчитать количество предложений в тексте. Такая же работа

проводится позже над аналитическим восприятием отдельных предложений.

На третьей стадии обучения ставится задача восстановления осознанного и

дифференцированного выделения фраз из текста и слов из фразы. Процедура метода — из

прочитанного текста больной должен выделить по отдельности все фразы и: а) каждую из

них соотнести с соответствующим местом на сюжетной картинке, б) подсчитать

количество слов в каждой фразе. И позже должен уметь соотнести каждое слово из этих

фраз с соответствующими элементами сюжетной картинки.

Работа ведется на материале, знакомом больному, вызывающем положительные

эмоции. Объем текста — не более 3—7 предложений, длина предложений — от 3 до 5

слов. Описанная работа проводится не более чем на 7—10 текстах, которые сначала резко

отличаются по содержанию и лексическому составу. И только позже, возвращаясь к этому

методу, используются 7—10 новых текстов, которые близки по содержанию и лексике, с

тем чтобы затруднить дифферен-цировку восприятия текстов, предложений и слов и их

понимание и тем самым способствовать восстановлению дифференцированного

понимания. Только после такой общей работы над восстановлением умения слушать и

понимать звучащую речь в целом можно переходить к восстановлению собственно

процесса звукоразличения.

На последней, четвертой, стадии обучения, когда больной уже научился понимать

и выполнять инструкции, понимать отдельные слова и целые рассказы, можно переходить

к Центральной задаче всего обучения при сенсорной афазии — восстановлению

дифференцированного и константного восприятия звуков речи. Вся предьщущая работа

является подготовительной к восстановлению этого умения. На этом этапе работа со

звуком должна стать предметом специального осознанного действия, анализа.

Поскольку непосредственная дифференцировка звуков речи недоступна больным с

сенсорной афазией, восстановительное обучение должно быть направлено на замещение

не* посредственного узнавания звука развернутой серией действий, а затем операций,

которые опираются на сохранные оптический и кинестетический анализаторы, а также и

на се+ мантический уровень организации восприятия речи.

260

204

Здесь применяются методы постепенно усложняющихся классификаций: сначала

проводится работа над классифи* кацией предметов по написанному слову (позже — по

звучат щему). Например, больным предлагается разложить картин^ ки в разные группы:

«овощи» и «транспорт». После отработ* ки умения слышать и понимать отдельные слова

проводится работа над вычленением начальных звуков, т. е. звуков, с к% торых

начинаются слова-наименования картинок (картинки берутся те же самые, а позже

другие). Сначала дается не звуко? вая классификация, а по зрительному образцу

(«оптическая классификация предметных картинок»). Процедура: перед бЧь лъным

выкладываются три буквы, резко отличающиеся друг от друга — Б, Д /((позже —

оппозиционные Б — П, Т ~ Ди др.)*. Больной должен лежащие перед ним предметные

картинки разложить в группы в соответствии с начальной буквой, с которой начинается

название картинки. Затем к оптическому образу буквы присоединяется ее звучание, и

больной выполняет с картинками те же операции («оптико-акустическая классификация»).

Позже больному дается лишь звучание буквы (звук), по которому он должен произвести

операцию классификации («акустическая классификация»). Картинки во всех трех

модификациях метода одни и те же, и предъявляемые буквы и звуки также не меняются.

После отработки первых трех звуков переходят к следующей паре или тройке звуков.

Картинки также меняются в соответствии с новыми звуками. Этот метод заканчивается

рядом упражнений: записыванием отработанных звукобукв и соответствующих им слов,

чтением, нахождением отрабатываемых звуков и слов по слуховому образцу в тексте,

нахождением по слуховым образцам соответствующих картинок, зарисовыванием этих

предметов и т. д.

В системе приемов вместе с классификацией применяются магнитофонные методы

— метод озвученного чтения, при котором больной одновременно слышит и видит (чита-

ет) текст (предложения, звуки), подающийся с магнитофонной ленты, и целый ряд других

методов, использующих магнитофон как средство реализации аудиовизуальных методов

восстановления процесса звукоразличения и более точного понимания слышимой речи.

Этот метод важен и для актуализации парадигматической организации слов, т. е.

