Дядичкин В.П. Основы доврачебной помощи при хирургических заболеваниях и травмах

Подождите немного. Документ загружается.

10 — 30 секунд, когда клеол начинает подсыхать, берут марлевую сал-

фетку соответствующей формы и, растягивая, прикрывают перевязоч-

ный материал, плотно прижимая ее края к смазанной клеолом коже.

Повязка лейкопластырная. На рану накладывают перевязоч-

ный материал и закрепляют несколькими полосками лейкопласты-

ря, концы которых налагаются на здоровые участки кожи. Лейко-

пластырь хорошо прилипает к сухой коже, однако при длительном

употреблении вызывает раздражение. Особенно ценен лейкоплас-

тырь для наложения окклюзионной (герметической) повязки при

проникающих ранениях груди. Сообщение грудной полости с ат -

мосферным воздухом закрывают черепицеобразно полосками лей-

копластыря. Небольшие раны, ссадины удобно закрыть бактери -

цидным лейкопластырем, который посередине имеет полоску сте-

рильной марли, пропитанной антисептиком.

В последние годы для закрытия как мелких ран, так и больших

участков кожи применяют пленкообразующие вещества. Быстро

высыхая, они образуют пленку и защищают рану от загрязнения.

Глава 4

РАНЫ

Рана — это открытое повреждение кожных покровов или слизис-

тых оболочек с возможным нарушением целостности глубжележа-

щих тканей, возникшее в результате механического воздействия.

По ходу проникновения ранящего предмета между тканями об-

разуется пространство, называемое раневым каналом. Поверхнос-

тные нарушения кожи и слизистой оболочки считаются ссадинами

и царапинами.

Любая рана характеризуется зиянием, обусловленным сокра-

тимостью мягких тканей; кровотечением, связанным с поврежде-

нием стенок сосудов; болью, возникшей вследствие раздражения и

повреждения нервных окончаний чувствительных нервов.

Виды ран

Прежде всего раны различают по характеру ранящего предмета.

Резаные раны наносятся острыми предметами, например но-

жом, стеклом, скальпелем. Края их ровные, обильно кровоточат.

Ткани вокруг раны не повреждены. Из раны имеется свободный от-

ток раневого содержимого. Условия для развития микробов в ране

неблагоприятные. Заживают такие раны сравнительно хорошо, об-

разуя тонкий рубец.

Рваные и ушибленные раны являются следствием тяжелых

повреждений. Отличительная особенность этих ран — большое ко-

личество размятых нежизнеспособных тканей, приводящих к наг-

ноению. Кровоточат раны слабо, так как размозжение способству- •

ет быстрому свертыванию крови. Заживают раны плохо в связи с

понижением защитных свойств травмированных тканей.

Колотые раны обычно имеют большую глубину при неболь-

шом наружном отверстии. Они наносятся гвоздем, шилом и други-

ми колющими предметами. Из-за сокращения тканей раневой ка-

нал не прямой, а зигзагообразный. Опасность колющих ран заклю-

чается в возможности повреждения жизненно важных органов.

Внешний вид раны не всегда позволяет судить о тяжести поврежде-

ния, поэтому такие больные требуют пристального наблюдения.

Рубленые, размозженные, укушенные и смешанные раны по

своему клиническому течению приближаются к одному из выше-

описанных видов ран.

Огнестрельная рана отличается наличием большой массы омер-

твевших или омертвевающих тканей, образованием новых очагов

некроза в ближайшие часы и дни после ранения, сложных контуров

раневого канала, наличием нередко в тканях инородных тел.

Для большинства огнестрельных ранений характерно несоот-

ветствие маленького входного отверстия на коже с обширностью

разрушений в глубине раны.

Комбинированные ранения представляют собой весьма важную

группу повреждений. Они возникают при попадании в рану радио-

активных, отравляющих веществ, при сочетании раны с ожогом.

Наиболее тяжелую группу ранений составляют проникающие

ранения, т. е. ранения с повреждением полостей (черепа, суставов,

брюшной или грудной полости).

Тяжесть ранения определяется размерами и глубиной раны, ха-

рактером повреждения внутренних органов, а также общей реакци-

ей организма.

Заживление ран

В заживлении раны различают три фазы: 1) фазу гидратации,

характеризующуюся воспалительным отеком, покраснением, бо-

лезненностью и местным повышением температуры; 2) фазу дегид-

ратации, когда происходят рассасывание кровоизлияний, раство-

рение кровяных сгустков и нежизнеспособных тканей, очищение

раны, появление грануляций и молодого эпителия; 3) фазу оконча-

тельного восстановления, при которой заживление раны заверша-

ется образованием рубцовой ткани и эпителизацией.

Сроки полного заживления, а также продолжительность каж-

дой из фаз зависят от вида ран, методов лечения, общего состояния

организма, наличия или отсутствия инфекции, а также не в мень-

шей мере от качества первой помощи и первичной обработки.

Заживление раны происходит первичным или вторичным натя-

жением либо под струпом.

