Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

261

5. Ïåðèòîíèòû

÷åñêîå çíà÷åíèå ýòîãî ñèìïòîìà íåîöåíèìî. Ã.Ìîíäîð (1937) ïèñàë, ÷òî âî âñåé ïàòî-

ëîãèè òðóäíî íàéòè áîëåå òî÷íûé, áîëåå ïîëåçíûé è áîëåå ñïàñèòåëüíûé ïîêàçàòåëü.

Ýòî  «ñâåðõïðèçíàê âñåõ àáäîìèíàëüíûõ êàòàñòðîô». ×åòêî îïðåäåëÿåòñÿ ñèìïòîì

ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Ïîëîæèòåëüíû ñèìïòîìû Êóëåíêàìïôà  áîëåçíåííîñòü, íàâè-

ñàíèå ïåðåäíåé ñòåíêè ïðÿìîé êèøêè ïðè ðåêòàëüíîì îñìîòðå, ñèìïòîì Ìåíäåëÿ 

áîëåçíåííîñòü ïðè ïîñòóêèâàíèè ïî áðþøíîé ñòåíêå êîí÷èêàìè ïàëüöåâ, ñèìïòîì Ðî-

çàíîâà  áîëüíîé íå ìîæåò àêòèâíî âòÿãèâàòü è âûïÿ÷èâàòü áðþøíóþ ñòåíêó.

Âòîðàÿ ñòàäèÿ (òîêñè÷åñêàÿ) íàñòóïàåò ÷åðåç 24÷ îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, õàðàê-

òåðèçóåòñÿ ÿðêîé ñèìïòîìàòèêîé. Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ïðîãðåññèâíî óõóäøàåòñÿ: æàæ-

äà, ñëàáîñòü, èêîòà, ìó÷èòåëüíàÿ ðâîòà, êîòîðàÿ ê êîíöó ïðèíèìàåò õàðàêòåð ñðûãèâà-

íèÿ. Ðâîòíûå ìàññû òåìíûå, ñ íåïðèÿòíûì çàïàõîì («êàëîâàÿ» ðâîòà). Êîæíûå ïîêðîâû

áëåäíûå, âëàæíûå. ×åðòû ëèöà çàîñòðåíû, ãëàçà çàïàäàþò. Âûðàæåííûé àêðîöèàíîç,

êîíå÷íîñòè õîëîäíûå. Äûõàíèå ó÷àùåííîå, ïîâåðõíîñòíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà 3839°,

ãåêòè÷åñêàÿ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå ïàäàåò, ïóëüñ ó÷àùåí äî 120140 óä./ìèí, ìÿãêèé,

ñëàáîãî íàïîëíåíèÿ. Ñåðäå÷íûå òîíû ãëóõèå. ßçûê ñóõîé, â òåìíîì íàëåòå è êîðêàõ.

Ñëèçèñòàÿ ùåê òîæå ñóõàÿ.

Æèâîò âçäóò, óìåðåííî íàïðÿæåí è óìåðåííî áîëåçíåííûé  ðåçóëüòàò ïåðåðàçä-

ðàæåíèÿ íåðâíûõ ðåöåïòîðîâ. Ðåçêî ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà. Ïðè

àóñêóëüòàöèè êèøå÷íûå øóìû ïðàêòè÷åñêè íå âûñëóøèâàþòñÿ, ïîëîæèòåëåí ñèìïòîì

ïàäàþùåé êàïëè. Ãàçû íå îòõîäÿò. Â îòëîãèõ ìåñòàõ îïðåäåëÿåòñÿ ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü.

Ðåçêî óìåíüøàåòñÿ äèóðåç. Áîëüíûå çàòîðìîæåíû, ïåðèîäè÷åñêè ìîãóò âîçíèêàòü âîç-

áóæäåíèå, áðåä.

