Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

650

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

дение препарата прекращают. Проведение пробы

облегчается при использовании инфузион ного

насоса, позволяющего с большей точностью до-

зировать препарат.

Критерии оценки пробы и преждевременного

ее прекращения такие же, как и при пробе с дипи-

ридамолом.

У 10–20% больных на фоне введения изо-

протеренола отмечают нарушения ритма сердца:

предсердная или желудочковая экстрасистолия,

ускоренный узловой ритм, АV-диссоциация.

Однако это не сопровождается ухудшением

состояния обследуемого и, как правило, не тре-

бует введения антиаритмических средств. Все

указанные аритмии проходят в течение 5–10 мин

после прекращения введения изопротеренола.

Большинство пациентов при проведении про-

бы ощущают сердцебиение, ощущение прили-

ва в грудной клетке, голове, иногда — одышку,

озноб, нервную дрожь. В редких случаях отмеча-

ют значительное повышение АД, как правило, у

больных с АГ. Чувствительность и специфичность

пробы при оценке по критериям ЭКГ составляет

(в зависимости от пола, возраста, исходной ЭКГ)

60–70%.

Изопротереноловую пробу используют в кли-

нической практике редко.

В настоящее время фармакологические пробы

(добутаминовая, аденозиновая, дипиридамоло-

вая) чаще используют для провокации ишемии с

последующей ее регистрацией визуализирующи-

ми методами (эхоКГ, радионуклидные методы

исследования).

Холтеровское мониторирование

У больных ИБС холтеровское мониторирова-

ние ЭКГ наиболее обосновано для диагностики

безболевой ишемии миокарда. В настоящее вре-

мя это единственный метод, позволяющий опре-

делить реальную тяжесть безболевой ишемии,

оценить болевые и безболевые ишемические из-

менения ЭКГ, возникающие в разное время су-

ток в амбулаторных условиях («тотальное бремя

ишемии» по определению P. Cohn). С помощью

холтеровского мониторирования у больных ИБС

возможна регистрация суточных ритмов ишеми-

ческой активности. Использование холтеровско-

го мониторирования позволяет выявить ишемию

миокарда у больных, которые не в состоянии

выполнять тесты с физической нагрузкой (фи-

зический статус, заболевания периферических

сосудов, выраженная легочная патология и т.д.),

а также в некоторых особых условиях, например

во время психоэмоционального стресса. Вместе с

тем, необходимо отметить, что изменения ЭКГ,

зарегистрированные во время холтеровского мо-

ниторирования, имеют реальное значение только

у больных с верифицированной ИБС и только

при условии их соответ ствия критериям, приня-

тым для холтеровского мониторирования. Кроме

того, холтеровское мониторирование не может

выступать как самостоятельный метод для уста-

новления диагноза ИБС.

Особое место занимает холтеровское монито-

рирование ЭКГ в диагностике вазоспастической

стенокардии (стенокардии Принцметала). Как

правило, болевые приступы, вызванные корона-

роспазмом, кратковременные, имеют спонтан-

ный характер, на ЭКГ проявляются элевациями

сегмента SТ и возникают в состоянии покоя, чаще

ночью. В связи с указанными особенностями ва-

зоспастической стенокардии для визуализации

изменений на ЭКГ и документального подтверж-

дения диагноза наиболее целесообразно исполь-

зовать холтеровское мониторирование.

Метод холтеровского мониторирования играет

важную роль для контроля эффективности и кор-

рекции терапии ИБС. Динамика показателей при

мониторировании ЭКГ дает возможность оценить

эффективность и безопасность лекар ственных

препаратов, позволяет фиксировать некоторые

побочные эффекты. Данные холтеровского мони-

торирования могут быть использованы для оцен-

ки результатов хирургического лечения коронар-

ной недостаточности (рис. 3.4).

Показания к проведению холтеровского монито-

рирования

При необходимости стратификации риска у

больных ИБС (со стабильной, нестабильной сте-

нокардией, ИМ) показано проведение холтеров-

ского мониторирования для объективизации кли-

нического состояния — определение «тотального

бремени ишемии». Для диагностики ишемии

миокарда у больных ИБС использование метода

холтеровского мониторирования ЭКГ наиболее

обосновано и показано в следующих случаях:

• Больным с наличием бессимптомных тран-

зиторных депрессий сегмента SТ во время нагру-

зочных проб и на ЭКГ покоя — для объективиза-

ции клинического статуса.

• Больным, перенесшим безболевую форму

ИМ.

• Больным с верифицированной безболевой

формой ИБС.

• Для уточнения диагноза «вазоспастическая

стенокардия» (стенокардия Принцметала).

• Для оценки результатов лечения и коррек-

ции терапии.

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

651

Критерии ишемии миокарда по результатам

холтеровского мониторирования. Чувствитель-

ность и специфичность метода

Учитывая особенности метода холтеровского

мониторирования, с его помощью можно диа -

гностировать транзиторные ишемические из-

менения, сопровождающиеся стенокардией или

ее эквивалентами, а также бессимптомные из-

менения, возникающие у больных с документи-

рованной ИБС. Диагностика эпизодов ишемии

миокарда по результатам холтеровского мони-

торирования ЭКГ возможна только при наличии

нормального синусового ритма и при отсутствии

исходных изменений графики конечной части

желудочковых комплексов.

Как критерии ишемии миокарда приняты из-

менения на ЭКГ в виде смещений сегмента SТ от-

носительно изолинии.

Характеристики ишемической депрессии сег-

мента SТ у больных ИБС (формула 1х1х1) следую-

щие:

1. Горизонтальная или косонисходящая де-

прессия сегмента SТ не менее 0,1 мВ в точке, от-

стоящей на 80 мс от точки J.

