Лекция - СПИД

Подождите немного. Документ загружается.

AIDS

СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД) - особо

опасное вирусное заболевание; характеризуется длительным инкубационным

периодом, подавлением клеточного иммунитета, развитием вторичных инфекций

(вирусных, бактериальных, протозойных) и опухолевых поражений, которые, как

правило, приводят больных к гибели.

СПИД — важнейшая мировая медицинская, социальная и политическая проблема

XX века.

Историческая справка. Болезнь впервые описана в 1981 г, когда в

«Еженедельном вестнике заболеваемости и смертности», издаваемом в США

Центром по контролю за заболеваниями (CDC, Atlanta), появилось первое

упоминание о СПИД. В нем говорилось о пневмоцистной пневмонии у мужчин-

гомосексуалистов, не имеющих в анамнезе диагнозов врожденного или

вторичного иммунодефицитов. Возбудитель Pneumocystis canrii широко

распространен на земном шаре среди людей и животных и не является па-

тогенным для лиц с нормальной иммунной системой. Впоследствии появились

сообщения о пациентах, у которых наряду с пневмоцистной пневмонией был

диагностирован кандидоз. К августу 1981 г. имелась информация уже о 111 таких

больных. Кроме того, было описано редкое для данной возрастной группы забо-

левание — саркома Капоши. Исследователи пришли к выводу о поражении

иммунной системы неизвестной этиологии, что было подтверждено

иммунологическими исследованиями. Появился термин СПИД — синдром

приобретенного иммунодефицита, по-английски AIDS. Середину 1981 г. можно

считать началом эпидемии СПИД. Уже тогда были выявлены случаи заболеваний

среди инъекционных наркоманов, больных гемофилией, реципиентов донорской

крови, новорожденных от матерей из групп риска, сексуальных партнеров лиц,

заболевших СПИД.

ВИЧ- инфекция географически распространена повсеместно, но крайне

неравномерно, ежегодно число больных удваивается. Начавшаяся в конце 70-х

годов пандемия ВИЧ-инфекции по оценочным данным ВОЗ и Программы ООН

по СПИДу к началу 2000 года унесла жизни 16,3 млн жителей земли. Еще 33,6

AIDS

млн человек к этому времени были инфицированы ВИЧ. За последние 20 лет

ВИЧ-инфекция медленно, но неуклонно проникала из первоначальных очагов

США и Центральной Африки на все континенты и во все страны мира. Считается,

что каждый сотый взрослый житель нашей планеты уже заражен ВИЧ. По данным

ООН СПИД в ряде стран Центральной и Южной Африки до 15-20% взрослого

населения заражено ВИЧ. Ведущий фактор, обеспечивающий биологическое

«процветание» ВИЧ-инфекции, - многолетнее малосимптомное носительство

ВИЧ с не доказано и, безусловно, крайне редкой возможностью спонтанной

санации биологического хозяина. В силу этого обстоятельства ВИЧ-

инфицированный человек в течение многих лет остается источником ВИЧ-

инфекции (чаще нераспознанным) и только потом неизбежно заболевает и

погибает от СПИДа.

Этиология. Возбудителем СПИДа является человеческий Т-лимфотропный

вирус, относящийся к подсемейству лентиирусов семейства ретровирусов.

В 1983 г. в лаборатории Люка Монтаньи Института Пастера в Париже был

изолирован человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус (LAV). Одновре-

менно Роберт Галло и его сотрудники открыли Т-лимфотропный вирус 3 типа

(HTLV3), который оказался идентичен первому. В итоге за ним закрепилось

название вируса иммунодефицита человека — ВИЧ (HIV). Он относится к

подсемейству лентивирусов, семейства ретровирусов, РНК-содержащих, и

имеющих ферменты — обратную транскриптазу (ревертазу), интегразу, протеазу.

С 1986 г. введено обозначение human immunodeficiency virus (HIV), или

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). Ретровирусы содержат фермент -

обратную транскриптазу. Вирусы можно культивировать в культуре клеток.