Òðåòüÿ ñòàäèÿ (òåðìèíàëüíàÿ) íàáëþäàåòñÿ ó íåëå÷åíûõ áîëüíûõ èëè â ñëó÷àå

íåýôôåêòèâíîãî ëå÷åíèÿ. Çàùèòíûå ñèëû èñòîùàþòñÿ, ñîñòîÿíèå êðàéíå òÿæåëîå, îáóñ-

ëîâëåííîå ãëóáî÷àéøåé èíòîêñèêàöèåé, ïîðàæåíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû,

ïàðàëè÷îì êèøå÷íèêà. Ñîçíàíèå ñïóòàííîå èëè îòñóòñòâóåò. Áîëüíîé ïåðèîäè÷åñêè

Ò à á ë è ö à 4

Ìàíãåéìñêèé èíäåêñ ïåðèòîíèòà

Ïðèìå÷àíèå. Ìåíüøå 20 áàëëîâ  I ñòåïåíü (ëåòàëüíîñòü  0); 2030 áàëëîâ  II ñòåïåíü (ëåòàëüíîñòü 

29%); áîëüøå 30 áàëëîâ  III ñòåïåíü (ëåòàëüíîñòü  100%).

Ôàêòîðû ðèñêà Îöåíêà òÿæåñòè,

áàëëû

Âîçðàñò ñòàðøå 50 ëåò 5

Æåíñêèé ïîë 5

Íàëè÷èå îðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè 7

Íàëè÷èå çëîêà÷åñòâåííîé îïóõîëè 4

Òîëñòàÿ êèøêà êàê èñòî÷íèê ïåðèòîíèòà 4

Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïåðèòîíèòà áîëüøå 24 ÷ 4

Ïåðèòîíèò äèôôóçíûé 6

Ýêññóäàò:

– ïðîçðà÷íûé 0

– ìóòíî-ãíîéíûé 6

– êàëîâî-ãíîéíûé 12

262

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ìå÷åòñÿ. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå ñ æåëòóøíûì îòòåíêîì, àêðîöèàíîç. Àðòåðèàëüíîå

äàâëåíèå íèçêîå, ïóëüñ ÷àñòûé, íèòåâèäíûé. Äûõàíèå ïîâåðõíîñòíîå, èíîãäà òèïà ×åéí

Ñòîêñà. Ñðûãèâàíèå ïîëíûì ðòîì âîíþ÷åé ãðÿçíî-çåëåíîé æèäêîñòüþ. Æèâîò ðåçêî

âçäóò, íà ïàëüïàöèþ åãî áîëüíîé óæå ïðàêòè÷åñêè íå ðåàãèðóåò, ïðè àóñêóëüòàöèè 

«ãðîáîâàÿ òèøèíà». Òåìïåðàòóðà òåëà âñëåäñòâèå àðåàêòèâíîñòè ìîæåò ñíèçèòüñÿ äî

ñóáôåáðèëüíûõ öèôð.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ êëàññè÷åñêàÿ êàðòèíà ïåðèòîíèòà íàáëþäàåòñÿ íå âñåãäà. Êîí-

ñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå ìîæåò ïðèâåñòè ê èçâðàùåíèþ òåõ èëè èíûõ ñèìïòîìîâ. Íà âûðà-

æåííîñòè ñèìïòîìàòèêè ñêàçûâàåòñÿ èçíà÷àëüíîå ñîñòîÿíèå ðåàêòèâíîñòè áîëüíîãî.

Âñòðå÷àþòñÿ ìîëíèåíîñíûå ñåïòè÷åñêèå ôîðìû ïåðèòîíèòà, ïðè êîòîðûõ âûäåëåíèå

ñòàäèé íåâîçìîæíî. Ñóùåñòâóåò è òàêîé âàðèàíò òå÷åíèÿ, êîãäà çàùèòíûå ñèëû îðãà-

íèçìà äîñòàòî÷íî ñèëüíû è ïðîèñõîäèò îòãðàíè÷åíèå ïåðèòîíèòà ñ îáðàçîâàíèåì èí-

ôèëüòðàòà èëè àáñöåññà. Ïðîðûâ ýòîãî ãíîéíèêà â áðþøíóþ ïîëîñòü ïðè îòñóòñòâèè

ñâîåâðåìåííîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðèâîäèò ê ïåðèòîíèòó, êîòîðûé èìååò

åùå áîëåå çëîêà÷åñòâåííîå òå÷åíèå, ÷åì òîò, íà ôîíå êîòîðîãî âîçíèê àáñöåññ, ïîñêîëü-

êó çàùèòíûå ñèëû îðãàíèçìà ê ýòîìó âðåìåíè óæå èñòîùàþòñÿ çà ñ÷åò äëèòåëüíîé ãíîé-

íîé èíòîêñèêàöèè.

