Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

171

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

 áîëåçíü Êèàðè (îáëèòåðèðóþùèé ýíäîôëåáèò èëè òðîìáîç ïå÷åíî÷íûõ âåí);

 ñèíäðîì Áàäà-Êèàðè (òðîìáîôëåáèò ïå÷åíî÷íûõ âåí ñ ïåðåõîäîì íà íèæíþþ ïîëóþ

âåíó, òðîìáîç èëè ñòåíîç íèæíåé ïîëîé âåíû íà óðîâíå ïå÷åíî÷íûõ âåí);

 öèððîç Ïèêà ñåðäå÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

II. Ïðåäïå÷åíî÷íàÿ áëîêàäà ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ  ïðåïÿòñòâèå ëîêàëè-

çóåòñÿ â ñòâîëå âîðîòíîé âåíû èëè åå êðóïíûõ âåòâÿõ:

 âðîæäåííûé ñòåíîç èëè àòðåçèÿ âîðîòíîé âåíû èëè åå âåòâåé;

 êàâåðíîçíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ âîðîòíîé âåíû;

 ôëåáîñêëåðîç, îáëèòåðàöèÿ, òðîìáîç âîðîòíîé âåíû èëè åå âåòâåé;

 ñäàâëåíèå âîðîòíîé âåíû èëè åå âåòâåé ðóáöàìè, îïóõîëÿìè, èíôèëüòðàòàìè.

III. Âíóòðèïå÷åíî÷íàÿ áëîêàäà ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ:

 öèððîçû ïå÷åíè ðàçëè÷íîé ôîðìû (ïîðòàëüíûé, ïîñòíåêðîòè÷åñêèé, áèëèàð-

íûé, ñìåøàííûé);

 îïóõîëè ïå÷åíè (ïàðàçèòàðíûå, ñîñóäèñòûå, æåëåçèñòûå);

 ôèáðîç ïå÷åíè (ïîðòàëüíûé, ðóáöîâûé, ïîñòòðàâìàòè÷åñêèé, ïîñëå ëîêàëüíûõ

âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ);

 çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ âåíîçíîé îêêëþçèåé:

à) îòðàâëåíèå Senecio vulgaris (êðåñòîâíèêîì îáûêíîâåííûì),

á) øèñòîñîìîç,

 äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ öèððîçîì ïå÷åíè:

à) ãåìîõðîìàòîç,

á) áîëåçíü Óèëñîíà (Wilson).

IV. Ñìåøàííàÿ ôîðìà áëîêàäû ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ:

 öèððîç ïå÷åíè â ñî÷åòàíèè ñ òðîìáîçîì âîðîòíîé âåíû (ïåðâè÷íî öèððîç ïå÷åíè,

òðîìáîç âîðîòíîé âåíû êàê îñëîæíåíèå);

 òðîìáîç âîðîòíîé âåíû ñ öèððîçîì ïå÷åíè (ïîðòàëüíûé öèððîç ïå÷åíè êàê

ñëåäñòâèå òðîìáîçà âîðîòíîé âåíû).

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà. Ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè õàðàêòåðèçóåòñÿ ñëå-

äóþùèìè ñîñòàâëÿþùèìè:

1. Âîçíèêíîâåíèå êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ  ðàñøèðåíèå âåí ïåðåäíåé

áðþøíîé ñòåíêè, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, ãåìîððîèäàëüíûõ âåí.

2. Ñïëåíîìåãàëèÿ.

3. Ãèïåðñïëåíèçì.

4. Ãåìîððàãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (êðîâîòå÷åíèå èç âåí ïèùåâîäà è êàðäèè æåëóä-

êà, ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà, äåñåí, ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ãåìîððîèäàëüíûå êðîâî-

òå÷åíèÿ).

5. Ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (÷àùå ïðè öèððîçå ïå÷åíè è áîëåçíè Êèàðè).

Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà âíóòðèïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïî ñóùå-

ñòâó åñòü êëèíèêà öèððîçà ïå÷åíè. Çàáîëåâàíèå ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó ìóæ÷èí 3050 ëåò.

Èç àíàìíåçà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ óäàåòñÿ óñòàíîâèòü ïåðåíåñåííûé ãåïàòèò,

÷àùå èíôåêöèîííîãî õàðàêòåðà, ìàëÿðèþ, ñèôèëèñ, ëèõîðàäî÷íûå ñîñòîÿíèÿ íåâûÿñ-

íåííîé ýòèîëîãèè, ãåïàòîõîëåöèñòèò è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ.

172

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Æàëîáû áîëüíûõ ñâîäÿòñÿ ê íàðàñòàþùåé ñëàáîñòè, áûñòðîé óòîìëÿåìîñòè âî

âðåìÿ ðàáîòû, ãîëîâíîé áîëè, ñîíëèâîñòè. Èíîãäà íàáëþäàþòñÿ áîëè â îáëàñòè ïå÷åíè

è ñåëåçåíêè, ðàññòðîéñòâà ñî ñòîðîíû ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà, ÷óâñòâî òÿæåñòè ïîä

ëîæå÷êîé ïîñëå åäû, îòðûæêà, òîøíîòà, ïîòåðÿ àïïåòèòà, ÿâëåíèÿ ìåòåîðèçìà, çàïîðû.

Ïðè öèððîçàõ ïå÷åíè ñ àñöèòîì íàñòóïàåò ðåçêîå ïîõóäàíèå, êîæà ñòàíîâèòñÿ ñó-

õîé, ñ çåìëèñòûì îòòåíêîì. Íåðåäêî íà íåé îáíàðóæèâàþòñÿ ñîñóäèñòûå «ïàó÷êè» è

«çâåçäî÷êè», èìååòñÿ ïàëüìàðíàÿ ýðèòåìà. Ýòè ïðîÿâëåíèÿ ñîñóäèñòûõ ðàññòðîéñòâ ñâè-

äåòåëüñòâóþò î òÿæåëîì ïîðàæåíèè ïå÷åíè. Ñ ðàçâèòèåì àñöèòà ïîÿâëÿþòñÿ îäûøêà,

òàõèêàðäèÿ, èíîãäà öèàíîç. Ïå÷åíü ìîæåò áûòü óâåëè÷åíà, óìåíüøåíà èëè íîðìàëüíûõ

ðàçìåðîâ. Ïðè ïàëüïàöèè óâåëè÷åííîé ïå÷åíè îòìå÷àåòñÿ ïëîòíûé îñòðûé êðàé, íåðåä-

êî  áóãðèñòîñòü åå ïîâåðõíîñòè. Óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè îïðåäåëÿåòñÿ ïî÷òè âî âñåõ

ñëó÷àÿõ öèððîçà ïå÷åíè. Â ðàííåé ñòàäèè öèððîçà ñïëåíîìåãàëèÿ ìîæåò áûòü åäèí-

ñòâåííûì ñèìïòîìîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Â ýòîì æå ïåðèîäå ìîãóò íàáëþäàòüñÿ è

èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè (àíåìèÿ, ëåéêîïåíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ).