ВИЧ нестоек во внешней среде, чувствителен к внешним воздействиям,

практически полностью инактивируется при нагревании выше 56"С в течение 30

мин, погибает при кипячении через 1-3 мин, а также под воздействием

дезинфицирующих средств (3%-ный раствор перекиси водорода, 5%-ный раствор

лизола, 70%-ный — этилового спирта). Возможно его сохранение во внешней

среде в жидкостях, содержащих вирус в высоких концентрациях, таких как кровь

AIDS

и сперма. Исследования показали, что вирус выживает в замороженной сыворотке

до 10 лет. Губительны для ВИЧ солнечное и искусственное УФ-излучение, а

также все виды ионизирующего излучения. В крови, предназначенной для

переливания, вирус живет годы, в замороженной сперме несколько месяцев.

Появились данные о том, что ВИЧ теряет активность под воздействием защитных

ферментов, содержащихся в слюне и поте.

У ВИЧ отсутствуют специальные механизмы коррекции генетических

ошибок, поэтому он, как и другие лентивирусы, имеет выраженную наклонность к

мутациям. Отмечено, что наиболее часты мутации ВИЧ, связанные с продукцией

обратной транскриптазы. Как и все ретровирусы, вирус ВИЧ харак теризуется

высокой изменчивостью. Считается, что в организме человека по мере

прогрессирования инфекции, от бессимптомной до манифестной, происходит

эволюция вируса от менее вирулентного к более вирулентному варианту.

Полный жизненный цикл вируса реализуется довольно быстро, всего за 1-2

суток; в день формируется до 1 млрд вирусных частиц. Поэтому за длительный

период персистирования в организме может накапливаться значительное

количество мутантных вариантов ВИЧ.

Эпидемиология. ВИЧ-1 инфекция – антропоноз. Источником ВИЧ-

инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания,

от бессимптомного вирусоносительства до развернутых клинических проявлений.

Инкубационный период длится от 2 недель до 6 месяцев. Антитела к

ВИЧ появляются у большинства инфицированных к 6-му месяцу от момента

заражения. Диагностика ВИЧ-инфекции комплексная, включает результаты

эпидемиологических, клинических и лабораторных данных

Таким образом, исходя из современной теории и исторического опыта

эпидемиологии, локализация ВИЧ в организме человека и пути выведения его во

внешнюю среду теоретически не допускают существования воздушно-капельного

и фекально-орального путей выведения его во внешнюю среду, так как выделение

ВИЧ с мокротой, мочой и калом весьма незначительно, а также незначительно и

число восприимчивых к ВИЧ клеток в желудочно-кишечном тракте и

AIDS

дыхательных путях. Передачи ВИЧ при укусах кровососущих насекомых не

происходит.

Таким образом, исходя из локализации возбудителя, ВИЧ-инфекция может

относиться к числу кровяных инфекций или инфекций наружных кожных

покровов.

Пути передачи ВИЧ-инфекции: половой, парентеральный, вертикальный.

Половой путь передачи реализуется при гетеросексуальных и гомосексуальных

половых контактах. Вероятность заражения повышается при воспалительных

заболеваниях половых органов.

Парентеральный путь инфицирования встречается в основном среди

инъекционных наркоманов. Факторами передачи ВИЧ при этом могут быть

общие шприцы и иглы, наркотик, в который добавляется кровь. Инфицирование

возможно при переливании зараженной крови, ее препаратов, использовании

загрязненных кровью медицинских инструментов, не прошедших соот-

ветствующую обработку. Факторами передачи вируса могут быть органы и ткани

доноров, используемых для трансплантации. Если женщина заражена ВИЧ, то

вероятность инфицирования плода составляет около 50%. Ребенок может

инфицироваться до, во время и после родов.

Контактно-бытовой и воздушно-капельный пути передачи при ВИЧ-инфек-

ции не встречаются.