Ñëåäóåò îñòàíîâèòüñÿ íà õàðàêòåðå êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ïåðèòîíèòà ó äåòåé. Îíè

îáóñëîâëåíû àíàòîìî-ôèçèîëîãè÷åñêèìè îñîáåííîñòÿìè áðþøèíû, íåäîðàçâèòèåì ñàëü-

íèêà, íåñîñòîÿòåëüíîñòüþ èììóíèòåòà. Îòñþäà áóðíîå ðàçâèòèå ñèìïòîìàòèêè, ïðåîáëà-

äàíèå îáùèõ ñèìïòîìîâ (âûñîêàÿ òåìïåðàòóðà òåëà, òîêñèêîç, ðâîòà) âïëîòü äî ïîÿâëåíèÿ

ìåíèíãåàëüíûõ ïðèçíàêîâ. Âûðàæåíû ïðîöåññû ýêññóäàöèè, âñëåäñòâèå íåäîðàçâèòèÿ ñàëü-

íèêà îòñóòñòâóåò ñïîñîáíîñòü ê îòãðàíè÷åíèþ. Äèàãíîñòèêà çàòðóäíåíà èç-çà áåñïîêîéíî-

ãî ïîâåäåíèÿ äåòåé, íåóìåíèÿ ëîêàëèçîâàòü áîëü, èçëîæèòü àíàìíåç. Èíîãäà äëÿ îñìîòðà

ïðèõîäèòñÿ äàâàòü íàðêîç.

Ó äåòåé äîâîëüíî ÷àñòî íàáëþäàþòñÿ ïåðâè÷íûå ïåðèòîíèòû (ïíåâìîêîêêîâûé è

ñòàôèëîêîêêîâûé), ïðåèìóùåñòâåííî â âîçðàñòå îò 3 äî 12 ëåò. Ïðè îïðîñå âûÿâëÿþòñÿ

ïðåäøåñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ  ïíåâìîíèÿ, îñòðàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ èíôåêöèÿ. Ýòè ïå-

ðèòîíèòû íà÷èíàþòñÿ âíåçàïíî: ñèëüíàÿ áîëü â æèâîòå, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî

3940°, ðâîòà, èíîãäà ïîíîñû, òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå. Ïðè îáúåêòèâíîì îñìîòðå îï-

ðåäåëÿþòñÿ óìåðåííîå íàïðÿæåíèå ìûøö áðþøíîé ñòåíêè, òàõèêàðäèÿ, èíîãäà herpes

labialis; çíà÷åíèå ëåéêîöèòîâ äîñòèãàåò 3040 òûñ. Ðàçëè÷àþò ëîêàëèçîâàííóþ, òîêñè-

÷åñêóþ è ñåïòèêî-ïèåìè÷åñêóþ ôîðìó. Âî âðåìÿ îïåðàöèè â áðþøíîé ïîëîñòè íàõîäÿò

áåëåñîâàòûé, ìóòíûé, ëèïêèé ýêññóäàò áåç çàïàõà. Ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì èññëåäîâà-

íèè ÷àùå âñåãî îïðåäåëÿþòñÿ äèïëîêîêê, ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê.

Èç ñïåöèôè÷åñêèõ ÷àùå ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ ãîíîêîêêîâûìè, òóáåðêóëåç-

íûìè ïåðèòîíèòàìè. Ïðè ãîíîêîêêîâîì ïåðèòîíèòå èíôåêöèÿ â áðþøíóþ ïîëîñòü ïî-

ïàäàåò íåïîñðåäñòâåííî èç ôàëëîïèåâûõ òðóá èëè ëèìôàòè÷åñêèì ïóòåì èç âîñïàëåí-

íûõ ÿè÷íèêîâ è ìàòêè, ó ìóæ÷èí  èç ïðèäàòêîâ ÿè÷êà èëè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû.