Заживление первичным натяжением — самое благоприятное.

Оно достигается соприкосновением жизнеспособных краев раны

при отсутствии инфекции, инородных тел и очагов омертвения.

Края раны склеиваются и срастаются в течение 3 — 7 дней с образо-

ванием тонкого линейного рубца. Первичным натяжением зажива-

ют неосложненные операционные и резаные раны.

Заживление вторичным натяжением происходит в течение

нескольких недель и месяцев, сопровождается длительным воспа-

лением и нагноением. После очищения от омертвевших тканей и

инородных тел рана постепенно заполняется особой новообразо-

ванной (грануляционной) тканью и заживает с образованием об- '

ширного рубца. Грануляционная ткань служит механическим и фи-

зиологическим барьером, препятствующим всасыванию продуктов

распада микробов и их токсинов из раны, а также проникновению

инфекции. При заживлении вторичным натяжением отчетливо вы-

ражены фазы гидратации и дегидратации.

Заживление под струпом наблюдается при поверхностных

повреждениях кожи. Струп в виде темно-коричневой корочки об-

разуется при высыхании крови и лимфы на поверхности раны. Он

хорошо предохраняет рану от внешних воздействий и благодаря

пористому строению постоянно отсасывает раневой секрет, высы-

хающий на его поверхности. Поэтому не следует преждевременно

снимать струп, а также смазывать его мазями. После отпадения

струпа остается поверхность, покрытая свежим эпителием.

Все раны, кроме операционных, содержат микробы, которые

попадают при ранении с обрывками одежды, кожи, земли, инород-

ными телами (первичное инфицирование). При нарушении правил

асептики во время перевязок, проникновении микробов из повреж-

денных органов, особенно из кишечника, может произойти вторич-

ное инфицирование.

Если в ране отсутствуют условия, благоприятные для развития

инфекции, микробы погибают. При наличии в ране кровяных сгуст-

ков, некротических обрывков тканей, размозженных и ушибленных

краев, при плохом оттоке раневого содержимого микробы быстро

размножаются и через 6 — 8 часов проникают в межтканевые проме-

жутки, после чего происходит нагноение раны. Это проявление мест-

ной и общей реакции организма на раневую инфекцию. Вокруг на-

гнаивающейся раны отмечаются покраснение кожи, припухлость,

местное повышение температуры. В ране появляются пульсирую-

щие, распирающие боли. Повышается температура тела, в крови уве-

личивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ. Вскоре из ра-.

ны начинает выделяться гной, на ее стенках вырастают грануляции.

Первая помощь при ранениях

Первая помощь раненому оказывается им самим или окружаю-

щими лицами, реже медицинским персоналом. Она направлена на

остановку кровотечения и предупреждение инфицирования раны.

Большое значение при этом имеет правильно и вовремя наложенная

асептическая повязка. Обычно для первичной повязки употребляет-

ся индивидуальный перевязочный пакет или перевязочный пакет

первой помощи. При этом нельзя промывать, трогать рану руками.

Удаляют только свободно лежащие инородные тела, кусочки одежды

и т. д. Укушенные раны желательно промыть раствором мыла, а явно

загрязненные раны — чистой водой или мочой.

Кожу вокруг раны смазывают йодом, после чего накладывают

асептическую повязку. Не менее важная задача — быстрая доставка

пострадавшего в лечебное учреждение для оказания врачебной

помощи.

Лечение ран

Операционные раны наносятся в асептических условиях и счи-

таются чистыми. После наложения швов рану закрывают стериль-

ной повязкой. При благоприятном течении операционной раны по-

вязку меняют через 3 дня. На 7 —8-е сутки процесс заживления за-

канчивается.

Для снятия швов кожу и швы смазывают раствором йода, анато-

мическим пинцетом захватывают свободный конец шва и подтягива-

ют до появления нити, имеющей белый цвет в отличие от участка, ок-

рашенного йодом. Белый участок нити пересекают и шов извлекают.

При появлении признаков нагноения швы снимают, края раны

разводят, создают условия для оттока экссудата и дальше такую

рану лечат как гнойную.

Основное лечение неоперационных ран — первичная хирурги-

ческая обработка. Важнейшими моментами первичной хирургичес-

кой обработки являются иссечение загрязненных краев и дна раны,

удаление омертвевших и омертвевающих тканей без ущерба для

жизнеспособности и функции органа, инородных тел, а также рас-

крытие затеков крови. Защитные силы организма уничтожают по-

павшую микрофлору, и рана превращается в асептическую.

Чем раньше и совершеннее обработана рана, тем скорее и луч-

ше протекает заживление.

Гнойные раны подлежат вторичной хирургической обработке.

Рану широко раскрывают, удаляют инородные тела, ликвидируют

гнойные затеки, создают свободный отток гноя. Иногда делают до-

полнительные разрезы. Рану дренируют полосками тонкой резины

или тонкими резиновыми трубочками с отверстиями на конце и ук-

рывают стерильной повязкой. Гной из раны постепенно всасывается

повязкой (отсасывающая повязка). Всасывающее действие повязки

усиливается при пропитывании ее гипертоническими растворами

(10 % раствор поваренной соли, 25 % раствор сернокислого магния).