2. Продолжительность эпизода депрессии сег-

мента SТ не менее 1 мин.

3. Временной интервал между двумя подобны-

ми эпизодами не менее 1 мин.

Диагностическая ценность метода определя-

ется его чувствительностью и специфичностью.

Для холтеровского мониторирования эти показа-

тели значительно варьируют и во многом зависят

от контингента обследуемых пациентов. В одном

из первых исследований, посвященных этому во-

просу, чувствительность метода, основанная на

оценке депрессии сегмента SТ, составила 62%,

специфичность — 61%. Известны работы, в ко-

торых указанные показатели были значительно

выше — ≥80% (Kodama Y.). По результатам хол-

теровского мониторирования у 12 тыс. пациен-

тов чувствительность и специфичность депрес-

сии сегмента SТ определены как 93,3 и 55,6%

соответственно для мужчин, 66,7 и 37,5% — для

женщин.

Вопрос относительно количественных и ка-

чественных характеристик элевации сегмента

SТ как критериев ишемии миокарда при холте-

ровском мониторировании в настоящее время

окончательно не решен. Учитывая параметры

ЭКГ, элевация сегмента SТ отражает трансму-

ральную ишемию миокарда, связанную, как пра-

вило, с окклюзией коронарной артерии за счет

атеротромбоза или вазоспазма. Продолжитель-

ность элевации, ее форма, амплитуда и динами-

ка зависят от причины, ее вызвавшей. Однако

элевация сегмента SТ не является абсолютно

специфическим признаком ишемии миокарда

и может быть обусловлена целым рядом других

причин. Следует отметить, что в настоящее вре-

мя отсутствуют общепринятые количественные

критерии оценки ишемической элевации сег-

мента SТ. Предлагалось считать значимой эле-

вацию с амплитудой сдвига SТ над изолинией

0,1–0,3 мВ. В одном из наиболее масштабных

исследований Y. Kodama оценивал диагности-

ческую значимость элевации сегмента SТ в со-

четании с такими показателями, как чередова-

ние во время холтеровского мониторирования

эпизодов элевации с эпизодами депрессии SТ и

значение индекса SТ/ЧСС — 1,4 мкв/уд./мин.

Значимой считалась элевация сегмента SТ на

0,1 мВ продолжительностью 80 мс от точки J.

В результате авторы получили довольно высокие

показатели чувствительности и специфичности

метода — 80 и 64,7% соответственно.

Для интерпретации изменений сегмента SТ во

время холтеровского мониторирования ЭКГ не-

которые исследователи предлагают использовать

критерии, принятые для проведения нагрузочных

проб.

Рис. 3.4. Ишемия миокарда при холтеровском мониторировании ЭКГ

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

652

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Методика проведения холтеровского монитори-

рования

Для диагностики ишемических изменений

холтеровское мониторирование ЭКГ проводят по

стандартным методикам. Как правило, использу-

ют системы, регистрирующие ЭКГ в 2 или 3 от-

ведениях. Считается, что с помощью 2 отведений,

расположенных на передней поверхности грудной

клетки, удается зарегистрировать более 40% изме-

нений на ЭКГ. Увеличение количества отведений

способствует повышению информативности ме-

тода по выявлению ишемии миокарда. Перспек-

тивным техническим решением считается приме-

нение ортогональных отведений ЭКГ по Франко.

Варианты расположения электродов зависят от

типа аппарата для мониторирования, однако наи-

более часто используют пары модифицированных

отведений V

–V

, V

–AVF. Продолжительность

холтеровского мониторирования определяется

задачами исследования. Для оценки изменений

сегмента SТ считается достаточным 24-часовое

мониторирование ЭКГ, для оценки эффективно-

сти терапевтических мероприятий — 48-часовое.

Некоторые исследователи для повышения до-

стоверности результатов предполагали увеличить

продолжительность мониторирования до 72 ч.

Адекватная оценка результатов холтеровского мо-

ниторирования невозможна без дневника паци-

ента, в котором отражена физическая активность

больного в течение суток, зафиксированы при-

ступы стенокардии, другие жалобы, обозначено

время приема лекарственных средств и т.п.

Крайне важно тесное сотрудничество врача

и пациента при проведении холтеровского мони-

торирования для диагностики безболевых форм

ишемии миокарда. Пациента следует четко про-

инструктировать относительно внимательной

регистрации в дневнике приступов стенокардии,

поскольку неотмеченные в дневнике приступы

могут неправильно трактоваться как эпизоды без-

болевой ишемии миокарда.

Для оценки ишемии миокарда у больных ИБС

определяют следующие показатели:

• Суммарное количество ишемических эпизо-

дов на ЭКГ (выделяют эпизоды ишемии, которые

сопровождались ангинозным синдромом, и без-

болевые изменения — депрессии и элевации сег-

мента SТ).

• Суммарную (за весь период холтеровского

мониторирования) продолжительность ишемии

миокарда, в том числе и для бессимптомных из-

менений.

Последний показатель имеет важное прогно-

стическое значение. Считают, что ишемия, про-

должительность которой превышает 60 мин/сут,

независимо от наличия стенокардии, повышает

риск развития сердечно-сосудистых осложне-

ний, в частности ИМ. Среди дополнительных

показателей, которые характеризуют тяжесть

состояния больного, можно назвать амплитуду

сдвига сегмента SТ и среднюю продолжитель-

ность ишемического эпизода. Необходимо также

отмечать появление во время ишемии миокарда

нарушений ритма сердца, что не только имеет

важное диагнос тическое значение, но и позволя-

ет дифференцировать аритмогенные изменения

сегмента SТ.

