Кузин М.И. (ред) Хирургические болезни

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 26.2. Наиболее частая локализа-

ция абсцессов в брюшной полости.

1 — поддиафрагмальиый; 2 — параколиче

ский абсцесс в боковом канале; 3 — меж

кишечный; 4 — тазовый.

весьма разнообразны: от легкого, почти

бессимптомного течения до тяжелого, ха-

рактерного для синдрома системной реак-

ции на воспаление, сепсиса и полиорган-

ной недостаточности. Одним из тяжелых

осложнений является прорыв гноя в сво-

бодную брюшную полость. Симптомы за-

висят от локализации гнойников.

Поддиафрагмальные и подпеченочные

абсцессы могут образоваться в процессе

лечения распространенного перитонита

вследствие осумкования экссудата под

диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах,

где происходит наиболее интенсивное вса-

сывание экссудата. Нередко они являются

осложнением различных операций на ор-

ганах брюшной полости или острых хирур-

гических заболеваний органов живота.

Клиническая картина и диагностика.

Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся

при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, пле-

чо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела по-

вышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс

учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда

абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых слу-

чаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной ре-

акции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бес-

симптомном течении осмотр больного не дает существенной информации.

Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при нали-

чии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, неболь-

шой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по

правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на

постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или

левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализа-

ции абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пас-

тозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В

общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци-

тарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные

для гнойной интоксикации.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние

купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности,

"сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологиче-

ским симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня

жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза ин-

формацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томогра-

фия.

Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время

чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвуко-

вого исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют

гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который

можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериаль-

ные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится

больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию

730

Рис. 26.3. Абсцесс прямокишечно-маточ-

ного углубления.

применить невозможно, то по-

лость абсцесса вскрывают и дре-

нируют хирургическим способом.

Применяют как чрезбрюшинный,

так и внебрюшинный доступ по

Мельникову. Последний метод

предпочтительнее, так как позво-

ляет избежать массивного бакте-

риального обсеменения брюшной

полости.

Абсцесс полости малого таза

(дугласова пространства) сравни-

тельно часто является осложнени-

ем местного перитонита при ост-

рых хирургических заболеваниях

органов брюшной полости или

следствием диффузного распро-

страненного перитонита (рис. 26.3).

Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на

постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со

слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть

повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболе-

вании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температу-

ра тела повышается до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3° С. Возни-

кает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации жи-

вота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц перед-

ней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распростра-

нении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы

малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании

прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образо-

вание (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупыва-

нии. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании

через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на

шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о

наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные дан-

ные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней

стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения ин-

фильтрата.

Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная

антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазив-

ным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию

выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильст-

венное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте

наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Обра-

зовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят

дренажную трубку.

Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра дей-

ствия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры.

Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните,

731

при острых хирургических и гинекологических заболеваниях органов

брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят тупые боли в

животе умеренной интенсивности, без четкой локализации, периодическое

вздутие живота. По вечерам температура тела повышается до 38 °С и выше.

Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, и лишь при

близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его боль-

ших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюш-

ной стенки. В анализах крови выявляют умеренный лейкоцитоз, ускорение

СОЭ. При больших размерах абсцесса на рентгеновских снимках выявляет-

ся очаг затемнения, иногда с уровнем жидкости и газа. Компьютерная то-

мография и ультразвуковое исследование являются основными способами

диагностики.

Лечение. Полость абсцесса пунктируют и дренируют под контролем ульт-

развукового исследования, компьютерной томографии или лапароскопии.

При невозможности использования этого способа абсцесс вскрывают хи-

рургическим путем через лапаротомный разрез.

26.1.1.2. Туберкулезный перитонит

В настоящее время эта форма перитонита встречается чаще, чем в 70—

80-е годы, в связи с ростом заболеваемости туберкулезом. Туберкулезные

возбудители проникают в брюшную полость тремя путями: 1) трансмураль-

но из пораженной туберкулезом кишки или из мезентериальных лимфати-

ческих узлов; 2) из фаллопиевых труб; 3) гематогенным путем из отдален-

ного туберкулезного очага. Большинство пациентов при рентгенологиче-

ском исследовании не имеют признаков туберкулеза легких или желудочно-

кишечного тракта, однако на аутопсии у подавляющего большинства обна-

руживаются очаги туберкулеза в разных органах.