Â ïîçäíèõ ñòàäèÿõ öèððîçà ïå÷åíè äèàãíîç íå ïðåäñòàâëÿåò òðóäíîñòåé, îò÷åòëè-

âî âûñòóïàþò ñèìïòîìû íàðóøåíèÿ ïå÷åíî÷íûõ ôóíêöèé. Íàðÿäó ñî ñïëåíîìåãàëèåé

ìîãóò âûÿâèòüñÿ âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè,

æåëòóõà, àñöèò. Çàáîëåâàíèå, íà÷èíàþùååñÿ â þíîøåñêîì âîçðàñòå, îòðàæàåòñÿ íà îá-

ùåì ðàçâèòèè, áîëüíûå âûãëÿäÿò èíôàíòèëüíûìè. Ó æåíùèí ÷àñòî ïðåêðàùàåòñÿ ìåí-

ñòðóàëüíûé öèêë, ó ìóæ÷èí ðàçâèâàåòñÿ èìïîòåíöèÿ. Çíà÷èòåëüíî òðóäíåå óñòàíîâèòü

äèàãíîç â íà÷àëüíîé ñòàäèè öèððîçà, êîãäà, êðîìå ñïëåíîìåãàëèè è ãèïåðñïëåíèçìà,

äðóãèõ ñèìïòîìîâ íå âûÿâëÿåòñÿ.

Íàëè÷èå âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ñâèäåòåëüñòâóåò î ñóáêîìïåí-

ñàöèè ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Âîçíèêøåå êðîâîòå÷åíèå, êàê ïðàâèëî, àêòèâèçèðóåò ïðî-

öåññ â ïå÷åíè è óõóäøàåò äàëüíåéøåå åãî òå÷åíèå. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïåðâîå ïðîÿâëåíèå

àñöèòà íàáëþäàåòñÿ ïîñëå ïåðåíåñåííîãî êðîâîòå÷åíèÿ èç âåí ïèùåâîäà.

Îáû÷íîå òå÷åíèå êîìïåíñèðîâàííîãî öèððîçà ïå÷åíè ìîæåò ñìåíèòüñÿ íàðàñòà-

þùèì óõóäøåíèåì. Áîëüíûå áåç âèäèìîé àêòèâíîñòè öèððîòè÷åñêîãî ïðîöåññà â ïå÷å-

íè íà÷èíàþò îòìå÷àòü íàðàñòàþùóþ ñëàáîñòü, ïîõóäàíèå, æåëòóõó, âûñîêóþ òåìïåðà-

òóðó è ïîÿâëåíèå àñöèòà. Òàêîå óõóäøåíèå ìîæåò áûòü âûçâàíî ïåðâè÷íûì ðàêîì ïå÷å-

íè íà ôîíå åå öèððîçà. Ïðè ôóíêöèîíèðóþùåé ïóïî÷íîé âåíå íà ïåðåäíåé ñòåíêå æèâîòà

îáíàðóæèâàþòñÿ ðàñøèðåííûå âåíû, èíîãäà çíà÷èòåëüíî âûðàæåííûå, ñ õàðàêòåðíûì

øóìîì âîë÷êà íàä íèìè. Îáû÷íî ó òàêèõ áîëüíûõ îïðåäåëÿåòñÿ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí-

íàÿ ñåëåçåíêà.

Êëèíèêà âíåïå÷åíî÷íîé (ïîäïå÷åíî÷íîé) ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Åñëè êëè-

íèêà ñèíäðîìà âíóòðèïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè äîâîëüíî ðàçíîîáðàçíà è â

îñíîâíîì îáóñëîâëåíà ñîñòîÿíèåì ïå÷åíè, òî êëèíèêà ñèíäðîìà âíåïå÷åíî÷íîé ïîð-

òàëüíîé ãèïåðòåíçèè áîëåå îäíîòèïíà. Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñèíäðîì ïîðòàëüíîé

ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì çàêîí÷èâøåãîñÿ îñíîâíîãî ïðîöåññà, íå èãðàþùåãî

óæå ïðåæíåé ðîëè â êëèíèêå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Â îñíîâíîì âíåïå÷åíî÷íàÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ â äâóõ âàðèàí-

òàõ: ñïëåíîìåãàëèÿ ñ ãèïåðñïëåíèçìîì èëè áåç íåãî; ñïëåíîìåãàëèÿ ñ ãèïåðñïëåíèç-

173

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

ìîì è âàðèêîçíî ðàñøèðåííûìè âåíàìè ïèùåâîäà. Êðàéíå ðåäêî âûÿâëÿåòñÿ òðåòèé

âàðèàíò  ñïëåíîìåãàëèÿ ñ ãèïåðñïëåíèçìîì, âàðèêîçíî ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà

è ðàçâèâøèéñÿ ïîñëå êðîâîòå÷åíèÿ àñöèò.

Çàáîëåâàíèå ÷àùå íàáëþäàåòñÿ â ìîëîäîì âîçðàñòå. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ ñ âíåïå-

÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèåé íàáëþäàþòñÿ â âîçðàñòå äî 30 ëåò, òîãäà êàê öèððîç

ïå÷åíè îòìå÷àåòñÿ ÷àùå â âîçðàñòå ñòàðøå 30 ëåò. Òàêîå ïîëîæåíèå, âåðîÿòíî, îáúÿñíÿåòñÿ

òåì, ÷òî â ýòèîëîãèè âíåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè áîëüøîå ìåñòî çàíèìàþò äåò-

ñêèå èíôåêöèè, ïóïî÷íûé ñåïñèñ, âðîæäåííûå àíîìàëèè ðàçâèòèÿ ïîðòàëüíîé ñèñòåìû è

äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëèâàþùèå ôîðìèðîâàíèå ñèíäðîìà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè â

ìîëîäîì âîçðàñòå.

