Харьков Л.В., Яковенко Л.Н., Чехова И.Л. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия детского возраста

Подождите немного. Документ загружается.

камни частично растворимы в воде. Величина и форма их разнообразны, зависят от

локализации камней и их количества.

У детей заболевание наблюдается чаще в 10-12-летнем возрасте. Описан случай

слюнного камня у 3-недельного ребенка. Слюнно-каменная болезнь наблюдается в

основном в подчелюстных слюнных железах, что связано с их анатомо-

физиологическими особенностями (проток S-образный, длинный; неравномерный

по ширине; проходит ниже, чем открывается его устье). Околоушная слюнная

железа поражается редко, потому что проток её широкий, направлен сверху вниз.

Подъязычные слюнные железы имеют очень короткие и широкие, вертикально

расположенные протоки, поэтому камни в них не формируются.

В зависимости от местоположения конкремента выделяют:

1. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в выводном протоке (пе-

реднем, среднем, заднем отделе).

2. Слюнно-каменная болезнь с локализацией камня в паренхиме железы.

3. Хроническое воспаление слюнных желез, причиной которого является

слюнно-каменная болезнь, после самостоятельного выведения или оперативного

удаления конкремента.

Чаще всего слюнные камни локализуются в переднем отделе выводного про-

тока.

Жалобы детей при этом заболевании на болезненное увеличение слюнной

железы при еде (в особенности если пища кислая или соленая), а после — медлен-

ное уменьшение ее размеров.

Клиника. Клиническая картина слюнно-каменной болезни зависит от лока-

лизации и размеров камня. Чаще он располагается в переднем и среднем отделах

протока.

Характерна асимметрия подчелюстной области за счет опухолевидного обра-

зования в проекции слюнной железы. Открывание рта свободное. Слизистая обо-

лочка вокруг устья протока гииеремирована. Устье может быть расширенным.

Слюна прозрачная или с примесью гноя. Если камень расположен в железе, то

пальпаторно определяется увеличенная, с гладкой поверхностью слюнная железа.

Проток имеет вид тяжа, ткани вокруг него инфильтрированы. Камень в протоке

можно обнаружить при бимануальной пальпации в направлении от железы к про-

току, то есть сзади наперед, чтобы не протолкнуть конкремент в железу. Вследствие

слюнно-каменной болезни происходит значительная перестройка железистой ткани

— угнетение процесса слюнообразования с изменениями химического состава

секрета, нарушение кровоснабжения и иннервации слюнных желез. Наличие камня

приводит к застою слюны и развитию гнойного субмаксиллита.

Для уточнения диагноза проводят рентгенологическое исследование подче-

люстной железы при локализации камня в задних отделах или в паренхиме слюнной

железы по B.C. Коваленко (рис. 76, 77). О камне в протоке свидетельствует тень с

четкими границами. Чаще у детей камни нерентгеноконтрастны. В таких случаях

целесообразно ультразвуковое исследование, которое выявляет гипер-эхогенную

зону (камень) с "дорожкой поглощения" за ним (рис. 78). У детей старшего возраста

при локализации конкремента в задних отделах протока можно сделать контрастную

сиалографию. О наличии камня в протоке свидетельствует дефект наполнения с

четкими контурами позади конкремента.

Рис. 77. Рентгенограмма поднижнечелюст-

ной железы больного калькулёзным субмак-

силлитом в укладке по B.C. Коваленко. Опре-

деляется рентгеноконтрастное образование

округлой формы в среднем участке протока

Рис. 76. Рентгенограмма больного кальку-

лёзным субмаксиллитом в укладке на "при-

кус". Определяется рентгеноконтрастное

образование в участке устья протока под-

нижнечелюстной слюнной железы (вартонов

проток)

Рис. 78. УЗИ-грамма ребенка с

калькулёзным сиалоаденитом. В

переднем отделе протока правой

подчелюстной слюнной железы

определяется образование повы-

шенной эхогенности размером

0,5x0,2 см (конкремент, не выяв-

ленный рентгенологически) с до-

рожкой поглощения за ним (ка-

мень является препятствием для

дальнейшего проникновения УЗ-

луча в ткани, что вызывает появ-

ление дорожки)

Дифференциальная диагностика слюнно-каменной болезни проводится с

воспалительными процессами слюнных желез без наличия камней, опухолями и

опухолевидными заболеваниями слюнных желез, ретенционными кистами типа

песочных часов, а также опухолями мягких тканей дна ротовой полости,

эпидермоидными и дермоидными кистами.

