Коваленко В.Н. Руководство по кардиологии

Подождите немного. Документ загружается.

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

760

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

имплантации стентов диаметром 2,5–3 мм —

10 атм, диаметром 3–4 мм — 7–9 атм. Стент вы-

держивает радиальную силу на сжатие до 25 psi.

Профиль свернутого баллона — от 1,5 до 3 мм.

R-Stent относится к баллон-расширяемым.

Система доставки rapid exchange (monorail) име-

ет проводниковый просвет диаметром 0,36 мм.

Для системы доставки требуется проводнико-

вый катетер с внутренним диаметром 5 F. Мак-

симальное давление, выдерживаемое баллоном,

составляет 16 атм; номинальное рекомендуемое

давление для первого раздувания баллона —

6 атм. Система доставки достаточно свободно

проходит по артериальному руслу.

В 1997 г. R-Stent прошел доклинические ис-

пытания; в этом же году в Роттердаме выполнены

первые имплантации у пациентов. В апреле – но-

ябре 1998 г. проведено исследование, в котором

27 больным (46% — со стабильной стенокардией;

54% — с нестабильной стенокардией) проведены

попытки имплантации 33 R-Stents. 80% больных

до стентирования перенесли либо острый ИМ,

либо хирургическое вмешательство (шунтирую-

щую операцию или ЧТКА) по поводу коронар-

ного атеросклероза. Большинство атероскле-

ротических повреждений представляли собой

либо окклюзии, либо стенозы со сложной анато-

мией. Имплантация стента проведена успешно

в 32 случаях из 33 попыток (у 26 из 27 больных).

В ранний послеоперационный период острых

тромботических осложнений не было. У всех

успешно про оперированных больных крово-

ток в стентированном сегменте соответствовал

ТІМІ 3 (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

В 30-дневный период наблюдения случаев смер-

ти, ИМ, подострого тромбоза, повторных эндо-

васкулярных вмешательств и шунтирующих опе-

раций не было.

Стент InFlow Flex (InFlow Dynamics AG,

Munich, Germany)

Стент InFlow Flex изготавливают из стальной

трубки (нержавеющая сталь 316 L). Для создания

более гладкой наружной поверхности стенты в

последнее время покрывают слоем золота толщи-

ной 5 мкм, что также делает стент InFlow Flex вы-

сококонтрастным. Конфигурация стента — мно-

жественные звенья, имеющие вид синусоидаль-

ных колец. Зона, занимаемая имплантированным

стентом, составляет в зависимости от диаметра

стента от 10 до 20% (зависимость между диаме-

тром стента и занимаемой им зоной обратно про-

порциональная; стент диаметром 3,0 мм занимает

14% поверхности стентированного сосуда). Тол-

щина проволоки равна 0,075 мм. Степень сокра-

щения стента — от 1% (при диаметре 2,5 мм) до

17% (при диаметре 5,0 мм); при диаметре стента

3 мм степень сокращения составляет 4%. Стенты

InFlow Flex выпускают диаметром от 2,5 до 5 мм;

длиной — 8; 12; 16; 20; 24 мм.

Баллон-расширяемые стенты InFlow Flex вы-

пускают без системы доставки. Стент перед его

имплантацией в коронарные артерии монтиру-

ется на баллон соответствующего размера.

Первая имплантация стента InFlow Flex

у человека выполнена в начале 1996 г. К концу

1996 г. проведено 4000 имплантаций этого стен-

та, а к середине 1997 — более 10 тыс. стентирова-

ний. В настоящее время выполняется ряд иссле-

дований, в которых проводится оценка результа-

тов стентирования стентами InFlow Flex. В этих

исследованиях сравниваются результаты стенти-

рования обычным стентом и стентом, имеющим

золотое покрытие. Испытываются также стенты

InFlow Flex, имеющие биодеградирующее по-

крытие, высвобождающее гирудин.

Стенты InFlow Flex отличаются высоким уров-

нем успешных попыток имплантации; в боль-

шинстве случаев процедура завершается успешно

даже в случае неудачной попытки имплантации

стентов другого типа.

Группа коронарных стентов JOSTENT

(JOMED AB, Helsingborg, Sweden)

JOSTENT Flex. Стенты JOSTENT Flex

(рис. 1.45) разработаны специально для имплан-

тации в сегменты артерий, содержащие сложные

стенозы. Эти стенты обладают хорошей продоль-

ной гибкостью, свойственной проволочным стен-

там, и высокой сопротивляемостью силе радиаль-

ного сдавления, которая характерна трубчатым

стентам. Размер ячеек стента достаточно большой

для того, чтобы обеспечить свободный доступ

к ветвям стентированных сегментов артерий.

Рис. 1.45. Стент JOSTENT на доставляющей си-

стеме

Стент вырезают лучом лазера из стальной

трубки и полируют. Имплантированный стент

занимает 14–19% поверхности стентированно-

го сегмента артерии. Толщина проволоки стен-

та — 0,09 мм. Профиль стента — 1 мм. Степень

сокращения для стента диаметром 3,5 мм — <3%.

Диаметры изготавливаемых стентов — 2–3,5 мм

(конструкции для малых сосудов) и 3–5 мм

(стандартные конструкции).