Повторное проведение холтеровского мони-

торирования позволяет контролировать эффек-

тивность терапии ИБС на основании динамики

ЭКГ-показателей. Как правило, учитывают их

статистически достоверные различия.

Особенности интерпретации изменений ЭКГ,

зарегистрированных при проведении холтеровского

мониторирования

Клиническая интерпретация изменений сег-

мента ST, зарегистрированных во время холте-

ровского мониторирования, должна учитывать

их неспецифический характер. В частности, сме-

щение сегмента ST ниже изолинии возможно

при гипервентиляции, гипертрофии желудочков

сердца, пролапсе митрального клапана, вегета-

тивной дисфункции, блокадах ножек пучка Гиса,

WPW-синдроме, нарушениях электролитного

и гормонального баланса. Динамика конечной

части желудочкового комплекса на ЭКГ может

быть обусловлена различными заболевания-

ми сердечно-сосудистой системы, включая АГ,

миокардит и перикардит, СН, кардиомиопатии.

По результатам холтеровского мониторирования

диагностически значимую депрессию сегмента

ST отмечали у 1–50% лиц без кардиологической

патологии. У практически здоровых обследуе-

мых изменения ST–T зависят от многих факто-

ров, среди которых наиболее значимыми явля-

ются: влияние на позицию сердца изменений

положения тела, психоэмоциональный статус,

ваготония, курение.

Изменять график конечной части желудочково-

го комплекса на ЭКГ могут некоторые лекарствен-

ные средства: сердечные гликозиды, блокаторы

β-адренорецепторов, антиаритмические препара-

ты, трициклические антидепрессанты, некоторые

цитостатики. Косовосходящая депрессия сегмента

ST характерна при тахикардии. Выраженная бра-

дикардия может сопровождаться некоторым подъ-

емом сегмента ST над изолинией. Кроме того уста-

новлено, что сдвиги сегмента ST зависят от цир-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

653

кадных изменений тонуса вегетативной нервной

системы на протяжении суток. Так, утром и днем

за счет естественного повышения симпатического

влияния сегмент ST может иметь вид косовосходя-

щей депрессии со сдвигом точки J. В ночное время

регистрируют седловидный подъем сегмента ST в

результате вагусного влияния. Циркадные измене-

ния сегмента ST могут сочетаться с изменениями

агрегационных свойств крови и вариабельностью

сосудистого тонуса.

Анализ изменений зубца Т при оценке результа-

тов холтеровского мониторирования

Анализ изменений зубца Т при холтеровском

мониторировании имеет меньшее значение, чем

сегмента ST. Его изменения носят неспецифи-

ческий характер, значительно варьируют и часто

связаны с позиционными изменениями сердца,

что подтверждают результаты функциональных

проб. Поэтому оценка динамики зубца Т может

быть использована только как дополнительный

показатель в случае бессимптомных изменений

или в качестве ЭКГ-характеристики ангинозного

синдрома.

Связь изменений интервала ST–T с болью

Как правило, болевой синдром развивается спу-

стя некоторое время после появления изменений

на ЭКГ. В некоторых случаях стенокардия может

возникнуть одновременно с изменениями на ЭКГ

или даже предшествовать им. Боль обычно прохо-

дит быстрее, чем исчезают изменения сегмента ST

на ЭКГ, хотя бывают исключения, которые следует

учитывать при анализе и интерпретации результа-

тов холтеровского мониторирования.

«Немая» ишемия миокарда

Доказано, что «немая» ишемия миокарда яв-

ляется самостоятельным прогностически небла-

гоприятным фактором, связанным с увеличением

количества коронарных осложнений и повыше-

нием частоты случаев сердечной смерти. Суще-

ствует довольно высокая степень корреляции

между количественными показателями холтеров-

ского мониторирования и тяжестью поражения

коронарного русла. Результаты холтеровского

мониторирования существенным образом допол-

няют результаты нагрузочных тестов при оценке

суммарного риска. Общепризнано, что динамика

ЭКГ-показателей, характеризующих безболевую

ишемию, отражает эффективность терапии ИБС.

ЭКГ-критерии для безболевой ишемии мио-

карда не отличаются от общепринятых и соответ-

ствуют формуле 1×1×1. Определенные во просы

возникают при определении по ЭКГ начала и

окончания ишемического эпизода. Многие ис-

следователи определяют продолжительность де-

прессии как общее время от ее начала до момента

возвращения к изоэлектрической линии. Мето-

дически более оправдано за начало эпизода при-

нимать депрессию, достигающую 1 мм, а за его

окончание — уменьшение депрессии до уровня

меньше 1 мм.

Несмотря на продолжительный период ис-

пользования холтеровского мониторирования

ЭКГ для диагностики ИБС в клинической прак-

тике, вопрос относительно надежности определе-

ния «немой» ишемии по депрессии сегмента ST

остается актуальным. Вместе с тем, необходимо

отметить, что достоверность результатов холтеров-

ского мониторирования зависит и от методологии

проведения исследования. Адекватный подбор

больных, учет показаний к проведению холтеров-

ского мониторирования, которые соответствуют

реальным возможностям метода, квалифици-

рованная интерпретация полученных данных в

значительной степени повышают достоверность

результатов исследования. Анализ результатов

холтеровского мониторирования с учетом данных

других клинических и инструментальных иссле-

довательских приемов также способствует повы-

шению его информативности. В первую очередь

это относится к результатам нагрузочных проб.

Многочисленные наблюдения свидетельствуют о

высокой степени соответствия результатов холте-

ровского мониторирования и нагрузочных проб.