Лечение. Основным методом лечения калькулезного субмаксиллита является

хирургический. Методика вмешательства зависит от локализации, размеров камня и

изменений, происходящих в железе и протоке. У детей чаще возникают мелкие

конкременты в протоках слюнных желез. Камни обычно расположены в переднем и

среднем отделах выводного протока, и иногда можно добитися выхо-

206

Раздел 4 Заболевания слюнных желез

да их через него. Если камень маленький, его бимануально, массажными движе-

ниями сзади наперед "подводят" к устью, из которого он выходит сам. Такую ма-

нипуляцию желательно проводить на фоне спазмолитических средств (для рас-

ширения протока). Но при использовании такого способа надо быть уверенным, что

заболевание возникло недавно и практически отсутствует симптом увеличения

железы при приеме пищи. Если камень расположен в протоке, его удаляют под

общим обезболиванием внутрпротовым доступом. Сначала мягкие ткани дна

полости рта пальцами снаружи перемещают кверху, чтобы четче представить

участок локализации камня. Потом перевязывают проток позади камня, чтобы он не

продвинулся в железу, и над камнем рассекают стенку протока вдоль него.

Конкремент осторожно вынимают, стараясь не разломать. Лигатуры снимают после

удаления камня. Рану не ушивают, она обычно не требует дренирования.

Осложнением при удалении слюнного камня из протока может быть протал-

кивание его к железе. Если такое случилось, то, в зависимости от размеров кон-

кремента, тактика будет разной: при маленьких размерах камня назначают слю-

ногонную диету и массаж, способствующие самостоятельному выходу камня в

полость рта. При возникновении симптомов обтурации железы конкрементом врач

вынужден удалять его вместе с железой. Удаление железы при локализации камня в

паренхиме проводят у детей очень редко — чаще удаляют камень из железы. При

операции следует помнить, что проток подчелюстной железы проходит рядом с

n.hypoglossus и, удаляя железу, можно его травмировать.

В послеоперационный период проводится антигистаминная и обезболивающая

терапия, назначается слюногонная диета.

При травматичном вмешательстве и неправильном рассечении протока, неос-

торожном изъятии камня можно протолкнуть его в мягкие ткани. Тогда он может

там осумковаться и не проявляться клинически или нагнаиваться и выходить через

рану.

ОПУХОЛИ И 0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ

НОВООБРАЗОВАНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

0ПУХ0ЛЕП0Д0БНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ

Для практического врача удобна классификация новообразований слюнных

желез, приведенная на схеме 9.

1 [аиболее частыми из этих заболеваний у детей являются кисты. Кисты малых

слюнных, подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной желез наблюдаются,

соответственно, в 56; 35,3; 3,7; 5% случаев. Некоторые авторы делят кисты по про-

исхождению на истинные (ретенционные) и экстравазантные (травматические), но

такое деление очень условное и практического значения для лечения не имеет.

Кисты малых слюнных желез чаще возникают на слизистой оболочке нижней и

верхней губ, щек (до 90 %). Это обусловлено тем, что эти участки травмируются во

время еды больше других. Малые слюнные железы неравномерно "разбросаны" по

всей полости рта — больше всего их на слизистой оболочке губ, щек и ближе к

границе твердого и мягкого нёба.

Жалобы при кистах малых слюнных желез — на наличие безболезненного

новообразования (чаще на нижней губе), которое может увеличиваться или

уменьшаться, совсем исчезать, а потом снова появляться. Это происходит потому,

что оболочка кисты тонкая и при нажиме или прикусывании ее может вскрываться

самостоятельно. После заживления раны слюна может снова накапливаться, то есть

возникает рецидив кисты.

Клиника. При обследовании новообразование просвечивается через слизистую

оболочку голубым цветом, имеет округлую форму, четкие границы. Пальпа-

Схема 9. Классификация новообразований слюн

ных желез

Раздел 4 Заболевания слюнных

желез

торно киста безболезненная, эластической консистенции, верхний полюс ее рас-

положен близко к поверхности слизистой оболочки. Киста содержит слизеобраз-

ную, прозрачную, желтого цвета жидкость — сгущенную слюну (рис. 79).

Дифференцировать кисты малых слюнных желез нужно с лимфангиома-ми.

Последние практически никогда не имеют вида одиночной кисты.

