Копейкин В.Н. Ортопедическая стоматология

Подождите немного. Документ загружается.

Установлением нозологической формы не заканчивается диаг-

ностический процесс. Поскольку болезнь протекает в организме,

необходимо вскрыть конкретные особенности течения патологи-

ческого процесса у конкретного больного — поставить индивиду-

альный диагноз. Нет болезней, которые у всех людей протекали

бы стереотипно. Поэтому необходимо вскрыть конкретную взаи-

мосвязь симптомов и всего симптомокомплекса.

Если обследование проведено методически правильно, в опи-

санной выше последовательности, то полученные данные позво-

ляют сгруппировать симптомы, относящиеся к определенным

органам. При этом имеются данные о состоянии функции и сте-

пени поражения, т. е. стадии процесса, того или иного органа. Все

это требует установления связи и зависимости между симптома-

ми, выяснения их происхождения и создания из найденных сим-

птомов патогенетической цепочки.

Симптомы проявляются и изменяются в зависимости от ста-

дии болезни, отражают особенности реакции организма. В этом

плане важно выяснение причин, влияющих на течение заболе-

вания у конкретного индивида. Иначе говоря, чтобы понять осо-

бенности клинического течения болезни, нужно вскрыть особен-

ности его патогенеза в конкретном случае.

При установлении патогенетического диагноза необходимо

проследить развитие заболевания от выявления этиологического

момента и оценки состояния организма на начальный период,

через весь ход развития патологического процесса к клинической

картине на момент обследования. Например, при патологической

стертости жевательных зубов этот процесс прослеживается сле-

дующим образом. В результате недостаточности твердых тканей

жевательных зубов, развившейся вследствие наследственной отя-

гощенности или перенесенной болезни в период кальцификации

зачатков зубов, происходит стирание твердых тканей. Это ведет к

повышенной нагрузке на группу передних зубов в центральной

окклюзии. Вследствие увеличения нагрузки в пародонте передних

зубов развиваются деструктивные процессы, проявляющиеся ат-

рофией костной ткани, перемещением зубов, воспалительными

явлениями. Перемещение передних зубов нарушает режуще-бугор-

ковый контакт, чем обусловливается снижение высоты нижнего

отдела лица. Появление трем способствует дополнительной трав-

ме десневого сосочка (при попадании пищи), снижение высоты

нижнего отдела лица — повышению нагрузки на группу жева-

тельных зубов, изменению соотношений элементов височно-ниж-

нечелюстного сустава. Эти изменения в суставе могут проявляться

при осложнении и сопровождаться определенным симптомоком-

плексом: боли при жевании, головные боли, хруст в суставах, жже-

ние языка, снижение вкусовой чувствительности и слуха.

Таким образом, диагноз в данном случае будет следующий:

недостаточность твердых тканей жевательных зубов, патологи-

ческая стертость, осложненная травматическим узлом в области

122

передних зубов, снижением высоты нижнего отдела лица и арт-

розом височно-нижнечелюстного сустава. Из приведенного в виде

очень краткой схемы примера видно, что на данном этапе раз-

вития заболевания прослеживается как сложная цепь причинно-

следственных связей. Вполне естественно, что у другого индиви-

да при стертости жевательных зубов мог развиться патологичес-

кий процесс не в пародонте передних зубов, а в твердых тканях.

В этом случае патогенетический диагноз будет хотя и весьма близ-

кий, но другой.

Изучение и логическое осмысление функциональных отноше-

ний между органами зубочелюстной системы возможны путем ус-

тановления связи и зависимости между симптомами, выяснения

их происхождения и объединения выявленных симптомов в пато-

генетические группы.

На основании отдельных симптомов и их сочетаний врач дела-

ет вывод об анатомическом и функциональном состоянии орга-

на и всей зубочелюстной системы.