оживления семантических и синтаксических отношений слова, и для связи его значения с

этими отношениями, с отношениями к другим словам. Использование парадигмати-

ческого способа связи слов для восстановления понимания речи занимает существенное

место в методике обучения больных пониманию речи, поскольку известно, что значение

слова уточняется и быстрее распознается в предложении, в системе связей с другими

словами.

260

205

Основным методом в целях восстановления процесса звукоразличения является

метод соотнесения звука с его артикуляцией посредством опоры на оральный образ. Эта

работа ведется обязательно с опорой на предметную картинку.

Чтобы восстановить способность к звукоразличению, создается программа,

состоящая из серии последовательных операций, выполнение которых обеспечивает на

первых порах развернутый способ звукоразличения. С этой целью с больным

отрабатывается ряд программ, последовательное выполнение операций которых приводит

постепенно к умению вычленять звук из звучащей речи и в конечном счете к

восстановлению понимания речи. Приведем лишь две из таких программ. Перед больным

лежит предметная картинка и ставится задача — опознать звук, с которого начинается

слово, обозначающее картинку.

1. Посмотрите на картинку.

2. Вспомните название предмета.

3. Посмотрите, как произносится первый звук этого ело?

ва (педагог беззвучно артикулирует звук).

4. Найдите среди лежащих букв соответствующую б'

ву.

5. Закройте глаза, ощупайте букву.

6. Произнесите этот звук.

7. Посмотрите в зеркало и снова произнесите этот звт

8. (Этот же звук подается с магнитофона.) Узнайте

звук и найдите соответствующую букву.

Постепенно эта программа усваивается больным, и задании узнать звучащий звук

(или начальный звук в зв) щем слове) больной быстро справляется с этой или подобн ей

программой операций. Эта программа способствует становлению действия от предмета —

> к букве —> к звуку!

Позже больному дается уже более сложная nporpi операций, направленная

непосредственно на восстановл ние узнавания звучащей речи.

1. Послушайте внимательно слово.

2. Найдите соответствующую картинку.

3. Посмотрите, как произносится первый звук этого сло§

ва.

4. Прослушайте его звучание.

260

206

5. Произнесите этот звук.

Смотрите на губы педагога и в

зеркало. г

6. Снова прослушайте звучание

звука. ■'=<■>

7. Найдите соответствующую

букву.

;

Вторая программа направлена на решение собственно за-

дачи распознавания звуков: от слова —> к предмету —> ^

звуку.

Все описанные методы направлены на восстановленй! дифференцированного

слухового отношения к звукам и зву^ чащим словам, на восстановление константного

восприятий речи — звуков и слов, соотнесения их с предметами, а тазасѐ на связь

акустического, зрительного восприятия с опорой на кинестезии и значение, смысл речи.

Восстановление понимания речи с самого начала идет параллельно с

восстановлением письма и чтения, которые впоследствии становятся важнейшими

методами, способствующими восстановлению восприятия и понимания речи.

И наконец, в методической системе воздействия на преодоление дефектов

понимания речи значительное место принадлежит следующим методам: методу

интонации, ритми-ко-мелодическому способу произнесения, контекстному методу.

Большое место отводится и подбору материала — вербального и картиночного, учету

личности больного, состоянию его эмоционально-волевой сферы. Больного всегда нужно

готовить к восприятию речи, создавать не только контекст, но и установку и готовность к

занятиям, к восприятию и пониманию материала.

Таким образом, при кратком подведении итогов по методике восстановления

понимания речи при сенсорной афазии, при ее построении обращается внимание на следу-

ющее:

1) значительное место отводится семантике речи и опоре

на нее;

2) значительная роль отводится методам, создающим взаимодействие различных

анализаторных систем (например, метод орального и оптического контроля распознавания

звука) и различных уровней организации понимания речи (например, метод озвученного

чтения);

3) начинается работа с текстов, а не с отдельных звуков;

260

207

4) существенное место в методике обучения занимают невербальные методы —

интонационный, метод игры (предметное лото, цифровое лото и др.), классификация и

др.;

5) работа ведется с широким применением метода введения в контекст;

6) вся работа строится с учетом личности больного, его эмоционального состояния;

7) значительное внимание уделяется подбору материала.