При наличии в ране глубоких карманов в нее вводят сухие или

влажные тампоны. Тампонирование производят рыхло. Отсасыва-

ющее действие тампонов кратковременно (не более суток). Пропи-

тываясь гноем, они препятствуют оттоку раневого содержимого,

поэтому их необходимо часто менять. Однако применение дрена-

жей и тампонов приводит к нарушению грануляций, поэтому они

используются только в фазе гидратации.

При перевязках глубокие раны промывают растворами анти-

септиков (перекись водорода, перманганат калия, фурацилин, ри-

ванол, димексид и др.).

В фазе дегидратации после промывания на рану накладывают

повязки с мазью Вишневского, синтомициновой эмульсией, рыбь-

им жиром, вазелиновым маслом, винилином. Перевязки делают

возможно реже (раз в 2 —5 дней). Наблюдения показали, что под

несменяемыми длительное время повязками рана заживает быс-

трее, чем при частых перевязках.

Общее лечение ран включает применение антибиотиков, суль-

фаниламидных препаратов, витаминов, полноценное питание и

другие общеукрепляющие назначения.

Г л а в а 5

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ РАН,

ОСЛОЖНЕНИЯ В ТЕЧЕНИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

Хирургическая инфекция вызывается проникновением микро-

бов в организм при заболеваниях, в лечении которых применяются

оперативные способы.

По клиническому течению хирургическая инфекция делится на

острую и хроническую. В свою очередь острая инфекция может

быть гнойной, анаэробной, специфической и гнилостной. Хрони-

ческая инфекция развивается из острой гнойной либо вызывается

специфическими микробами (туберкулез, актиномикоз и т. д.).

Различают острую очаговую и общую гнойные инфекции.

Острая очаговая гнойная инфекция

Острое воспаление. Возбудителями гнойной инфекции явля-

ются гноеродные бактерии, которые осложняют течение раневого

процесса, вызывают нагноение ран. При определенных условиях

гноеродные бактерии могут создать воспалительный процесс и в

неповрежденных органах. Взаимодействие микроба и макроорга-

низма проявляется в виде местной и общей реакции.

В основе местной воспалительной реакции лежат расстройства

местного кровообращения: расширение сосудов, нарушение их

проницаемости и выход через стенки сосудов в ткани лейкоцитов,

экссудата, антител. Благодаря этой реакции вокруг внедрившейся

инфекции создается защитный грануляционный вал (фаза ин-

фильтрации). Лейкоциты пожирают (фагоцитируют) микробов.

Погибшие лейкоциты, микробы, ткани и экссудат образуют гной

(фаза нагноения). Этот процесс сопровождается покраснением и

отеком в зоне проникновения микробов, повышением температуры

и резкой болезненностью.

Общая реакция организма возникает в результате воздействия

на организм продуктов распада тканей и жизнедеятельности мик-

робов (токсинов). Развивается общее болезненное состояние, недо-

могание, потливость, слабость. Повышается температура тела, на-

растает количество лейкоцитов в крови с преобладанием нейтрофи-

лов, снижается содержание лимфоцитов, ускоряется СОЭ. Посте-

пенно расплавляя ткани, гной прорывается наружу. Воспалитель-

ная реакция после этого затихает. Затем образовавшаяся полость

заполняется разрастающейся грануляционной тканью, которая

обеспечивает заживление раны.

Описанная выше картина заболевания носит название острого

воспаления. Если острое воспаление протекает вяло, длительно,

говорят о хроническом воспалении.

Инфекция кожи и подкожной клетчатки. Фурункул — острое

гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка. Заг-

рязнение кожи, несоблюдение правил гигиены, расчесы, ссади-

ны — главные предрасполагающие факторы в возникновении фу-

рункулов. Кроме того, имеют значение общие заболевания, резко

ослабляющие защитные силы организма (истощение, авитаминоз,

диабет, лучевая болезнь).

Фурункул начинается с появления округлого болезненного

уплотнения (инфильтрата) красновато-синюшного цвета. Через

4 — 6 дней в центре инфильтрата образуется гнойник, представля-

ющий собой некротизированный волосяной мешочек. Гнойник

прорывается, стержень в ряде случаев самостоятельно отторгает-

ся. Образовавшаяся полость очищается от гноя и заживает. При

появлении в разных местах одного фурункула за другим говорят

о фурункулезе.

Карбункулы — острое гнойное воспаление нескольких, распо-

ложенных рядом сальных и потовых желез вместе с окружающей

кожей и жировой клетчаткой. Локализуются обычно на задней по-

верхности шеи, в области поясницы, на лице.

