Гуманенко Е.К.(ред.), Антипенко В.С., Бадалов В.И. Военно-полевая хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

16.1.4. Ампутации конечностей при боевой травме 386

16.1.5. Помошь раненным в конечности на этапах медицинской эвакуации 388

16.1.6. Легкораненые и их лечение на этапах медицинской эвакуации 393

16.2. Повреждения магистральных сосудов конечностей

(проф. И.М. Самохвалов, к.м.н.. А. А. Завражнов, к.м.н. А. Н. Петров) 396

16.2.1. Классификация, клиника и диагностика повреждений

кровеносных сосуаов 396

16.2.2. Принципы лечения повреждений сосудов конечностей 398

16.2.3. Помошь на этапах медицинской эвакуации 401

16.3. Повреждения периферических нервов (к.м.н. В. И. Ьадалов) 406

16.3.1. Терминология и классификация повреждений периферических

нервов 407

16.3.2. Клиника, диагностика и принципы хирургического лечения

повреждений периферических нервов 407

16.3.3. Помошь на этапах медицинской эвакуации 410

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение I. Объективная оценка тяжести травм 413

Приложение 2. Шкалы объективной оценки тяжести травм 415

Ответы на ситуационные задачи (к.м.н. П. П. Ляшедько) 428

Список рекомендуемой литературы 454

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 455

ИМЕННОЙ УКАЗАТЕЛЬ 462

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВПГЛР — военный полевой госпиталь для легкораненых

BПM Г — военный полевой многопрофильный госпиталь

ВПНГ — военный полевой неврологический госпиталь

ВПНхГ — военный полевой нейрохирургический госпиталь

ВПОжГ — военный полевой ожоговый госпиталь

ВПСГ — военный полевой сортировочный госпиталь

ВПТАГ — военный полевой торакоабдоминальный госпиталь

ВПТрГ — военный полевой травматологический госпиталь

ВПХГ — военный полевой хирургический госпиталь

ГБ — госпитальная база

ИТТ — инфузионно-трансфузионная терапия

КРП — комбинированные радиационные поражения

КХП — комбинированные химические поражения

медр — медицинская рота

МОСН — медицинский отряд специального назначения

МПб — медицинский пункт батальона

МПп — медицинский пункт полка

ОВ — отравляющие вещества

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОЛБ — острая лучевая болезнь

омедб — отдельный медицинский батальон

омедо — отдельный медицинский отряд

омедо СпН — отдельный медицинский отряд специального назначения

ОПН — острая почечная недостаточность

ОСМП — отряд специализированной медицинской помощи

осо — отделение специальной обработки

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПОН — полиорганная недостаточность

РВ — радиоактивные вещества

сАД — систолическое артериальное давление

СДС — сидром длительного сдавления

СП — сортировочный пост

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

ТГМЗ — тыловые госпитали Министерства здравоохранения России

ФВО — феномен взаимного отягощения

ЧД — частота дыхания

НАИМЕНОВАНИЕ

полевого медицинского оснащения

и основных комплектов хирургического имущества

АВ — аптечка войсковая

АИ - аптечка индивидуальная

АН - анестезиологический

АП-2 — автоперсвязочная

Б-1 - перевязочные средства стерильные

Б-2 - шины

Б-3 - перевязочные средства нестерильные

Б-4 - перевязочные средства для обожженных стерильные

БГ - бинты гипсовые

В-1 - перевязочная большая

В-2 - приемно-сортировочный

ВБ - амбулатория-перевязочная

ВФ - войсковой фельдшерский

Г-7 - операционная малая

Г-8 - операционная большая

Г-14 - стерилизатор паровой с примусом

ДП-10 - аппарат портативный ручной для искусственного дыхания

ЗВ - стоматологический

И-2 - кислородный ингалятор

КИ-ЗМ (КИ-4) - кислородный ингалятор

КИС-2 — кислородная ингаляционная станция

КСТ-1 - комплект для лечения сочетапных травм

ПМК - палатка медицинская каркасная

ППИ - пакет перевязочный индивидуальный

СВВ - сумка врача войскового

СMB — сумка медицинская войсковая

CMC - сумка медицинская санитара

ТД-10 (ТД-11) - дыхательная трубка

УЗ-68 - палатка унифицированная зимняя (каркасная), образца 1968 г.