Восприимчивость к ВИЧ у людей всеобщая. В последнее время

рассматривают возможность существования незначительных генетически

отличающихся групп населения (чаще среди североевропеских народов) реже

заражающихся при половых контактов. Существование этих групп связывают с

геном CCR5. Лица с гомозиготной формой по-видимому весьма устойчивы к

заражению ВИЧ половым путем, а с гетерозиготоной несколько менее устойчивы.

В группы риска входят лица, получавшие множественные переливания

крови и ее препаратов; наркоманы; гомосексуалисты; лица, имеющие

многочисленных случайных половых партнеров.

AIDS

Но в настоящее время основной контингент в России это инъекционные

наркоманы.

Патогенез.

Как и при любой инфекции, патогенез ВИЧ включает два

противоборствующих элемента – активное повреждающее действие возбудителя

и ответные защитные реакции организма. К сожалению, результат этого

противостояния оказывается в пользу вируса. Таким образом, малоустойчивый во

внешней среде возбудитель обеспечивает себе многолетнее выживание в

организме хозяине, которое обеспечивает его биологическое существование как

вида.

Возбудитель СПИДа проникает в организм человека через микротравмы

кожи (контакт с кровью) и слизистых оболочек полового тракта или прямой

кишки. От момента инфицирования до появления первых симптомов инфекции

проходит длительный инкубационный период.

При попадании ВИЧ в живую клетку РНК под воздействием ревертазы

превращается в ДНК, которая встраивается в ДНК клетки-хозяина, продуцируя

новые вирусные частицы-копии РНК вируса, оставаясь в клетке пожизненно.

Ядро клетки окружено оболочкой, содержащей гликопротеид gpl20,

обуславливающий прикрепление вируса к клеткам организма человека, имеющим

рецептор CD4. Этот рецептор несут в основном клетки, циркулирующие в крови,

лимфе и тканевой жидкости, а также относящиеся к неспецифическим элементам

нервной ткани. Новые вирусные частицы атакуют клетки, вызывая их гибель,

нарушая их взаимодействие с другими клетками, что ведет к прогрессирующим

нарушениям иммунитета.

В основе патогенеза СПИДа лежит Т-лимфотропность вируса.

Персистирование и накопление вируса происходит в лимфоидной ткани.

Однако уже в этот период время от времени вирус проникает в кровь и может

обнаруживаться в выделениях. Такие лица без выраженной симптоматики СПИДа

могут быть источниками инфекции. С появлением клинической симптоматики

вирусемия становится более интенсивной.

AIDS

Большое количество циркулирующих в крови вирусных частиц определяет

вероятность быстрого снижения количества иммунных клеток. Учитывая четкую

связь между развитием заболевания и снижением у больного количества СД 4-

лимфоцитов, ученые полагают, что их снижение является главной особенностью

патогенеза СПИД. Нарушается также функция лимфоцитов хелперов/индукторов,

что приводит к спонтанной активации В-клеток и развитию поликлональной

гипергаммаглобулинемии за счет продукции неспецифических

иммуноглобулинов. Как следствие, повышается концентрация циркулирующих

иммунных комплексов. В результате сдвигов иммунитета снижается

сопротивляемость к вторичным инфекциям и опухолям. За счет прямого

цитопатического действия вируса или в результате опосредованного действия

(аутоиммунные механизмы) возможно поражение клеток нервной системы и

различных клеток системы крови, сердечно-сосудистой, костно-мышечной,

эндокринной и других систем. На процессы, обусловленные действием ВИЧ,

накладывается широкий спектр процессов, вызываемых развившимися

вторичными заболеваниями. Все это обуславливает полиорганность поражений и

разнообразие клинической симптоматики.