Вначале возникает несколько инфильтратов, которые в глубоких

слоях кожи и подкожной клетчатки сливаются и образуют припух-

лость полушаровидной формы, покрытую лоснящейся кожей. Центр

инфильтрата омертвевает, на коже появляется множество гнойных

головок, а затем отверстий, из которых выделяется гнойно-некроти-

ческая масса. Особую опасность представляют карбункулы на лице,

так как инфекция может распространиться внутрь черепа.

Абсцесс (гнойник) — ограниченное скопление гноя в тканях и

органах, образующееся вследствие расплавления тканей.

Гноеродные микробы могут проникать в ткани при поврежде-

нии кожи или слизистой оболочки, при попадании инородных тел

(пули, осколки, занозы). Возможен перенос инфекции с током

крови или лимфы из гнойного очага в другие области организма

(метастатические абсцессы). Нередко абсцессы образуются при

нагноении кровоизлияний, а также в месте инъекции лекарствен-

ных растворов, особенно у тяжелобольных.

Абсцесс начинается воспалительной инфильтрацией, и если

очаг располагается вблизи поверхности тела, внешне определяются

все признаки острого воспаления. Вокруг инфильтрата образуется

грануляционный вал.

В дальнейшем инфильтрат подвергается гнойному размягчению.

Кожа на месте размягчения истончается, при пальпации определяется

зыбление (флюктуация). Если абсцесс не вскрывают, то истонченная

кожа лопается, гной изливается наружу и возможно самопроиз-

вольное извлечение с последующим рубцеванием полости.

При глубоком расположении абсцесса признаки воспаления

выражены не так резко. На первый план выступают боль и наруше -

ние функций. Глубокие абсцессы часто прорываются в окружаю-

щие ткани, образуя гнойные затеки.

Флегмона — разлитое гнойное воспаление соединительной тка-

ни без защитного грануляционного вала.

Микробы проникают в ткани так же, как и при абсцессах. Вос -

палительный процесс при флегмоне в отличие от абсцесса не имеет

четких границ и быстро распространяется на окружающие ткани.

Симптом флюктуации не выражен; характерен некроз тканей.

Гидроаденит — гнойное воспаление потовых желез, чаще в под-

мышечной ямке. Заболевание характеризуется появлением плот-

ных болезненных инфильтратов, которые выступают над уровнем

кожи в виде сине-багровых сосковидных образований. Инфильтра-

ты нагнаиваются. Клетчатка подмышечной впадины часто пропи-

тывается гноем на большом протяжении.

Рожистое воспаление — острое воспаление лимфатических пу-

тей кожи или слизистой оболочки. Источником заражения могут

быть гнойные раны, гнойничковые поражения кожи.

Заболевание начинается резко, остро, с озноба и внезапного по-

вышения температуры тела до 39 — 40°. На коже появляется крас-

нота в виде языков пламени, сопровождаясь припухлостью и бо-

лезненностью. Иногда рожистое воспаление протекает с образова-

нием гнойных пузырьков. Тяжело протекает рожа, когда процесс

переходит с одного участка тела на другой. Рожистое воспаление

длится 6—10 дней, затем постепенно проходит.

Следует помнить, что рожа — инфекционное заболевание. Она

может переноситься инструментами и перевязочным материалом.

Гнойное воспаление пальцев кисти объединяют под общим наз-

ванием панариций.

Воспаление лимфатических и венозных сосудов. Лимфанго-

ит — воспаление лимфатических сосудов. Он является осложне-

нием гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, когда

микробы и их токсины проникают в лимфатические пути. Характе-

ризуется возникновением красных болезненных полос на коже,

идущих к сгибам суставов.

Лимфаденит -- воспаление лимфатических узлов, обуслов-

ленное поступлением в них микробов и их токсинов из первичных

гнойных очагов. Узлы увеличиваются в размерах, становятся рез-

ко болезненными. В отдельных случаях они размягчаются и обра-

зуют гнойник.

Тромбофлебит — воспаление вены, которое сопровождается

закупоркой ее просвета образовавшимся тромбом. Признаки его

весьма характерны: появляются острые боли, по ходу вены кожа

краснеет; вена прощупывается в виде плотного извитого тяжа.

Гнойное расплавление тромбов сопровождается тяжелыми явлени-

ями интоксикации. При тромбофлебите имеется опасность отрыва

тромба и внезапной закупорки сосудов сердца и мозга.

Воспаление костей и суставов. Остеомиелит — воспаление

костного мозга и кости. Инфекция чаще заносится по кровеносным

сосудам в костный мозг, затем в процесс вовлекается костная ткань.

Воспаление только надкостницы называется периоститом. В месте

воспаления отмечаются отечность, болезненность, покраснение, по-

вышение температуры. Выражены общие признаки воспаления.

Артрит — воспаление суставов. Проявляется сглаженностью

контуров с увеличением объема сустава, болезненностью, ограни-

чением движений, появлением экссудата в суставе, что обусловли-

вает вынужденное положение сустава.

Общие принципы лечения острой гнойной инфекции. Лече-

ние острой гнойной инфекции комплексное. Оно должно сочетать в

себе средства воздействия как на возбудителя заболевания, так и на

организм больного. Лечение слагается из местного и общего.

