Лекция - Синдром нарушения периферического кровообращения. Заболевания сосудов нижних конечностей. Омертвения
Подождите немного. Документ загружается.
- Внезапная острая боль по ходу подкожной вены;
- Повышение температуры тела до 38С;
- Покраснение кожи и инфильтрат по ходу тромбированной вены, которая пальпируется
в виде плотного тяжа.
Принцип лечения
- строгий постельный режим;
- консервативная терапия: антикоагулянты, антиагреганты, спазмолитики,
антибактериальная терапия.
- Экстренная операция Троянова – Тренделенбурга - перевязка большой подкожной
вены в области её устья (места впадения в бедренную вену), при восходящем тромбозе
с опасностью перехода в бедреннуб вену
- флебэктомия при сопутствующем варикозном расширении вен.
Профилактика венозной недостаточности конечностей
(варикозного расширения вен).
Практические советы.
Необходимо избегать:
- застоя крови: меньше сидеть, стоять, больше ходить;
- занятий спортом, связанным с нагрузкой на свод стопы: теннис,
тяжелая атлетика;
- резкого повышения температуры окружающей среды, приводящего к расширению вен:
прием горячих ванн, саун;
- длительного пребывания на солнце
Меры предосторожности:
- не затрудняйте венозный отток: не носите тугие корсеты, пояса, обувь,
одежду, тесно облегающую голень.
- устраните факторы, способствующие повреждению вен: избыточный вес, подъем
тяжестей, высокие дозы контрацептивов.
Рекомендации для улучшения венозного оттока:
- держите ноги в приподнятом положении во время сна и отдыха;
- применяйте контрастный душ;
- каблук носите не выше 3-7 см.
Рекомендуемые виды спорта:
- плавание, езда на велосипеде, пешие прогулки.
Отличительные признаки острого тромбоза бедренной артерии и
острого тромбоза бедренной вены.
Критерии артерия Вена
Боль Очень интенсивная, Чувство распирания,
11
11
усиливающаяся в
возвышенном положении
ноги и уменьшающаяся в
опущенном положении ноги
усиливающаяся при
опущенной ноге и
уменьшающаяся в
возвышенном положении ноги
Кожа Бледная, холодная Серо-синюшная, теплая
Отек Незначительный в позднем
периоде
Быстрое нарастание, очень
выражен. Конечность резко
увеличена в объеме из-за
отека.
Мышцы Резчайшая боль при
малейшем движении.
Контрактура через 2 часа с
момента заболевания
Движения умеренно
болезненны. Контрактура не
развивается
Пульсация периферических
артерий ноги
отсутствует Сохранена
Первая помощь
Артерия Вена
Горизонтальное положение ноги в постели Возвышенное физиологическое положение ноги в
постели
Раздел№4
Омертвение (некроз).
Виды омертвений: инфаркт, язва, гангрена – сухая и влажная, пролежень.
Некроз – омертвение (отмирание) части ткани или органа живого организма, которое
сопровождается необратимым прекращением их жизнедеятельности.
12
12
Некроз – омертвение (отмирание) части ткани или органа живого организма, которое
сопровождается необратимым прекращением их жизнедеятельности.
Некроз части тела, соприкасающейся с внешней средой называется гангреной (чёрная),
так как под действием воздуха при разложении гемоглобина образуется сернокислое
железо, которое придаёт тканям чёрно-коричневый цвет. Например: гангрена конечности,
гангрена кишки, гангрена лёгкого.
Если омертвение происходит постепенно в органе, содержащем мало воды - пальцы стопы
или кисти, то развивается сухая гангрена, а если орган содержит много воды, при
присоединении инфекции – развивается влажная гангрена. Разновидностью гангрены
является пролежень.
Инфаркт – участок омертвения в органе, не соприкасающемся с внешней средой,
вследствие стойкого прекращения притока артериальной крови. Например: инфаркт
миокарда, инфаркт мозга (инсульт), инфаркт селезёнки.
Исходом некроза может быть:
образование рубца,
петрификация (отложение кальция в мёртвой ткани),
инкапсуляция с образованием кисты,
секвестрация (отделение участка некроза),
мутиляция - самоампутация (отторжение участка некроза).
Влияние некрозов на организм зависит от его размера и локализации.