УСБ-56 — палатка унифицированная санитарно-барачпая, образца 1956 г.

УСТ-56 — палатка унифицированная санитарно-тсхничсская, образна

1956 г.

Ш-1 - противошоковый

ШР - шлем для раненных в голову

Памяти военных врачей,

погибших при выполнении служебного долга,

посвящается

ПРЕДИСЛОВИЕ

Уважаемый читатель!

Учебник по военно-полевой хирургии предназначен для студентов

медицинских вузов, составлен в соответствии с программой изучения

этой дисциплины и имеет ряд принципиальных особенностей:

1. Учебник написан специалистами Военно-медицинской академии

им. С. М. Кирова, главным образом сотрудниками кафедры воен-

но-полевой хирургии. Все авторы учебника — военные врачи, которые

имеют личный опыт оказания хирургической помощи и лечения ране-

ных в различных войнах, вооруженных конфликтах и миротворческих

операциях (Афганистан, Северный Кавказ, Югославия и др.).

2. Кафедра и клиника военно-полевой хирургии ВМедА, основан-

ная в 1931 году выдающимся русским хирургом, творцом системы

этапного лечения раненых В. А. Оппелем — это первая самостоятель-

ная кафедра военно-полевой хирургии в стране. Сотрудниками кафед-

ры были выдающиеся военные хирурги М. Н. Ахутин, С. И. Банайтис,

Н. Н. Еланский, В. И. Попов, А. Н. Беркутов, И. И. Дерябин и др. Вся

современная военно-полевая хирургия как наука в значительной степе-

ни является результатом деятельности специалистов кафедры. На ка-

федре накоплен значительный опыт преподавания военно-полевой хи-

рургии разным категориям обучающихся — от слушателей факультетов

подготовки врачей до преподавателей медицинских институтов. В раз-

ные годы специалистами кафедры было подготовлено более десяти

учебников по военно-полевой хирургии.

3. Клиника военно-полевой хирургии является известным региона-

льным центром Северо-Запада страны по лечению тяжелой сочетанной

травмы и огнестрельных ранений мирного времени. Сотрудники кли-

ники ежедневно оказывают многопрофильную неотложную помощь

при наиболее тяжелых и сложных травмах, что позволяет им быть при-

знанными экспертами во всех разделах хирургии повреждений. Совре-

менное оснащение клиники и разработанные передовые хирургические

технологии специалисты кафедры постоянно используют при оказании

помощи раненным военнослужащим в ходе командировок в составе

групп усиления передовых военных госпиталей.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

4. При кафедре военно-полевой хирургии работает научно-исследо-

вательская лаборатория военной хирургии, которая занимается иссле-

дованиями поражающих свойств современного оружия и средств защи-

ты от него как в экспериментальных условиях, так и в ходе вооружен-

ных конфликтов. Сотрудниками кафедры и лаборатории постоянно

разрабатывается новое хирургическое оснащение, предназначенное для

применения в военно-полевых условиях.

5. Все общие и частные разделы учебника написаны известными

специалистами в конкретных областях военно-полевой хирургии и хи-

рургии повреждений на основе собственных данных и с учетом опыта

отечественной и зарубежной военной медицины. Для написания отде-

льных разделов были привлечены специалисты других кафедр акаде-

мии (термических поражений, военной анестезиологии и реаниматоло-

гии, организации и тактики медицинской службы). Большинство авто-

ров учебника участвовали в написании действующих «Указаний по

военно-полевой хирургии» МО РФ (2000 г.) — директивного докумен-

та, определяющего деятельность хирурга на войне, итоговых отчетов по

обобщению опыта оказания хирургической помощи раненым в ходе

боевых действий в Афганистане (1979—1989 гг.) и на Северном Кавказе

(1994-1996, 1999-2002 гг.).

Таким образом, все материалы настоящего учебника имеют фунда-

ментальный характер, они научно обоснованы, многократно провере-

ны на практике и соответствуют современным реалиям военной меди-

цины. Это значит, что полученные сведения помогут Вам выполнить

свой долг по оказанию медицинской помощи раненым в сложных бое-

вых условиях.