Важно знать, что симптомы клинического проявления болезни

меняются в зависимости от ее стадии. Кроме того, изучая и вскры-

вая этиологию и патогенез заболевания, необходимо учитывать

наличие болезней, которые по существу полиэтиологичны, но

монопатогенетичны, и других заболеваний — моноэтиологичных,

но полипатогенетических в своем развитии. Чаще всего в

стоматологии встречаются заболевания этих двух групп, но на

специфику их клинических проявлений влияют местные факто-

ры: вид прикуса, топография и величина дефектов коронок зу-

бов и зубных рядов, заболевания слизистой оболочки рта, об-

щесоматические заболевания с рефлексогенной зоной проявления

субъективных симптомов в зубочелюстной системе. Поэтому реша-

ющим для диагноза является точное определение патогенеза.

Для эффективного воздействия на состояние больного необхо-

димо знание не только общего характера болезненного процесса,

его начальных и конечных звеньев в сложной последовательности

развития взаимозависимых реактивных изменений в органах сис-

темы и организме, но и ведущего, определяющего момента в тече-

ние заболевания зубочелюстной системы. Поэтому на современ-

ном этапе развития ортопедической стоматологии центр тяжести

лечебных мероприятий перемещается в область патогенеза. Успех

лечения возможен только в случаях выявления ведущего звена в

патогенезе заболевания и устранения его воздействия с приме-

нением комплекса лечебных ортопедических средств.

Особую трудность как в диагностике, так и в выборе врачеб-

ной тактики ведения больных, обосновании методов лечения

представляют сочетанные формы поражений и заболеваний зу-

бочелюстной системы. Сочетанные поражения отдельных зубов,

зубных рядов, слизистой оболочки рта и т. п. являются наиболее

распространенными в повседневной практике. Это обусловлива-

ет необходимость применения многих поликлинических и спе-

123

циальных методов исследования и четкого определения патоге-

нетического диагноза, обязательного установления ведущего звена

в клинической картине.

Диагноз в этих случаях всегда сложен, многоступенчат, и в

нем также необходимо на первое место вьщелить основное забо-

левание, определить его осложнение или сопутствующее заболе-

вание. Приводим ряд диагнозов: 1) частичная вторичная аден-

тия, полный дефект коронковой части [3; 2) частичная вторич-

ная адентия, патологическая стертость (вертикальная форма)

группы передних зубов; 3) частичная вторичная адентия, пато-

логическая стертость (горизонтальная форма) группы передних

зубов, снижение окклюзионной высоты на 4 мм; 4) полная вто-

ричная адентия на нижней и частичная на верхней челюсти;

5) пародонтит, генерализованная форма; 6) очаговый пародон-

тит — глубокий прикус, прямой травматический узел; 7) час-

тичная вторичная адентия — очаговый пародонтит — отражен-

ный травматический узел, дистальное смещение нижней челюс-

ти, снижение окклюзионной высоты, синдром Костена.

Приведенные диагнозы свидетельствуют о сложности заболе-

ваний, позволяют вскрыть причинно-следственные связи в разви-

тии болезни у данного индивида, наметить план лечения (патоге-

нетического). Такой диагноз позволяет также осуществить кон-

троль за правильностью проведенного лечения.

Наш клинический опыт подсказывает, что план лечения, т. е.

врачебная тактика ведения конкретного больного, должен опи-

раться на хорошо проанализированные причинно-следственные

связи каждого симптома и обоснованный прогноз заболевания

после примененного лечения. Каждый пункт диагноза предопре-

деляет обоснование применения лечебных средств, и не просто

их сумму, а строгую последовательность применения этих средств.

Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться

на особенности течения и проявления болезни (болезней) у кон-

кретного больного.

Итак, для принятия правильного тактического решения и

составления правильного плана лечения (ведения) больного преж-

де всего необходимо установить развернутый диагноз. Если непра-

вильный диагноз при неправильном распознавании заболевания

в результате неполного обследования ведет к неправильному

методу лечения, то отсутствие индивидуального плана лечения

больного, даже при правильном диагнозе, может обусловить от-

рицательные результаты лечения или невозможность изготовить

тот или иной вид протеза.