Î÷åíü ÷àñòî ïåðâûì ñèíäðîìîì, âûÿâëÿþùèì çàáîëåâàíèå, áûâàåò ñëó÷àéíî îá-

íàðóæåííàÿ ñïëåíîìåãàëèÿ èëè âíåçàïíî âîçíèêøåå êðîâîòå÷åíèå èç âàðèêîçíî ðàñøè-

ðåííûõ âåí ïèùåâîäà. Ó äàííîé ãðóïïû áîëüíûõ èìååò ìåñòî íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî

äèàãíîñòè÷åñêèõ îøèáîê, ïîýòîìó íåðåäêî ïåðâîíà÷àëüíîå êðîâîòå÷åíèå òðàêòóåòñÿ

êàê ÿçâåííîå.

Èíîãäà ïàöèåíòû îáðàùàþòñÿ ñ æàëîáàìè íà îáùóþ ñëàáîñòü, ÷óâñòâî òÿæåñòè â ëåâîì

ïîäðåáåðüå, áîëè, êðîâîòî÷èâîñòü ñëèçèñòîé îáîëî÷êè íîñà, äåñåí, ìàòî÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ.

Â ýòèõ ñëó÷àÿõ íåðåäêî äèàãíîñòèðóåòñÿ áîëåçíü Âåðëüãîôà.

Ïîñòîÿííûì ñèìïòîìîì âíåïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ÿâëÿåòñÿ ñïëå-

íîìåãàëèÿ. Ñåëåçåíêà íåðåäêî äîñòèãàåò áîëüøèõ ðàçìåðîâ, ìàëîïîäâèæíà â ðåçóëüòà-

òå ìàññèâíûõ ñðàùåíèé ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Âòîðîé ñèìïòîì  âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è êðîâîòå÷åíèå èç íèõ. Îñî-

áåííîñòü ýòèõ êðîâîòå÷åíèé çàêëþ÷àåòñÿ â èõ âíåçàïíîñòè è ìàññèâíîñòè. Èíîãäà áîëüíûå

îòìå÷àþò, ÷òî êðîâîòå÷åíèå íà÷àëîñü ñðåäè «ïîëíîãî çäîðîâüÿ» ñðûãèâàíèåì îãðîìíîãî

êîëè÷åñòâà æèäêîé êðîâè èëè ñãóñòêàìè êðîâè áåç ðâîòíûõ äâèæåíèé. Ðåæå êðîâîòå÷åíèÿ

âûÿâëÿþòñÿ òîëüêî ìåëåíîé. Íåçíà÷èòåëüíûõ êðîâîòå÷åíèé ïðè äàííîé ôîðìå çàáîëåâà-

íèÿ îáû÷íî íå íàáëþäàåòñÿ.

Ðàñøèðåíèå âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ïðè âíåïå÷åíî÷íîé ôîðìå ïîðòàëü-

íîé ãèïåðòåíçèè íàáëþäàåòñÿ êðàéíå ðåäêî. Ðàçìåðû ïå÷åíè â ïðåäåëàõ íîðìû èëè ñëåãêà

óìåíüøåíû, â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ îíà íåñêîëüêî ïëîòíåå îáû÷íîãî, èíîãäà áûâàåò áóã-

ðèñòîé. Ñî ñòîðîíû ñèñòåìû êðîâè õàðàêòåðíûìè ÿâëÿþòñÿ ëåéêîïåíèÿ è òðîìáîöèòî-

ïåíèÿ îò óìåðåííûõ äî çíà÷èòåëüíî âûðàæåííûõ. Îòñóòñòâèå òðîìáîöèòîâ èëè î÷åíü

ìàëîå èõ êîëè÷åñòâî, êàê ýòî èìååò ìåñòî ïðè áîëåçíè Âåðëüãîôà, áûâàåò ðåäêî.

Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ äëèòåëüíîå, îñîáåííî êîãäà íåò êðîâîòå÷åíèé èç ðàñøèðåí-

íûõ âåí ïèùåâîäà èëè îíè ðåäêî ðåöèäèâèðóþò. Îáû÷íî áîëüíûå äî êðîâîòå÷åíèé è â

ïðîìåæóòêàõ ìåæäó íèìè ÷óâñòâóþò ñåáÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî è îñòàþòñÿ òðóäîñïîñîá-

íûìè. Òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ìîæåò îñëîæíèòüñÿ àñöèòîì, âîçíèêàþùèì ïîñëå ìàññèâ-

íîãî êðîâîòå÷åíèÿ, êîòîðûé áûñòðî ïðîõîäèò ïîñëå óñòðàíåíèÿ àíåìèè è ãèïîïðîòåè-

íåìèè. Àñöèò ìîæåò èìåòü ìåñòî òîëüêî ïðè òðîìáîçå èëè ñòåíîçå âîðîòíîé âåíû è

íèêîãäà íå íàáëþäàåòñÿ ïðè èçîëèðîâàííîì ïîðàæåíèè ñåëåçåíî÷íîé âåíû.

Ëåòàëüíûé èñõîä íàñòóïàåò ÷àùå îò êðîâîòå÷åíèÿ èç âåí ïèùåâîäà, ðåæå îò îñ-

ëîæíåíèé, ñâÿçàííûõ ñ òðîìáîçîì ïîðòàëüíîé ñèñòåìû.

174

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Êëèíèêà íàäïå÷åíî÷íîé ôîðìû ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ñèíäðîì ÁàääàÊè-

àðè è áîëåçíü Êèàðè ñ÷èòàþòñÿ ðåäêèìè, òðóäíûìè äëÿ äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèÿìè. Â

ýòó ãðóïïó âõîäÿò áîëüíûå ñ òîòàëüíûì òðîìáîçîì íèæíåé ïîëîé âåíû, ìåìáðàíîçíûì

çàðàùåíèåì ïîñëåäíåé íà óðîâíå äèàôðàãìû, ýíäîôëåáèòîì ïå÷åíî÷íûõ âåí, ñåãìåí-

òàðíîé îêêëþçèåé è ñòåíîçîì íèæíåé ïîëîé âåíû.