Местное лечение зависит от фазы процесса. В фазе инфильтра-

ции наиболее эффективны обкалывание воспалительного очага

раствором новокаина с антибиотиками, наложение повязок с мазью

Вишневского, холод. В фазе нагноения необходимо оперативное

лечение — вскрытие и дренирование гнойника. В дальнейшем про-

водится такое же лечение, как и при гнойных ранах.

В общем лечении острой гнойной инфекции важное место зани-

мают антибактериальные средства: антибиотики, сульфанилами-

ды, которые следует использовать с учетом чувствительности к ним

микробной флоры.

Общая гнойная инфекция (сепсис)

Распространение гнойной инфекции по всему организму или

отравление организма продуктами жизнедеятельности микробов

(токсинами) носит название общей гнойной инфекции — сепсиса.

Причины сепсиса разнообразны. Наиболее часто это заболева-

ние возникает как осложнение какого-либо местного процесса: аб-

сцесса, флегмоны, остеомиелита, ожогов и т. д.

Заболевание протекает бурно: высокая температура, озноб,

проливной пот, учащение пульса, падение артериального давле-

ния, истощение.

При септическом состоянии наблюдаются тяжелые расстрой-

ства нервной системы: возбуждение, быстро сменяющееся апатией

и безразличным состоянием. Значительно страдает функция почек,

печени, желудочно-кишечного тракта, изменяется состав крови.

При первых проявлениях сепсиса необходимо установить ис-

точник его возникновения и принять необходимые меры к быстро -

му устранению. Антибиотики следует вводить внутривенно в мак-

симально терапевтических дозах.

Анаэробная инфекция

Анаэробная инфекция, или газовая гангрена, вызывается пато-

генными анаэробами. Уже через несколько часов после ранения

можно обнаружить признаки анаэробной инфекции: быстро разви-

вается отек тканей вокруг раны, вызывая сильные боли, рана дела-

ется сухой без отделяемого, ткани приобретают вид вареного мяса,

становятся безжизненными, при надавливании из раны выделяют-

ся пузырьки газа. В одних случаях преобладает отек тканей, в дру-

гих — газообразование. Кожные покровы становятся холодными,

покрываются темными, бронзового цвета пятнами. Быстро исчеза-

ет пульс, и конечность мертвеет.

О наличии анаэробной инфекции говорит общее возбуждение, го-

ворливость, беспокойство раненого, который часто жалуется на сдав-

ление конечности якобы туго наложенной повязкой. Боли носят рас-

пирающий характер и не снимаются наркотиками. Пульс учащается

до 110—120 ударов в минуту, температура тела повышается до 38°.

Надавливание на кожу вокруг раны может сопровождаться хрус-

том за счет газа, скопившегося в тканях. Характерный симптом анаэ-

робной инфекции — распространение отека на обширные участки,

болезненность при пальпации по ходу сосудисто-нервного пучка.

Смерть может последовать на 4 —б-е сутки после ранения.

Профилактика анаэробной инфекции комплексная. Она скла-

дывается из ранней и полноценной первичной хирургической обра-

ботки раны, раннего введения противогангренозной сыворотки,

массивной антибиотикотерапии.

Лечение анаэробной инфекции включает экстренное хирурги-

ческое вмешательство, которое заключается в широком рассечении

тканей, иссечении пораженных участков и удалении инородных

тел. В наиболее тяжелых случаях конечность ампутируют.

После операции рану оставляют широко открытой и рыхло там-

понируют.

Столбняк

Столбняк — острая специфическая хирургическая инфекция,

обусловленная проникновением столбнячной палочки в организм

при открытых повреждениях. Это очень тяжелое осложнение ран,

часто заканчивающееся смертью. В результате жизнедеятельности

столбнячной палочки выделяются токсины, которые поражают

клетки центральной нервной системы и вызывают разрушение

эритроцитов. В отличие от газовой гангрены заражение столбня-

ком может произойти при небольших, даже мелких ранениях неза-

висимо от размера и глубины раны.

Начальные симптомы заболевания весьма характерны: резко

повышается температура (до 40 — 42°), нарушается глотание и ды-

хание; появляются судороги мимических и жевательных мышц;

лицо приобретает выражение "сардонической улыбки", что делает

невозможным открывание рта. Спазм затылочных мышц приводит

к запрокидыванию головы. В области раны можно наблюдать по-

дергивание мышц. При дальнейшем прогрессировании заболева-

ния спастически сокращаются мышцы грудной клетки, живота,

спины и, наконец, конечностей (состояние "опистотонуса"). Наб-

людается задержка стула и мочеиспускания. Судороги развивают-

ся при малейшем раздражении (звук, свет, запах, прикосновение).

Они могут достигать такой интенсивности, что нередко наблюдают-

ся переломы, вывихи, разрывы. Больной страдает бессонницей.

Сознание ясное.