Заместитель Главного хирурга

Министерства обороны Российской Федерации

начальник кафедры военно-полевой хирургии

Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

генерал-майор медицинской службы профессор

Е. Гуманенко

Глава 1

ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ

ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ КАК НАУКИ.

ПРЕДМЕТ И ОСОБЕННОСТИ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Военно-полевая хирургия — это составная часть военной медицины и

раздел хирургии, изучающий организацию оказания хирургической помощи

раненым на войне, современную боевую патологию и особенности лечения

раненых в зависимости от характера боевых действий.

Предметом военно-полевой хирургии является изучение вопросов ле-

чения раненых на войне. Лечение раненых и лечение ран — предметы

разных хирургических дисциплин. Учение о ранах является предметом

обшей хирургии, а вопросы лечения ран различной локализации изуча-

ются в частных разделах нейрохирургии, травматологии и других хи-

рургических дисциплин. При этом, они изучаются вне связи с органи-

зационными вопросами, возникающими при большом количестве ра-

неных и в различных условиях ведения боевых действий. Это

положение является основной отличительной особенностью военно-по-

левой хирургии, поскольку в полевых условиях далеко не всегда возмож-

но выполнение полного комплекса лечебно-диагностических меропри-

ятий, разработанного в современных условиях мирного времени для

ран различной локализации.

Военно-полевая хирургия отличается от иных хирургических дис-

циплин и другими особенностями. Прежде всего, к ним относятся:

1. Изучение вопросов медицинской сортировки раненых, являю-

щихся основой организации хирургической помощи при массовом по-

ступлении раненых и пораженных.

2. Изучение вопросов оказания хирургической помощи в сложных и

опасных условиях, в палатках и даже в неприспособленных помещениях.

3. Изучение особенностей оказания хирургической помощи и ее со-

держания в медицинских подразделениях, частях и лечебных учрежде-

ниях.

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

4. Определение рационального объема оказываемой хирургической

помоши в зависимости от условий тактической, тыловой и медицин-

ской обстановки.

5. Изучение способов оказания медицинской помощи, методов хи-

рургического лечения, оптимальных сроков и видов эвакуации ране-

ных при ранениях различной локализации.

6. Изучение хирургического оснащения и комплектно-табельного

имущества, состоящего на снабжении медицинских подразделений, ча-

стей и лечебных учреждений, и отработка практических навыков рабо-

ты с ними.

Военно-полевая хирургия как отрасль военной медицины представ-

ляет собой совокупность знаний по организации оказания хирургиче-

ской помощи раненым на войне и лечению раненых с конкретными

ранениями, их последствиями и осложнениями. Организационной

формой приложения этих знаний является система этапного лечения

раненых с эвакуацией по назначению. Ее основу составляет единство

процессов лечения и эвакуации по мере продвижения раненых в тыл.

Система этапного лечения раненых с эвакуацией их по назначению

применяется только в военных условиях: начиная от мелких вооружен-

ных конфликтов и заканчивая крупномасштабной войной. В зависимо-

сти от масштабов военных действий она может модифицироваться, и

даже могут изменяться отдельные ее элементы, но суть остается неиз-

менной.

Система этапного лечения раненых с эвакуацией по назначению мо-

жет быть полноценно реализована только в государственном масштабе,

когда на период ведения боевых действий в стране или в регионе дей-

ствуют законы военного времени либо соответствующие подзаконные

акты.

Для военной медицины своеобразным законом является военно-ме-

дицинская доктрина. Суть ее впервые наиболее полно сформулировал

в 1941 году Е. И. Смирнов — начальник Главного военно-санитарного

управления Красной Армии. Сегодня военно-медицинская доктрина —

это совокупность научно-обоснованных принципов, определяющих

структурно-функциональный облик системы медицинского обеспече-

ния Вооруженных Сил в конкретных исторических условиях

(И. М. Чиж)

Применительно к военно-полевой хирургии военно-медицинская

доктрина — это совокупность научно обоснованных принципов оказания

хирургической помощи и лечения раненых на войне, которая в военных

условиях принимает статус закона. Основными из них являются три

принципа.

