Леонова Е.В., Чантурия А.В., Висмонт Ф.И. Патофизиология системы крови

Подождите немного. Документ загружается.

10×10

/л и ниже — резко возрастает вероятность массивных спонтанных

кровотечений.

5.2.3.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ

Тромбоцитопатии бывают:

– наследственные (первичные), которые развиваются при генных

дефектах: (тромбастения Глянцмана, болезнь Виллебранда, болезнь Берна-

ра–Сулье);

– приобретенные (симптоматические), вторичные — возникают при:

заболеваниях и синдромах (опухоли, ДВС-синдром, пороки сердца, уре-

мия, парапротеинемия, иммунные тромбоцитопении, диффузные заболева-

ния соединительной ткани, заболевания печени и почек, мегалобластные

анемии, острые лейкозы, миелопролиферативные заболевания) и при воз-

действии лекарственных препаратов (аспирин, курантил, нестероидные

противовоспалительные средства и др.).

Различают следующие основные звенья патогенеза тромбоцитопатий:

– нарушение процессов синтеза и накопления в гранулах тромбоци-

тов биологически активных веществ;

– расстройство процессов дегрануляции и высвобождения тромбоци-

тарных факторов в плазму крови;

– нарушение структуры и свойств мембран тромбоцитов.

Тромбоцитопатии проявляются:

– геморрагическим синдромом — кровотечения носовые, десневые,

почечные, желудочно-кишечные, маточные; кровоизлияния в кожу (мелко-

точечная геморрагическая сыпь, экхимозы), мышцы, слизистые, подкож-

ную жировую клетчатку, ЦНС, во внутренние органы, полости и др.;

– расстройствами микрогемоциркуляции, ведущими к нарушениям

обмена веществ в тканях (капилляротрофическая недостаточность); дис-

трофиями, эрозиями, изъязвлениями; изменениями свойств тромбоцитов

(адгезивных, агрегационных, прокоагуляционных); дефектами гранул

тромбоцитов: отсутствие или уменьшение их числа (например, при

синдроме «серых» тромбоцитов), нарушениями высвобождения их содер-

жимого, отклонением от нормы размера и формы мегакариоцитов и тром-

боцитов;

– анемическим синдромом — общая слабость, бледность, голово-

кружение, систолический шум на верхушке и др. (при кровотечениях).

5.2.4.

ТРОМБАСТЕНИЯ ГЛАНЦМАНА

Развитие тромбоцитарной дисфункции обусловливается отсутствием

или дефектом мембранного рецептора к фибриногену и гликопротеинам

IIb–IIIa. Это приводит к резкому снижению интенсивности процесса

связывания фибриногена с мембраной тромбоцита, в результате чего

нарушается агрегация тромбоцитов. Заболевание наследуется аутосомно-

рецессивно, проявляется уже в раннем детском возрасте, характеризуется

петехиально-экхимозным типом кровоточивости, склонностью к кровоте-

чению из слизистых оболочек (носовые, маточные кровотечения, кровоиз-

лияния в склеру и сетчатку глаза), длительными кровотечениями после

удаления зуба или ЛОР-операций.

При исследовании семейного анамнеза в родословной выявляется про-

банд больных родственников в семьях обоих родителей «по горизонтали».

При лабораторной диагностике обнаруживается:

– увеличение времени кровотечения;

– нормальное количество тромбоцитов;

– адгезия тромбоцитов в пределах нормы, при изучении ристоцетин-

индуцированной агрегации тромбоцитов выявляется отсутствие типичной

двухфазной кривой;

– АПТВ в норме.

5.2.5.