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå îáùèì äëÿ âñåõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ãåïàòîìåãà-

ëèè, ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, àñöèòà è îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Ó ðÿäà áîëüíûõ

îòìå÷àþòñÿ ñïëåíîìåãàëèÿ, ðàñøèðåíèå âåí ïèùåâîäà è ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç óñòàíàâëèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè ïîêàçàòåëåé äàâëåíèÿ â

ñèñòåìå âåðõíåé è íèæíåé ïîëûõ âåí è êàâîãðàôèè.

Äèàãíîñòèêà. Äëÿ äèàãíîñòèêè ñèíäðîìà ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ïîìèìî äàí-

íûõ àíàìíåçà áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò èíñòðóìåíòàëüíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ. Ê íàè-

áîëåå öåííûì èç íèõ ñëåäóåò îòíåñòè:

 ñïëåíîïîðòîãðàôèþ;

 ñïëåíîïîðòîìåòðèþ;

 ïóíêöèîííóþ áèîïñèþ ñåëåçåíêè;

 êàâîãðàôèþ;

 ìåçåíòåðèêîïîðòîãðàôèþ;

 ïîðòîãðàôèþ;

 ÝÃÄÑ;

 ÊÒ è ÌÐÒ;

 ÓÇÈ;

 êîíòðàñòíóþ ðåíòãåíîãðàôèþ ïèùåâîäà è æåëóäêà (ðèñ. 122).

Ðèñ. 122. Ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà è êàðäèè

Ñïëåíîïîðòîãðàôèÿ  âûñîêîèíôîðìàòèâíûé ìåòîä, ïîçâîëÿþùèé ïîëó÷èòü èí-

ôîðìàöèþ îá óðîâíå áëîêàäû ïîðòàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ è ñîñòîÿíèè ñîñóäîâ. Ïðè

âíóòðèïå÷åíî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè ñïëåíîïîðòàëüíîå ðóñëî ïðîõîäèìî, ðàñ-

øèðåíî, ñ ðåçêèì îáåäíåíèåì ñîñóäèñòîãî ðèñóíêà ïå÷åíè (ðèñ.123), èíîãäà âûÿâëÿþò-

ñÿ ðàñøèðåííûå âåíû ïèùåâîäà è æåëóäêà, ðàñøèðåííàÿ ïóïî÷íàÿ âåíà. Ïðè âíåïå÷å-

íî÷íîé ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè îòìå÷àåòñÿ ðàçíîîáðàçíàÿ êàðòèíà ñîñóäèñòîãî ðèñóí-

175

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

êà â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ áëîêàäû, âïëîòü äî ïîëíîé íåïðîõîäèìîñòè ñïëåíîïîðòàëü-

íîãî ðóñëà. Â ýòîì ñëó÷àå äëÿ óñòàíîâëåíèÿ óðîâíÿ áëîêàäû ïðèìåíÿþò âîçâðàòíóþ

ìåçåíòåðèêîïîðòîãðàôèþ. Ïðè íàäïå÷åíî÷íîé ôîðìå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè íàèáîëü-

øóþ èíôîðìàöèþ äàþò êàâîãðàôèÿ è ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ïå÷åíè.

Ìåòîä ñïëåíîïîðòîìåòðèè ïîçâîëÿåò ïîñëå ÷ðåñêîæíîé ïóíêöèè ñåëåçåíêè è ïîä-

êëþ÷åíèÿ àïïàðàòà Âàëüäìàíà íàïðÿìóþ èçìåðèòü äàâëåíèå â ïîðòàëüíîé ñèñòåìå.

Ïóíêöèîííàÿ áèîïñèÿ ñåëåçåíêè èìååò áîëüøóþ öåííîñòü ïðè ïðîâåäåíèè äèô-

ôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà ñ ìèåëîëåéêîçîì, áîëåçíüþ Ãîøå, òóáåðêóëåçîì ñåëåçåíêè.

Íî ïðè ñïëåíîìåãàëèÿõ ïîðòàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ ïóíêöèÿ ñåëåçåíêè ñàìîñòîÿòåëü-

íîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî çíà÷åíèÿ íå èìååò.

ÝÃÄÑ ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ìåòîäîì äèàãíîñòèêè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí ïè-

ùåâîäà è æåëóäêà.

ÓÇÈ, ÊÒ è ÌÐÒ ïîçâîëÿþò âåðèôèöèðîâàòü ðàçëè÷íûå îáúåìíûå îáðàçîâàíèÿ ïå÷åíè è

îêîëîïå÷åíî÷íîé îáëàñòè, ñïîñîáíûõ äàòü ÿâëåíèÿ ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Ïðè îòå÷íî-àñöèòè÷åñêîì

ñèíäðîìå áîëüíîìó ñ àñöèòîì íàçíà÷àåòñÿ ïîñòåëüíûé ðåæèì, ÷òî óìåíüøàåò ÿâëåíèÿ

âòîðè÷íîãî ãèïåðàëüäîñòåðîíèçìà. Êîëè÷åñòâî áåëêà â ñóòî÷íîì ðàöèîíå ñîñòàâëÿåò

äî 1 ã íà 1 êã ìàññû áîëüíîãî, â òîì ÷èñëå 4050 ã áåëêîâ ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ.

Ñîäåðæàíèå ñîëè ñíèæàåòñÿ äî 0,52,0 ã â ñóòêè. Äèóðåç äîëæåí ïîääåðæèâàòüñÿ íà

óðîâíå 0,51 ë â ñóòêè.

Ìî÷åãîííàÿ òåðàïèÿ. Â íà÷àëå ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü àíòàãîíèñòû àëüäîñòåðî-

íà: âåðîøïèðîí 75150 ìã, àëüäàêòîí 150200 ìã â ñóòêè. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà îò

ëå÷åíèÿ àëüäàêòîíîì åãî êîìáèíèðóþò ñ ôóðîñåìèäîì îäíîêðàòíî óòðîì 4080 ìã íà

îäèí ïðèåì 23 ðàçà â íåäåëþ. Ðàöèîíàëüíà êîìáèíàöèÿ âåðîøïèðîíà ñ òðèàìïóðîì,

óðåãèòîì èëè ãèïîòèàçèäîì.

Ïðè ëå÷åíèè ôóðîñåìèäîì ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî îí ïîäâåðãàåòñÿ ìåòàáîëèçìó ïðèåìó-

ùåñòâåííî â ïå÷åíè è äîçèðîâêè åãî çàâèñÿò íå òîëüêî îò âûðàæåííîñòè àñöèòà, íî è îò ñòåïåíè

íàðóøåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè. Ïðèåì áîëüøèõ äîç ôóðîñåìèäà ìîæåò ÿâèòüñÿ

ïðè÷èíîé ðàçâèòèÿ òÿæåëîãî ãåïàòîðåíàëüíîãî ñèíäðîìà ñ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ.