Клиническая картина и диагностика. Выделяют экссудативную, казеозно-

язвенную и фиброзную формы туберкулезного перитонита. При экссуда-

тивной форме наблюдаются нарастающий асцит, повышенная темпера-

тура, боли в животе, слабость. Фиброзная и казеозно-язвенная

формы проявляются теми же симптомами, но без асцита; и в том, и в дру-

гом случае на поверхности брюшины имеются туберкулезные бугорки. Ско-

пившаяся в животе асцитическая жидкость представляет собой транссудат.

Наиболее часто наблюдается хронический туберкулезный перитонит,

при фиброзной и казеозной форме которого может возникать частичная

или полная непроходимость кишечника вследствие образования спаек, ка-

зеозного конгломерата, состоящего из сальника и петель кишки. Иногда

формируются свищи. Картина распространенного перитонита наблюдается

редко. В диагностике помогают данные анамнеза о перенесенном туберку-

лезе, выявление пораженного туберкулезом органа, положительная проба

Манту. Наиболее точные сведения о туберкулезном характере поражения

дает лапароскопия с прицельной биопсией и посевом полученного материа-

ла. Положительный результат посева бывает менее чем в 50 % случаев. При

исследовании жидкости из брюшной полости выявляется значительное чис-

ло лимфоцитов и редко — туберкулезные бактерии.

Лечение. Обычно проводят консервативную терапию с учетом современ-

ных принципов лечения туберкулеза. При появлении симптомов острой не-

проходимости кишечника или распространенного перитонита показано хи-

рургическое вмешательство.

732

26.1.1.3. Генитальный перитонит

Выделяют неспецифические и специфические перитониты. Неспецифи-

ческий генитальный перитонит возникает при прорыве в брюшную полость

гноя из воспалившихся маточных труб и яичников, гнойников параметрия,

нагноившейся кисты яичника, при перекруте ее ножки. Генитальные пери-

тониты развиваются также в послеродовом периоде и после внебольничных

септических абортов за счет распространения инфекции из матки (метроэн-

дометрит) лимфогенным или гематогенным путем. Еще одна возможная

причина возникновения перитонита — попадание микрофлоры в брюшную

полость при проникающих повреждениях матки (перфорация во время

аборта).

Воспалительный процесс может захватывать только полость таза, вызы-

вая пельвиоперитонит, но может распространяться и на большую часть по-

верхности брюшины — возникает распространенный перитонит.

Пельвиоперитонит протекает относительно доброкачественно. Наблю-

даемые в начале болезни тупые боли внизу живота, высокая температура те-

ла под влиянием массивной антибактериальной терапии через некоторое

время уменьшаются, экссудат рассасывается, наступает выздоровление. При

прогрессировании пельвиоперитонита развивается распространенный пе-

ритонит, проявляющийся синдромом системной реакции на воспаление.

При отграничении воспаления формируется абсцесс в малом тазу.

Клиника и диагностика. Имеются типичные боли в нижней части живо-

та с обеих сторон. Температура тела обычно более высокая, чем при ост-

ром аппендиците. Отмечаются выделения из влагалища. При вагинальном

исследовании заметны гнойные выделения из цервикального канала, рез-

кая болезненность при смещении шейки матки вверх и в стороны, увели-

ченные и болезненные придатки матки. В отличие от острого аппендицита

при пельвиоперитоните и абсцессе определяются боли при смещении

шейки матки в обе стороны. Выделения из цервикального канала необхо-

димо взять для бактериологического исследования. УЗИ и компьютерная

томография дают наиболее ценную информацию для дифференциальной

диагностики.