Êëèíèêà õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêîé êîëèêîîáðàçíîé áîëüþ âíèçó æèâîòà, íàïðÿæåíèåì

ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Ìîíäîð óêàçûâàåò íà ðåçêèé öèàíîç ëèöà. Ýêññóäàò

ïðè ãîíîêîêêîâîì ïåðèòîíèòå ñåðîçíî-ìóòíûé, ñ áîëüøèì êîëè÷åñòâîì ñâîáîäíî ïëà-

263

5. Ïåðèòîíèòû

âàþùåãî ôèáðèíà è ôèáðèíà, ïîêðûâàþùåãî ïåòëè êèøå÷íèêà. Ãîíîêîêêîâûé ïåðèòî-

íèò èìååò îáû÷íî áëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå.

Òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò îáû÷íî âòîðè÷íîãî õàðàêòåðà. Èñòî÷íèê èíôåêöèè 

ëåãêèå, êèøå÷íèê, êîñòè, ñóñòàâû. Èçîëèðîâàííîå òóáåðêóëåçíîå âîâëå÷åíèå áðþøèíû

ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì çàáîëåâàíèåì, íàáëþäàåòñÿ ÷àùå ó äåòåé è ëèö ìîëîäîãî âîçðàñòà.

Âûäåëÿþò 3 îñíîâíûå ôîðìû òóáåðêóëåçíîãî ïåðèòîíèòà: 1)ýêññóäàòèâíóþ (àñöèòè-

÷åñêóþ), 2)ñóõóþ (ñëèï÷èâóþ), 3)êàçåîçíî-ãíîéíóþ. ×àùå âñòðå÷àåòñÿ ïåðâàÿ ôîðìà:

íàëè÷èå ìåëêèõ ïðîñîâèäíûõ âûñûïàíèé ïî áðþøèíå è îáðàçîâàíèå ñåðîçíîãî èëè

ñåðîçíî-ôèáðèíîçíîãî ýêññóäàòà. Ñîäåðæàíèå áåëêà â íåì âûøå 3%, çíà÷åíèÿ ëèìôî-

öèòîâ âûñîêèå. Ñëèï÷èâàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ ìîùíûìè ïëîòíûìè ñðàùåíèÿìè

ìåæäó êèøå÷íèêîì, ñàëüíèêîì, áðþøèíîé. Ïðè êàçåîçíî-ãíîéíîé ôîðìå â áðþøíîé

ïîëîñòè îáðàçóþòñÿ èíôèëüòðàòû, ñîäåðæàùèå ïîëîñòè ñ ãíîåì è êàçåîçíûìè ìàññàìè.

Çàáîëåâàíèå íà÷èíàåòñÿ íåîïðåäåëåííûìè æàëîáàìè, óïàäêîì ñèë, äèñïåïñè÷åñêèìè

ÿâëåíèÿìè, ñóáôåáðèëüíîé òåìïåðàòóðîé. Òóáåðêóëåçíûé ïåðèòîíèò ÿâëÿåòñÿ õðîíè-

÷åñêèì çàáîëåâàíèåì ñ ïåðèîäàìè îáîñòðåíèé è óëó÷øåíèé. Ýêññóäàòèâíàÿ ôîðìà èìå-

åò íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíîå òå÷åíèå; êàçåîçíî-ãíîéíàÿ ôîðìà â ðÿäå ñëó÷àåâ ÿâëÿåòñÿ

ïðè÷èíîé äèññåìèíàöèè òóáåðêóëåçíîãî ïðîöåññà, ïðèâîäèò ê ñóæåíèþ êèøå÷íèêà, âíóò-

ðåííèì è íàðóæíûì ñâèùàì.

Ïðè ìàññèâíîì ïðèìåíåíèè àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ ìîæåò âîç-

íèêíóòü ãðèáêîâûé (êàíäèäàìèêîçíûé) ïåðèòîíèò. Êàíäèäû ïðîíèêàþò â áðþøíóþ ïî-

ëîñòü èçâíå ïî äðåíàæàì, èç ãåíèòàëèé. Äèàãíîç ýòîãî ïåðèòîíèòà òðóäåí, ïîñêîëüêó íå

èìååò ïàòîãíîìîíè÷íûõ ïðèçíàêîâ. Î âîçìîæíîñòè åãî ñëåäóåò äóìàòü, êîãäà â ïðîöåñ-

ñå äëèòåëüíîé àíòèáèîòèêîòåðàïèè ïîÿâëÿþòñÿ áîëè â æèâîòå, ìåòåîðèçì, äèàðåÿ, ÿâ-