Элевация сегмента ST

При проведении холтеровского мониториро-

вания как проявление ишемии может рассматри-

ваться дугообразная элевация сегмента ST y боль-

ных острым ИМ. Диагностические сложности

возможны при наличии хронической аневризмы

сердца, когда сдвиг сегмента ST носит постоян-

ный характер — «застывшая кривая». Продолжи-

тельная дугообразная или седловидная элевация

сегмента ST возможна при перикардите. Как пра-

вило, она сочетается с наличием отрицательного

зубца Т. Иногда, при наличии плевроперикарди-

альных сращений, элевация сегмента ST может

носить транзиторный характер и появляться при

определенных положениях тела, например в по-

ложении лежа на правом боку. Для оценки сдвига

точки J используют описанные ранее критерии.

Седловидная элевация сегмента ST характер-

на также для синдрома ранней реполяризации и

особой формы стенокардии — вазоспастической

стенокардии Принцметала. В первом случае фор-

ма седловидной элевации имеет циркадный ха-

рактер, больше выражена в ночные часы во время

сна. Очень часто эту элевацию сегмента ST при-

нимают за проявление спастической реакции ко-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

654

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ронарных сосудов. При проведении дифференци-

альной диагностики следует помнить, что приступ

стенокардии Принцметала — явление кратко-

временное, проходящее через несколько минут,

часто сопровождается желудочковыми наруше-

ниями ритма, в некоторых случаях тахикардией.

Для синдрома ранней реполяризации и вагусных

изменений сегмента ST характерна значительная

продолжительность (на протяжении нескольких

часов), причем последние появляются во время

сна, сопровождают весь период сна и нормализу-

ются или имеют тенденцию к снижению сегмента

во время пробуждения. Кроме того, при вагусных

реакциях отмечают замедленную ЧСС.

Нестабильная стенокардия

Независимо от наличия или отсутствия боле-

вого синдрома количество эпизодов ишемии, ре-

гистрируемых во время холтеровского монитори-

рования, может оказаться решающим для опреде-

ления прогноза при нестабильной стенокардии.

Депрессия сегмента ST и аритмии

Депрессия сегмента ST на ЭКГ может появ-

ляться в связи с нарушениями ритма: до, после

или во время аритмических событий. Наиболее

часто депрессию сегмента ST регистрируют в

связи с пароксизмами любой тахикардии. Мор-

фологические характеристики сегмента ST (как

правило, косовосходящая депрессия), а также

временная связь с аритмией позволяют довольно

легко дифференцировать ритмозависимые изме-

нения ЭКГ.

Ошибки в автоматическом измерении сдвигов

сегмента ST

Приведенные ранее критерии ишемии мио-

карда определены для визуальной оценки ЭКГ.

Однако при автоматическом анализе ЭКГ во

время холтеровского мониторирования ошибки

при измерении сдвигов сегмента ST неизбежны.

Поэтому для повышения качества диагностики

ишемии миокарда по результатам холтеровского

мониторирования необходим обязательный ви-

зуальный контроль ЭКГ-изменений, в том числе

при использовании аппаратов с автоматическим

анализом записи. Наиболее часты ошибки, свя-

занные с плохим качеством записи. Эти ошибки

возникают как при автоматическом компьютер-

ном, так и при визуальном анализе ЭКГ. Их от-

мечают, в частности, в тех случаях, когда каждый

следующий комплекс записывается на новом

уровне и вся ЭКГ приобретает вид волнообразной

кривой. При этом нет отчетливой связи с дыха-

нием. Такие ошибки возникают при выполнении

физической нагрузки во время холтеровского мо-

ниторирования. ЭКГ низкого качества, с боль-

шим количеством дополнительных осцилляций и

артефактов часто регистрируют при отрыве элек-

трода или пользовании радиотелефоном.

Визуализирующие методы диагностики ИБС и

оценки риска

Эхокардиография (эхоКГ)

ЭхоКГ имеет определенную ценность при

диагностике ИБС. Ее проведение целесообраз-

но при подозрении на поражение клапанов или

ГКМП, которые могут вызывать симптомы,

сходные с ИБС, а также для определения функ-

ции ЛЖ. ЭхоКГ-исследование может выявить

последствия ИБС у пациентов с хронической

ИБС, такие как нарушения региональной сокра-

тимости, митральная регургитация. В большин-

стве случаев эхоКГ не является необходимым

исследованием для установления диагноза ИБС.

Также нет необходимости в проведении повтор-

ных эхоКГ-ис следований у пациентов со стено-

кардией при отсутствии осложнений или изме-

нений клинического состояния.

Рекомендации по проведению эхоКГ для выяв-

ления причины боли в грудной клетке у пациентов

с предполагаемой стенокардией напряжения

Класс I

1. Пациенты с систолическим шумом, при по-

дозрении на аортальный стеноз или ГКМП.

2. Оценка выраженности ишемии (например

сегментарные нарушения сократимости ЛЖ),

если эхоКГ может быть проведена во время бо-

левого приступа или в течение 30 мин после его

прекращения.

3. Пациенты с признаками СН.

4. Пациенты с ранее перенесенным ИМ.

5. Пациенты с полной блокадой левой ножки

пучка Гиса, патологическим зубцом Q, другими

значительными изменениями ЭКГ, включая при-

знаки ГЛЖ.

Класс IIb

Пациенты с характерными щелчком или шу-

мом с целью диагностики пролапса митрального

клапана.

Класс III

Пациенты с нормальной ЭКГ, без ИМ в анам-

незе и без признаков или симптомов СН, болез-

ней клапанов сердца, ГКМП.