Множество причин ведет к развитию патологических процес-

сов в органах, составляющих зубочелюстную систему. Под влия-

нием внешних и внутренних факторов в тканях зуба, периодон-

те, пародонте, слизистой оболочке рта, слюнных железах, язы-

ке, височно-нижнечелюстных суставах, костной ткани челюстей

могут возникнуть и развиваться различные заболевания. Дости-

124

жения диагностики в стоматологии позволяют установить не толь-

ко этиологические моменты различных заболеваний, но и сте-

пень тяжести поражения органов зубочелюстной системы, их

системную заинтересованность при многих болезнях, уровень

функциональных нарушений в каждом органе этой системы.

Определены и реактивные изменения в организме, влияющие на

течение заболеваний органов зубочелюстной системы, а также

обратная связь — влияние заболеваний зубочелюстной системы

на общее состояние организма.

Опираясь надостижения диагностики в стоматологии, распоз-

нание этиологических и патогенетических механизмов болезней

органов зубочелюстной системы, пересмотрены сложившиеся тра-

диции в сфере деятельности врача-стоматолога различного профи-

ля: кто и какими средствами должен лечить кариес зубов, забо-

левания пародонта, височно-нижнечелюстного сустава и т. д.

В табл. 1 приведены основные нозологические формы забо-

леваний зубочелюстной системы, подлежащие обязательному ор-

топедическому лечению, и заболевания, которые требуют приме-

I нения комплекса лечебных мероприятий. Эти данные должны

сориентировать студента в выборе методов лечения стоматологи-

ческих заболеваний, изучаемых им на различных кафедрах. Дета-

ли и углубленные данные по выбору врачебной тактики ведения

больных будут изложены в соответствующих главах учебника.

Таблица 1. Основные нозологические формы заболеваний зубочелюст-

ной системы, подлежащие ортопедическому лечению

Нозологическая форма

Врачебная тактика

Патология твердых тканей зубов

Кариес:

частичное разрушение коронки

зуба

полное разрушение коронки

зуба

Некариозные поражения

Гипоплазия

Флюороз

Наследственные нарушения раз-

вития твердых тканей зубов

(несовершенный амелогенез, ос-

теогенез, дентиногенез, диспла-

зия)

В зависимости от топографии

дефекта и степени разрушения —

терапевтическое или ортопедичес-

кое (вкладки, искусственные ко-

ронки)

Восстановление коронковой ча-

сти зуба ортопедическими метода-

ми — штифтовые зубы. Предвари-

тельно купирование процессов в

околоверхушечных тканях с плом-

бировкой каналов

Нарушение анатомической фор-

мы, эстетики при этих заболевани-

ях устраняется только ортопедичес-

кими методами — искусственными

коронками

125

Нозологическая форма

Аномалия формы зубов

Клиновидный дефект

Некроз твердых тканей зуба:

кислотный, постортопедический

(некачественные искусственные

коронки)

Травма

Патологическая стираемость (го-

ризонтальный, вертикальный,

смешанный виды):