Таким образом, очевидно, что инфицированный организм постоянно

атакует огромное количество вирионов. Четкая связь между прогрессированием

заболевания и уменьшением у больного количества клеток, несущих рецептор

СД4, указывает, что уменьшение числа их является главной особенностью

патогенеза заболевания. При этом динамика развития дефицита СД4 клеток прямо

коррелирует с клиническим прогрессированием заболевания, что обусловлено

гомологией поверхностного гликопротеида gp120 и СД4-рецептора, подходящих

друг к другу как “ключ к замку”.

Типичные иммунологические феномены, возникающие у больных СПИДом

следующие: исчезают ответ на митогены, пролиферативный ответ на

растворимые антигены и аллогенные лимфоциты, продукция интерлейкина–2,

активность натуральных киллеров, продукция цитотоксических лимфоцитов,

способность распознавать растворимые антигены и отвечать на них. У больных

AIDS

СПИДом могут наблюдаться также гипергаммаглобуинемия как следствие

поликлональной активации В-лимфоцитов, увеличение количества СД-8 клеток,

лимфоцито- и тромбоцитопения и многие другие феномены. К иммунным

феноменам, имеющим наибольшую диагностическую значимость в клинической

практике, наряду с уменьшением количество клеток СД-4 относят снижение

соотношения СД4/СД8, увеличение количества СД8 клеток, повышение уровня

сывороточного 

-микроглобулина, неоптерина, а также кислотолабильного

интерферона.

Дефицит иммунитета приводит к активации латентной инфекции или

присоединению так называемой оппортунистической (случайной) инфекции,

вызванной условно-патогенными микроорганизмами. Именно эти болезни и

приводят обычно к гибели больных в ближайшие 1-2 года после появления

первых клинических симптомов СПИДа. Снижение клеточного иммунитета

может привести также к возникновению некоторых злокачественных

новообразований: саркомы Капоши, лимфомы головного мозга. В качестве

наслоившихся инфекций наиболее часто отмечаются пневмония, вызванная

пневмоцистами, желудочно-кишечные и легочные формы криптоспороидоза,

генерализованная токсоплазмозная инфекция, протекающая чаще в виде

энцефалита, генерализованные проявления герпетической и цитомегаловирусной

инфекций, микозов, бактериальных инфекций.

Клиническая картина.

ВИЧ-инфекция характеризуется многолетним течением, клинически

связанным с прогрессирующим снижением иммунитета. Среднюю

продолжительность жизни инфицированного человека оценивают сейчас в 12 лет.

Симптомы, течение.

Чаще инкубационный период составляет от 2 до 4 недель, хотя известны

случаи, когда он продолжался от 6 дней до 6 недель (от 3 недель до 11 месяцев

при уколах контаминированным медицинским инструментарием). От момента

инфицирования до появления первых симптомов инфекции проходит длительный

латентный (инкубационный) период - от 1 мес до 4-6 лет. Инкубационный период

AIDS

при классическом течении ВИЧ-инфекции завершается клинической

манифестацией – острой первичной инфекцией.

После инкубационного периода, продолжительностью от 2 недель до 6 и более

месяцев, в 50-70% случаев наступает длящийся от нескольких дней до 2 месяцев

период первичных клинических проявлений в виде лихорадочного состояния.

Для начального (продромального, неспецифического) периода характерны

повышение температуры тела (выше 38 гр. С) с обильным потоотделением,

симптомы общей интоксикации (вялость, депрессия, снижение

работоспособности). Общие симптомы (лихорадка, фарингит, лимфаденопатия,

артралгия, миалгия, сонливость и недомогание, анорексия и уменьшение массы

тела), нарушения со стороны нервной системы (головная боль, боль в глазнице,

усиливающаяся при движении глазных яблок, светобоязнь), дерматологические

проявления (эритематозная, пятнисто-папулезная сыпь, алопеция, изъязвление

слизистых оболочек).

Типично также поражение желудочно-кишечного тракта (кандидоз полости

рта, ротоглотки, иногда даже кандидозный эзофагит).

А также «респираторные» симптомы (кашель в 30% случаев связанный с

бактериальной пневмонией, иногда с пневмоцистной пневмонией.