Трансторакальная эхоКГ и допплеровская

эхоКГ имеют диагностическую ценность при на-

личии шума или других признаков аортального

стеноза или ГКМП, сопутствующих ИБС. Дан-

ные допплеровского эхоКГ-исследования обыч-

но предоставляют точную количественную ин-

формацию о наличии и степени сопутствующих

поражений. Например, если речь идет о гипер-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

655

трофии миокарда, можно установить, является

ли она концентрической или асимметричной,

гипертрофией межжелудочковой перегородки,

верхушки ЛЖ или свободной стенки. Можно

определить величину аортального клапанного

или подклапанного градиента, а также функцию

ЛЖ в целом.

ЭхоКГ может помочь при установлении или

исключении диагноза пролапса митрального кла-

пана и определиться в необходимости лечения.

Определение систолической и диастолической

функции ЛЖ

Хроническая ИБС (сопровождается она сте-

нокардией или нет) может привести к ухудше-

нию систолической функции ЛЖ. Оценка степе-

ни нарушения региональной или общей сокра-

тимости является важным мотивом для выбора

в дальнейшем медикаментозного или хирурги-

ческого лечения. Рутинное определение параме-

тров функции ЛЖ в целом, например ФВ ЛЖ, не

является необходимым для диагностики стабиль-

ной стенокардии. Например, пациентам с подо-

зреваемой стенокардией и нормальной ЭКГ, без

ИМ в анамнезе и симптомов СН эхоКГ и радио-

нуклидное исследование не показаны. Многие

исследования показали взаимосвязь ИБС с на-

личием диастолической дисфункции ЛЖ. У па-

циентов со стабильной стенокардией напряже-

ния без признаков СН эхоКГ в состоянии покоя

может выявить диастолическую дисфункцию.

Новые возможности допплерографического ис-

следования значительно повысили вероятность

выявления диастолической дисфункции, однако

ее клиническое значение для прогноза и лечения

пока не определены.

Сегментарные нарушения сократимости ЛЖ.

ЭхоКГ-данными, способными оказать помощь

в диагностике хронической ИБС, могут быть ре-

гиональные нарушения сократимости, например

гипокинез (сниженная сократимость), акинез

(отсутствие сократимости) и дискинез (парадок-

сальное движение стенок). Необходимо с особым

вниманием отнестись к нарушениям движения

межжелудочковой перегородки, поскольку при-

чиной может быть не только хроническая ИБС,

но и такие состояния, как блокада левой ножки

пучка Гиса, наличие внутрижелудочковых води-

телей ритма, перегрузка правых отделов объемом

и ранее перенесенное оперативное вмешатель-

ство на сердце.

Степень региональной дисфункции ЛЖ мо-

жет быть описана для каждого сегмента отдельно

(гипокинез, акинез, дискинез) или с использова-

нием специальных методов расчета, которые от-

ражают сократимость в целом, а также отдельных

сегментов. Нарушения сегментарной сократи-

мости, часто определяемые у пациентов с ранее

перенесенным ИМ, хорошо коррелируют с ло-

кализацией поражения коронарных артерий или

ИМ. Патологическая сегментарная сократимость

может наблюдаться у пациентов с преходящей

ишемией миокарда, хронической гипоперфузи-

ей (гибернированный миокард) или рубцовыми

изменениями миокарда, а также при миокардите

или других условиях, не связанных с окклюзией

коронарных артерий. Если при использовании

стандартного трансторакального исследования

визуализация эндокарда ЛЖ оказывается не-

достаточной, рекомендуется применение ре-

жима второй гармоники эхоКГ-исследования с

контра стированием.

У пациентов со стабильной стенокарди-

ей без предшествующего ИМ при проведении

эхоКГ-исследования в покое при отсутствии ише-

мии сократимость стенок ЛЖ обычно нормаль-

ная. Нарушения сегментарной сократимости, вы-

явленные при проведении эхоКГ во время ише-

мии или в течение 30 мин после нее у пациентов

без установленной ИБС, повышают вероятность

наличия у них клинически значимой ИБС.

Согласно имеющейся информации положи-

тельная прогностическая точность таких данных

для острой ишемии или ИМ составляла около

50%. Отсутствие нарушений региональной со-

кратимости характерно для группы пациентов

с низким риском развития острого ИМ, с нега-

тивной прогностической точностью около 95%.

Ишемическая митральная регургитация.

ИБС может осложниться другими структурными

и функциональными изменениями. Так, возмож-

но появление митральной регургитации, причи-

ной которой могут стать: глобальная систоли-

ческая дисфункция ЛЖ, локальная дисфункция

папиллярных мышц, склероз и укорочение суб-

митральных хорд, разрыв папиллярной мышцы

и другие причины. Наличие, выраженность и

механизмы развития митральной регургитации,

а также возможность ее хирургического лечения

могут быть достаточно точно определены при по-

мощи трансторакальной допплеровской эхоКГ.

Неинвазивные методы определения анатомии

коронарных артерий и выявления их кальциноза

КТ

Усовершенствование техники в течение по-

следних лет позволило расширить применение

КТ, которое было ограничено в связи с низкой

разрешающей способностью и артефактами при

регистрации изображения. Также появилось

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

656

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

новое программное обеспечение для анали-

за и интерпретации полученных изображений,

что облегчило и унифицировало метод. Суще-

ствуют два метода КТ — сверхскоростная или

электронно-лучевая КТ и мультиспиральная

(многослойная) КТ. Применение обоих методов

КТ достоверно подтвердило возможности оцен-

ки степени и протяженности коронарной каль-

цификации. Наиболее часто используют шкалу

Агатстона для количественной оценки кальци-

фикации коронарных артерий, которая основана

на площади и плотности кальцифицированных

бляшек и требует специального программного

обеспечения. Чувствительность КТ для диагно-

стики ИБС составляет 85–100%, а специфич-

ность — только 41–76%; положительное про-

гностическое значение колеблется в пределах

55–84%, а отрицательное — 84–100%.