СИНДРОМ (БОЛЕЗНЬ) БЕРНАРА–СУЛЬЕ

(

МАКРОЦИТАРНАЯ ТРОМБОЦИТОДИСТРОФИЯ,

СИНДРОМ ГИГАНТСКИХ ТРОМБОЦИТОВ)

При данной болезни в мембране тромбоцита отсутствует специфиче-

ский гликопротеин, взаимодействующий с ФВ-VIII, ФV, ФIX и ристоцети-

ном, а также повышается содержание сиаловых кислот, снижается

электрический заряд. Это приводит к нарушению адгезионных свойств

тромбоцитов. Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно, характеризуется

укорочением продолжительности жизни тромбоцитов при их нормальном

процессе продуцирования в костном мозге, следствием чего является

развитие умеренной тромбоцитопении.

Основным морфологическим критерием заболевания является наличие

в крови гигантских тромбоцитов, достигающих 6–8 мкм (в норме 2–4 мкм).

Клиническая картина характеризуется кровоточивостью петехиально-

го типа, тяжесть которой варьирует в больших пределах — от относитель-

но легких и латентных форм до тяжелых и даже фатальных случаев.

Тяжесть кровоточивости зависит от содержания аномальных тромбоцитов:

чем выше их процент, тем тяжелее и потенциально опаснее протекает

геморрагический синдром.

При лабораторной диагностике определяются:

– увеличение времени кровотечения;

– тромбоцитопения, увеличение размера тромбоцитов;

– снижение адгезии тромбоцитов и ристоцетин-индуцированной

агрегации;

– нормальные показатели коагуляционного гемостаза, в том числе

АПТВ.

5.2.6. БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДА

В основе развития заболевания лежит дефицит или функциональная

неполноценность фактора Виллебранда (ФВ), наследуется заболевание

аутосомно-доминантно с неполной пенетрантностью или (реже) — ауто-

сомно-рецессивно.

Дефицит и/или дефект структуры ФВ приводит к нарушению процес-

са адгезии тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки и снижению

интенсивности образования комплекса ФВ–ФVIII, а также к уменьшению

периода его полусуществования за счет ускорения катаболизма и элимина-

ции ФVIII из крови.

Клиническая картина болезни разнообразна, зависит как от фенотипи-

ческого проявления патологического гена, так и от физиологического

статуса организма (беременность, стресс, прием контрацептивов и т. д.).

Дефицит и/или дефект структуры ФВ приводит к нарушению как сосуди-

сто-тромбоцитарного, так и коагуляционного гемостаза. Это проявляется

экхимозными, реже — гематомными кровоизлияниями, меноррагиями,

кровоточивостью слизистых оболочек. Характерен высокий риск профуз-

ных кровотечений при хирургических вмешательствах.

При лабораторной диагностике выявляется:

– увеличение времени кровотечения;

– нормальное количество тромбоцитов;

– снижение степени адгезии тромбоцитов к стеклу и ристоцетин-

индуцированной агрегации;

– снижение содержания и/или активности ФВ;

– увеличение АПТВ;

– снижение уровня ФVIII в плазме.

Глава 6. Система гемостаза и ее нарушения

(гемостазиопатии)

Гемостаз — биологическая система, обеспечивающая предупрежде-

ние и остановку кровотечения, восстановления сосудистой стенки, а также

сохранение жидкого состава крови, локальный характер и обратимость

тромбоза, достаточное кровоснабжение органов. Это единство двух проти-

воречивых процессов предопределяет их взаимосвязь, взаимозависимость,

взаимодействие и сопряженное участие в механизмах гемостаза. Различа-

ют три основные компонента гемостаза:

– сосудистый — гемостатические механизмы сосудистой стенки,

обеспечивающие спазм поврежденного сосуда, запускающие процессы

свертывания крови и тромбообразования;

– клеточный (тромбоцитарно-лейкоцитарный) — формирование

белого тромба;

– плазменный: а) система свертывания, продуцирующая фибрин,

необходимая для образования красных и смешанных тромбов, представ-

ленная кальцийзависимыми сериновыми протеиназами и рецепторными

пептидами, осуществляющими ступенчатый протеолиз, а также их регуля-

торами; б) противосвертывающая система, состоящая из антикоагулянтной

и фибринолитической, представленная растворимыми в плазме ингибито-

рами коагуляции и активаторами фибринолиза, лизирующими как фибри-

ноген, так и фибрин.