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

761

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

Баллон-расширяемые стенты JOSTENT Flex

поставляются с системой доставки. Минималь-

ный внутренний диаметр проводникового кате-

тера, необходимый для системы доставки, — 6 F.

Баллон имеет рентгенконтрастные маркеры в его

проксимальном и дистальном отделах. Стенты

JOSTENT Flex могут поставляться также без си-

стем доставки.

JOSTENT Plus. Конструкция стентов JOSTENT

Plus (рис. 1.46) базируется на многоячеечной осно-

ве, что оптимизирует сопротивляемость этих стен-

тов силе радиального сдавления. Зона каждого

звена намерено увеличена, что позволяет расши-

рять стенты до больших диаметров (от 3 до 6 мм);

можно использовать стенты JOSTENT Plus в круп-

ных сегментах, какими, например, являются устья

правой и левой коронарной артерии, а также устья

крупных эпикардиальных ветвей. Стент сконстру-

ирован таким образом, что при максимальном рас-

ширении его сокращение минимально.

Рис. 1.46. Стент JOSTENT без системы доставки

Стент JOSTENT Plus вырезают из цельной

стальной трубки (нержавеющая сталь 316 L).

Основные технические характеристики стента

сходны с характеристиками стента JOSTENT

Plus, за исключением длины (9; 17; 25 и 33 мм)

и максимального диаметра (6 мм) моделей. Име-

ются конструкции JOSTENT Plus для стентиро-

вания подвздошных артерий.

JOSTENT Sidebranch. Стент JOSTENT Side-

branch (рис. 1.47) является первым стентом, раз-

работанным специально для доступа к боковым

ветвям; по этой причине имеет крупноячеистую

структуру, которая сводит к минимуму риск окклю-

зии боковых ветвей, отходящих от стентированно-

го сегмента артерии. Стент JOSTENT Sidebranch

является комбинацией конструкций стентов

JOSTENT Flex и JOSTENT Plus. Проксимальный

и дистальный отделы стента JOSTENT Sidebranch

имеют дизайн Plus, который обеспечивает высо-

кую радиальную резистентность, в то время как

средняя порция сконструирована по принципу

спиральных звеньев (Flex), что позволяет макси-

мально увеличивать размер звеньев.

Рис. 1.47. Стент JOSTENT Sidebranch

Стент JOSTENT Sidebranch изготавливают

таким же способом, как и другие стенты группы

JOSTENT. Зона, занимаемая имплантированным

стентом, составляет 14–19% внутренней поверх-

ности стентированного сегмента артерии. Толщи-

на проволоки стента — 0,13 мм; профиль стента —

1 мм. Диаметры выпускаемых стентов JOSTENT

Sidebranch — от 3 до 6 мм; длина — 18 и 26 мм.

JOSTENT Bifurcation. Стент JOSTENT

Bifurcation (рис. 1.48) представляет собой ориги-

нальную конструкцию, позволяющую имплан-

тировать стенты в места бифуркаций коронарных

артерий. Как и в предыдущем случае, конструкция

JOSTENT Bifurcation представляет собой комби-

нацию конструкций Flex и Plus. Конструция дис-

тального отдела JOSTENT Bifurcation основана на

конструкции Plus и обладает значительной жест-

костью, которая делает дистальный отдел стента

устойчивым к силе радиального давления. Прок-

симальный отдел представляет конструкцию Flex,

в которой используются спиральные звенья, по-

зволяющие максимально увеличить доступ к устью

сосуда, отходящего от основного ствола. Ячейки

крупных размеров позволяют системе доставки

второго стента пройти сквозь каркас стента, им-

плантированного в основной сосуд (рис. 1.49).

Рис. 1.48. Стент JOSTENT Bifurcation

АБ В

Рис. 1.49. Схема стентирования бифуркационного

поражения при помощи стента JOSTENT

Bifurcation и стента JOSTENT Sidebranch.

Стент JOSTENT Sidebranch установлен в

родительской артерии (А); стент JOSTENT

Bifurcation проведен в боковую ветвь (Б);

второй стент установлен в дочерней арте-

рии (окончательный результат — В)

Материал и способ изготовления стента

JOSTENT Bifurcation такие же, как и других стен-

тов группы JOSTENT. Площадь имплантирован-

ного стента — 14–19% поверхности стентиро-

ванного сегмента артерии. Толщина проволоки

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

762

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

стента — 0,13 мм. Профиль стента — 1 мм. Стент

обладает высокой продольной гибкостью. Сте-

пень сокращения стента диаметром 3 мм — <3%.

Диаметры выпускаемых стентов — от 3 до 6 мм;

длина — 16 и 28 мм.

JOSTENT Coronary Stent Graft. JOSTENT

Coronary Stent Graft (рис. 1.50) представляет со-

бой уникальную конструкцию, соединяющую

металлический каркас и тонкий слой материа-

ла PTFE, обладающего способностью растяги-

ваться, таким образом эта конструкция сочетает

свойства коронарного стента и шунта.

Рис. 1.50. JOSTENT Coronary Stent Graft без систе-

мы доставки

В конструкции JOSTENT Coronary Stent Graft

применен «принцип сандвича»: сверхтонкий

растягивающийся материал PTFE располагает-

ся между двумя стентами, приваренными друг

к другу с обоих концов. Стент обладает большой

продольной гибкостью и устойчивостью к силе

радиального сдавления.