Ðèñ. 123. Ñïëåíîïîðòîãðàììà áîëüíîãî öèððîçîì ïå÷åíè

176

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ïðè ëå÷åíèè îòå÷íî-àñöèòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ñëåäóåò ó÷èòûâàòü óðîâåíü àëüáóìèíà

â êðîâè, òàê êàê ãèïîàëüáóìèíåìèÿ ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ àñöèòà. Ïðè ñíèæåíèè óðîâíÿ

îáùåãî áåëêà ñëåäóåò ïðèìåíÿòü ïðåïàðàòû, óëó÷øàþùèå îáìåí ãåïàòîöèòîâ (ðèáîêñèí,

ëèïîåâàÿ êèñëîòà, ýññåíöèàëå, âèòàìèíû Â

, Â

), â ñî÷åòàíèè ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíè-

åì áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ (íàòèâíàÿ è ñâåæåçàìîðîæåííàÿ ïëàçìà, 20%-íûé ðàñòâîð àëüáó-

ìèíà). Ëå÷åíèå áåëêîâûìè ïðåïàðàòàìè ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ ñîäåðæàíèÿ àëüáóìèíà

è êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû. Ðàçîâàÿ äîçà ïëàçìû ñîñòàâëÿåò 125150ìë

(45 âëèâàíèé), 20%-íîãî ðàñòâîðà àëüáóìèíà  100 ìë (56 âëèâàíèé).

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî-ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà

è æåëóäêà. Ñòðîãèé ïîñòåëüíûé ðåæèì. Õîëîä íà ýïèãàñòðèé. Óâåëè÷åíèå ÎÖÊ. Âíóò-

ðèâåííîå ââåäåíèå 11,5 ë ïîëèãëþêèíà ñî ñêîðîñòüþ 200400ìë â ìèíóòó; 200400ìë

íàòèâíîé ïëàçìû, 100 ìë 20%-íîãî ðàñòâîðà àëüáóìèíà; 5%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû,

èçîòîíè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà, ðàñòâîð Ðèíãåðà. Ýòè ñðåäñòâà ââîäÿò ïîä êîí-

òðîëåì ÖÂÄ, ÀÄ, ÷àñòîòû ïóëüñà â ñóììàðíîì êîëè÷åñòâå îò 1 äî 2,5 ë â ñóòêè.

Äëÿ ñíèæåíèÿ ïîðòàëüíîãî äàâëåíèÿ ââîäèòñÿ âàçîïðåññèí (ïèòðåññèí) â äîçå

20åä. â 100200 ìë 5%-íîãî ðàñòâîðà ãëþêîçû â òå÷åíèå 1520 ìèí. Ïðè íåîáõîäèìîñ-

òè ïîâòîðÿþò âëèâàíèå â òîé æå äîçå êàæäûå 4 ÷.

Âàçîïðåññèí ñóæèâàåò êàïèëëÿðû â áðþøíûõ îðãàíàõ è ïå÷åíî÷íûå àðòåðèîëû ñ

ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äàâëåíèÿ â âîðîòíîé âåíå, óìåíüøàåò êðîâîòîê â ñëèçèñòîé

îáîëî÷êå ïèùåâîäà âñëåäñòâèå ñîêðàùåíèÿ åãî ìûøå÷íîãî ñëîÿ è îêêëþçèè ñîñóäîâ è

ñïîñîáñòâóåò îñòàíîâêå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ: âîçìîæíà èøåìèÿ ìèîêàð-

äà è êîíå÷íîñòåé, ñïàçìû êèøå÷íèêà, áðàäèêàðäèÿ, ñèñòåìíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.

Äëÿ ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû îòðèöàòåëüíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ðåêîìåíäóåòñÿ ñî÷å-

òàòü ââåäåíèå âàçîïðåññèíà ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì íèòðîïðóññèäà íàòðèÿ â äîçå 1

2 ìêã/êã/ìèí èëè íèòðîãëèöåðèíîì ïîä ÿçûê (êàæäûå 30 ìèí 0,5 ìã).

Ýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì äëÿ êóïèðîâàíèÿ êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøè-

ðåííûõ âåí ïèùåâîäà ÿâëÿåòñÿ ñîìàòîñòàòèí  ãîðìîí, âûðàáàòûâàþùèéñÿ â ãèïîòàëà-

ìóñå è îñòðîâêàõ Ëàíãåðãàíñà. Îí óñïåøíî ïðèìåíÿåòñÿ ïðè îñòðûõ êðîâîòå÷åíèÿõ èç

âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà, ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ ÿçâ. Ìåõàíèçì

êðîâîîñòàíàâëèâàþùåãî äåéñòâèÿ ñîìàòîñòàòèíà íå ÿñåí, ïðåäïîëàãàåòñÿ, ÷òî îí äåé-

ñòâóåò íåïîñðåäñòâåííî íà ãëàäêóþ ìóñêóëàòóðó ÷ðåâíûõ ñîñóäîâ, âûçûâàÿ èõ ñïàçì.

Êðîìå òîãî, ñîìàòîñòàòèí èíãèáèðóåò ñåêðåöèþ ñîëÿíîé êèñëîòû, ÷òî ïðåäîòâðàùàåò

ðàñòâîðåíèå îáðàçóþùèõñÿ òðîìáîâ. Ñîìàòîñòàòèí ââîäèòñÿ âíóòðèâåííî îäíîìîìåí-

òíî â äîçå 250 ìêã, à çàòåì êàïåëüíî 250 ìêã/÷ â òå÷åíèå ñóòîê.

Ãåìîñòàòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ: âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ ñòðóéíî 400600 ìë ñâåæåçàìî-

ðîæåííîé ïëàçìû, âíóòðèâåííî êàïåëüíî  5%-íûé ðàñòâîð àìèíîêàïðîíîâîé êèñëîòû

ïî 50100 ìë êàæäûå 6 ÷àñîâ è èíãèáèòîð ôèáðèíîëèçà  êîíòðèêàë ïî 100000 ÅÄ

2ðàçà â ñóòêè, èñïîëüçóåòñÿ âíóòðèâåííîå, âíóòðèìûøå÷íîå ââåäåíèå ýòàìçèëàòà (äè-

öèíîíà) â ðàçîâîé äîçå 250500 ìã, ñóòî÷íàÿ äîçà  äî 2500 ìã. Âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ

10 ìë 10%-íîãî ðàñòâîðà êàëüöèÿ õëîðèäà. Ñ ãåìîñòàòè÷åñêîé öåëüþ ïðèìåíÿþò 300

500 ìë ñâåæåçàãîòîâëåííîé êðîâè, ïðîìûâàíèå æåëóäêà õîëîäíîé àìèíîêàïðîíîâîé

êèñëîòîé.

177

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Ïîêàçàíû òàêæå ëàçåðîòåðàïèÿ è ýíäîñêîïè÷åñêàÿ ñêëåðîòåðàïèÿ; áàëëîííàÿ òàì-

ïîíàäà çîíäîì Áëåêìîðà (ðèñ. 124).

Ðèñ. 124. Çîíä Áëåêìîðà

Ïðîôèëàêòèêà êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà.

Â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà

ïðèìåíÿåòñÿ íåñåëåêòèâíûé b-àäðåíîáëîêàòîð ïðîïðàíîëîë (àíàïðèëèí). Ïðåïàðàò óìåíü-

øàåò ïå÷åíî÷íûé êðîâîòîê, ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ ïîðòàëüíîå âåíîçíîå äàâëåíèå, óìåíüøà-

åòñÿ îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðîïðàíîëîë íàçíà÷àåòñÿ â äîçå 4080 ìã â ñóòêè â

òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò. Ïðè çíà÷èòåëüíîì íàðóøåíèè ôóíêöèè ïå÷åíè äîçà ïðîïðàíîëîëà

ìîæåò áûòü óìåíüøåíà, òàê êàê ìåòàáîëèçì åãî â ïå÷åíè ñíèæåí. Ïðèìåíåíèå ïðîïðàíîëî-

ëà íà 35% ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü ïðè ñèíäðîìå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè (Lewis, Davis, 1989).

×àñòîòà ðåöèäèâîâ êðîâîòå÷åíèé èç âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà è æåëóäêà ñíè-

æàåòñÿ íà 61% (Zebrec, 1984). Â êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû ïðîïðàíîëîëà ìîæåò èñïîëüçîâàòü-

ñÿ íàäîëîë, òàê êàê ìåòàáîëèçì ýòîãî ïðåïàðàòà íå çàâèñèò îò ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè.

Â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè êðîâîòå÷åíèé ïðåäëîæåíî ïðèìåíÿòü àíòàãîíèñòû êàëü-

öèÿ, ïîñêîëüêó îíè òàêæå ñíèæàþò äàâëåíèå â âîðîòíîé âåíå.

Òåðàïèÿ ïðè ðàçâèâøåéñÿ õðîíè÷åñêîé ïå÷åíî÷íîé ýíöåôàëîïàòèè. Âàæíåéøàÿ

ðîëü â ðàçâèòèè ïå÷åíî÷íîé ýíöåôàëîïàòèè ïðèíàäëåæèò íåéðîòîêñè÷åñêèì âåùåñòâàì

êèøå÷íîãî ïðîèñõîæäåíèÿ, â ÷àñòíîñòè àììèàêó è ïðåäøåñòâåííèêàì «ëîæíûõ» íåé-

ðîìåäèàòîðîâ  àðîìàòè÷åñêèì àìèíîêèñëîòàì (ôåíèëàëàíèíó, òðèïòîôàíó, òèðîçèíó),

êîòîðûå íå ïîäâåðãàþòñÿ ïå÷åíî÷íîìó ìåòàáîëèçìó èç-çà íàëè÷èÿ ïîðòîêàâàëüíûõ àíà-

ñòîìîçîâ. Íåéðîòîêñè÷åñêèå âåùåñòâà óãíåòàþò ôèçèîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãå,

óìåíüøàþò ïðîäóêöèþ ýíåðãèè â ìîçãîâîé òêàíè, â ðåçóëüòàòå ñíèæàåòñÿ ìåìáðàííûé

ïîòåíöèàë íåðâíûõ êëåòîê, òîðìîçèòñÿ ïåðåäà÷à âîçáóæäåíèÿ â ñèíàïñàõ, íàñòóïàåò

óãíåòåíèå ÖÍÑ.

Äèåòà: ðåçêî ñîêðàùàåòñÿ êîëè÷åñòâî áåëêà â ñóòî÷íîì ðàöèîíå (äî 3050ã), ïðè-

÷åì ðåêîìåíäóþòñÿ áåëêè ïðåèìóùåñòâåííî ðàñòèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ; ïðåêðàùà-

åòñÿ ââåäåíèå áåëêîâûõ ïðåïàðàòîâ. Â ïåðèîä óãðîæàþùåé ïå÷åíî÷íîé êîìû áåëîê èç

äèåòû ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àåòñÿ.

178

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Óñòðàíåíèå àììèà÷íîé èíòîêñèêàöèè è ãèïåðàçîòåìèè: ïîäàâëåíèå ìèêðîôëîðû

êèøå÷íèêà çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò îáðàçîâàíèå àììèàêà. Íåîáõîäèìî åæåäíåâíî 12 ðàçà â

ñóòêè ñòàâèòü âûñîêèå î÷èñòèòåëüíûå êëèçìû è ââîäèòü â êèøå÷íèê íåðåçîðáèðóåìûå àí-

òèáàêòåðèàëüíûå ñðåäñòâà, ïîäàâëÿþùèå àììîíèåãåííóþ êèøå÷íóþ ìèêðîôëîðó.

Íàçíà÷àþò íåîìèöèíà ñóëüôàò â âèäå âîäíîé âçâåñè ïåðîðàëüíî êàæäûå 6÷, à

òàêæå â êëèçìàõ èëè ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, ñóòî÷íàÿ äîçà ïðåïàðàòà ñîñòàâëÿåò

46 ã. Ìîæíî ïðèìåíèòü ìîíîìèöèí, êàíàìèöèí. Ëå÷åíèå ýòèìè ïðåïàðàòàìè äëèòñÿ

îêîëî íåäåëè. Áîëåå äëèòåëüíûé ïðèåì îïàñåí èç-çà îòîíåôðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ.