Кальций депонируется в атеросклеротиче-

ских бляшках, в том числе расположенных и в

коронарных артериях. Коронарная кальцифика-

ция увеличивается с возрастом. Для облегчения

интерпретации количества кальция в артериях

существуют специальные номограммы с учетом

возраста и пола. Протяженность коронарной

кальцификации больше коррелирует с общим

количеством бляшек, чем со степенью стенози-

рования или локализацией стенозов. Однако в

нескольких исследованиях установлено замет-

ное различие при повторных измерениях уровня

кальцификации коронарных сосудов методом

КТ. Таким образом, выявление кальциноза ко-

ронарных артерий может быть полезным для

определения пациентов с более высоким риском

развития коронарной болезни сердца, но не мо-

жет быть рекомендовано как метод рутинной

диагностики ИБС. Использование серийных КТ

у отдельных пациентов для определения и по-

следующего анализа регрессии или прогрессии

кальцификации остается проблематичным.

Качество изображения при КТ может быть

значительно улучшено при использовании вну-

тривенных контрастных агентов. При этом КТ

оказалась наиболее многообещающим неин-

вазивным методом визуализации коронарных

артерий с отличными способностями для вы-

явления и характеристики атеросклеротических

бляшек. Так, чувствительность и специфичность

КТ-ангиографии для выявления ИБС составля-

ют 95 и 98% соответственно при использовании

16-слойного сканера. Исследования с использо-

ванием 64-слойных сканеров показали 90–94%

чувствительность и 95–97% специфичность, а от-

рицательное прогностическое значение 93–99%.

Рекомендации по использованию КТ с контра-

стированием у пациентов со стабильной стено-

кардией

Класс IIb

1. Пациенты с низкой предтестовой вероятно-

стью заболевания, с неинформативными резуль-

татами ЭКГ или визуализирующих стресс-тестов.

В настоящее время, несмотря на высокую

диаг ностическую ценность метода КТ, ее про-

гностическое значение и место в иерархии ис-

следований при ИБС полностью не определе-

но. Наиболее целесообразно ее использование у

пациентов с низкой предтестовой вероятностью

заболевания (<10%), с сомнительными резуль-

татами функциональных тестов – ЭКГ-проб с

физической нагрузкой или визуализирующих

стрессовых тестов.

МРТ с контрастированием коронарных артерий

Как и в случае с КТ, использование МРТ на-

шло применение при дополнительном внутри-

венном введении контрастных средств. В настоя-

щее время МРТ — предмет научного изучения и

не рекомендуется для рутинного использования в

клинике с целью диагностики ИБС.

Визуализирующие стрессовые методы

Рекомендации по проведению визуализирующих

стрессовых исследований как первичного диагно-

стического теста у пациентов с хронической ста-

бильной стенокардией, способных к выполнению

физической нагрузки

Класс I

1. Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда или нагрузочное

эхоКГ-исследование у пациентов со средней

предтестовой вероятностью ИБС и одним из сле-

дующих изменений на ЭКГ в исходе:

a) преэкзитация (WPW-синдром);

б) депрессия сегмента ST в покое более 1 мм.

2. Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда или нагрузочное

эхоКГ-исследование у пациентов с ранее прове-

денным реваскуляризирующим вмешательством

(ЧТКА или АКШ).

3. Визуализирующее исследование перфузии

миокарда с использованием аденозина или ди-

пиридамола у пациентов со средней предтесто-

вой вероятностью ИБС и одним из следующих

изменений на ЭКГ в исходе:

a) электростимулированный желудочковый

ритм;

б) блокада левой ножки пучка Гиса.

Класс IIb

1. Нагрузочное визуализирующее исследование

перфузии миокарда или нагрузочное эхоКГ-ис-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

657

следование у пациентов с низкой или высокой ве-

роятностью развития ИБС и одним из следующих

изменений на ЭКГ в исходе:

a) преэкзитация (WPW-синдром);

б) депрессия сегмента ST в покое более 1 мм.

2. Визуализирующее исследование перфузии

миокарда с применением аденозина или дипири-

дамола у пациентов с низкой или высокой пред-

тестовой вероятностью развития ИБС и одним из

следующих изменений на ЭКГ в исходе:

a) электростимулированный желудочковый

ритм;

б) блокада левой ножки пучка Гиса.

3. Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда или нагрузочное

эхоКГ-исследование у пациентов со средней пред-

тестовой вероятностью развития ИБС и одним из

следующих состояний:

a) применение дигоксина с депрессией сег-

мента ST <1 мм на исходной ЭКГ;

б) ГЛЖ с депрессией сегмента ST <1 мм на ис-

ходной ЭКГ.

4. Нагрузочное визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда, нагрузочное

эхоКГ-ис следование, визуализирующее иссле-

дование перфузии миокарда с применением аде-

нозина или дипиридамола или эхоКГ с добута-

мином как первичное стрессовое исследование у

пациентов, принимающих дигоксин, с нормаль-

ной ЭКГ в покое.

5. ЭхоКГ с нагрузкой или введением добута-

мина у пациентов с блокадой левой ножки пучка

Гиса.

Рекомендации по проведению визуализирующих

стрессовых исследований как первичного диагно-

стического теста у пациентов с хронической ста-

бильной стенокардией, не способных к выполнению

физической нагрузки

Класс I

1. Визуализирующее исследование перфузии

миокарда с использованием аденозина или дипи-

ридамола, или эхоКГ с введением добутамина у

пациентов со средней предтестовой вероятностью

ИБС.