Все три звена гемостаза запускаются одновременно в момент повреж-

дения сосуда. Главным пусковым механизмом для клеточного и плазмен-

ного звеньев служит контакт крови с поврежденной стенкой сосуда или

иными отрицательно заряженными полимерными молекулами и поверхно-

стями.

Выделяют: первичный гемостаз — сосудисто-тромбоцитарный, в ко-

тором ведущая роль принадлежит тромбоцитам и микрососудам; под ним

понимается остановка кровотечения из мелких сосудов, диаметр которых

не превышает 100 мкм, и вторичный — коагуляционный, при котором

определяющее значение имеют плазменные факторы, формируются фиб-

риновые сгустки, образуется и закрепляется тромб в сосудах, происходит

«борьба» с кровопотерей при повреждении более крупных артериальных и

венозных сосудов, диаметр которых превышает 100 мкм. В осуществлении

вторичного гемостаза принимают участие все звенья системы, главным

образом фибриновое.

Система гемостаза контролируется механизмами нейрогуморальной

регуляции, среди которых особое значение имеют механизмы обратной

связи, вследствие чего вначале активируется процесс свертывания, а затем

нарастает антитромботический потенциал, что создает условия для само-

ограничения процесса свертывания.

Нарушение равновесия в системе гемостаза может обусловливаться

патологией:

– тромбоцитов (тромбоцитозами, тромбоцитопениями, тромбоцито-

патиями);

– плазменных систем: свертывающей системы, обеспечивающей

коагуляцию белков крови и тромбообразования, противосвертывающей

системы, обусловливающей торможение или блокаду коагуляции белков

крови и тромбообразования, системы фибринолиза, реализующей процес-

сы лизиса фибрина;

– сосудистой стенки (вазопатиями).

Основными проявлениями этой патологии являются гемостазиопатии:

геморрагическая и тромботическая, а также их сочетание — тромбогемор-

рагическая (ДВС).

6.1. Геморрагический синдром

(геморрагическая гемостазиопатия)

Данный синдром проявляется кровоточивостью — геморрагическим

диатезом. Различают несколько типов кровоточивости:

1. Микроциркуляторный (петехиально-синячковый) — характеризу-

ется петехиальными высыпаниями, синяками и экхимозами на кожных

покровах и слизистых оболочках; часто сочетается с повышенной кровото-

чивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии);

возможно развитие тяжёлых кровоизлияний в головной мозг; этот тип

кровоточивости характерен для тромбоцитопений и тромбоцитопатий.

2. Гематомный — характеризуется болезненными кровоизлияниями

в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшную полость

и забрюшинное пространство; гематомы могут привести к сдавливанию

нервов, разрушению хрящей и костной ткани, нарушению функций опор-

но-двигательного аппарата; иногда развиваются почечные и кишечно-

желудочные кровотечения; характерны также длительные кровотечения —

при порезах, ранениях, после удаления зубов и хирургических вмеша-

тельств, часто приводящие к развитию анемии; этот тип кровоточивости

наблюдается при некоторых наследственных нарушениях свертываемости

крови (гемофилии А и В, выраженной недостаточности фактора VII),

приобретенных коагулопатиях и при передозировке антикоагулянтов.

3. Смешанный микроциркуляторно-гематомный — характеризуется

петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными

плотными кровоизлияниями и гематомами; наблюдаются при наследст-

венных (выраженная недостаточность факторов VIII и XIII, тяжёлая форма

болезни Виллебранда) и приобретенных (ДВС-синдром, значительная

передозировка прямых и непрямых антикоагулянтов) нарушениях.

4. Васкулитно-пурпурный — проявляется геморрагическими или эри-

тематозными (на воспалительной основе) высыпаниями; возможно разви-

тие нефрита и кишечных кровотечений; наблюдается при инфекционных

и иммунных васкулитах.