1. Единство взглядов на этиологию, патогенез и лечение боевой хирур-

гической патологии, единая терминология, единое определение понятий.

То есть в военных условиях лечение раненых всеми врачами осуществ-

ляется по единой методике, изложенной в «Указаниях по военно-поле-

И. М. Чиж — начальник Главного воснно-медицнского управления МО РФ. начальник

медицинской службы ВС РФ, член-корр. РАМН, профессор, генерал-полковник медицинской

службы.

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

вой хирургии», вне зависимости от взглядов научных школ, знаний и

навыков, которые врачи приобрели в период обучения и практической

деятельности.

Преемственность в оказании всех видов хирургической помощи. Она

основана на единстве всех лечебных и эвакуационных мероприятий,

проводимых на каждом этапе медицинской эвакуации. Это означает,

что на всех этапах медицинской эвакуации выделяются однородные

группы раненых:

— нуждающиеся в мероприятиях неотложной помощи на данном

этапе (в операционной, перевязочной либо палате интенсивной тера-

пии),

— нуждающиеся в оказании медицинской помощи в функциональ-

ных подразделениях данного этапа в порядке очереди,

— подлежащие эвакуации после оказания помощи в сортировоч-

но-эвакуационном отделении,

— нуждающиеся только в симптоматической терапии.

Далее — раненым, нуждающимся в неотложной помощи, на всех

этапах медицинской эвакуации выполняются однородные лечебные

мероприятия: устранение асфиксии, остановка кровотечения, устране-

ние напряженного пневмоторакса и т. д.

3. Последовательность в оказании хирургической помощи раненым в

виде наращивания объема и сложности однородных лечебных мероприятий

по мере продвижения раненых в тыл. Например, раненому с наружным

кровотечением из поврежденного магистрального сосуда конечности

на поле боя накладывается жгут; при оказании первой врачебной помощи

осуществляется контроль жгута; при оказании квалифицированной хи-

рургической помощи выполняется восстановление кровотока в конечно-

сти путем временного протезирования поврежденного сосуда; на этапе

оказания специализированной хирургической помощи производится окон-

чательная остановка кровотечения и восстановление магистрального

кровотока в конечности с помощью аутовенозной пластики повреж-

денной артерии.

Таким образом, содержанием предмета военно-полевой хирургии яв-

ляется:

Изучение, анализ и разработка новых направлений организации всех ви-

дов хирургической помощи раненым и пораженным в военных условиях раз-

личного масштаба. После Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.

изучалась, анализировалась и преподавалась система организации хи-

рургической помощи в крупномасштабной войне. В период холодной

войны (ядерного противостояния СССР и США в 1960-1970-х годах)

проводилось изучение, анализ и преподавание системы оказания хи-

рургической помощи в ракетно-ядерной войне. Начиная с середины

1980-х годов, изучается, анализируется и преподается система органи-

зации хирургической помощи и лечения раненых в локальных войнах

и вооруженных конфликтах ограниченного масштаба.

Анализ и изучение современной боевой хирургической патологии. Со-

временная боевая патология может возникнуть при применении про-

тивником широкого арсенала средств поражения, начиная от стрелко-

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

во го оружия, взрывных боеприпасов и заканчивая современными ви-

дами ядерного, химического и биологического оружия. Средства

поражения постоянно совершенствуются — следовательно, за мыслью

технической должны успевать знания медицинские, что и является

важной научной и практической задачей военно-полевой хирургии.

3. Разработка комплектов медицинского имущества и оснащения для

оказания хирургической помощи в полевых условиях. Кроме того, анализ,

изучение и внедрение в практику военно-полевой хирургии передовых до-

стижений современной медицинской науки и техники. Так, в последние

десятилетия разработаны современные комплекты хирургических ин-

струментов и аппаратов: KCT-1 — многопрофильный комплект для

оказания квалифицированной и ранней специализированной хирурги-

ческой помощи, основу которого составляют универсальные стержне-

вые аппараты; КСТ-2Т — комплект для оказания специализированной

травматологической и ангиотравматологической помощи; КСТ-2ТА ~

комплект для оказания специализированной торакоабдоминальной по-

мощи; КСТ-ЭВ — комплект для выполнения эндовидеохирургических

операций на груди и животе в полевых условиях. Разработаны и посту-

пают на снабжение медицинской службы ВС РФ полевые подвижные

комплексы (в модулях переменного объема) для оказания первой вра-

чебной и квалифицированной медицинской помощи.