Ëå÷åíèå ëàêòóëîçîé (ëàêòóëîçà  ñèíòåòè÷åñêèé äèñàõàðèä, β-1,4-ãàëàêòîçèäî-

ôðóêòîçà): ïðåïàðàò ãèäðîëèçóåòñÿ êèøå÷íûìè áàêòåðèÿìè â ìîëî÷íóþ êèñëîòó, ñîçäà-

åò êèñëóþ ñðåäó â òîëñòîì êèøå÷íèêå, ïðîÿâëÿåò îñìîòè÷åñêîå ïîñëàáëÿþùåå äåéñòâèå,

ñâÿçûâàåò è óìåíüøàåò îáðàçîâàíèå è âñàñûâàíèå èç êèøå÷íèêà â êðîâü àììèàêà è àðî-

ìàòè÷åñêèõ àìèíîêèñëîò öåðåáðîòîêñè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Ïðåïàðàò ïðèíèìàåòñÿ âíóòðü.

Ëå÷åíèå ëàêòîçîé: ëàêòîçà îêàçûâàåò äåéñòâèå, áëèçêîå ê ëàêòóëîçå, îíà çíà÷è-

òåëüíî äåøåâëå. Ïðåïàðàò ïðèíèìàåòñÿ âíóòðü è â êëèçìàõ.

Ëå÷åíèå îðíèöåòèëîì: îðíèöåòèë ÿâëÿåòñÿ β-êåòîãëþêîíàòîì îðíèòèíà, ñâÿçûâà-

þùèì àììèàê. Ïðåïàðàò ââîäÿò âíóòðèâåííî â äîçå 1525 ã â ñóòêè.

Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Âñå ñóùåñòâóþùèå ìåòîäû

îïåðàöèé ïî èõ ñóùíîñòè ìîæíî óñëîâíî ðàçäåëèòü íà 6 ãðóïï.

1. Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà îòâåäåíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èç áðþøíîé ïîëîñòè

(äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, àíàñòîìîç ñ ïîäêîæíîé âåíîé áåäðà è äð.).

2. Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå íîâûõ ïóòåé îòòîêà êðîâè èç ïîðòàëüíîé

ñèñòåìû (îìåíòîïåêñèÿ, îðãàíîïåêñèÿ, ïîðòî-êàâàëüíûå àíàñòîìîçû).

3. Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà óìåíüøåíèå ïðèòîêà êðîâè â ïîðòàëüíóþ ñèñòåìó

(ñïëåíýêòîìèÿ, ïåðåâÿçêà àðòåðèé).

4. Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ïðåêðàùåíèå ñâÿçè âåí æåëóäêà è ïèùåâîäà ñ âå-

íàìè ïîðòàëüíîé ñèñòåìû (ðåçåêöèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà æåëóäêà è ïèùåâîäà, îïå-

ðàöèÿ Òàííåðà, ïåðåâÿçêà âåí æåëóäêà è ïèùåâîäà è äð.).

5. Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà óñèëåíèå ðåãåíåðàöèè ïå÷åíè è âíóòðèïå÷åíî÷íî-

ãî àðòåðèàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ðåçåêöèÿ ïå÷åíè, íåâðîòîìèÿ ïå÷åíî÷íîé àðòåðèè,

àðòåðèî-ïîðòàëüíûå àíàñòîìîçû).

6. Òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè.

Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà îòâåäåíèå àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èç áðþøíîé

ïîëîñòè (äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, àíàñòîìîç ñ ïîäêîæíîé âåíîé áåäðà è äð.).

Ñàìûì ïðîñòûì è ðàííèì ñïîñîáîì óäàëåíèÿ àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè èç áðþøíîé ïî-

ëîñòè ÿâëÿåòñÿ ïóíêöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè (ëàïàðîöåíòåç). Íî ýòà ìàíèïóëÿöèÿ èñòî-

ùàåò ñèëû áîëüíûõ, ïðèâîäèò ê ìàññèâíîé ïîòåðå áåëêà, ýëåêòðîëèòîâ è äàåò òîëüêî

êðàòêîâðåìåííîå îáëåã÷åíèå.

Ïðåäëîæåí ðÿä îïåðàöèé ïî ñîçäàíèþ ïîñòîÿííîãî äðåíàæà áðþøíîé ïîëîñòè,

èç êîòîðûõ íàèáîëüøåå âíèìàíèå çàñëóæèëè îïåðàöèè Ðþòòà (Ruott, 1907) è Êàëüáà

(Kalb, 1916). Ðþòò ïðåäëîæèë ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ îòòîêà àñöèòè÷åñêîé æèäêîñòè â âåíîç-

íûé êðîâîòîê âøèâàòü ïîâåðõíîñòíóþ âåíó áåäðà â îòâåðñòèå â áðþøèíå. Îïåðàöèÿ

179

2. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè è æåë÷íûõ ïóòåé

Êàëüáà çàêëþ÷àåòñÿ â èññå÷åíèè áðþøèíû äî ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè â îáëàñòè ïåòèòî-

âûõ òðåóãîëüíèêîâ ñ ðàñ÷åòîì, ÷òî àñöèòè÷åñêàÿ æèäêîñòü áóäåò âñàñûâàòüñÿ îáíàæåí-

íîé êëåò÷àòêîé (ðèñ. 125). Ê ñîæàëåíèþ, îáå îïåðàöèè óñïåõà íå èìåëè, òàê êàê â ðàí-

íåì ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîèñõîäèëè òðîìáèðîâàíèå è îáëèòåðàöèÿ âåíû è

ïîëíîå ðóáöåâàíèå îáíàæåííîé ïîâåðõíîñòè êëåò÷àòêè.

Ðèñ. 125. Ñõåìà îïåðàöèè Êàëüáà

Îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå íîâûõ ïóòåé îòòîêà êðîâè èç ïîðòàëü-

íîé ñèñòåìû (îìåíòîïåêñèÿ, îðãàíîïåêñèÿ, ïîðòî-êàâàëüíûå àíàñòîìîçû).