JOSTENT Coronary Stent Graft можно с успе-

хом применять в таких экстремальных ситуаци-

ях, как наличие угрожающей жизни диссекции

интимы коронарной артерии, перфорации сосу-

да и аневризмы артерии.

JOSTENT Coronary Stent Graft изготавлива-

ют из нержавеющей стали 316 L и сверхтонкой

растягивающейся ткани PTFE. Толщина стен-

ки стента — 0,3 мм; профиль стента — 1,6 мм.

Диаметр выпускаемых стентов — от 2,5 до 5 мм;

длина — 9; 12; 16; 19 и 26 мм. JOSTENT Coronary

Stent Graft используют при лечении подвздош-

ных и периферических артерий.

Имеется клинический опыт примене-

ния JOSTENT Coronary Stent Graft (Heuser R.,

Lopez A., Reifart N., Stoerger H.; Phoenix Heart

Center, Phoenix, Arizona, USA; Red Cross Hospital,

Frankfurt, Germany). В исследование, проведенное

этими авторами, включили 76 больных, у которых

проводили имплантацию 83 стентов в передней

межжелудочковой ветви левой коронарной арте-

рии (20 случаев), огибающей ветви левой коро-

нарной артерии (6 случаев), правой коронарной

артерии (26 случаев), венозных шунтов (24 слу-

чая). Показаниями к имплантации JOSTENT

Coronary Stent Graft были аневризмы (22 случая),

рыхлые венозные шунты (15 случаев), тромботи-

ческие бляшки (7 случаев), перфорации артерий

(4 случая), впервые возникшие атеросклеротиче-

ские повреждения сосудов (20 случаев) и ресте-

нозы (8 случаев, из них 6 — рестенозы в местах

имплантации стентов). Имплантация проведена

успешно в 97% случаев (74/76), в том числе — во

всех 4 случаях перфораций сосудов. В среднем до

вмешательства стеноз составлял 81,5±15,4%; по-

сле вмешательства — 7,6±18,1%. У 6 больных этой

группы через 6 мес была выполнена контрольная

коронарография. Рестеноз выявлен у 2 больных:

в 1 случае был диффузным и суживал просвет ар-

терии на 60%; в другом случае — локальным в ме-

сте края стента.

Стент LP Stent (Internetional Tecnologies

Europe Ltd, Republic of Ireland)

LP Stent относится к трубчатым стентам тре-

тьего поколения. Для его изготовления использу-

ется трубка из нержавеющей стали и уникальная

технология химического травления металла, при

которой металл приобретает гладкую поверхность

и значительную сопротивляемость сдавливающей

силе. Оригинальная форма каркаса (трапецие-

видные ячейки) (рис. 1.51) позволяет не приме-

нять значительную силу для расширения стента,

что предохраняет стенку сосуда от чрезмерного

сдавления. Кроме того, LP Stent практически не

укорачивается при расширении, обладает мини-

мальной силой отдачи (уменьшение диаметра по-

сле расширения стента) и очень высокой сопро-

тивляемостью силе радиального сдавления.

LP Stent имеет диаметры 2,5; 3; 3,5 и 4 мм;

длина стентов — 8; 12; 18 и 24 мм. Профиль LP

Stent — 1,2 мм.

Баллон-расширяемый LP Stent поставляется

монтированным на баллоне системы доставки,

для подведения которой к коронарному руслу

требуется проводниковый катетер размером не

менее 6 F. Баллон имеет дистальный и прокси-

мальный рентгенконтрастные маркеры.

Первая имплантация LP Stent человеку была

выполнена в мае 1998 г. В 1999 г. запланировано

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

763

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

внедрение LP Stent в страны Европы и Азии. В но-

ябре 1999 г. в Бельгии начато исследование резуль-

татов лечения коронарного атеросклероза с помо-

щью LP Stent, в которое предполагалось включить

до 200 больных.

Рис. 1.51. LP Stent без системы доставки

Стент Nexus (Occam International BV,

Eindhoven, The Netherlands)

Cтент Nexus (рис. 1.52) — трубчатый баллон-

расширяемый, изготавливаемый из высококаче-

ственной нержавеющей стали. Стент имеет мно-

жественные ячейки, соединяющиеся между со-

бой с помощью V-образных соединений. В стен-

те сочетаются хорошая продольная гибкость и

выраженная сопротивляемость радиальной силе.

Имплантированный стент диаметром 3,5 мм за-

нимает 11,7% поверхности стентированного сег-

мента артерии. Ширина металлической полоски

стента составляет 0,105 мм; толщина — 0,12 мм,

профиль стента — 0,9–1,0 мм. Укорочение стен-

та диаметром 3 мм при его расширении составля-

ет 2,6%. Диаметр изготавливаемых стентов — 2,5;

3; 3,5 и 4 мм; длина — 8; 12; 18; 23 и 28 мм.

Стенты Nexus поставляются как в виде заранее

смонтированных на баллоне систем доставки, так

и без систем, а также в «свободном» виде. Система

доставки относится к типу monorail. В нее входит

баллон, выдерживающий давление до 14 атм и

раздувающийся до заданных диаметров (2,5; 3; 3,5

и 4 мм). На проксимальном и дистальном отделах

баллона имеются рентгенконтрастные маркеры.