2. Визуализирующее исследование перфузии

миокарда с использованием аденозина или ди-

пиридамола, или эхоКГ с введением добутамина

у пациентов с ранее перенесенным реваскуляри-

зирующим вмешательством (ЧТКА или АКШ).

Класс IIb

1. Визуализирующее исследование перфузии

миокарда с применением аденозина или дипи-

ридамола, или эхоКГ с введением добутамина

у пациентов с высокой или низкой предтестовой

вероятностью развития ИБС и отсутствием элек-

тростимулированного желудочкового ритма или

блокады левой ножки пучка Гиса.

2. Визуализирующее исследование перфузии

миокарда с применением аденозина или дипири-

дамола у пациентов с высокой или низкой пред-

тестовой вероятностью развития ИБС и одним из

следующих изменений на исходной ЭКГ:

a) электростимулированный желудочковый

ритм;

б) блокада левой ножки пучка Гиса.

3. ЭхоКГ с введением добутамина у пациентов

с блокадой левой ножки пучка Гиса.

Когда следует проводить визуализирующее

стрессовое исследование?

Пациентами, которым следует проводить

в первую очередь кардиологические стрессовые

исследования с визуализацией, а не ЭКГ с нагруз-

кой, могут быть:

1) лица с полной блокадой левой ножки

пучка Гиса, электростимулированным желу-

дочковым ритмом, синдромом преэкзитации

(WPW-синдром) и другими подобными наруше-

ниями проводимости на ЭКГ;

2) пациенты с депрессией сегмента ST в покое

>1 мм, включая лиц с ГЛЖ или тех, кто прини-

мает сердечные гликозиды;

3) пациенты, которые не могут выполнить

физическую нагрузку, необходимую для получе-

ния значимого результата при рутинной нагру-

зочной ЭКГ-пробе;

4) пациенты со стенокардией и ранее прове-

денной реваскуляризацией, для которых важное

значение имеет выявление локализации и выра-

женности ишемии, а также определение жизне-

способности миокарда.

Для индуцирования стресса могут быть ис-

пользованы следующие методы:

1) физическая нагрузка (тредмил, ВЭМ в вер-

тикальном или горизонтальном положении);

2) фармакологические пробы (с использова-

нием добутамина или вазодилататоров).

Если пациент способен выполнить физи-

ческую нагрузку, достаточную для достижения

сердечно-сосудистого стресса (6–12 мин), нагру-

зочные стрессовые тесты (в основном на тредми-

ле) имеют преимущество перед фармакологиче-

скими стрессовыми тестами. Однако если паци-

ент не может выполнить требуемую физическую

нагрузку или существуют другие причины (на-

пример, необходимость оценить жизнеспособ-

ность миокарда), более приемлемым может стать

фармакологическая проба. Чаще всего для заме-

ны физической нагрузки используют фармако-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

658

__________

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

логические пробы с тремя препаратами: дипири-

дамолом, аденозина фосфатом и добутамином.

Вазодилататоры дипиридамол и аденози-

на фосфат чаще применяют при исследовании

перфузии миокарда с помощью сцинтиграфии,

а добутамин как инотропное (и хронотропное)

средство получил большее распространение при

проведении эхоКГ-исследования.

Дипиридамол вызывает вазодилатацию ко-

ронарных сосудов опосредованно — путем ин-

гибирования потребления клетками аденозина,

повышая таким образом его уровень в крови и

тканях; последний обладает коронародилати-

рующим действием и значительно повышает

коронарный кровоток. Усиление кровотока, вы-

званное дипиридамолом или аденозином, ме-

нее выражено в стенозированных артериях, что

определяется при исследовании перфузии мио-

карда. Дипиридамол и аденозина фосфат вызы-

вают ишемию миокарда вследствие синдрома

«коронарного обкрадывания».

Дипиридамол и аденозина фосфат относи-

тельно безопасны и хорошо переносятся, несмо-

тря на часто возникающие незначительные по-

бочные эффекты. Наиболее характерные побоч-

ные эффекты, связанные с инфузией дипирида-

мола, включают головную боль (5–23%), голово-

кружение (5–21%), тошноту (8–12%), гиперемию

кожи (3%) и аритмии ( <2%). При введении аде-

нозина фосфата зарегистрированы следующие

побочные эффекты: боль в грудной клетке (57%),

головная боль (35%), гиперемия (25%), диспноэ

(15%), AV-блокада I степени (18%). Серьезные

побочные эффекты развиваются редко, однако

при применении как аденозина фосфата, так и

дипиридамола возможно развитие выраженно-

го бронхоспазма у пациентов с БА

или ХОБЛ.

Поэтому применять указанные препараты у этих

пациентов следует с особой осторожностью. По-

бочные эффекты дипиридамола и аденозина мо-

гут быть устранены применением их фармаколо-

гического антагониста — теофиллина.

Добутамин в высоких дозах (20–40 мг/кг§мин)

за счет повышения ЧСС, САД, усиления сократи-

мости миокарда и увеличения потребности мио-

карда в кислороде может провоцировать ише-

мию. Повышение кровотока при этом в 2–3 раза

менее выражено, чем при применении аденози-

на фосфата или дипиридамола, однако также до-

статочное для определения гетерогенности пер-

фузии методом радионуклидной визуализации.

Хотя при инфузии добутамина часто отмечают

побочные эффекты, проба является относитель-

но безопасной, даже при проведении у лиц по-

жилого возраста. Наиболее частыми некардиаль-

ными осложнениями (отмечаемыми в 20% слу-

чаев) в исследовании с участием 1118 пациентов

были: тошнота (8%), тревожность (6%), головная

боль (4%) и тремор (4%). Выявляли также раз-

витие аритмий сердца — желудочковых (15%) и

суправентрикулярных экстрасистол и нестойкой

желудочковой тахикардии (3–4%). Атипичную

боль в грудной клетке зарегистрировали пример-

но у 20% обследованных.