Профилактика столбняка включает раннюю полноценную

первичную хирургическую обработку раны. Кроме того, при всех

ранениях непривитым вводят подкожно 3000 МЕ противостолб-

нячной сыворотки и 1 мл столбнячного анатоксина; 0,5 мл анаток-

сина назначают повторно через 30 дней. Привитым раненым вводят

только 0,5 мл анатоксина. Противостолбнячная сыворотка создает

пассивный иммунитет, а анатоксин — активный.

Лечение столбняка включает специфическую и противосу-

дорожную терапию, интенсивность которой зависит от тяжести за-

болевания.

Г л а в а 6

КРОВОТЕЧЕНИЕ. ПЕРЕЛИВАНИЕ

КРОВИ И ЕЕ ЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Кровотечением называется выход крови из поврежденных со-

судов наружу, в ткани, полости организма. Наиболее частой при-

чиной кровотечения является травматическое повреждение сосуда.

В одних случаях бывает только частичное разрушение стенки сосу-

да, в других — полный перерыв его. Болезненное изменение сосу-

дистой стенки (при злокачественной опухоли, нагноительном про-

цессе, лучевом поражении) также может вызвать кровотечение.

Сильное кровотечение и большая потеря крови в результате ране-

ний или во время хирургических операций может привести к гибели

больного. Поэтому борьба с кровотечением — одна из главных задач.

Виды кровотечений

•

Кровотечения бывают травматические и нетравматические.

Если кровотечение наступает в момент повреждения и является не-

посредственным результатом травмы, то говорят о {героичном КРО-

вотечении. Вторичные кровотечения возникают через некоторый

промежуток времени после повреждения и произведенной останов-

ки кровотечения. На 2 —5-е сутки возможно кровотечение вслед-

ствие выталкивания тромба, закрывающего просвет сосуда; омер-

твение сосудистой стенки на 10— 15-е сутки после ранения может

привести к позднему вторичному кровотечению.

По месту излияния кровотечения бывают наружные и внутрен-

ние. При наружных кровотечениях кровь изливается наружу через

повреждения кожи или видимой слизистой оболочки, при внут

реннем^ — в ткани или полости. Если кровь пропитывает ткани, то

образуется так называемое кровоизлияние, если расслаивает ткани

и скапливается в межтканевых промежутках — гематома.

Некоторые виды внутренних кровотечений издавна имеют свои

названия: Ьаетор(;оае — кровохарканье; Ьаето1;ете518 — кровавая

рвота; Ьаета(;Ьогах — скопление крови в плевральной полости;

Ьаета(;ипа — выделение крови с мочой; те1;гогга§1а — маточное

кровотечение.

В зависимости от характера поврежденного сосуда кровотече-

ния делятся на артериальные, венозные, артерио-венозные (сме-

шанные), капиллярные и паренхиматозные.

Артериальные кровотечения наиболее опасны. Повреждение

крупных сосудов приводит к смерти в течение нескольких минут,

если не остановить кровотечение. Из артерий бьет алая кровь пуль-

сирующей струей.

Венозные кровотечения характеризуются медленным вытека-

нием из раны крови темного цвета. Главным образом кровоточит

периферический конец поврежденного сосуда. Венозное кровоте-

чение редко носит угрожающий характер. Однако при поврежде-

нии крупных вен шеи и грудной клетки возможно засасывание воз-

духа в центральный конец вены, что приводит к эмболии (закупор-

ке) сосудов сердца и мозга.

Капиллярные кровотечения возникают при повреждении мель-

чайших сосудов. Они склонны к самопроизвольной остановке.

Паренхиматозные кровотечения (разновидность капилляр-

ных) наблюдаются при повреждении паренхиматозных органов

(печени, селезенки, почек, легких). Кровеносные сосуды этих ор-

ганов не спадаются, поэтому кровотечения обильны и продолжи-

тельны.

Самопроизвольная остановка кровотечения

Самопроизвольная остановка кровотечения возможна при пов-

реждении мелких и средних сосудов. В основе ее лежит сокращение

мышечной стенки сосуда, снижение артериального давления, сверты-

вание крови с образованием тромба, закрывающего просвет повреж-

денного сосуда. Свертывание крови — сложный многофазный про-

цесс, в результате которого растворенный в плазме белок (фибрино-

ген) превращается в нерастворимый фибрин волокнистой структуры,

отчего жидкая часть крови превращается в плотный сгусток — тромб.

При венозном и капиллярном кровотечении самопроизвольная

остановка в большинстве случаев бывает окончательной. Повреж-

денная артерия часто закрывается тромбом временно. В последую-

щем тромб может вытолкнуться током крови, и кровотечение во-

зобновится. При внутреннем кровотечении тромбирование сосудов

наступает медленно. Комбинированные радиационные поражения

сопровождаются значительным снижением свертываемости крови

и проницаемости сосудистой стенки, что увеличивает продолжи-

тельность кровотечения.

Ряд заболеваний (авитаминоз, желтуха и т. д.) снижает свер-

тывание крови. В таких случаях кровотечение самостоятельно не

прекращается. У мужчин встречается врожденное снижение свер-

тываемости крови —. гемофилия. Даже небольшое кровотечение

при гемофилии останавливается с большим трудом.