локализованная форма

генерализованная форма без

снижения окклюзионной высо-

ты

Продолжение

Врачебная тактика

При дефектах, достигших под-

десневой области, только ортопе-

дические средства — вкладки, ис-

кусственные коронки

В основном ортопедическое ле-

чение: искусственные коронки,

штифтовые конструкции. В боль-

шинстве случаев показана предва-

рительная депульпация

В большинстве случаев орто-

педическое лечение: вкладка, плом-

ба со штифтовым креплением,

вкладка с внутрикорневым штиф-

том (при необходимости предва-

рительного депулышрования), раз-

личные виды искусственных коро-

нок

В начальной стадии лечение

медикаментозное, в развившей-

ся — ортопедическое

Вкладки, искусственные корон-

ки: литые, литые с облицовкой,

реже при малой степени стертос-

ти — штампованные. При измене-

нии интерокклюзионного про-

странства — этапное ортопеди-

ческое лечение: на I этапе — ме-

тод дезокклюзии, в последую-

щем — ортопедическое восстанов-

ление формы зубов

1. Без восстановления эстетичес-

ких норм — вкладки, коронки в

области моляров и резцов

2. При восстановлении анато-

мической формы зубов и эстети-

ческой нормы — этапный метод

перестройки миотатического реф-

лекса (капповые конструкции). Од-

новременно в зависимости от со-

стояния сосудисто-нервного пучка

каждого зуба и степени убыли

твердых тканей решается вопрос о

депульпации. Затем с учетом степе-

ни убыли твердых тканей и дефек-

та зубного ряда — применение ко-

ронок, вкладок, культевых штиф-

товых конструкций в сочетании со

съемными или несъемными проте-

зами

126

Нозологическая форма

генерализованная форма со

снижением окклюзионной высо-

ты

Частичная адентия:

без снижения окклюзионной

высоты

со снижением окклюзионной

высоты

Полная вторичная адентия

Заболевания пародонта

Гингивит

Парод онтит:

очаговый, в том числе травма-

тический узел

Продолжение

Врачебная тактика

Свободный выбор лечебных ап-

паратов в зависимости от степени

убыли твердых тканей зубов и то-

пографии дефектов. Противопока-

зано применение штампованных

коронок

В зависимости от топографии

дефекта (дефектов) применяют

несъемные и съемные конструк-

ции; специфика конструктивных

особенностей зависит от топогра-

фии дефекта, состояния слизистой

оболочки беззубого участка альвео-

лярного отростка

Этапность лечения. На I этапе —

восстановление анатомических

взаимоотношений зубных рядов,

элементов височно-нижнечелюст-

ных суставов, перестройка миота-

тического рефлекса с помощью

различных конструкций временных

протезов. На II этапе — лечебные

ортопедические и заместительные

аппараты, в зависимости от топо-

графии дефехта (дефектов) зубных

рядов

Только ортопедическое лечение.

При хронических заболеваниях

слизистой оболочки рта лечение

комплексное

Только комплексное, с предпоч-

тением того или иного метода в

зависимости от этиологического

момента, тяжести течения

Медикаментозное и ортопеди-

ческое лечение

Комплексное лечение. В зависи-

мости от стадии процесса — меди-

каментозный в сочетании с орто-

педическим, этапно применяемы-

ми методами: избирательное при-

шлифовывание, временное и по-

стоянное шинирование с обяза-

тельным замещением дефектов

зубных рядов. При снижении ок-

клюзионной высоты и дистально-

го смещения нижней челюсти —

временные шинирующие и реаби-

литационные протезы

127

Нозологическая форма

генерализованный (диффузный)

Пародонтоз

Деформации зубных рядов:

феномен Попова — Годона

конвергенция зубов

вестибулооральное смещение зу-

бов

Заболевания височно-нижнечелю-

стного сустава:

артрит

артроз, артрозоартрит

синдром Костена

Заболевания слизистой оболочки

рта

Травматические поражения:

механическая травма (эрозия,

язва)

электрохимические (гальваноз)

химические

терморегуляционные

лейкоплакия

лейкокератоз

Микозы (кандидоз)

Красный плоский лишай

Стоматиты

Лекарственные аллергические со-

стояния (базисные стоматологи-

ческие материалы)