Íàèáîëüøèé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿþò îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå íîâûõ ïó-

òåé îòòîêà êðîâè èç ïîðòàëüíîé ñèñòåìû. Ýòà öåëü â îñíîâíîì äîñòèãàåòñÿ äâóìÿ ïóòÿìè:

îìåíòîïåêñèåé èëè îðãàíîïåêñèåé â ðàçëè÷íûõ ìîäèôèêàöèÿõ è ñîñóäèñòûìè ïîðòî-êà-

âàëüíûìè àíàñòîìîçàìè. Îáà òèïà îïåðàöèé âîçíèêëè ïî÷òè îäíîâðåìåííî è ïðèìåíÿëèñü

â îñíîâíîì äëÿ ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ àñöèòîì.

Îìåíòîïåêñèÿ áûëà ïðåäëîæåíà Talm â 1887 ã. è íåçàâèñèìî îò íåãî Drumond â

1895 ã., à ïîðòî-êàâàëüíûé àíàñòîìîç ðàçðàáîòàí â ýêñïåðèìåíòå Í.Â.Ýêêîì â 1877 ã. è

èì æå ïðèìåíåí â êëèíèêå â 18891890 ãã.

Çà ìèíóâøèé XX â. ïðåäëîæåíî ìíîæåñòâî âàðèàíòîâ îðãàíîïåêñèè è îìåíòîïåê-

ñèè: îêóòûâàíèå ïî÷êè ñàëüíèêîì, îìåíòîãåïàòîïåêñèÿ (ðèñ.126), ôèêñàöèÿ ñàëüíèêà ê

ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, îìåíòèçàöèÿ íèæíåé ïîëîé âåíû, ïîäøèâàíèå ñàëüíèêà ê äå-

êîðòèöèðîâàííîìó ó÷àñòêó ïîäâçäîøíîé êîñòè è ïðèëåãàþùèì ìÿãêèì òêàíÿì. Â êà÷åñòâå

âàðèàíòîâ îðãàíîïåêñèè ïðåäëîæåíû ãåïà- òîäèàôðàãìîïåêñèÿ, ãåïàòîïíåâìîïåêñèÿ, ñïëå-

íîïåêñèÿ  ïåðåìåùåíèå ñåëåçåíêè â ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó èëè â çàáðþøèííîå ïðîñòðàí-

ñòâî, à òàêæå ïåðåìåùåíèå ñåëåçåíêè â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü.

Ïðèîðèòåò â ñîñóäèñòûõ îïåðàöèÿõ ïðèíàäëåæèò ðóññêîìó õèðóðãó Í.Â.Ýêêó

(1877), íàëîæèâøåìó àíàñòîìîç ìåæäó íèæíåé ïîëîé âåíîé è âîðîòíîé âåíîé êîíåö â

áîê ó 8ñîáàê (ðèñ.127). Ýòà è ðÿä äðóãèõ ýêñïåðèìåíòàëüíûõ ðàáîò ïîñëóæèëè òîë÷-

êîì ê ñîçäàíèþ ïðÿìûõ ïîðòî-êàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ ó áîëüíûõ ñ àñöèòîì, è â íà÷àëå

XX â. áûëî ïðåäëîæåíî äîâîëüíî ìíîãî èõ âàðèàíòîâ. Òîãäà æå ïîñëåäîâàëè ïðåäëîæå-

íèÿ î ïðèìåíåíèè íåïðÿìûõ ïîðòî-êàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ. Îïåðàöèè ïî ñîçäàíèþ ñî-

180

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñóäèñòûõ àíàñòîìîçîâ, ïðèìåíÿåìûå â òî âðåìÿ ó áîëüíûõ ñ àñöèòîì, íå ïîëó÷èëè ïðè-

çíàíèÿ è íå íàøëè ïîñëåäîâàòåëåé. È òîëüêî ñïóñòÿ ïî÷òè òðè äåñÿòèëåòèÿ âíîâü áûë

ïîäíÿò âîïðîñ î öåëåñîîáðàçíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïîðòî-êàâàëüíûõ àíàñòîìîçîâ â ðàçëè÷-

íîé ìîäèôèêàöèè. Ïîðòî-êàâàëüíûå àíàñòîìîçû ñòàëè ïðèìåíÿòüñÿ íå òîëüêî ïðè öèð-

ðîçå ïå÷åíè ñ àñöèòîì, íî ãëàâíûì îáðàçîì ïðè ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè, îñëîæíåííîé

ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íûìè êðîâîòå÷åíèÿìè.

Â 1945 ã. áûë ïðåäëîæåí íåïðÿìîé ïîðòî-êàâàëüíûé àíàñòîìîç, ñîåäèíÿþùèé

ñåëåçåíî÷íóþ âåíó ñ ëåâîé ïî÷å÷íîé êîíåö â êîíåö ñ óäàëåíèåì ïî÷êè. Çàòåì ýòà ìåòî-

äèêà áûëà èçìåíåíà è àíàñòîìîç íàêëàäûâàëè êîíåö â áîê ñ ñîõðàíåíèåì ïî÷êè (ðèñ.128).

Â ïîñëåäóþùèå äåñÿòèëåòèÿ ïðèìåíÿëîñü ìíîæåñòâî âàðèàíòîâ íåïðÿìûõ ïîðòî-êàâàëü-

íûõ àíàñòîìîçîâ: àíàñòîìîç ìåæäó íèæíåé áðûæåå÷íîé è ëåâîé íàäïî÷å÷íèêîâîé âåíîé, ìåæäó

íèæíåé áðûæåå÷íîé è ëåâîé ïî÷å÷íîé âåíîé, ìåæäó æåëóäî÷íî-ñàëüíèêîâîé è ïî÷å÷íîé âåíîé,

ìåæäó ïóïî÷íîé è íèæíåé ïîëîé âåíîé, ñïëåíîðåíàëüíûé àíàñòîìîç áîê â áîê ñ ñîõðàíåíèåì

ñåëåçåíêè, àíàñòîìîç ìåæäó ëåâîé æåëóäî÷íîé è íàäïî÷å÷íèêîâîé âåíîé, ìåæäó ëåâîé æåëóäî÷-

íîé è íèæíåé ïîëîé âåíîé ñ ïîìîùüþ àóòîòðàíñïëàíòàòà, êàâàìåçåíòåðèàëüíûé àíàñòîìîç, ìå-

çåíòåðèêî-ðåíàëüíûé àíàñòîìîç êîíåö â áîê ñ ïåðåñå÷åíèåì ïî÷å÷íîé âåíû.

Ðèñ. 126. Îìåíòîãåïàòîïåêñèè

Ðèñ. 127. Ñõåìà ïîðòî-êàâàëüíîãî àíàñòîìîçà