Первые стенты Nexus изготовлены в 1998 г.;

в этом же году выполнена первая имплантация

стента в клинике. С 1999 г. стент применяется в

клиниках Европы. В настоящее время планиру-

ются исследования, в которых будет проводиться

оценка разультатов имплантации стентов Nexus.

Рис. 1.52. Расширенный и нерасширенный стент

Nexus без системы доставки. Тубулярный

дизайн стента с V-образными ячейками

обеспечивает стенту высокую радиальную

упругость

Стент Sorin Carbostent (Sorin Biomedica S.p.A.,

Saluggia (VC), Italy)

Стент Sorin Carbostent (рис. 1.53) является

баллон-расширяемым трубчатым стентом ново-

го поколения, который изготавливают из нержа-

веющей стали 316 LVM, покрытой тонким слоем

(0,3–0,5 мкм) оригинального материала Carboﬁ lm.

Стент состоит из ячеек уникальной формы. Sorin

Carbostent поставляется смонтированным на си-

стеме доставки, относящейся к типу monorail.

Рис. 1.53. Sorin Carbostent до (верхний) и после

(нижний) покрытия Carbofilm

Ячейки стента Sorin Carbostent состоят из сег-

ментов, которые имеют искривления различной

формы. Каждый сегмент имеет различную тол-

щину металла. Такая конструкция ячеек спо-

собствует оптимальному механическому ответу

стента на его расширение, сгибание и скручива-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

764

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ние (рис. 1.54). Ячейки соединяются в средних

точках самых длинных сегментов (рис. 1.55). При

такой схеме соединения достигаются два важных

преимущества: а) соединения между ячейками

эластичны, что повышает продольную гибкость

стента; б) при таком соединении укорочение

стента при его расширении сводится к нулю.

Конструкция Sorin Carbostent делает невозмож-

ной концентрацию силы на одном участке стен-

тированного сегмента; при этом также отсутству-

ет эластическая деформация сосудистой стенки,

которая стимулирует избыточную пролифера-

цию неоинтимы.

Рис. 1.54. Строение стента Sorin Carbostent (объ-

яснение в тексте)

Рис. 1.55. Структура ячеек Sorin Carbostent (объ-

яснение в тексте)

Данная конструкция обеспечивает оптималь-

ный контакт стента с тканями сосудистой стенки.

Длина выпускаемых образцов Sorin Carbostent —

9; 15 и 25 мм. Существуют пяти- и шестиячеич-

ные варианты Sorin Carbostent; в первом случае

диаметр стента составляет 3 и 3,5 мм, во втором —

4 и 4,5 мм. В точках соединений на обоих краях

стента имеются рентгенконтрастные платиновые

маркеры, которые позволяют визуализировать

конечные точки стента даже в случае наполне-

ния сосуда контрастным веществом. Наружная

поверхность стента подвергается алмазной шли-

фовке до зеркального состояния. Шлифовка так-

же закругляет углы металла. Это значительно об-

легчает продвижение стента в сосудистом русле

и сводит к минимуму возможность повреждения

сосудистой стенки.

Sorin Carbostent покрывают тонкой пленкой

углерода (покрытие Carboﬁ lm), обладающей

турбостатическими свойствами. Это покрытие

делает стент тромборезистентным и биосовме-

стимым с тканями сосуда и кровью. В кардиохи-

рургической практике уже более 30 лет применя-

ют прекрасно зарекомендовавшие себя клапаны

с углеродным покрытием. Пленочное покрытие

Carboﬁ lm не оказывает влияния на физические

свойства покрываемого материала. В сосудистых

протезах, покрытых Carboﬁ lm, отмечается осла-

бление адгезии и активации тромбоцитов, что

резко снижает риск образования тромбов.

Вследствие своей высокой продольной гиб-

кости Carbostent обладает способностью легко

проходить извитые, кальцинированные сегмен-

ты, а также стентированные сегменты артерий.

Наличие высококонтрастных маркеров, наряду

с отсутствием укорочения стента во время его

расширения, дает возможность провести им-

плантацию стента максимально точно. Это свой-

ство стента особенно важно при имплантации

Carbostent в устья артерий, в места бифуркации

или вблизи отхождения боковых ветвей. Кон-

струкция стента предотвращает концентрацию

силы на одном участке стентированного сегмен-

та и эластическую деформацию стенки сосуда,

что в конечном счете приводит к уменьшению

количества рестенозов. Наконец, высокая ге-

мосовместимость и атромбогенность Carbostent

существенно снижают риск острых тромботиче-

ских осложнений стентирования даже при нали-

чии атеросклеротических бляшек с осложненной

морфологической структурой.

В 1997 г. проведены доклинические испытания

Carbostent. С апреля 1998 по январь 1999 г. в двух

итальянских клиниках проведено открытое про-

спективное исследование, в котором оценивались

результаты имплантации стентов Sorin Carbostent.

В исследование включили 112 пациентов, у 55,4%

которых отмечали симптомы нестабильной стено-

кардии. Повреждения коронарных артерий (всего

132), согласно классификации АСС/АНА, относи-

лись к повреждениям средней степени сложности.