ëåíèÿ ÷àñòè÷íîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè. Ýêññóäàò îáû÷íî ÿðêî-æåëòûé èëè ãåìîð-

ðàãè÷åñêèé, áðþøèíà ïîêðûòà áåëåñîâàòûìè íàëåòàìè. Îáÿçàòåëüíî ñëåäóåò èññëåäî-

âàòü âûïîò íà ãðèáêè, ïðîèçâåñòè áèîïñèþ áðþøèíû. Ìèêðîñêîïè÷åñêè îïðåäåëÿåòñÿ

äèôôóçíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ëèìôîöèòàìè, ïëàçìàòè÷åñêèìè êëåòêàìè, ýîçèíîôèëàìè,

õàðàêòåðíà òàêæå ãðàíóëåìàòîçíàÿ ðåàêöèÿ ñ íàëè÷èåì ãèãàíòñêèõ êëåòîê Ëàíããàíñà è

îáðàçîâàíèåì ïîëîñòåé âîçëå íèõ.

Ïåðèòîíèò â ñâîåì òå÷åíèè ìîæåò îñëîæíèòüñÿ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñ-

òüþ, òðîìáîçîì â ñèñòåìå ìîçãîâûõ è ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, òàçîâûì òðîìáîôëåáè-

òîì, ÒÝËÀ, ïíåâìîíèåé, ðåàêòèâíûì ïëåâðèòîì, ïå÷åíî÷íîé è ïå÷åíî÷íî-ïî÷å÷íîé íåäî-

ñòàòî÷íîñòüþ, ýðîçèâíûì ãàñòðèòîì è îñòðûìè ÿçâàìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ãíîé-

íèêàìè áðþøíîé ïîëîñòè, êèøå÷íûìè ñâèùàìè, ýâåíòðàöèåé. Êàæäîå èç ýòèõ îñëîæíåíèé

èëè ñîâîêóïíîñòü èõ ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåðòè áîëüíîãî.

Äèàãíîñòèêà ïåðèòîíèòà îñíîâûâàåòñÿ ïðåæäå âñåãî íà êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõ,

çíà÷èìîñòü êîòîðûõ íåîäèíàêîâà.

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå ïåðèòîíèòà ìîæíî âûäåëèòü, ïî Â.ß. Øëàïîáåðñêîìó,

ïîñòîÿííûå è íåïîñòîÿííûå ñèìïòîìû.

Ïîñòîÿííûå ñèìïòîìû:

1) áîëè â æèâîòå;

2) áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè æèâîòà;

264

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

3) ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà;

4) ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè;

5) òàõèêàðäèÿ;

6) ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ;

7) èçìåíåíèå õàðàêòåðà äûõàíèÿ (ó÷àùåíèå, ðåáåðíûé òèï, îòñóòñòâèå äûõàòåëü-

íûõ äâèæåíèé æèâîòà);

8) ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, îòñòàâàíèå åå îò ïóëüñà;

9) ñóõîé, îáëîæåííûé ÿçûê;

10) òîøíîòà, ðâîòà, æàæäà;

11) âçäóòèå æèâîòà;

12) ïàðåç êèøå÷íèêà;

13) ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Êóëåíêàìïôà;

14) ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî;

15) àíåìèÿ, óñêîðåíèå ÑÎÝ;

16) èçìåíåíèÿ â ìî÷å;

17) ëèöî Ãèïïîêðàòà.

Íåïîñòîÿííûå ñèìïòîìû ïåðèòîíèòà:

1) îçíîá;

2) ýêññóäàò â áðþøíîé ïîëîñòè;

3) èêîòà;

4) ïîíîñ;

5) ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè;

6) äèçóðè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà.