5. Ангиоматозный — характеризуется повторными, строго локализо-

ванными и привязанными к локальной сосудистой патологии кровотече-

ниями; имеет место при вазопатиях: телеангиэктазиях, ангиомах, артерио-

венозных шунтах.

6.2. Тромботический синдром

(тромботическая гемостазиопатия)

Этот синдром проявляется тромбообразованием различной локализации.

Развивается при наличии триады Вирхова:

– повреждения сосудистой стенки и утраты тромборезистентности

эндотелия;

– дисбаланса между активностью свертывающей, противосверты-

вающей и фибринолитической систем;

– замедления кровотока.

В процессе развития тромботического синдрома в различных участках

сосудистого русла действуют специфические механизмы формирования

тромбов, что обусловливает особенности клинических проявлений и исхода.

В частности, тромбообразование в микроциркуляторном русле обу-

словливается, главным образом, повреждением эндотелия сосудов. Это

проявляется капилляро-трофической недостаточностью, нарушением

функции одного органа или полиорганной недостаточностью, что харак-

терно (в различной степени тяжести) для тромботической тромбоцитопе-

нической пурпуры (ТТП), гемолитико-уремического синдрома (ГУС),

ДВС-синдрома, геморрагического васкулита (болезни Шенлейн–Геноха).

Тромбообразование в артериальных сосудах также обусловливается,

главным образом, повреждением сосудистой стенки и проявляется ишеми-

ей органа или ткани, развивающейся в результате частичной либо полной

окклюзии питающей артерии или эмболизацией дистальных отделов сосу-

дистого русла.

Это характерно для гипергомоцистинемии, артериальной гипертен-

зии, атеросклероза, гиперлипидемии, сахарного диабета, ожирения, приёма

оральных контрацептивов, для васкулитов и некоторых коагулопатий

(гиперфибриногенемии, повышенного уровня ФVII, антифосфолипидного

синдрома и т. д.)

Тромбообразование в венозных сосудах обусловливается, преимуще-

ственно, наследственным или приобретенным дисбалансом между систе-

мами коагуляции, антикоагуляции и фибринолиза с преобладанием

активности свертывающей системы крови, а также резким замедлением

кровотока.

К наследственным нарушениям, приводящим к венозному тромбозу,

относятся дефицит антитромбина III, протеинов С или S, резистентность

к активированному протеину С (АПС-резистентность), аномальные плаз-

миноген и тромбомодулин, гипергомоцистинемия и др.

Приобретенные нарушения возникают при обширных хирургических

вмешательствах, травмах, злокачественных новообразованиях, антифосфо-

липидном синдроме, беременности и послеродовом периоде, приёме

оральных контрацептивов и эстрогенотерапии и т. д.

Иммобилизация (в том числе после операций), ожирение, сердечная

недостаточность, дегидратация, повышенная вязкость крови (полиците-

мия), беременность, варикозное расширение вен являются факторами,

обусловливающими локальный или общий венозный застой.

Венозный тромбоз проявляется тромбофлебитами вен нижних конеч-

ностей и последующей тромбоэмболией лёгочной артерии (до 90 % случа-

ев — при наследственных нарушениях коагуляционного гемостаза).

6.3. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз,

его нарушения

При повреждении стенки микрососудов тромбоциты приклеиваются

к поврежденным участкам сосудистой стенки (адгезия), подвергаются

структурно-функциональным изменениям, выделяя содержимое своих

гранул (реакция освобождения), склеиваются друг с другом (агрегация),

что приводит к быстрому образованию тромбоцитарной пробки и останов-

ке кровотечения в микрососудах. Одновременно под действием вазоконст-

рикторов тромбоцитарного, эндотелиального и плазменного происхожде-

ния развивается спазм поврежденного сосуда, что также способствует

прекращению кровотечения. Нарушение этого механизма клинически

определяет 80 % кровотечений и 90 % тромбообразований.

6.3.1.