Кровопотеря

Потеря крови в организме компенсируется за счет спазма пери-

ферических сосудов, перераспределения крови (мобилизации ее из

"депо" — селезенки, печени, сосудов кишечника), лучшего насы-

щения крови кислородом, учащения и углубления дыхания, уси-

ленного выброса молодых эритроцитов из костного мозга и интен-

сивного притока жидкости из тканей в сосуды для восстановления

объема крови.

Кровопотеря до 500 мл считается небольшой, до 1000 мл —

средней тяжести, до 1500 мл — большой, свыше 1500 мл — массив-

ной. Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые люди.

Потерю 400 — 500 мл крови организм компенсирует самостоя-

тельно без лечебных мероприятий. Одномоментная потеря крови

(2 — 2,5 литра) является смертельной, а 1 — 1,5 л приводит к разви-

тию тяжелой картины острого малокровия.

Симптомы острого малокровия: больной жалуется на нарастаю-

щую слабость, головокружение, одышку, потемнение и мелькание в

глазах, звон в ушах, жажду, тошноту, рвоту. Отмечаются бледность

(с восковым оттенком), похолодание кожи, холодный пот. Черты лица

заострены. Пульс частый, слабого наполнения, дыхание учащено,*

больной может потерять сознание, артериальное давление низкое.

Диагностика кровотечения

Наружное кровотечение распознается без труда по локализа-

ции кровотечений, цвету крови, ее пульсации. Очень важно устано-

вить симптомы назревающего вторичного кровотечения: повыше-

ние температуры, кровянистое окрашивание раневого отделяемого,

появление шумов, до того отсутствующих.

Более сложно диагностировать внутреннее кровотечение. При

кровотечении в просвет полых органов кровь выделяется через ес-

тественные отверстия. Выделение крови через рот может быть при

кровотечении из глотки, пищевода, желудка. Кровавая моча (гема-

турия) наблюдается при кровотечении из почек, мочевого пузыря,

мочеточника. При кровотечении из толстого кишечника кал окра-

шен алой кровью, а при выделении крови из желудка и тонкого ки-

шечника стул черного цвета, дегтеобразный.

При кровотечении в грудную, брюшную полость кровь не выде-

ляется наружу и диагноз ставится на основании признаков скопле-

ния жидкости в той или другой области и общих симптомов крово-

течения (бледность кожных покровов и слизистых, частый пульс

слабого наполнения, низкое артериальное давление, снижение ге-

моглобина, уменьшение количества эритроцитов).

Временная остановка кровотечения

Если рассчитывать на самостоятельную остановку кровотече-

ния нельзя, то выполняют искусственную остановку кровотечения.

Различают временную (предварительную) и окончательную оста-

новку кровотечения. Основным средством служат механические

приемы. Медикаментозные и биологические кровоостанавливаю-

щие средства эффективны в тех случаях, когда возможна самопро-

извольная остановка кровотечения.

Способы временной остановки кровотечения. Приподнятое

положение кровоточащей конечности позволяет остановить кро-

вотечение из капилляров и мелких вен. Оно эффективно после на-

ложения давящей повязки на рану.

Давящая повязка используется при небольших кровотечениях,

когда мягкие ткани лежат на костях тонким слоем. Кожу вокруг ра-

ны смазывают йодом, на рану накла-

дывают перевязочный материал,

толстый слой ваты и туго прибинто-

вывают.

Пальцевое прижатие артерий

предварительный способ остановки

кровотечения. Артерию прижимают

одним или несколькими пальцами,

ладонью или кулаком выше места

повреждения, в точках, где артерия

приближена к кости (рис. 19). Хорошо

удается прижатие плечевой артерии в

верхней и средней трети плеча.

Пальцы располагают по внутренней

плечевой борозде и прижимают ствол

артерии к кости (рис. 20). Бедренную

артерию прижимают ниже паховой

складки кулаком. При повреждении

сонную артерию придавливают к сон-

ному бугорку VI шейного позвонка•

(рис. 20), расположив пальцы по

внутреннему краю грудино-ключич-

но-сосцевидной мышцы посередине.

Максимальное сгибание или раз-

гибание в суставе показано при кро-

вотечении из ран, расположенных у

основания конечности. Этот способ

более щадящий, чем наложение жгу-

та. При повреждении подключичной

артерии согнутые в локтях руки от-

водят максимально назад и фиксиру-

ют их между собо й п овязк ой .

(рис. 21). В таком положении арте-

рия сдавливается между ключицей и

первым ребром. Артерии пред-

плечья сдавливаются максимальным

сгибанием в локтевом суставе с последующей фиксацией. Эффект

будет лучшим, если подложить плотно скатанный ватно-марлевый

валик. Артерии бедра сдавливаются максимальным прижатием

бедра к животу, артерии голени - сгибанием в коленном суставе.