От живой ткани отграничивается зоной демаркации – зоной воспаления с образованием
грануляционной ткани.
Сопровождается нарушением функции пораженного органа и интоксикацией, степень
которой зависит от характера омертвения и наличия инфекции. В ряде случаев
заканчивается смертью больного.
Причины развития омертвения
Экзогенные Эндогенные
- Термические поражения (ожоги, отморожения)
- Механическая травма
- Лучевые поражения
- Электротравма
- Химические ожоги
- Инфекция (анаэробная и
аэробная)
Нарушение кровообращения
- артериального (атеросклероз,
тромбоз, эмболия)
- венозного (варикозное
расширение вен, тромбофлебит)
- капиллярного (сахарный диабет)
Нарушение иннервации
- повреждение головного и
спинного мозга
- повреждение периферических
нервов (седалищного нерва)
Признаки гангрены конечностей
Сухой влажный
13
13
- боли в начале болезни, затем
исчезают,
- медленное развитие,
- отсутствие интоксикации,
- пораженный участок
уменьшен в размере, сухой,
черного, черно - коричневого цвета,
- выражена демаркационная
зона.
- боль прогрессирует,
- быстрое нарастание симптомов,
- тяжелая интоксикация,
- пораженный участок увеличен в
размере,
- бледно-мраморная окраска кожи,
- отслойка эпидермиса в виде
пузырей, содержащих зловонную
жидкость грязного цвета,
зо - зоны демаркации нет.
Принцип лечения сухой гангрены
1. Консервативная терапия
- Реополиглюкин в/в капельно.
- Антикоагулянты (гепарин, фенилин)
- Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал)
- Спазмолитики (но-шпа, никотиновая кислота, теоникол)
- Витамин С, витамины группы В
2. Местное лечение
Направлено на переведение влажного некроза в сухой с целью предотвращения
инфицирования и развития влажной гангрены.
- повязки с 2% спиртовым раствором йода,
- повязки с 1% раствором перманганата калия.
Принцип лечения влажной гангрены
Основным методом лечения является экстренная хирургическая операция –
ампутация бедра.
До операции на область гангрены накладывают асептическую повязку или повязку с
1% раствором перманганата калия и проводят консервативную терапию,
направленную на борьбу с интоксикацией, инфекцией, а также на улучшение функции
внутренних органов.
Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, метранидозол).
Дезинтоксикационная терапия – инфузия плазмозаменителей дезинтоксикацилнного
действия (гемодез, реополиглюкин, солевые растворы). Симптоматическая терапия (в
зависимости от сопутствующих заболеваний и выявленных нарушений функции внутренних
органов)
Трофические язвы нижних конечностей.
Трофическая язва – дефект кожных покровов и слизистых оболочек, не имеющий
тенденции к заживлению, возникающий в результате нарушения кровообращения или
иннервации тканей. Любой дефект покровных тканей, если заживление не наступает в
течение 2 месяцев, называется трофической язвой.
Трофические язвы возникают в результате значительного нарушения питания тканей. Для
них характерно хроническое, прогрессирующее течение с частыми обострениями и
рецидивами; малая склонность к заживлению.
Трофические язвы нижних конечностей локализуются главным образом на типичных
участках в области голеней и стоп.
Причины:
- хроническая артериальная недостаточность,
- хроническая венозная недостаточность
- повреждения спинного мозга и периферических нервов
- сахарный диабет – синдром «диабетической стопы»
14
14
В основе развития язв лежит, прежде всего, нарушение микроциркуляции в тканях, что
приводит к ишемии, гипоксии и их некрозу.
Артериальные язвы (некротические).
Возникают на фоне хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.
Локализуются главным образом в области ногтевых фаланг пальцев, имеют вид черных
сухих корочек. Кожа вокруг атрофична, отечна, багрово-синюшная, холодная.
Прикосновение к язве вызывает резчайшую боль.
Боль вообще характерна для артериальных язв. Она мучительная, усиливается ночью, не
дает пациенту спать, что приводит к нарушению режима сна и бодрствования, нервному
истощению.
Для уменьшения боли пациент опускает больную ногу вниз.