Лечение только хирургическое. Более простым и эффективным методом является

кистотомия — иссечение выпячиваемой части кисты вместе со слизистой

оболочкой. Раневая поверхность, возникающая после иссечения тканей, эпители-

зируется. Другой метод лечения — удаление кисты, осуществляющееся под ин-

фильтрационным (0,5-1 % лидокаин) или общим обезболиванием (в зависимости от

возраста и психоэмоционального состояния ребенка). Проводят два полукруглых

соединенных между собой разреза слизистой оболочки по краям новообразования.

Тупо и остро кисту удаляют вместе с оболочкой, на рану накладывают швы

кетгутом.

Рецидивы кист малых слюнных желез наблюдаются редко, только когда при

удалении кисты травмируются близлежащие малые слюнные железы.

Кисты подъязычных слюнных желез (ранулы). Подъязычные слюнные же-

лезы занимают второе место по частоте поражения кистозными процессами. Это

обусловлено их анатомо-физиологическими особенностями: протоки Вальтера

вертикальные, короткие, количество их достигает 12-15, они расположены под

языком, где и травмируются при еде. Большой подъязычный проток (бартоли-нов)

непостоянен и открывается на подъязычном мясце вместе с поднижнечелю-стным

протоком.

Жалобы. Ребенок жалуется, что под языком находится "что-то" гладкое, круглое,

непривычное. "Оно" может исчезать и снова появляться, увеличиваться с течением

времени. Иногда мешает при разговоре.

Клиника. Определяется новообразование округлой формы, расположенное чаще в

передних отделах железы. В связи с тем что оболочка кисты очень тонкая,

содержимое ее просвечивает сквозь слизистую оболочку голубым цветом (рис. 80).

При пункции кисты получают прозрачную, желтоватого цвета слизе-образную

жидкость.

Особые трудности для диагностики и лечения вызывает киста подъязычной

Рис. 81. Ретенционная киста правой подъ- Рис. 82. Удаленная ретенционная киста

язычной слюнной железы правой подъязычной слюнной железы

слюнной железы, имеющая форму песочных часов; она возникает в единичных

случаях. Это ретенционная киста дна ротовой полости, одна часть которой распо-

ложена выше челюстно-подъязычной мышцы, а вторая — ниже. Обе части соеди-

няются между собой узким перешейком, который сдавливается челюстно-подъя-

зычной мышцей.

Дифференцировать кисты подъязычной слюнной железы нужно с дермоидами

дна ротовой полости, сосудистыми новообразованиями (гемангиома, лим-

фангиома), в особенности с кистозными их формами. При пункции дермоида по-

лучают салоподобную массу желтоватого цвета, гемангиомы — кровь, лимфанги-

омы — прозрачную жидкость желтоватого цвета или бурую липкую жидкость.

Лечение. Основным методом лечения кист подъязычной слюнной железы

является хирургический — цистотомия и (редко) цистэктомия (рис. 81, 82). Уда-

ление кисты полностью (с оболочкой) проблематично, поскольку оболочка очень

тонкая и быстро рвется при выделении, то есть удалить ее полностью при операции

трудно, да это и не нужно.

Цистотомия выполняется под инфильтрационным или общим обезболиванием (в

зависимости от возраста ребенка и его психоэмоционального состояния).

Выкраивается "окно" в полость кисты, а затем узловатыми швами оболочка кисты

фиксируется к слизистой оболочке полости рта. Если полость кисты достаточно

большая и глубоко расположена, ее на протяжении 4-5 сут рыхло тампонируют

йодоформной марлей, конец которой выводят в ротовую полость. Если полость

кисты небольшая, то тампонировать ее нецелесообразно. При лечении кист типа

песочных часов во время вмешательства необходимо обратить внимание на

перешеек, проходящий сквозь диафрагму рта и соединяющий две части новооб-

разования между собой.

Кисты поднижнечелюстной слюнной железы у детей наблюдаются очень

редко.

Жалобы такие же, как и при кистах другой локализации. Клиника. В подчелюстной

области ближе к углу челюсти определяется ново-разование мягкоэластической

консистенции, что отличает его от ткани железы

*ил

Рис. 79. Ретенционная киста малой слюн- Рис. 80. Ретенционная киста левой подья-

ной железы нижней губы зычной слюнной железы

Раздел 4

Заболевания слюнных

желез

и лимфатического узла, с четкими контурами, безболезненное при пальпации. Кожа

над ним не изменена в цвете. За время длительного существования кисты к её

содержимому прибавляется слюна. Поэтому при пункции получают слизе-образную

жидкость желтого цвета.