Научной и практической основой развития военно-полевой хирур-

гии в мирное время является хирургия повреждений, объектом которой

служат особенности течения травматической болезни при тяжелых по-

вреждениях, в том числе и при огнестрельных ранениях, все чаще

встречающихся в работе лечебных учреждений гражданского здравоох-

ранения.

Сегодня хирургию повреждений определяют как самостоятельную

формирующуюся дисциплину хирургического профиля, содержанием

которой является организация и оказание хирургической помощи, ле-

чение пострадавших, получивших огнестрельные и неогнестрельные

ранения, травмы любой локализации (в том числе множественные и

сочетанные) в мирное время.

Общими чертами военно-полевой хирургии и хирургии повреждений яв-

ляются многопрофильность дисциплин и изучение вопросов организа-

ции оказания хирургической помощи, а отличием — только условия, в

которых оказывается хирургическая помощь: военно-полевая хирур-

гия — на войне, хирургия повреждений — в мирное время.

1.2. ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

РАЗВИТИЯ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Принципы организации оказания медицинской помощи и лечения

раненых на войне вырабатывались на протяжении столетий, со времен

возникновения первых войн в Древнем Египте, Греции, Риме, Китае,

Индии, Древней Руси. Об этом свидетельствуют археологические рас-

копки и литературные источники: фрески египетских городов 3-го ты-

Глава 1. ПРЕДМЕТ И СОДЕРЖАНИЕ ВОЕННО-ПОЛЕВОЙ ХИРУРГИИ

Амбруаз Паре (1509-1590)

сячелетия до н. э., священные

индийские книги-веды, сочине-

ния Гомера, Гиппократа, старей-

шие русские книги и жития.

В первом историческом перио-

де развития (до XIX века) воен-

но-полевая хирургия накапливала

сведения о патологии и лечении

неогнестрельных (до XIV века) и

огнестрельных ран в отрыве от

вопросов организации оказания

медицинской помощи раненым.

Разрабатывать организационные

аспекты военно-полевой хирур-

гии не было необходимости в

связи с ограниченным масшта-

бом боевых сражений того вре-

мени. Медицинскую помощь ра-

неным начинали оказывать по

окончании сражения, «на мес-

те». Установки по лечению ране-

ных на войне не отличались от

правил лечения ран в мирное

время.

Появление в XIV веке огнестрельного оружия и его применение в

войнах качественно изменило характер боевой травмы. Огнестрельные

раны отличались от колото-резаных обширностью и тяжестью повреж-

дения тканей, частым возникновением осложнений. Для объяснения

этого факта была выдвинута теория отравления раны порохом, в соот-

ветствии с которой огнестрельную рану стремились очистить от поро-

ха, прижигая каленым железом или заливая кипящим маслом.

В XVI веке выдающийся французский хирург Амбруаз Паре

(1509—1590) опроверг концепцию отравления огнестрельных ран поро-

хом, объяснив тяжесть ранений образованием в огнестрельных ранах

большого количества размозженных тканей. Амбруаз Паре первым

предложил «расширять» (т. е. рассекать) огнестрельную рану.

В XVII веке французский военный хирург Анри Ледран (1685—1770)

установил, что заживление огнестрельных ран происходит благоприят-

нее, если производить первичные разрезы (т. е. рассечение) ран, и ре-

комендовал превращать рану в широкую конусообразную полость, со-

здавая хорошие условия для оттока раневого отделяемого. Он впервые

использовал термин «debridement»

(рассечение-иссечение раны), при-

меняемый за рубежом и сегодня.

Активная хирургическая тактика лечения огнестрельных ран нашла

поддержку хирургов многих стран: Германии — И. Бильгер, Франции —

debridement (франц.) — дословно, «устранение перемычек, рассечение сращений». В по-

следующем являлось аналогом русского термина «первичная хирургическая обработка».