Это приводит к венозному застою и уменьшению боли, но одновременно усиливает
нарушение кровообращения в стопе и ведет к прогрессированию процесса –
распространению некроза на весь палец с развитием сухой, а при присоединении
инфекции – влажной, гангрены.
Венозные язвы.
Возникают на фоне хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Типичной
локализацией венозных язв является внутренняя поверхность нижней трети голени. При
прогрессировании язва может циркулярно охватывать голень. Внешний вид очень характерен:
рыхлая, мокнущая язва серо-коричневого цвета с неровными подрытыми краями на фоне бурой
отечной теплой кожи. Гиперемия появляется при присоединении инфекции. Пальпация мало
болезненна; боль возникает главным образом при присоединении инфекции. Пациентов беспокоят
постоянное мокнутие язвы, что требует дополнительного ухода (перевязки) и доставляет
косметические неудобства.
Нейротрофические язвы.
Возникают при заболеваниях и травмах спинного мозга и периферических нервов (чаще
седалищного). Типичная локализация – подошвенная поверхность стопы и пяточная
область.
Форма ее неправильно-овальная с кожным валом вокруг, поверхность язвы плоская,
суховатая серая. Пальпация безболезненна. Самостоятельной боли в язве нет.
Осложнения всех видов трофических язв
Септические: некротическая флегмона, эпифасциальная гангрена (омертвение всех слоев
кожи), влажная гангрена.
Озлокачествление – развитие рака кожи или реже саркомы в области язвенного дефекта.
Принципы лечения трофических язв.
1. Лечение заболевания, осложнением которого являлись язвы:
- рациональная инсулинотерапия и диетотерапия при сахарном диабете;
- удаление поверхностных вен при их варикозном расширении (для профилактики
венозной недостаточности конечности);
- реконструктивные операции на артериях конечностей при атеросклерозе;
- лечение заболеваний нервной системы.
Во всех случаях необходима консервативная терапия, направленная на улучшение
микроциркуляции.
2. Борьба с микрофлорой при гнойно-септическом осложнении язв.
3. Местное лечение зависит от причины развития язвы.
При артериальных (некротических) язвах:
- обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности;
- предупреждение инфицирования язвенного дефекта(перевод влажного некроза в
сухой) – повязки с 2% спиртовым раствором иода или 1% раствором перманганата
калия.
15
15
При венозных и нейротрофических язвах:
- обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности;
- местная обработка язвенного дефекта:
при явлениях гнойного воспаления – повязки с растворами антисептиков,
гидрофильными мазями, УФО, и другие методы антисептики;
после очищения язвы – стимуляция заживления (мазь Солкосерил, цинк-желатиновая
повязка, кожная пластика).
«Диабетическая стопа»
Сахарный диабет вызывает:
- поражение периферического отдела нервной системы (нейропатическая форма),
- повышение проницательности сосудистой стенки мелких сосудов (артериол, венул,
капилляров), раннее развитие атеросклероза (ишемическая форма).
Все это ведет к нарушениям кровоснабжения тканей.
Мишенями становятся: сетчатка глаза (ретинопатия), клубочки почек (нефропатия)
и стопа («диабетическая стопа»).
Причиной развития диабетической стопы являются:
диабетическая микроангиопатия и макроангиопатия
диабетическая полинейропатия
диабетическая остеоартропатия.
От преобладания одной из причин зависит появление «диабетической стопы» в виде
нейропатической или ишемической формы.
Клинические признаки.
1. Нейропатическая форма.
Характерна для пациентов с длительным диабетическим анамнезом. Сопровождается
ретинопатия - и нефропатией.
Жалобы:
- ночные боли в стопах ноющего характера, зябкость стоп, парестезии.
- судороги в мышцах.
- безболезненные язвы на подошвенной поверхности.
Осмотр:
– кожа сухая, розовая, теплая, небольшая отечность;
- выраженная деформация стоп, формирование ложных суставов, пальцы
«клювовидной» формы;
- гиперкератозы в местах давления на кожу;
- утолщение и деформация ногтей;
- снижение всех видов чувствительности;
- пульсация артерий стопы сохранена.
На рентгенограммах выявляются признаки остеоартропатии.
Язвенный дефект располагается в месте максимального давления на стопу или в области
межфалангового сустава «клювовидного» пальца. Он имеет плоское дно, окруженное
валиком из гиперкератоза.