Средняя длина стенозов составила 12,5±7,2 мм;

71,3% стенозов локализовались в сосудах малого

диаметра (<2,9 мм). Имплантация стентов прове-

дена успешно в 100% случаев, что подвержено ко-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

765

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ронарографически. Средний диаметр остаточных

стенозов составил 4±7% при исходном среднем

диа метре 79±12%. В послеоперационный период

все больные получали ацетилсалициловую кис-

лоту и тиклопидин. Значительное кардиальное

осложнение (не-Q-ИМ) в госпитальный период

отмечено в 1 (0,9%) случае. В течение 6-месячного

наблюдения значительные кардиальные осложне-

ния развились у 18% больных. Частота рестенозов

составила 11%.

Стент Terumo (Terumo Corpiration, Tokyo, Japan)

Стент Terumo (рис. 1.56) относится к баллон-

расширяемым трубчатым стентам. Материал, из

которого изготавливают стент Terumo, — нержа-

веющая сталь 316 L. Особенностью этого стента

является его однозвеньевая конструкция в виде

кристалла алмаза с единичным коннектором.

Такая конструкция обеспечивает стент хорошей

продольной гибкостью и высокой сопротивляе-

мостью силе радиального сдавления стента. По-

лоска металла в стенте Terumo имеет очень низ-

кий профиль (0,08 мм), что (вместе с особенно-

стями конфигурации баллона) сводит к миниму-

му вероятность повреждения сосудистой стенки

в месте имплантации стента.

Рис. 1.56. Стент Terumo без системы доставки

Стент выпускается смонтированным на

баллоне системы доставки. Проксимальнее и

дистальнее краев стента имеются пулевидные

«пробки», предохраняющие стент от деформа-

ции во время его продвижения по артериальному

руслу. Баллон цилиндрической формы без суже-

ний по краям. Длина баллона соответствует дли-

не стента. Такая конфигурация баллона сводит

к минимуму возможное повреждение эндотелия

сосуда вне имплантированного стента.

В настоящее время в странах Дальнего Вос-

тока проводятся и планируются исследования,

которые позволят оценить результаты импланта-

ций стента Terumo в коронарные артерии.

Стент V-FLEX Plus (Cook Group Inc.,

Broomfield, CO, USA)

Cтент V-FLEX Plus (рис. 1.57) является

баллон-расширяемым трубчатым стентом, скон-

струированным из зигзагообразных колец, ко-

торые скреплены чередующимися V-образными

и полоскообразными соединениями, благодаря

чему стент обладает высокой гибкостью и жест-

костью. Длина стента — 8; 12; 16; 20 и 24 мм;

диаметр — от 2,5 до 3,8 мм. Занимаемая площадь

в стентированном сегменте — 15% и менее. Про-

филь стента — <1 мм.

Рис. 1.57. Cтент V-FLEX Plus без системы доставки

Стент монтируется на системе доставки, ко-

торая содержит баллон из полиэтилена, выдер-

живающий раздувание при давлении 12 атм. Ре-

комендуемое давление при первом раздувании

баллона — 7 атм. Минимальный диаметр требуе-

мого проводникового катетера — 6 F.

Конструкция стента V-FLEX Plus разработа-

на в конце 1996 г. В феврале 1997 г. выполнены

первые имплантации стента у животных; в этом

же году проведена первая клиническая имплан-

тация стента.

Авторы стента выполнили исследование, по-

зволившее оценить результаты 33 попыток им-

плантации стента V-FLEX Plus. В этом исследо-

вании 42% повреждений имели тип С по класси-

фикации АСС/АНА. Все попытки имплантации

стентов V-FLEX Plus были успешными; в госпи-

тальный период тромботические и значительные

кардиальные осложнения не были отмечены.

De Scheerder и соавторы сообщили о первом

опыте имплантации стентов V-FLEX Plus 100 па-

циентам, у которых имелось 125 поражений ко-

ронарных артерий (44% — тип С по классифи-

кации АСС/АНА). Все попытки имплантации

(134 стента, из которых 35% имели длину ≥2 мм)

выполнены успешно. Серьезные кардиальные

осложнения в период госпитализации не отме-

чены. Частота рестенозов за 6-месячный период

наблюдения составила 18%.

Стенты NIR и NIROYAL (Medinol/SciMed Life

Systems, Maple Grove, MN, USA)

Конструкция стента NIR является, на наш

взгляд, одной из самых удачных конструкций сре-

ди всех стентов, которые применяют в настоящее

время. До сих пор при создании стентов исполь-

зовался принцип компромисса между двумя важ-

нейшими качествами этого инструмента — жест-

костью и гибкостью. Некоторые стенты (напри-

мер проволочные) обладают большой гибкостью

в ущерб жесткости; другие (ранние трубчатые) —

при значительной жесткости не имеют достаточ-

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

766

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

ной гибкости. Авторы стента NIR справедливо

отметили, что эти два противоречащие друг другу

качества необходимы стенту не одновременно, а

на двух разных этапах вмешательства. Гибкость

необходима для подведения стента к месту пора-

жения сосуда (то есть до расширения стента), а

жесткость требуется уже после имплантации для

создания сопротивления силе радиального сжа-

тия со стороны стенки сосуда. Стент NIR скон-

струирован таким образом, что проходя в сжатом

состоянии изогнутый сегмент артерии, его ячей-

ки, расположенные по большой кривизне сосу-

да, удлиняются (рис. 1.58 А), а те ячейки, кото-

рые расположены по малой кривизне, наоборот,

укорачиваются (рис. 1.58 Б). После расширения

стента с помощью баллона и его имплантации

в сосудистую стенку ячейки принимают форму

кристаллической решетки алмаза (рис. 1.59 ), что

придает конструкции чрезвычайную жесткость.