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ ПОТРЕБЛЕНИЯ —

ИММУННАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП)

ИТП — группа заболеваний, объединенных по принципу единого

патогенеза тромбоцитопении. При данной патологии снижается продолжи-

тельность жизни тромбоцитов до нескольких часов, что обусловливается

действием антител или другими иммунными механизмами их разрушения.

Выделяют аутоиммунную и гаптеновую формы ИТП.

Аутоиммунные формы бывают: симптоматические (при системных

заболеваниях соединительной ткани, хроническом лимфолейкозе, лимфо-

гранулематозе, лимфомах и др.) и идиопатические (без связи с какими-

либо предшествующими заболеваниями). К последним относится болезнь

Верльгофа, характеризующаяся хроническим течением, обязательным

наличием в костном мозге мегакариоцитоза, гигантских тромбоцитов

и антитромбоцитарных антител.

Гаптеновые формы связаны с действием некоторых лекарственных

средств (хинина, хинидина, препаратов золота и др.).

Клиническая картина ИТП обусловливается нарушением сосудисто-

тромбоцитарного гемостаза. Для неё характерны множественные петехи-

альные высыпания, синяки различной формы на коже; часто развиваются

носовые, маточные кровотечения, иногда — из мочевыводящих путей

и ЖКТ. Кровотечения возникают спонтанно, синяки провоцируются

незначительными ушибами. При повторных кровотечениях заболевание

может осложниться развитием железодефицитной анемии; возможно

кровоизлияние в головной мозг.

При лабораторной диагностике ИТП обнаруживаются снижение до

50–30×10

/л и ниже количества тромбоцитов в крови, увеличение времени

кровотечения, нормальные показатели коагуляционного гемостаза (АПТВ,

ПВ); нарушение ретракции кровяного сгустка; повышение титра IgG,

появление антител к тромбоцитам, а также циркулирующие иммунные

комплексы (ЦИК).

6.3.2.

НЕИММУННЫЕ ТРОМБОЦИТОПЕНИИ ПОТРЕБЛЕНИЯ

6.3.2.1. Тромботическая тромбоцитопеническая

пурпура (ТТП) — болезнь Мошкович

Редкое заболевание, возникающее у людей юношеского и зрелого

возраста, проявляющееся лихорадкой, гемолитической анемией, тромбо-

цитопенической пурпурой, поражением центральной нервной системы

и почек. Этиология и патогенез заболевания не известен: существуют

различные теории его происхождения и развития (вирусная, бактериально-

аллергическая, токсическая и др.). Пусковые факторы разнообразны —

беременность, системные заболевания соединительной ткани, инфекция,

иммунологический васкулит, тотальное облучение тела, применение

оральных контрацептивов и др. Возникает остро, иногда ему предшествует

ОРЗ. Появляется лихорадка, боли в животе, рвота, головные боли, блед-

ность, а затем — иктеричность кожных покровов; на коже — петехии,

экхимозы; могут быть мелена, гематурия, маточные кровотечения. Затем

присоединяются симптомы поражения головного мозга: резкие головные

боли, возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, локальные неврологи-

ческие симптомы, спутанное сознание, кома. Развивается системный мик-

роваскулярный тромбоз, ишемия внутренних органов, явления почечной

недостаточности. Может возникнуть дистресс-синдром. В крови — лейко-

цитоз со сдвигом влево, выраженная тромбоцитопения, анемия с ретикуло-,

пойкило-, анизо-, шизоцитозом. Содержание биллирубина повышено не-

значительно или нормально. Течение заболевания острое или подострое;

опасны хронические формы.