Дифференцировать кисты поднижнечелюстной слюнной железы следует с

сосудистыми новообразованиями (гемангиомами, лимфгемангиомами, лим-

фангиомами), дермоидными и эпидермоидными кистами, липомами этой лока-

лизации.

Лечение только хирургическое — под общим обезболиванием выполняют цис-

тотомию интраоральним доступом с последующей тампонадой полости.

Кисты околоушной слюнной железы у детей развиваются очень редко и пре-

имущественно в возрасте 12-14 лет.

Жалоб в начале развития кист дети и их родители не предъявляют, лишь при

больших размерах — на наличие периодически то увеличивающейся, то уменьша-

ющейся деформации мягких тканей околоушной области.

Клиника. При больших размерах кист околоушная область увеличена, кожа над

ней не изменена в цвете. При пальпации выявляется мягкоэластическое но-

вообразование, границы которого определить трудно, поскольку оно расположено в

толще околоушной железы. На сиалограмме виден дефект наполнения, при УЗИ —

анэхогенная структура участка. Функция слюнной железы не страдает.

Кисты околоушной слюнной железы надо дифференцировать с сосудистыми

новообразованиями и другими новообразованиями слюнных желез, основываясь на

данных пункции и УЗИ.

Лечение кист околоушной слюнной железы представляет определенные

трудности, поскольку выделить кисту, то есть провести кистэктомию,

затруднительно (тонкая оболочка). Кроме того, киста связана с паренхимой железы

(находится в ее толще), а это повышенный риск травмирования ветвей лицевого

нерва. Поэтому проводят цистотомию со стороны слизистой оболочки полости рта

только тогда, когда киста достигает больших размеров и является причиной

значительной деформации околоушно-жевательной области.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные опухоли. При относительно небольшом проценте опухо-

лей слюнных желез у детей чаще всего наблюдается аденолимфома.

Жалоб при опухолях дети почти не предъявляют. Только при больших размерах

опухоли дети или их родители указывают на деформацию околоушно-жевательной

области.

Клинически аденолимфома, а также плеоморфная и мономорфная аденома имеют

одинаковые проявления, а именно: медленный безболезненный рост опухоли,

приводящий к прогрессирующей деформации лица (рис. 83, 84). Все эти опухоли

плотноэластической консистенции. Аденолимфома и мономорфная аденома имеют

гладкую поверхность, а плеоморфная — бугристую. Изредка на границе твердого и

мягкого нёба у детей могут возникать смешанные опухоли, представляющие собой

эктопированные слюнные железы в оболочке.

Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования,

сиалографии, УЗИ, компьютерной томографии, пункционной биопсии и т.п.

Рис. 83. Плеоморфная аденома правой Рис. 84. Вид в профиль

околоушной слюнной железы

Дифференциальная диагностика проводится с доброкачественными и

злокачественными опухолями слюнных желез, паротитом Герценберга, геманги-

омами, лимфангиомами, хроническим паротитом.

Лечение доброкачественных опухолей слюнных желез хирургическое, прово-

дится сразу после установления диагноза и состоит в удалении новообразования в

пределах здоровых тканей или удалении его вместе с частью слюнной железы.

Злокачественные опухоли. У детей злокачественные новообразования слюнных

желез наблюдаются очень редко. Из них чаще всего встречается муко-эпи-

дермоидная опухоль (мукоэпидермоидная карцинома). Развивается она из эпителия

выводных протоков и (чаще) локализуется в околоушной слюнной железе;

наблюдается в школьном возрасте. Характерной особенностью опухоли является

способность эпителия (через промежуточные формы) дифференцироваться как в

слизистые, так и в эпидермоидные клетки. Функция железы снижена. Опухоль имеет

тенденцию к многоразовому рецидивированию и позднему гематогенному

метастазированию.

Первичными патогномоничными признаками злокачественных опухолей

околоушных желез являются безболезненный инфильтративный рост и раннее

поражение ветвей лицевого нерва, проявляющееся парезом мимических мышц (не

смыкаются веки, сглажена носогубная складка, отвисает угол рта на стороне

поражения).

Лечение злокачественных опухолей околоушных желез у детей осуществляется

только в специализированных онкологических отделениях (см. раздел "Лечение

злокачественных новообразований").