7.2. Методы восстановления речи

при акустико-мнестической афазии'

-щ

Синдром акустико-мнестической афазии возникает пр поражении средней

височной извилины коры левого полу шария (21 -е и 37-е поля по Бродману). Эта область

коры ииѐ ет сложное строение и связи не только со слуховым анализа

тором, но и со

зрительным, а также с медиобазальными отд! лами, имеющими отношение к

аффективным процессам, и

лимбическими отделами мозга, связанными с мнестическ, ми

процессами. Эта особенность морфологических образ ваний отразилась и на механизмах и

синдроме акустт ко-мнестической афазии. В основе своеобразия речи в это' случае лежит

нарушение взаимодействия двух анализатор ных систем — акустической и зрительной.

Поэтому щтй рольным механизмом, лежащим в основе синдрома акустико-мнестической

афазии, является нарушение не одного, а не$ скольких факторов: сужение объема

восприятия, нарушение оперативной слухоречевой памяти, нарушение гностической

основы речи (дефекты зрительных предметных образов).

На основе этих механизмов возникают центральные дефекты: нарушение

повторной речи, атакже называния пред

метов и понимания речи. Важно отметить, что

при этой форме афазии письменная речь (письмо и чтение) остается сохранной. Эта

наиболее сложная и более абстрактная форма речи возникает позже устной речи и

другими путями, она имеет и другую структуру.

В отличие от сенсорной при этой форме афазии остается сохранным

фонематический слух и, следовательно, процесЙ звукоразличения первично не

нарушается. Поэтому в устной экспрессивной речи этих больных имеют место не

литеральные, а вербальные парафазии, а в устной импрессивной (В процессе понимания

речи) — не литеральные, а вербальные

парагнозии. В клинической картине этой формы

афазии от-' сутствует логоррея (или непродуктивная многоречивость),! понимание речи

нарушено, но не грубо. Феномен отчужде-

ия смысла слов протекает на фоне возможного правильного повторения слова, т.

е. непонимание слова в этом случае не связано с дефектами звукоразличения, а имеет

260

208

отношение к дефектам зрительно-предметной основы слова, к нарушению оперативной

памяти и к сужению объема восприятия.

Восстановительное обучение больных с этой формой афазии в качестве первой и

центральной задачи выдвигает восстановление гностической сферы речи, т. е.

восстановление зрительных предметных образов и их связи со словом. Второй задачей

обучения является работа над увеличением объема восприятия. Восстановление этих

умений приведет к восстановлению актуализации слов-наименований предметов,

повторной речи, понимания.

Задачей первой стадии обучения является восстановление зрительно-предметных

образов и предметной отнесенности слова. У больных грубо нарушено понимание

простейших предметов обихода, имеются трудности соотнесения слова с предметом

(объектом, явлением), в спонтанной речи — поиски слов-наименований, их отсутствие,

вербальные парафазии. Рисование предмета по слову затруднено, а во многих случаях

недоступно. Все это сопровождается и отчетливым нарушением понимания речи, даже

обращенной. Поэтому в этих случаях обучение начинается с «системы приемов»,

включающей приемы предметной классификации, введения предметов в различные

категории, работу с предметом во всех его связях с другими предметами, прием рисования

и др.

Работа начинается с группы картинок (не более 15—20), в которой один и тот же

предмет должен повторяться, но в другом ракурсе или выполненный другими красками и

т. д. Эти предметные картинки (и реальные предметы, муляжи) «обыгрываются» с разных

сторон: проводится раскладывание предметов по группам по разным заданным признакам,

самостоятельно выделенным больными, работа по выделению общих и отличных

признаков предметов, введение картинок в обобщенные группы по категориям или по

ситуативному признаку, эффективен в этом случае метод запомина-

18 ,

273

■ Заказ № 4279.

ния заданных картинок и их нахождения среди других, близ

ких по внешней

конфигурации и т. д. Эти и другие приема создают у больного готовность к восприятию

предметных изображений, их запоминанию, к обобщенному восприя* тию, они оживляют

и сферу зрительных образов. После тщ^ кой подготовительной работы проводится прием

направленных классификаций по заданным признакам, качествам, да общим внешним

данным и др. (классификация по обобщенным признакам: «мебель», «транспорт»; по

внешним при*-знакам: все круглое, все имеющее ручку; по функциям: члвЬ едет, что

260

209

растет и т. д.). Классификация проводится сначала по зрительным образцам, а позже по

слову.