6.3.2.2. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) —

синдром Гассера

Острое заболевание детей первых четырех лет жизни. Характеризует-

ся триадой признаков: микроангиопатической гемолитической анемией,

тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью. Развивается на

фоне острых респираторных вирусных инфекций и желудочно-кишечных

заболеваний, часто после острого гастроэнтерита, вызванного энтероток-

сическими штаммами E. coli. Передается от домашних животных через

молоко, мясо и другие продукты. Предрасполагающим фактором является

сахарный диабет, разрешающими — могут быть прививки против оспы,

дифтерии, полиомиелита и др. Патогенез обусловлен первичным пораже-

нием эндотелия микрососудов почек микробными токсинами, что приво-

дит к локальному свертыванию крови, сужению просвета сосудов вплоть

до их облитерации и вследствие этого — к развитию острой почечной

недостаточности. В клинической картине, наряду с респираторными или

желудочно-кишечными явлениями, обнаруживаются: желтушная окраска

кожи, петехии, экхимозы; могут быть носовые кровотечения, тахикардия,

приглушенность тонов сердца, систолический шум на верхушке, экстра-

систолы, повышение АД; гепатомегалия, спленомегалия, парез кишечника,

судороги, кома. Гематологическая картина обнаруживает нормохромную

анемию, анизо-, пойкилоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево вплоть до

промиелоцитов, выраженную тромбоцитопению. Отмечается снижение

ретракции кровяного сгустка и удлинения времени кровотечения; повыша-

ется уровень непрямого билирубина. Выявляются признаки острой почеч-

ной недостаточности.

При тяжелых формах ТТП и ГУС возможен летальный исход.

6.4. Коагуляционный гемостаз,

его нарушения

Коагуляционный гемостаз (вторичный) реализуется с участием свер-

тывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем крови.

Свертывающая система крови представляет собой ряд взаимосвязан-

ных реакций, протекающих при участии протеолитических ферментов,

плазменных белков (факторов свертывания) и обеспечивающих образова-

ние постоянного тромба.

Процесс свертывания крови протекает в четыре последовательные

фазы:

1. Образование протромбиназы (комплекса фХа, фV, Са

, фосфоли-

пида тромбоцитов). Может проходить по «внешнему» пути — с участием

тканевого тромбопластина и «внутреннему» — без его участия. Однако

эффективный гемостаз возможен только при нормальном функционирова-

нии обоих механизмов.

2. Образование из протромбина тромбина под влиянием протромби-

назного комплекса.

3. Образование фибрина из фибриногена под влиянием тромбина.

4. Ретракция кровяного сгустка.

6.4.1.

ПАТОЛОГИЯ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ (КОАГУЛОПАТИИ)

Коагулопатии бывают наследственными и приобретенными.

Наследственные коагулопатии — это заболевания, обусловленные

дефицитом факторов VIII и IX, являются наиболее распространенными на-

следственными коагулопатиями (более 95 % случаев). Дефицит факторов

VII, X, V, XI составляет до 1,5 %; дефицит других факторов (XII, II, I, XIII)

встречаются крайне редко (в единичных случаях).

Гемофилия А (дефицит фактора VIII). Заболевание наследуется

рецессивно, сцепленно с Х-хромосомой. Болеют лица мужского пола

(10 случаев на 100 тыс. мужчин).

Дефицит ФVIII приводит к резкому увеличению времени образования

протромбиназного комплекса, что сопровождается длительным, практиче-

ски не прекращающимся кровотечением при незначительной травматиза-

ции сосудов (прикусывание языка, ушибы и т. д.). Для гемофилии А харак-

терен гематомный тип кровоточивости.

Клиническая картина заболевания зависит от степени его тяжести,

которая определяется мерой сохранения активности фактора VIII. При лег-

кой форме заболевания (более 5 % активности) кровотечения возможны

лишь при значительных травмах или оперативных вмешательствах.

Болезнь протекает субклинически и часто не диагностируется. При тяже-

лой или очень тяжелой форме (2 и менее 1 %, соответственно) развиваются

рецидивирующие кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), приво-

дящие к анкилозированию; крупные меж- и внутримышечные, забрюшин-

ные гематомы с последующей деструкцией мягких тканей, тяжелые

и частые спонтанные кровотечения, упорные рецидивирующие желудочно-

кишечные и почечные кровотечения.

При лабораторной диагностике выявляются:

– значительное увеличение АПТВ, ПВ и ТВ — в норме;

100