Лечение проводится в соответствии со стадией развития воспалительного

процесса. Диффузный пельвиоперитонит лечат так же, как распространен-

ный перитонит. При отграничении воспаления в малом тазу показано

вскрытие абсцесса и его дренирование. Используют доступ через задний

свод влагалища (задняя кольпотомия). В полость абсцесса вводят дренаж

для аспирации содержимого и промывания. Абсцесс можно дренировать

под контролем УЗИ. Параллельно с хирургическим лечением проводят мас-

сивную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия, спо-

собными подавить развитие анаэробной и аэробной инфекции.

Специфический пельвиоперитонит чаще обусловлен гонококками или хла-

мидиями. Первые симптомы появляются через неделю после инокуляции ин-

фекции. Они проявляются уретритом, бартолинитом, выделениями из церви-

кального канала и влагалища. Воспаление труб наступает позднее, преимуще-

ственно во время очередной менструации. В этот период инфекция быстро

распространяется из цервикального канала на эндометрий и эндосальпинкс.

Наиболее ярко инфекция проявляется в фаллопиевых трубах, откуда она рас-

пространяется на брюшину малого таза. Примерно у 15 % больных гонореей

развивается пельвиоперитонит, проявляющийся интенсивными болями внизу

живота, тенезмами, жидким стулом, повышением температуры тела. Живот

вздут, при пальпации отмечается болезненность в его нижнем отделе. Напря-

733

жение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга

обычно отсутствуют. При пальцевом исследовании прямой кишки и исследо-

вании через влагалище выявляются признаки воспаления тазовой брюшины,

серозно-гнойные выделения из влагалища.

Лечение. Гонорейный пельвиоперитонит лечат большими дозами анти-

биотиков. В остром периоде назначают холод на живот, дезинтоксикацион-

ную и антибактериальную терапию. Прогноз благоприятный. Тазовые абс-

цессы дренируют под контролем УЗИ или вскрывают через свод влагалища.

26.1.2. Опухоли брюшины

Опухоли брюшины бывают двух видов — первичные и вторичные (при ме-

тастазировании злокачественных опухолей, карциноматозе брюшины). Первич-

ные опухоли брюшины встречаются очень редко. К доброкачественным опухо-

лям относят фибромы, нейрофибромы, ангиомы и т. п., к злокачественным —

мезотелиому. Решающую роль в диагностике имеет лапароскопия с биопсией,

УЗИ, компьютерная томография.

Лечение. Доброкачественные опухоли брюшины удаляют в пределах здо-

ровых тканей. При карциноматозе брюшины проводят химиотерапию. В

случае локализованных форм мезотелиомы показано радикальное хирурги-

ческое вмешательство (удаление опухоли), после которого наступает изле-

чение. При диффузных формах хирургическое лечение не показано. Про-

гноз, как и при карциноматозе брюшины, неблагоприятный.

26.2. Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство спереди ограничено задней париетальной брюшиной, сзади —

мышцами задней брюшной стенки, покрытыми внутрибрюшной фасцией, сверху — диафраг-

мой, снизу — мысом крестца и пограничной линией таза, ниже которой оно переходит в под-

брюшинное пространство малого таза. Забрюшинное пространство выполнено жировой клет-

чаткой и рыхлой соединительной тканью, в которых расположены забрюшинные органы: поч-

ки, надпочечники, мочеточники, поджелудочная железа, аорта и нижняя полая вена. Для удоб-

ства в составе забрюшинной клетчатки выделяют околопочечное (паранефральная клетчатка)

и околоободочное (para colon) клетчаточные пространства, так как именно в этих отделах часто

возникают скопления гноя.

26.2.1. Повреждение тканей забрюшинного пространства

Наиболее часто встречаются забрюшинные гематомы, возникающие при

прямой закрытой травме поясничной области, живота, падении с высоты.

Травма может быть без повреждения и с повреждением костей и внутренних

органов.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления за-

брюшинной гематомы зависят от количества излившейся крови, а также от

характера повреждений костей и внутренних органов. При небольших гема-

томах, в случае сочетанной травмы, на первый план выступают симптомы

поражения внутренних органов. Обширные гематомы обычно сопровожда-

ются шоком и внутренним кровотечением, наблюдаются симптомы раздра-

жения брюшины и пареза кишечника. Диагностика забрюшинной гематомы

довольно сложна, особенно при сочетанной травме с повреждением внут-

ренних органов. При обзорной рентгенографии можно выявить нечеткость

контура подвздошно-поясничной мышцы, смещение тени почки или обо-

734

дочной кишки. Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и

ультразвукового исследования.

Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению

(ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций

внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшин-

ного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вме-

шательство.

26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных забо-

леваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать

гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Вы-

деляют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатиче-

ской клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреати-

те). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся

кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клет-

чатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия

брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойни-

ков забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные труд-

ности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, харак-

терные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая темпера-

тура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повы-

шенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах

живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведе-

ние бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрак-

тура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в

брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагно-

стике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование.

Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей при-

меняют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмо-

ны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно

дренировать под контролем УЗИ.

26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства

Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %).

Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы

опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эм-

бриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли име-

ют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома,

лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы раз-

личного гистологического строения. Липомы больших размеров со време-

нем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального про-

исхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхо-

ждения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой

клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладко-

мышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединитель-

ной ткани.

Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу-

735

холь нередко обнаруживает сам больной, когда она достигает больших раз-

меров и становится доступной для пальпации. Опухоль больших размеров

иногда вызывает тупые боли, похудание, слабость. Наиболее информатив-

ным исследованием в диагностике опухолей является ультразвуковое иссле-

дование и компьютерная томография. Внутривенная урография позволяет

выявить изменение местоположения мочеточника при опухоли. О сдавле-

нии нижней полой вены можно судить по данным кавографии.

Лечение оперативное. Опухоль удаляют единым блоком вместе с окру-

жающей ее жировой клетчаткой. При таком методе пятилетняя выживае-

мость достигает 67 %, при частичном удалении опухоли больные умирают в

ранние сроки, иногда наступает улучшение после облучения и химиотера-

пии.

26.2.4. Фиброз забрюшинной клетчатки

Этиология заболевания неизвестна. Его относят к аутоиммунным идио-

патическим заболеваниям. Неспецифический фиброз бывает в средостении

(медиастинальный фиброз), в щитовидной железе (зоб Риделя), в желчных

путях (склерозирующий холангит). Процессы, протекающие в пораженных

органах, одинаковы и, воможно, являются проявлением одной и той же бо-

лезни в разных органах.

Ретроперитонеальный фиброз проявляется в основном рубцовым сдавле-

нием мочеточников, нарушением оттока мочи, расширением лоханок по-

чек. При осложнениях инфекцией мочевыводящих путей возможно разви-

тие уросепсиса.

Клинические симптомы болезни зависят от степени сдавления мочеточника,

наличия инфекции в мочевыводящих путях и нарушения оттока мочи. Они

могут варьировать от легких проявлений в виде болей в поясничной области,

гидронефроза, расширения мочеточника выше уровня сдавления его до уре-

мии и уросепсиса. Диагноз устанавливают на основании данных внутривен-

ной урографии. Мочеточник бывает сдавлен на различном протяжении, рас-

ширен выше сдавления фиброзной тканью, оттеснен в медиальном направле-

нии. В почках выявляется гидронефроз. Болезнь обычно бывает двусторонней

и симметричной, но встречается и одностороннее сдавление мочеточника.

Лечение. В легких случаях, когда сдавление мочеточника является мини-

мальным, проводится терапия кортикостероидами. Пациентам рекоменду-

ют прекратить прием других препаратов, за исключением тех, без которых

может возникнуть ухудшение другого заболевания. Резко выраженное сдав-

ление мочеточника является показанием к оперативному лечению.

Глава 27 НАДПОЧЕЧНИКИ

Надпочечник (glandula suprarenalis; epinephros) является парным эндокринным органом,

расположенным забрюшинно на уровне Th

—L„ латеральнее позвоночника, непосредст-

венно у верхнего полюса правой и левой почек. Правый надпочечник обычно меньше левого.