После такой подготовительной работы переходят к прйе£ му рисования. Этот

метод начинается с простейшей операции — срисовывания предмета целиком, затем

отдельных составляющих его частей, а затем снова срисовывание (или рисование по

памяти) этого предмета целиком. Этот приѐЙ дает возможность оживить зрительные

предметные предоставления, способствует пониманию и вычленению существенной

детали (части) предмета. Затем переходят к методе дорисовывания предмета до целого.

Предметы берутся те же£ над которыми работали ранее: больному дается часть пред-

метного рисунка, он должен опознать в нем предмет и дорисовать его. Затем широко

пользуются рисованием предметов по памяти с предварительной отработкой этих

предметов. После такой работы переходят к более сложным операциям: дорисовывание

заданной абстрактной фигуры до любого предмета, который больному «видится» в этой

детали. И заканчивается эта система приемов рисованием по слову.

Объем предметных картинок и рисунков не должен превышать 20—25, но на этом

объеме нужно отработать все возможные стороны и связи этих предметов. В качестве

упражнений, закрепляющих эффект, широко применяются запиг сывание слов-

наименований, подписи к рисункам, составление предложений, в которые включается не

слово, а нужная картинка. Например: «На дворе шел сильный... (картинка)», «В саду

росло много... (картинка) и... (картинка)».

На этой стадии от больных не требуется называть предметы, а только выполнять с

ними различные операции. И тем не менее уже на этой стадии у больных появляется

много слов-наименований в спонтанной речи, улучшается понимание речи, в которую

включены слова-наименования отрабатываемых предметов.

На второй стадии обучения переходят к восстановлению уже собственного

процесса опознания предмета, к умению вычленять для этого существенные признаки. В

систему приемов на этой стадии входят: а) метод конструирования предметов (или

Рис. 8. Метод дорисовывания отличительных признаков предметов

260

210

предметных изображений) из заданных разнообразных элементов; б) метод нахождения

ошибок в изображениях предметов; в) метод сопоставительного анализа двух близких

изображений с целью выделения общего и отличного; г) метод дорисовывания

существенной, отличительной части предмета, являющейся главным отличительным

элементом данного предмета (рис. 8).

Процедура проведения метода конструирования: больному дается определенная

деталь предмета (вырезанная из картона), свойственная всем предметам данного класса:

например емкость — для посуды, ножка — для мебели, туловище а голова — для

животных и т. д. Эту деталь больной должен дои полнить другими соответствующими

деталями по представ* лению, имеющемуся у него об этом предмете (например, дан ется

изображение головы и туловища коровы, больной дол-' жен выбрать среди разных типов

ног, например, ноги, соответствующие заданной части картинки, затем зарисовать

предмет, сделать соответствующую подпись).

Все приемы на второй стадии обучения направлены на* постепенный переход

больного от зрительного восприятия^ зрительным предметным представлениям.

Психологическое значение приема конструирования предметов заключается в

привлечении зрительных образов для выполнения задания в сфере восприятия. Прием

опознания и оценки ошибок i данных больному специально выполненных изображения^

способствует восстановлению операции сличения предмет*-ного зрительного образа с

хранящимися в памяти эталонами с целью последующего восстановления отличительных

(сигнальных) признаков предметов.

Системы приемов, описанные здесь, и другие способствуют: а) восстановлению

зрительного предметного восприятия, вычленению существенных признаков предмета и

опознанию его по этим признакам; б) восстановлению зрительно-предметных образов,

операций сличения воспринимаемого образа с хранящимся в памяти и операции выбора

нужного. Восстановление процесса опознания предметов ведет к восстановлению их

называния. Поэтому, чтобы восстановить процесс называния предметов, т. е. процесс

актуализации нужных слов, прежде всего необходимо восстановить гностическую сферу

слова. После этого проводится работа уже на уровне речи для закрепления навыков

опознания предметов и предметной отнесенности слова. С этой целью применяется метод

работы над семантическими полями слова: больных обучают отработанный на

предыдущих занятиях ряд слов распределять по соответствующим семантическим полям

(группам). В этом случае перед больными лежат написанные слова на отдельных

карточках и им предлагается разделить их на группы так, чтобы в каждой из них были

слова, одинаковые по смыслу. Сначала дается образец семантического поля (кастрюля,