Рис. 1.58. Стент NIR на баллоне-катетере до рас-

правления (объяснение в тексте)

Рис. 1.59. Стент NIR после расправления (объяс-

нение в тексте)

Стенты NIR обладают хорошими общими

характеристиками. Их изготавливают из нер-

жавеющей стали. После имплантации занима-

ют 11–18% площади внутренней поверхности

стентируемого сегмента. Толщина проволоки —

0,1 мм. Профиль стента в сжатом состоянии —

<1 мм. Выпускаемые диаметры — от 2 до 5 мм;

выпускаемая длина — 9; 16; 25 и 32 мм. Баллон-

ная система доставки стента требует применения

проводникового катетера с внутренним диаме-

тром 6 F. Баллон имеет проксимальную и дис-

тальную рентгенконтрастные отметки.

Стенты NIROYAL от стентов NIR отличаются

наличием золотого покрытия, что значительно улуч-

шает их визуализацию. По конструкции и другим

характеристикам эти стенты различия не имеют.

В виду того, что стенты NIR и NIROYAL

сконструированы совсем недавно, официальных

данных о результатах их клинического примене-

ния в настоящее время нет.

Элютинг-стенты

Элютинг-стенты находятся в центре внима-

ния интервенционных кардиологов с тех пор,

как в сентябре 2001 г. на Конгрессе Европей-

ского кардиологического общества доложены

результаты исследования RAVEL. С тех пор ис-

следованы возможности большого количества

препаратов, высвобождаемых из различных

стентовых платформ как с помощью полимер-

ной основы, так и без таковой. В большом коли-

честве исследований проводили оценку эффекта

различных антипролиферативных и противовос-

палительных субстанций, таких как сиролимус,

паклитаксел, такролимус, эверолимус, и других

препаратов, таких как дексаметазон, эстрадиол,

батимастат, дактиномицин, метотрексат, инги-

биторы тирозинкиназы, винкристин, циклоспо-

рин и C-myc antisense-Technology (Resten-NG,

AVI-4126). В качестве препаратов, высвобожда-

ющихся из стентов, были также предложены ста-

тины, абциксимаб и трапидил. Внутрикоронар-

ная имплантация с помощью элютинг-стентов

некоторых антипролиферативных и противо-

воспалительных препаратов была прекращена,

несмотря на благоприятные предварительные

экспериментальные и клинические результаты,

так как клинические исследования выявили их

вред (например дактиномицин в исследовании

ACTION (A Coronary disease Trial Investigating

Outcome with Nifedipine GITS)) или недостаточ-

ную эффективность (например дексаметазон

в исследовании STRIDE (Study of Antirestenosis

With the BiodivYsio Dexamethasone-Eluting Stent);

даже высокие дозы дексаметазона, погруженного

на стент, не приводили к существенному сниже-

нию пролиферации). Результаты этих исследова-

ний показывают, что препараты антипролифе-

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

767

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ративной группы неоднородно демонстрируют

присущие им свойства в отношении предотвра-

щения рестенозов.

Первичные конечные точки рандомизиро-

ванных исследований элютинг-стентов были как

ангиографическими (позднее уменьшение про-

света), так и клиническими (повторная реваску-

ляризация в стентированном сосуде). Для паци-

ентов более важны клинические проявления, чем

ангиографические параметры. Поскольку значи-

мость рандомизированных исследований зависит

от выбранных конечных точек, исследователи со-

средоточили свое внимание на рандомизирован-

ных исследованиях, посвященных имплантации

элютинг-стентов, изучавших клинические ко-

нечные точки. В настоящее время опубликованы

результаты только 4 рандомизированных иссле-

дований, оценивавших клинические конечные

точки и имеющих адекватный интервал наблю-

дения. Паклитаксел, не имеющий полимерной

основы, не достигал клинической первичной ко-

нечной точки, в противоположность положитель-

ным ангиографическим результатам, продемон-

стрированным в исследовании DELIVER-I (Drug

ELuting coronary stent systems In the treatment of

patients with de noVo nativE coronaRy lesions). В

противоположность этому, высобождаясь с поли-

мерной основы, паклитаксел значительно улуч-

шил клинические результаты, как это показали

исследования TAXUS-IV и TAXUS-VI. Таким

образом, не все элютинг-стенты с паклитакселом

являются равноценными. Клиническое тестиро-

вание сиролимуса проводили только со стента-

ми, имевшими полимерную основу (исследова-

ние SIRIUS). Хотя мечта «ни одного рестеноза»