Он имеет треугольную или пирамидальную форму, обращен основанием к почке и интимно

предлежит к правой доле печени, диафрагме, нижней полой вене, почечной вене. Левый над-

почечник имеет лунообразную или серповидную форму, располагается ниже правого и больше

по медиальному краю почки. Он граничит с дном желудка, селезенкой, хвостом поджелудоч-

736

ной железы, диафрагмой, селезеночной веной и артерией, аортой и левой почечной веной. Ме-

диальнее обоих надпочечников локализуются полулунные ганглии солнечного сплетения. Над-

почечники находятся между листками околопочечной фасции и отделены от почки тонким

слоем жировой клетчатки. Покрывающая их тонкая фасция отдает внутрь надпочечниковой

железы многочисленные перегородки, несущие сосуды.

Знание топографо-анатомических взаимоотношений надпочечниковых желез с окружаю-

щими органами важно для правильной интерпретации результатов методов топической диаг-

ностики (УЗИ, КГ, МРТ), выбора оптимальной техники оперирования в сложных условиях,

обусловленных глубоким залеганием надпочечников в тесном окружении жизненно важных

органов.

Размеры надпочечника взрослого человека составляют в вертикальном направлении 4—

5 см, в поперечном — 2—3 см, в переднезаднем 0,4—0,6 см; масса — 4—6 г — существенно не

зависит от пола, возраста и массы тела человека.

Кровоснабжение. Обильное кровоснабжение надпочечников обеспечивается большим чис-

лом мелких артерий, берущих начало от нижней диафрагмальной артерии, аорты и почечной

артерии.

Перфузия кровью надпочечниковых желез в нормальных условиях осуществляется со ско-

ростью 5—10 мл/мин на 1 г ткани, значительно увеличиваясь при стрессовых состояниях. В

противоположность артериальному кровоснабжению надпочечники, как правило, дренируют-

ся одной (центральной) веной, отходящей в области ворот железы. Правая центральная вена

короче (5—6 мм) и впадает непосредственно в нижнюю полую вену, реже — в правую почеч-

ную. С левой стороны надпочечниковая вена длиннее (2—3 см) и впадает в нижнюю диафраг-

мальную либо непосредственно в левую почечную вену. Центральные вены надпочечников при

ранении не спадаются, что может повлечь достаточно обильное кровотечение.

Лимфоотток осуществляется в лимфатические узлы, расположенные непосредственно око-

ло надпочечников, в парааортальные и паракавальные лимфатические узлы.

Богатая по отношению к их массе симпатическая и парасимпатическая иннервация надпо-

чечников превосходит другие органы.

Эктопическая надпочечниковая ткань (может содержать только корковое или мозговое ве-

i щество) встречается в жировой клетчатке, рядом с основной железой, а также в области сол-

нечного сплетения, других симпатических сплетениях, в яичке или яичнике, семявыносящем

протоке, круглой связке матки, печени, почке, мочевом пузыре. Эктопия мозгового вещества

(экстрамедуллярная хромаффинная ткань) более подробно описана в разделе "Феохромоци-

тома".

В надпочечнике различают корковое вещество (желтого цвета) и мозговое вещество (корич-

невого цвета). В корковом веществе при микроскопическом исследовании выделяют три зоны —

клубочковую (наружную), пучковую и сетчатую. Основные сведения по функциональной мор-

фологии надпочечниковых желез представлены в табл. 27.1.

В корковом веществе надпочечников происходит биосинтез кортикостерои-

дов , являющихся производными последовательно холестерина и прегненолона. Выделено по-

рядка ста подобных соединений; вместе с тем лишь немногие из них являются биологически

активными. Их можно разделить на три основные группы — глюкокортикоиды, минералокор-

Таблица 27.1. Функциональная морфология надпочечников

Гистологическое строение

вещество

Корковое

85 %

Мозговое

15 %

зона

Клубочковая

15 %

Пучковая

75 %

Сетчатая

10%

Хромаффин-

ные клетки

Гормоны

Минералокортикоиды (альдостерон, дезокси-

кортикостерон)

Глюкокортикоиды (кортизол, кортикостерон)

Андрогены* (дегидроэпиандростерон, андро-

стендион), эстрогены (эстрон, эстрадиол)

Катехоламины (дофамин, норадреналин, ад-

реналин)

Примечание. В процентах указан примерный объем.