Факторы, снижающие точность неинвазивных

методов исследования

Как уже отмечено для нагрузочной ЭКГ-пробы,

на результаты проведения исследования может по-

влиять предтестовая вероятность ИБС. Позитивное

прогностическое значение теста снижается вместе

со снижением распространенности заболевания в

популяции, тогда как отрицательная прогности-

ческая ценность повышается. Визуализирующие

стрессовые исследования не следует использовать

как рутинный метод для диагностики пациентов

с низкой или высокой вероятностью наличия ИБС.

Хотя эти исследования имеют меньшую ценность

при высокой предтестовой вероятности заболева-

ния, они могут быть полезны для определения сте-

пени риска и прогноза у этих пациентов.

Так же, как и для ЭКГ с нагрузкой, на чув-

ствительность, специфичность и прогностиче-

скую ценность визуализирующего исследования

перфузии миокарда и стрессовой эхоКГ могут

влиять различные факторы. Эффект послетесто-

вой систематической ошибки оказался сходным

для визуализирующего исследования перфузии

миокарда и стрессовой эхоКГ. Коррекция этой

ошибки приводит к снижению чувствительно-

сти и повышению специфичности обоих мето-

дов. В результате изменений чувствительности и

специ фичности у пациентов со средней предте-

стовой вероятностью ИБС коррекция верифика-

ционной ошибки обычно улучшает диагностиче-

скую ценность положительных результатов теста

и снижает отрицательных.

1. Стрессовая эхоКГ

Метод стрессовой эхоКГ основывается на

оценке изменений сегментарной сократимости

ЛЖ при воздействии стрессорного агента по

сравнению с исходными данными. Подтвержде-

нием наличия ишемии миокарда во время прове-

дения стресс-эхоКГ является развитие новых или

усугубление имеющихся нарушений сократимо-

сти в ≥1 сегменте, а также отсутствие улучшения

сократимости в ответ на стрессорный агент.

Появление цифровых методов обработки

изобра жения и сохранения информации позво-

СЕКЦИЯ 8

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

ГЛАВА 3

ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

659

ляет оценивать состояние ЛЖ на разных стадиях

стрессового исследования, что значительно по-

вышает эффективность и точность интерпрета-

ции результатов стрессовой эхоКГ.

Чувствительность и специфичность стрессо-

вой эхоКГ в диагностике ИБС находятся при-

мерно на одном уровне с этими показателями

для других стрессовых методов визуализации

миокарда. Во многочисленных исследованиях

чувствительность отмечали в пределах 70–97%,

с усредненными показателями чувствитель-

ности для нагрузочной эхоКГ около 80–85% и

для стрессовой эхоКГ с добутамином — 82%.

Как и ожидалось, чувствительность нагрузоч-

ной эхоКГ при многососудистом поражении

была выше (73–100%, в среднем— 87%), чем при

однососудистом (63–93%, в среднем — 78%).

В этих же исследованиях специфичность соста-

вила 84–86% для эхоКГ с физической нагрузкой

и 62–100% для эхоКГ с добутамином (рис. 3.5).

Наиболее часто для нагрузочной стрессовой

эхоКГ используют ВЭМ с полулежачим положе-

нием пациента, а изображения регистрируют при

возможности в конце каждой ступени нагрузки

и на пике нагрузки. Ограничениями метода яв-

ляется низкое качество эхоКГ-изображений в

связи с гипервентиляцией. Для улучшения ви-

зуализации возможно применение метода цве-

тового картирования эндокарда — колорокинез

(рис. 3.6).

Оптимальным препаратом для проведения

фармакологической стрессовой эхоКГ является

добутамин. Стрессовая эхоКГ с добутамином име-

ет большую чувствительность для определения сте-

нозов коронарных артерий, чем при применении

вазодилататоров (дипиридамола или аденозина).

В недавно опубликованном обзоре 36 исследова-

ний чувствительность и специфичность стрессо-

вой эхоКГ с добутамином для диагностики ИБС

в среднем составляли соответственно 82% (86% для

многососудистых поражений).

2. Радионуклидное исследование

В 1995 г. ACC/AHA был опубликован деталь-

ный обзор по использованию радионуклидной ви-

зуализации для диагностики ИБС и локализации

поражений миокарда. Наибольшее распростране-

ние у пациентов с подозреваемой ИБС с целью ви-

зуализации миокардиальной перфузии получило

использование радиоизотопа

201

Tl, однако показа-

но, что новые изотопы —

99m

Tc-сестамиби и

99m

Tc-

тетрофосмин — обладают подобной диагностиче-

ской точностью. Таким образом, в большинстве

случаев могут быть с одинаковой степенью диагно-

стической ценности использованы все три изото-

па —

201

Tl,

99m

Tc-сестамиби и

99m

Tc-тетрофосмин.

Для визуализации перфузии миокарда может

быть использована как плоскостная перфузион-

ная сцинтиграфия, так и ОФЭКТ с визуальным

анализом или использованием технических коли-

чественных расчетов.

Рис. 3.5. Пример ложноотрицательной ВЭМ-пробы (а) и положительной стресс-эхоКГ с добутамином

(б) у одного и того же пациента: а) ВЭМ. ЧСС=96 (57% максимальной). Одышка, усталость.

ЭКГ без патологической динамики; б) стресс-эхоКГ с добутамином (20 мкг/кг/мин). ЧСС=99

(58% максимальной). Дискомфорт в грудной клетке. ЭКГ без динамики. Гипокинез задней и

нижней стенки ЛЖ (обозначен стрелками) – ишемический ответ

аб