пока не реализована, элютинг-стенты привели

нас к единичным рестенозам за 9-месячный пе-

риод наблюдения. В «реальной жизни» (регистр

RESEARCH) риск повторной реваскуляризации

по клиническим показаниям при имплантации

сиролимус-элютинг-стентов составляет 3,7%. По

данным регистра Swiss уровень выживаемости без

значительных неблагоприятных кардиальных со-

бытий в течение 6–9 мес наблюдения составил

95,6%. При имплантации сиролимус-элютинг-

стентов в переднюю межжелудочковую ветвь по-

лученные показатели идентичны тем, которые

были при реваскуляризации одного сосуда с при-

менением шунтирования. Первые результаты

проспективного рандомизированного сравнения

стентов Cypher и Taxus (исследование TAXi) по-

казало, что высокие уровни успеха, достигаемые

при имплантации обоих стентов, которые получе-

ны в ранее проведенных пивотальных рандомизи-

рованных исследованиях, могут быть перенесены

в повседневную клиническую практику. Результа-

ты этого малого исследования, в которое включи-

ли 202 пациента, не продемонстрировали никаких

преимуществ одного стента перед другим.

АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ

АРТЕРИЙ. КОМПЛЕКСНЫЙ

АНАЛИЗ КОРОНАРОГРАММ

Сердце человека кровоснабжается левой и пра-

вой коронарными артериями, которые отходят от

восходящего отдела дуги аорты в левом и правом

коронарных синусах (рис. 1.60–1.62 ). Наиболее до-

стоверным методом прижизненной визуализации

коронарных артерий в настоящее время является

коронарография. Анализ атеросклеротических по-

ражений, выявленных на коронарограммах, опре-

деляет тактику лечения больных с коронарным

атеросклерозом. Для получения наиболее полно-

ценной информации необходимо иметь знания об

анатомической и коронарографической анатомии

коронарных артерий, а также владеть методами

комплексного коронарографического анализа.

НОРМАЛЬНАЯ

И КОРОНАРОГРАФИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.

КОРОНАРОГРАФИЧЕСКИЕ ПРОЕКЦИИ

Кровоснабжение сердца человека осущест-

вляется тремя практически равноценными со-

судами. Таковыми являются передняя межжелу-

дочковая и огибающая ветви левой коронарной

артерии, образующиеся при перекалибровке

ствола левой коронарной артерии, а также пра-

вая коронарная артерия.

Левая коронарная артерия

Устье левой коронарной артерии открывается

в стенке восходящей аорты в верхней части ле-

вого коронарного синуса, несколько кпереди, в

пространстве между ЛА и ушком левого предсер-

дия. Ствол левой коронарной артерии (сегмент

левой коронарной артерии от устья до места ее

деления на переднюю межжелудочковую ветвь

и огибающую ветвь левой коронарной артерии)

может иметь различную длину. Может окан-

чиваться трифуркацией, включаю щей, кроме

передней межжелудочковой ветви и огибающей

ветви, диагональную ветвь, делящую угол между

передней межжелудочковой ветвью и огибающей

ветвью левой коронарной артерии. Как правило,

от ствола левой коронарной артерии не отходят

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

768

__________

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

дополнительные ветви. Устье и проксимальный

сегмент левой коронарной артерии лучше опре-

деляются в проекции «паук». В этой же проекции

хорошо визуализируется отхождение огибающей

ветви левой коронарной артерии от основной

магистрали. Эти особенности проекции можно

использовать при определении угла отхождения

огибающей ветви левой коронарной артерии при

установке стентов (чем острее угол отхождения,

тем сложнее доставлять трубчатые стенты в по-

раженный сегмент огибаю щей ветви левой коро-

нарной артерии).

Передняя межжелудочковая ветвь левой

коронарной артерии

Передняя межжелудочковая ветвь является

продолжением ствола левой коронарной артерии,

отходя от него кпереди и вниз и располагаясь в

передней межжелудочковой борозде. У большин-

ства пациентов эта ветвь продолжается к верхушке

и участвует в кровоснабжении ее переднего отдела.

Иногда передняя межжелудочковая ветвь левой

коронарной артерии располагается интрамиокар-

диально и тогда во время систолы можно наблю-

дать прерывистое течение контраста вследствие

Рис. 1.62. Изображение ЛКА в правой передней косой проекции (ППКП) (а); ПКА в ЛПКП (б)

Рис. 1.60. Топографическая анатомия коронарных

артерий сердца: 1 — ствол ЛКА; 2 — ПМЖВ

ЛКА; 3 — ОВ ЛКА; 4 — ветвь левого пред-

сердия; 5 — первая септальная ветвь; 6 —

диагональная ветвь (ДВ); 7 — ветвь тупо-

го края; 8 — ПКА; 9 — конусовая артерия;

10 — предсердная ветвь; 11 — мышечные

ветви; 12 — артерия синусного узла; 13 —

ветвь острого края; 14 — артерия AV-узла;

15 — левая латеральная ветвь; 16 — задняя

межжелудочковая ветвь ПКА

Рис. 1.61. Топографическая анатомия артерий

сердца: 1 — аорта; 2 — ПКА; 3 — артерия

синусного узла; 4 — верхняя полая вена; 5 —

предсердная ветвь; 6 — нижняя полая вена;

7 — артерия AV-узла; 8 — легочные вены;

9 — ветвь левого предсердия; 10 — ОВ ЛКА;

11 — легочная артерия; 12 — ветвь тупого

края; 13 — ПМЖВ ЛКА

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

__________

769

СЕКЦИЯ 9

ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИБС

сдавления этой артерии мышечными мостиками.