Антитела к ВИЧ иногда обнаруживаются уже через 1 неделю после начала

острых проявлений.

Характерным проявлением начального периода ВИЧ-инфекции является

генерализованная лимфаденопатия. Лимофаденопатия является наиболее частым

(не менее 70% случаев) симптомом. Наиболее типично увеличение подмышечных

затылочных и шейных лимфатических узлов, но могут быть увеличены и другие

группы.

Период латентной инфекции. После стихания первичных проявлений в

большинстве случаев наступает период стабилизации, когда ежедневно

продуцируются миллионы новый копий вируса и почти все они уничтожаются

защитными силами макроорганизма. Этот латентный период длится долгие годы.

AIDS

Течение ВИЧ-инфекции многие исследователи пытались отобразить с

помощью клинических классификаций. В нашей стране принята следующая

классификация ВИЧ-инфек ции (В. И. Покровский, 1989).

I. Стадия инкубации.

II. Стадия первичных проявлений:

А — острая лихорадочная фаза;

Б — бессимптомная фаза;

В — персистирующая генерализованная лимфоаденопатия.

Ш. Стадия вторичных заболеваний:

А — потеря массы тела менее 10%, поверхностные грибковые, ба-

ктериальные, вирусные поражения кожи и слизистых оболочек, опоясывающий

лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — прогрессирующая потеря массы тела более 10%, необъяснимая диарея

или лихорадка более 1 месяца, волосатая лейкоплакия, туберкулез легких,

повторные или стойкие бактериальные, грибковые, вирусные, протозойные

поражения внутренних органов (без диссеминации) или глубокие поражения

кожи и слизистых оболочек, повторный или диссеминированный опоясывающий

лишай, локализованная саркома Капоши;

В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные

и паразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода,

атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия,

дисссминированная саркома Калоши, поражения ЦНС различной этиологии.

IV. Терминальная стадия.

Для ВИЧ характерно поражение лимфатических узлов не менее чем в двух

местах и на протяжении 3 мес и более. Лимфатические узлы могут увеличиваться

до 5 см в диаметре и оставаться безболезненными, отмечается тенденция к их

слиянию.

Стадия вторичных поражений.

AIDS

Симптомокомплекс, родственный СПИДу.

А. Клинические признаки (на протяжении 3 мес и более):

1) немотивированная лимфаденопатия;

2) немотивированная потеря массы тела (более 7 кг или 10% массы тела);

3) немотивированная лихорадка (постоянная или перемежающаяся);

4) немотивированная диарея;

5) немотивированный ночной пот.

Список «определенно индикаторных для СПИДа болезней включает:

 Кандидоз слизистых оболочек пищевода, трахеи, бронхов или легких.

 Внелогочный крипрококкоз.

 Криптоспоририоз с диареей, длящейся более 1 месяца.

 Цитомегаловирусные поражения других органов кроме печени,

селезенки, лимфатических узлов у детей старше 1 месяца.

 Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса, вызывающим

многоочаговые язвы, не заживающие более 1 месяца, или бронхит,

пневмонит или эзофагит любой длительности.

 Саркома Капоши у больного моложе 60 лет.

 Лимфома мозга (первичная) у больного моложе 60 лет.

 Пневмоцистная пневмония.

 Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

 Токсоплазмоз мозга у больных старше 1 месяца.

Манифестный период СПИДа (период разгара болезни) характеризуется

преобладанием клинических проявлений вторичной (оппортунистической)

инфекции.

Поражения кожи регистрируются у 90% больных в разные периоды. У

больных развиваются различные кожные изменения - макулопапулезные

элементы, себорейные дерматиты, экзема, устойчивая к стероидным препаратам.

Бацилларный ангиоматоз. Микобактериоз кожи. Сифилитические поражения

кожи. Вирусные инфекции (простой герпес, вирус папилломы человека).

Контагиозный моллюск.