Тампонада раны используется для остановки кровотечения из носа,

влагалища, при ранениях печени. Стерильным тампоном туго

заполняют раневую полость и закрепляют давящей повязкой.

Захватывание сосуда кровоостанавливающим зажимом техни-

Рис. 20. П ри жатие : « —

плечевой артерии; б — сонной артерии

чески труднее других способов.

Применяют при невозможности

остановить кровотечение из глу-

боко расположенных сосудов

основания конечности, таза,

брюшной полости. Рану раздви-

гают и зажим накладывают на

кровоточащий сосуд. При этом

следует помнить о возможности

омертвения сосудистой стенки.

Круговое перетягивание

конечности — наиболее надеж-

ное средство при повреждении

крупных артерий на конечнос-

ти. Его выполняют стандарт-

ным резиновым жгутом, рези-

новой трубкой или импровизи-

рованным жгутом-закруткой.

Кровоостанавливающий

жгут представляет собой рези-

новую ленту длиной 125 см,

шириной 2,5 см, толщино й

3 — 4 мм (масса около 170 г). На

одном конце ленты имеется

крючок, на другом — металли-

ческая цепочка.

Рис. 21. Отведение рук назад при

повреждении подключичной артерии

Рис. 19. Типичные места

прижатия артерий

Места наложения жгута — плечо, бедро, предплечье, голень.

Для наложения жгута на конечности выбирают место выше раны и

по возможности ближе к ней, чтобы часть конечности, лишенная

кровоснабжения, была короче. Не рекомендуется накладывать

жгут на верхнюю треть плеча, где легко травмируется лучевой

нерв, а также на нижнюю треть бедра, где без травмирования тка -

ней не удается пережать бедренную артерию. Следует избегать на-

ложения жгута на нижнюю треть предплечья и голени, потому что

в этих местах мышцы отсутствуют и под жгутом может развиться

некроз кожи, кроме того, сдавить артерию здесь не всегда удается.

Жгут, наложенный на предплечье или голень, травмирует мягкие

ткани меньше, чем на бедре или плече. Однако технически более

просто, удобно и надежнее наложить жгут на бедро или плечо, так

как голень и предплечье имеют конусовидную форму и жгут может

соскользнуть при транспортировке пострадавшего.

Правила наложения жгута. Жгут накладывают поверх ткане-

вой прокладки (одежда, бинт, полотенце, вата, косынка), чтобы не

вызвать ущемления кожи между его витками. Одной рукой захва-

тывают конец жгута, второй — его середину и, сильно растянув,

обводят вокруг конечности. Последующие круговые ходы жгута

растягивают с каждым разом меньше. Ходы накладывают черепи-

цеобразно. Свободные концы жгута связывают узлом или фикси-

руют с помощью крючка и цепочки, которые должны лежать по -

верх ходов жгута, чтобы не травмировать мягкие ткани (рис. 22).

Под один из ходов жгута подкладывают записку с указанием вре-

мени наложения. Место, где наложен жгут, оставляют открытым.

Жгут можно оставлять на конечности не более двух часов. При

более длительном сдавлении, особенно в холодное время, возможны

стойкие параличи или омертвение конечности. Каждый час, а зимой

каждые полчаса жгут следует расслаблять на 2 — 3 минуты, а затем

наложить вновь несколько выше. В момент расслабления жгута про-

изводят пальцевое прижатие магистрального сосуда. Пострадавшие с

наложенным жгутом нуждаются в первоочередной транспортировке.

Более щадящий эффект достигается при наложении жгута с фа-

нерной шиной, которую располагают со стороны, противополож-

ной поврежденной артерии.

При кровотечении из раны, расположенной в верхней трети

плеча или бедра, жгут накладывают в виде восьмерки (рис. 23).

Для остановки кровотечения из поврежденных сосудов шеи

жгут накладывают с помощью деревянной планки или лестничной

шины, которые должны находиться на противоположной от раны

стороне. Шина препятствует сдавлению трахеи и неповрежденной

сонной артерии.

Рис. 22. Наложение жгута на плечо Рис. 23. Наложение жгута восьмеркой

При отсутствии жгута применяют жгут-закрутку. Для этой

цели можно использовать галстук, носовой платок, шарф, ремень.

Закрутку так же, как и жгут, накладывают на подкладку. Концы

платка, шарфа и т. д. слабо завязывают, в образованную петлю

вставляют палку или какой-либо предмет и закручивают, подло-

жив в место закрутки палец или бинт, чтобы не защемить кожу.

Палку фиксируют к конечности бинтом.

Ошибки и опасности при временной остановке кровотече-

ния. Правильность примененного способа остановки кровотечения

определяется по прекращению кровотечения и исчезновению пуль-

са. При слабом круговом пережатии конечности усиливается кро-

вотечение, так как сдавливаются только вены, при тугом возможно

повреждение нервных стволов с последующим параличом конеч-

ности. Конечность, длительно перетянутая жгутом или жгутом-

закруткой, некротизируется. При транспортировке пострадавших

со жгутом, наложенным на предплечье или голень, необходи-