Проксимальный отдел передней межжелудочковой

ветви лучше всего определяется в левой передней

косой проекции (LAO) (от 30 до 60°) с краниальной

ангуляцией 20–30°. Средняя и дистальная части

передней межжелудочковой ветви левой коронар-

ной артерии лучше видны в левой передней косой

проекции или правой передней косой проекции

(RAO) (от 30 до 60°) без сагиттальной ангуляции.

Для того чтобы избежать наложения диагональных

ветвей в среднем отделе передней межжелудочко-

вой ветви, можно в правой передней косой проек-

ции использовать небольшую (15–20°) краниаль-

ную или каудальную ангуляцию.

Септальные и диагональные ветви

Септальные ветви отходят от передней меж-

желудочковой ветви под прямым углом и глубоко

проникают в межжелудочковую перегородку. Ко-

личество септальных ветвей может быть различ-

ным. Иногда первая септальная ветвь имеет диа-

метр, достаточный для проведения ангиопласти-

ки и стентирования. Наличие септальных ветвей

в крупной артерии подтверждает, что это перед-

няя межжелудочковая ветвь. Часто именно этот

признак является дифференциальным в сложных

случаях при анализе коронарограмм. Септальные

ветви, отходящие от передней межжелудочковой

ветви, кровоснабжают ⅔ межжелудочковой пере-

городки и формируют анастомозы с септальны-

ми ветвями от задней межжелудочковой артерии,

отходящей либо от правой коронарной артерии,

либо от огибающей ветви левой коронарной ар-

терии. Первые септальные ветви лучше всего ви-

зуализируются в левой передней косой проекции

30° с краниальной ангуляцией 30° или в правой

передней косой проекции 30° с каудальной ангу-

ляцией 15°. Диагональные ветви (см. рис. 1.60–

1.62) отходят от передней межжелудочковой ветви

под острым углом и, располагаясь под эпикардом,

подходят к тупому краю сердца. Количество диа-

гональных ветвей может быть разным, но обычно

первые две ветви достаточно велики для прове-

дения ангиопластики и стентирования. Прокси-

мальный отдел первой диагональной ветви лучше

всего определяется в левой передней косой про-

екции 30–45°. Для того чтобы избежать наложе-

ния других артерий, лучше использовать правую

переднюю косую проекцию 30° с каудальной (15°)

или краниальной (30°) ангуляцией.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии

отходит от ствола под ушком левого предсердия.

Продолжается влево и кзади в левой части венеч-

ной борозды. После отхождения нескольких задних

левожелудочковых ветвей, которые опускаются к

тупому краю сердца параллельно диагональным

ветвям, отходящим от передней межжелудочковой

ветви, огибающая ветвь левой коронарной артерии

«отдает» ветвь тупого края сердца, которая прохо-

дит вдоль него. Дальнейшее продолжение огибаю-

щей ветви левой коронарной артерии значительно

варьирует. У людей с анатомическим преоблада-

нием огибающей ветви левой коронарной артерии

она продолжается выраженной задней межжелу-

дочковой ветвью. В большинстве же случаев оги-

бающая ветвь заканчивается малыми терминаль-

ными задними левожелудочковыми ветвями и не

переходит в зад нюю межжелудочковую борозду.

Проксимальный отдел огибающей ветви левой ко-

ронарной артерии лучше всего визуализируется в

правой передней косой проекции 30° с каудальной

ангуляцией 15°, в этой же проекции хорошо видна

ветвь тупого края.

Правая коронарная артерия

От правого коронарного синуса отходят

5–6 мелких артерий, питающих переднюю по-

верхность правого и левого предсердий. Устье

правой коронарной артерии открывается в перед-

ней стенке восходящей части дуги аорты в сред-

ней части правого коронарного синуса и распола-

гается несколько ниже устья левой коронарной

артерии. Правая коронарная артерия продолжает-

ся вправо и проходит в правой части AV-борозды.

Первой ветвью правой коронарной артерии явля-

ются конусовая ветвь, крово снабжающая прокси-

мальный легочный конус и ПЖ. Иногда конусо-

вая ветвь начинается отдельным устьем и при се-

лективной коронарографии правой коронарной

артерии не определяется. От правой коронарной

артерии кпереди отходят 1–3 правожелудочковые

ветви, проходящие по диагонали ПЖ, а кзади —

артерия синусного узла, продолжающаяся в кра-

ниальном направлении к месту впадения верхней

полой вены. На границе средней и нижней тре-

ти правой коронарной артерии отходит большая

ветвь острого края, которая обычно кровоснаб-

жает только миокард ПЖ. У большинства людей

правая коронарная артерия проходит вдоль диа-

фрагмальной поверхности сердца к crux (место

соединения правого и левого предсердия, ПЖ

и ЛЖ). В большинстве (90%) случаев от правой

коронарной артерии отходит артерия AV-узла,

после чего правая коронарная артерия проходит

в задней межжелудочковой борозде в виде задней

межжелудочковой ветви. Диаметр этой артерии