* Количество андрогенов, синтезируемых у мужчин, очень мало.

47 — 2375

737

тикоиды и половые гормоны (андрогены и эстрогены). Регуляция синтеза и секреции глюко-

кортикоидов и половых гормонов находится под контролем суточного ритма адренокортико-

тропного гормона гипофиза (АКТГ) и осуществляется по принципу отрицательной обратной

связи.

Основную роль в механизме регуляции секреции минералокортикоидов отводят ренин-ан-

гиотензиновой системе. Такие факторы, как кровотечение, потеря натрия, обезвоживание,

приводят к снижению артериального давления и уменьшению перфузии почек кровью, что. в

свою очередь, увеличивает выделение ренина клетками юкстагломерулярного аппарата. Под

действием повышенной активности ренина происходит превращение ангиотензина I, синтези-

руемого в печени, в ангиотензин II, который и оказывает стимулирующее действие на продук-

цию альдостерона. Полагают, что имеется обратная отрицательная связь, посредством которой

ангиотензин II и альдостерон угнетают выделение ренина. Гипонатриемия или гиперкалиемия,

вероятно, имеют прямое стимулирующее влияние на кору надпочечников, повышая продук-

цию альдостерона. Некоторым стимулирующим эффектом на секрецию альдостерона обладает

и АКТГ.

Основным местом приложения физиологического действия минералокортикоидов (орга-

ны-"мишени") являются почки, а также потовые и слюнные железы, желудок и толстая кишка.

Альдостерон обусловливает задержку в организме натрия и воды, выделение калия и водорода,

а также оказывает слабое глюкокортикоидное действие.

Глюкокортикоиды повышают концентрацию глюкозы в крови за счет глюконеогенеза в пе-

чени и уменьшения ее утилизации на периферии (контринсулярное действие). Они увеличи-

вают распад белка в мышцах и других органах и замедляют его синтез (катаболический эф-

фект). Действие глюкокортикоидов на жировой обмен характеризуется перераспределением

подкожной жировой клетчатки, ее отложением в области лица и шеи, увеличением липолиза.

Они также обладают противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом. Совместно с

катехоламинами и альдостероном глюкокортикоиды поддерживают нормальное артериальное

давление. Кортизол обладает также умеренной минералокортикоидной активностью. Имеются

данные о стимуляции глюкокортикоидами секреции глюкагона и угнетении секреции инсу-

лина.

Секреция кортизола, равно как и АКТГ, в норме подчиняется определенному суточному

ритму — максимальный уровень гормона в крови отмечается в утренние часы (6—8 ч), мини-

мальный — в ночное время.

Мозговое вещество надпочечников содержит два вида больших хромаффинных кле-

ток, секретирующих катехоламины. Одни клетки выделяют адреналин, другие норадреналин. Ис-

ходным веществом для синтеза катехоламинов служит тирозин. На долю адреналина приходится

около 80 % синтезируемых катехоламинов, при этом вне мозгового вещества надпочечников он

не образуется. Мозговое вещество надпочечников и симпатическая нервная система имеют ней-

роэктодермальное происхождение. Поэтому надпочечники не являются единственным местом

синтеза катехоламинов, а их удаление не приводит к катехоламиновой недостаточности (см. раз-

дел "Феохромоцитома"). Биосинтез катехоламинов происходит в хромаффинных клетках ЦНС,

других органов, адренергических симпатических волокнах постганглионарных нейронов. Кате-

холамины, являясь нейротрансмиттерами, опосредуют функцию ЦНС и симпатической нервной

системы, принимают значимое участие в регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы.

Выделение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников и окончаний ветвей симпати-

ческой нервной системы осуществляется под влиянием физиологических стимулов — стресса,

психической и физической нагрузки, гиперинсулинемии, гипогликемии, гипотонии и т. п.