Из ранневого отделяемого чаще высеиваются аэробные микробы.
2. Ишемическая форма.
В анамнезе гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт.
Жалобы: перемежающаяся хромота, ночные боли, которые купируются в опущенном
положение ног.
Трофические некротические язвы резко болезненные.
Осмотр:
кожа атрофичная, бледная, холодная, акроцианоз. Часто трещины в межпальцевых
промежутках.
ногти атрофичны
16
16
язвенный дефект в виде некроза на кончиках пальцев и пятках.
чувствительность сохранена,
пульсация артерий стопы резко снижена или отсутствует,
рентгенологические признаки больше характерные для остеомиелита,
микрофлора язвенного дефекта смешанная: анаэробы и аэробы.
Принципы лечения
Рациональная инсулинотерапия и диетотерапия (диета №9);
Консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции.
Борьба с микрофлорой при гнойно-некротических осложнениях язв.
Местное лечение:
- обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности,
- местная обработка язвенного дефекта.
Пролежни.
Пролежни – это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавления, сдвига
относительно друг друга, а также трения.
Факторы риска развития пролежней.
Внутренние:
- истощение, - обезвоживание, - анемия, - гипопротеинемия,
- гипотония,
- нарушение периферического кровообращения,
- неврологические расстройства чувствительные и двигательные,
- недержание мочи и кала,
- кома,
- старческий возраст.
Внешние:
- плохой уход,
- поручни кровати, средства фиксации пациента,
- травма позвоночника, костей таза, органов брюшной полости,
- повреждения спинного мозга,
- применение цитостатических лекарственных средств,
- неправильная техника перемещения пациента в кровати,
- складки и крошки на белье.
Степени тяжести.
1 степень – кожный покров не нарушен, стойкая гиперемия кожи, которая
не проходит после прекращения давления.
2 степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов
с отслойкой эпидермиса в виде пузырей на фоне гиперемии.
3 степень – разрушение кожных покровов до подкожной клетчатки,
с образованием раны, покрытой плотным струпом черно-коричневого
цвета или влажными серо-желтыми некрозами.
4 степень – разрушение всех мягких тканей до сухожилий и кости, с образованием обширной
гнойно-некротической раны, гнойных затеков и карманов.
Профилактика.
1.Использовать функциональную кровать.
2.Использовать противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон".
3.Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования
пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность
коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д.
4.Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из
поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах.
5.Использовать только х/б нательное и постельное бельё.
17
17
Расправлять складки на белье, стряхивать крошки.
6.Изменять положение пациента в постели, каждые два часа.
7.Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая
пациента над постелью, или используя подкладную простыню.
8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом
вертеле бедра.
9.Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом,
тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем
промокательными движениями.
10. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом.
11. Проводить легкий массаж кожи с мазью "Солкосерил" в местах её
побледнения.
12. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную
влажность кожи.
13. Максимально расширять активность пациента.
14. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей.
15. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г
белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном
курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы.
Принцип лечения.
1 и 2 степени – биоокклюзионные повязки с мазью " Солкосерил".
3 и 4 степени – хирургическая операция некрэктомия, с последующим лечением раны
раневыми антисептиками по назначению врача.
Раздел№5
Сестринская помощь пациентам с сухой гангреной пальцев
18
18
стопы.
- Cоздать условия и следить, за соблюдением пациентом постельного режима, больная
нога должна лежать в горизонтальном положении.
- Кормить диетой №10, а пациентов с сопутствующим сахарным диабетом диетой №9.
- Проводить ежедневные перевязки, с использованием спиртовых растворов
антисептиков, с целью перевода влажного некроза в сухой.
- Обязательно применять сухие марлевые прокладки между пальцами.
- Не применять ванны, влажные и мазевые повязки!!!
- Не применять пластырь для фиксации повязок!
- Не применять грелки при зябкости ног!
- Убедить пациента отказаться от курения. Одна выкуренная сигарета вызывает
повышение свертываемости крови на 7 дней.
Сестринская помощь пациентам перед ампутацией бедра по поводу
влажной гангрены.
Ампутация бедра по поводу влажной гангрены - экстренная операция.