Продолжение

Врачебная тактика

Только комплексное лечение —

сочетание всех методов лечения

при обязательном применении в

развившейся стадии как исходно-

го избирательного пришлифовыва-

ния и временного шинирования

Общестимулирующая терапия,

избирательное пришлифовывание

и диспансерное наблюдение. При

дефектах — протезирование с од-

новременным шинированием

Комплексное лечение

В зависимости от стадии процес-

са: 1) ортопедическое: стачивание

(укорочение) коронок с покрыти-

ем искусственной коронкой; метод

дезокклюзии; 2) комплексное —

депульпирование, стачивание, по-

крытие искусственной коронкой;

3) комплексное — частичная ком-

пактостеотомия и метод дезокклю-

зии; 4) хирургическое (удаление

зубов)

Комплексное лечение — депуль-

пирование с последующим ортопе-

дическим лечением

Ортодонтическое, ортопедичес-

кое лечение

Только комплексное лечение:

сочетание медикаментозной тера-

пии с временными реабилитацион-

ными ортопедическими аппарата-

ми и протезами. В последующем —

применение постоянных протезов

Комплексное лечение: медика-

ментозное и различные ортопеди-

ческие методы. Обоснованный вы-

бор базисного материала

128

Нозологическая форма

Заболевания языка:

глоссалгия

глосситы

Травматические повреждения

деформации челюстей

Аномалии развития челюстей

Сочетанные формы поражений и

заболеваний (например, полное

разрушение коронки зуба, патоло-

гическая стираемость, генерализо-

ванная форма, со снижением ок-

клюзионной высоты, частичная

адентия)

Продолжение

Врачебная тактика

В зависимости от этиологии ме-

дикаментозное или комплексное

Комплексное лечение: хирурги-

ческое и ортопедическое

Ортодонтическое лечение, при

воспалениях — в сочетании с ме-

дикаментозным

Этапность лечения, начиная с

восстановления окклюзионной вы-

соты (далее см. соответствующие

нозологические формы)

Оформление диагноза

Полное и точное выявление в конкретном случае всей симпто-

матики, морфологических и функциональных изменений организ-

ма и зубочелюстной системы, установление причин и патогене-

за заболевания позволяют обобщить представление о болезни в

соответствии с предложенной классификацией.

При оформлении диагноза необходимо выделить: 1) основ-

ное заболевание зубочелюстной системы; 2) осложнение основ-

ioro заболевания; 3) сопутствующие заболевания.

Основное заболевание — это то заболевание, которое проте-

кает наиболее тяжело, более опасно для здоровья и трудоспо-

собности. При этом в истории болезни, в графе «Диагноз» обя-

зательно указываются: нозологическая единица, стадия болезни,

характер патологического процесса и его локализация, степень

и характер функциональных нарушений, этиологический момент

и патогенез. Формулировка диагноза может быть краткой или

подробной.

Осложнение основного заболевания выносится также в гра-

фу «Диагноз» и формулируется как нозологическая единица.

Можно записать так: частичная вторичная адентия, осложнен-

ная патологической стираемостью группы передних зубов, сни-

жением окклюзионной высоты.

Топография дефекта в зубном ряду указывается в зубной фор-

муле или в одонтопародонтограмме.

Сопутствующие заболевания могут быть: общесоматические,

заболевания полости рта, не связанные с основным. В первом слу-

6-ззт

129

чае диагноз записывают: пародонтит, диабет, во втором — частич-

ная вторичная адентия, красный плоский лишай.

Для принятия тактического решения и составления правильно-

го плана ведения (лечения) больного прежде всего необходимо

установить развернутый диагноз.

Правильная запись диагноза позволяет осуществлять контроль

за обоснованностью лечения. Следует помнить, что история бо-

лезни — это не только медицинский, но и юридический до-

кумент.

Врачебная тактика ведения конкретного больного должна опи-

раться на хорошо проанализированные причинно-следствен-

ные связи каждого симптома и обоснованный прогноз. Каждый

пункт диагноза предопределяет обоснование применения лечеб-

ных средств и не просто их сумму, а строгую последовательность.