Физиологическое влияние катехоламинов на клеточном уровне осуществляется через мно-

гочисленные а- и (3-адренергические и дофаминергические рецепторы, расположенные прак-

тически во всех органах и тканях (гипоталамус, гипофиз, сердце, сосуды, бронхи, желудок, ки-

шечник, печень, почки, мочевой пузырь, жировая ткань, поперечнополосатая мускулатура,

поджелудочная, щитовидная железа и др.). Конечными продуктами обмена катехоламинов яв-

ляются ванилинминдальная и гомованилиновая кислоты, которые экскретируются с мочой.

В клинической практике хирурги наиболее часто встречаются с

различными новообразованиями надпочечников. Опухоли надпочеч-

ников могут быть доброкачественными и злокачественными, гормо-

нально-активными с характерными, порой весьма яркими клиниче-

скими проявлениями и — чаще — гормонально-неактивными, оказы-

ваясь случайной находкой в ходе обследования пациента по поводу

другого заболевания.

27.1. Гормонально-активные опухоли надпочечников

27.1.1. Альдостерома

Альдостеромой называют опухоль, исходящую из клеток клубочковой зо-

ны коры надпочечников, приводящую к развитию синдрома первичного ги-

перальдостеронизма — синдрома Конна [Conn J. W., 1955]. Доброкачест-

венные опухоли надпочечников (аденомы) являются основной причиной

первичного гиперальдостеронизма (ПГА), составляя 70—85 % наблюдений.

Менее чем в 5 % случаев опухоли имеют злокачественный характер (злока-

чественные альдостеромы). Среди других причин развития ПГА описывают

двустороннюю или одностороннюю гиперплазию коркового вещества над-

почечников (диффузную, диффузно-узловую) — 25—30 %, глюкокортико-

идподавляемый ПГА, альдостеронпродуцирующие опухоли вненадпочечни-

ковой локализации (щитовидной железы, яичников и др.), встречающиеся

весьма редко.

Заболевание чаще проявляется в возрасте 30—50 лет, соотношение муж-

чин и женщин составляет 1:3. Важно отметить, что среди всех больных,

страдающих артериальной гипертензией, порядка 1,5—2 % наблюдений

обусловлено ПГА.

В основе патогенеза заболевания лежат изменения в различных органах

и системах, обусловленные повышенной продукцией альдостерона (см. раз-

дел "Функциональная морфология надпочечников").

Клиническая картина, диагностика. Клинические проявления болезни

могут быть объединены тремя основными синдромами — сердечно-сосуди-

стым, нервно-мышечным и почечным.

Сердечно-сосудистый синдром характеризуется, как правило,

стойкой артериальной гипертензией, головными болями, изменениями

глазного дна, гипертрофией миокарда левого желудочка, дистрофией мио-

карда. Возникновение названных изменений связывают с задержкой натрия

в тканях организма, гиперволемией, отеком интимы, уменьшением просве-

та сосудов и увеличением периферического сопротивления, повышением

чувствительности сосудистых рецепторов к воздействию прессорных фак-

торов.

Нервно-мышечный синдром проявляется мышечной слабостью

различной выраженности, реже — парестезиями и судорогами, что обуслов-

лено гипокалиемиеи, внутриклеточным ацидозом и развивающимися на

этом фоне дистрофическими изменениями мышечной ткани и нервных во-

локон.

Почечный синдром, обусловленный так называемой калиепениче-

ской нефропатией, характеризуется жаждой, полиурией, никтурией, изоги-

постенурией, щелочной реакцией мочи.

Бессимптомные формы встречаются в 6—10 % наблюдений.

В диагностике заболевания придают значение повышенному артериаль-

ному давлению в сочетании с гипокалиемиеи, гиперкалиурией, повышени-

ем базального уровня альдостерона в крови и суточной экскреции с мочой,

снижением активности ренина плазмы. Принимают во внимание наличие

гипернатриемии, гипохлоремического внеклеточного алкалоза, увеличение

объема циркулирующей крови.

В сложных диагностических случаях применяют тест с подавлени-

ем секреции альдостерона 9а-фторкортизолом (кортине-

фом). В течение 3 сут больному назначают по 400 мкг препарата в день. При

автономной альдостеронпродуцирующей аденоме (альдостероме) снижения

47*

739