Предоперационная подготовка к ней соответствует общепринятым нормам, но есть и свои
особенности.
1.Инфузии плазмозаменителей дезинтоксикационного действия, антибиотикотерапия (по
назначению врача).
2.Коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной системы, функции почек и
печени (по назначению врача).
Кроме того:
- поставить очистительную клизму,
- побрить всю поверхность бедра,
- наложить асептическую повязку на область гангрены,
- не бинтовать эластичным бинтом здоровую ногу, т.к. это ухудшает и без того
нарушенный артериальный кровоток,
- попросить пациента снять зубные протезы (съемные) и оставить в палате;
- попросить пациента помочиться,
- провести премедикацию (по назначению врача),
- транспортировать в операционную в обнаженном виде на каталке, накрыв
простыней.
Сестринская помощь пациентам после ампутации бедра.
Особенностью этой операции является резкое ограничение возможностей пациента по
самоуходу и обеспечению безопасности окружающей среды в послеоперационном
периоде.
Сразу после операции:
- оценить степень сознания (может ли отвечать на вопросы, выполнять команды);
- транспортировать пациента из операционной в горизонтальном положении, голова
повернута на бок;
- переложить в теплую постель без подушки, голова повернута на бок;
- придать культе возвышенное положение (подложить подушку или валик);
- положить пузырь со льдом на область операции;
- дать увлажненный кислород;
- измерять АД, ЧСС, ЧДД;
- контролировать количество и качество отделяемого по дренажам . При его
заполнении содержимое удалить и мешок-гармошку вновь прикрепить;
- При появлении алой крови в дренажном мешке-гармошке срочно вызвать
врача, а тем временем положить пузырь со льдом на область операции, а при
сильном промокании провести пальцевое прижатие бедренной артерии.
19
19
- выполнять назначение врача (ввести анальгетики, продолжить инфузию
плазмозаменителей…).
Через 2-3 часа:
- приподнять головной конец постели, положить под голову подушку;
- дать попить глотками;
- заставить глубоко дышать, покашлять;
- контролировать АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки;
- выполнять назначение врача.
Через 6-12 часов:
- пациента можно усадить, опустив здоровую ногу;
- провести вибрационный массаж спины, массаж оставшейся ноги;
- заставить пациента глубоко дышать, покашлять;
- стимулировать мочеиспускание (возможна рефлекторная задержка). При отсутствии
эффекта, выпустить мочу катетером, предварительно согласовав это с врачом.
1-3 сутки:
- активизировать пациента (заставлять сидеть, кашлять, надувать резиновые игрушки,
проводить ЛФК, массаж);
- кормить в соответствии с общесоматическим состоянием (обычно диета№10)
- заставлять больше пить;
- проводить ежедневные перевязки, смену дренажного мешка – гармошки на стерильный.
- Контролировать АД, ЧДД, ЧСС, диурез, температуру тела, количество отделяемого по
дренажам, которые обычно удаляют на 2-3 сутки.
- Выполнять назначения врача (антибактериальная терапия, анальгетики, инфузия
плазмозаменителей, витаминотерапия, симптоматическая терапия).
C 4 дня:
- поднимать пациента на здоровую ногу, постепенно расширять палатный режим.
Швы с культи бедра снимают на 10-14 сутки.
Сестринская помощь пациентам после флебэктомии.
Сразу после операции:
- оценить степень сознания (может ли отвечать на вопросы, выполнять команды),
если операция проводилась под наркозом;
- транспортировать пациента из операционной в горизонтальном положении, голова
повернута на бок;
- переложить в теплую постель без подушки, голова повернута на бок;
- придать оперированной ноге возвышенное положение на шине Белера;
- положить пузыри со льдом на область операции;
- начать ингаляцию увлажненным кислородом;
- измерять АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки;
- выполнять назначение врача (ввести анальгетики, продолжить инфузию
плазмозаменителей…).
Через 2-3 часа:
- приподнять головной конец постели, положить под голову подушку;
- дать попить глотками;
- заставить глубоко дышать, покашлять;
- контролировать АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки;
- выполнять назначение врача.
Через 6 часов:
- пациента можно усадить, опустив здоровую ногу;
- провести вибрационный массаж спины,
20
20