Индивидуализируя план лечения, врач обязан ориентироваться

на особенности течения и проявления болезни (болезней) у кон-

кретного больного. Поэтому вторым условием выбора плана ле-

чения является знание видов лечебных аппаратов и протезов, их

конструктивных особенностей, лечебное и функциональное на-

значение каждого элемента (составной части) протеза. Четко

определенный для лечения заболевания зубочелюстной системы

лечебный аппарат или протез равнозначен определению лечеб-

ных средств, последовательности или сочетанности их введения

в больной организм врачом-интернистом. Если знание фармако-

логии и фармакокинетики обязательно для врача-интерниста, то

для стоматолога обязательно знание видов лечебных аппаратов и

протезов, их биологического воздействия на течение болезни

зубочелюстной системы.

Прогноз

Прогноз — предвидение характера развития и исхода забо-

левания, основанное на знании закономерностей течения

патологических процессов. Прогноз болезни — это научно обо-

снованное предположение о дальнейшем течении и исходе бо-

лезни.

Общий прогноз определяется сущностью заболевания, фор-

мой и стадией процесса, временем начала лечения и успехами

комплексной или ортопедической терапии.

Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопе-

дической или комплексной терапии, не представляют непос-

редственной опасности для жизни, но часть из них может длиться

долгие годы (пародонтит, артрозы височно-нижнечелюстного

сустава), снижая качество жизни.

Тяжесть болезней определяется не только локализацией и

характером течения, длительностью, временем и эффективнос-

тью, но и числом органов, вовлеченных в патологический про-

130

I I

цесс, степенью нарушения функции органов и тяжестью морфо-

логических изменений.

Острые заболевания органов зубочелюстной системы в боль-

шинстве случаев имеют определенные, зависящие от характера

болезни и иммунобиологической реакции организма сроки дли-

тельности.

Хронические заболевания очень сложны для прогнозирования.

Во многих случаях оценить прогноз можно лишь спустя некото-

рое время после активного лечения, так как при этих заболева-

ниях имеются невосстанавливаемые дефекты структуры и функ-

ции органов, например пародонта при пародонтите развившей-

ся стадии, составных элементов сустава при артрозе височно-

нижнечелюстных суставов. Фактически речь идет о неполном

выздоровлении, несмотря на благоприятный прогноз восстанов-

ления функций жевания.

Учитывая свойственные этим заболеваниям обострения про-

цесса и развитие различных осложнений, ремиссия и рецидивы

зависят от особенностей патологического процесса, тяжести по-

ражения органа, внешних условий, которые не всегда можно

предвидеть и учесть. Поэтому больные с хроническими заболева-

ниями после проведенного ортопедического лечения должны быть

взяты на диспансерный учет.

Диспансерному наблюдению подлежат все лица, прошедшие

ортопедическое лечение, так как зубные протезы значительно ме-

няют условия воздействия внешней среды на ткани полости рта

и сами являются активными раздражителями. Предвидеть уровень

приспособляемости в этих условиях очень трудно. Осмотры таких

лиц позволят выявить возможные осложнения в самых начальных

стадиях и при активном лечении устранить их.

Основные лечебные средства, применяемые

в ортопедической стоматологии

В отличие от всех медикаментозных методов лечения в общей

медицине в ортопедической стоматологии применяют единожды

введенное в полость рта, но постоянно действующее лечебное

средство — зубной протез или лечебный аппарат. Это обязывает

врача тщательно продумать и определить в соответствии с забо-

леванием и его тяжестью конструктивные особенности лечебно-

го аппарата, материал, из которого он будет изготовлен, пред-

видеть эффект его применения. Следовательно, кроме выбора

лечебного средства, необходимо прогнозировать действие этого

средства на многие годы.

Поэтому успех ортопедического лечения может быть опреде-

лен на основе учета всех индивидуальных особенностей течения

заболевания и точного определения терапевтических основ вы-

бираемого лечебного средства.

131