Íàèáîëåå öåííûå èç ïåðå÷èñëåííûõ ñèìïòîìîâ  ìûøå÷íîå íàïðÿæåíèå, áîëè, ïî-

ëîæèòåëüíûé ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà è îòñóòñòâèå áðþøíîãî äûõàíèÿ. Ìûøå÷íîå

íàïðÿæåíèå  ñàìûé òî÷íûé ïðèçíàê àáäîìèíàëüíîé êàòàñòðîôû. Ñòåïåíü âûðàæåííîñòè

åãî áûâàåò ðàçíîé, â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, âîçðàñòà áîëüíî-

ãî, ñòåïåíè ðàçâèòèÿ ìûøö. Â âûÿâëåíèè ýòîãî ñèìïòîìà ìíîãîå çàâèñèò îò óìåíèÿ è îïû-

òà âðà÷à, ïðîâîäÿùåãî îáñëåäîâàíèå. Áîëü òàêæå â çàâèñèìîñòè îò ñîñòîÿíèÿ, õàðàêòåðà

çàáîëåâàíèÿ, âîçðàñòà áîëüíîãî è õàðàêòåðà íåðâíîé ñèñòåìû ìîæåò áûòü ðàçëè÷íîé èí-

òåíñèâíîñòè, âïëîòü äî ðàçâèòèÿ áîëåâîãî øîêà (ïðè ïåðôîðàòèâíîé ÿçâå, îñòðîì ïàíêðåà-

òèòå, òðîìáîçå ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ). Ñèìïòîì ÙåòêèíàÁëþìáåðãà ñâèäåòåëüñòâóåò

î ðàçäðàæåíèè áðþøèíû, â ñî÷åòàíèè ñ íàïðÿæåíèåì áðþøíîé ñòåíêè  ýòî âñåãäà áåñ-

ñïîðíûé ïðèçíàê ïåðèòîíèòà. Îòñóòñòâèå áðþøíîãî äûõàíèÿ, îòñòàâàíèå áðþøíîé ñòåí-

êè ïðè äûõàíèè ñâèäåòåëüñòâóþò î ðàçäðàæåíèè áðþøèíû, êðîìå òîãî, íà îñíîâàíèè èõ

ìîæíî ñóäèòü î ëîêàëèçàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Òàêèì îáðàçîì, öåííîñòü ïåðå÷èñëåííûõ ñèìïòîìîâ ðàçëè÷íà. Îñîáîå çíà÷åíèå

â äèàãíîñòèêå ïåðèòîíèòà èìååò íàëè÷èå ñîâîêóïíîñòè íåñêîëüêèõ ïðèçíàêîâ. Íàèáî-

ëåå ÿñíà êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà â ïåðèîä ðåàêòèâíîé ñòàäèè, íî, ê ñîæàëåíèþ, òîëüêî

50% áîëüíûõ ïîñòóïàþò â ñòàöèîíàð íà ýòîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ.

Ñòàíäàðòíûå èññëåäîâàíèÿ êðîâè, ìî÷è íåïîñðåäñòâåííî â äèàãíîñòèêå ïåðèòîíèòà

áîëüøîé ðîëè íå èãðàþò, îíè ñâèäåòåëüñòâóþò î íàëè÷èè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà è õà-

265

5. Ïåðèòîíèòû

ðàêòåðèçóþò òÿæåñòü ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. Â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå êðîâè îïðåäåëÿþòñÿ

ñíèæåíèå óðîâíÿ àëüáóìèíîâ, ïðèçíàêè ãèïåðêîàãóëÿöèè.

Öåííûå äàííûå ìîãóò áûòü ïîëó÷åíû ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè

ñâîáîäíûé ãàç â áðþøíîé ïîëîñòè, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â îòëîãèõ ìåñòàõ, ïðèçíàêè

ïàðàëèòè÷åñêîé êèøå÷íîé íåïðîõîäèìîñòè.

Îáÿçàòåëüíûì ÿâëÿåòñÿ ðåêòàëüíîå è âàãèíàëüíîå èññëåäîâàíèå, ïðè êîòîðîì

ìîæíî âûÿâèòü ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Êóëåíêàìïôà.

Áîëüøîé äèàãíîñòè÷åñêîé öåííîñòüþ îáëàäàþò èíâàçèâíûå ìåòîäû: ëàïàðîöåí-

òåç, ëàïàðîñêîïèÿ. Äèàãíîñòè÷åñêàÿ òî÷íîñòü ëàïàðîöåíòåçà ñ èñïîëüçîâàíèåì øàðÿ-

ùåãî êàòåòåðà è ìèêðîñêîïè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì ïîëó÷åííîé èç áðþøíîé ïîëîñòè

æèäêîñòè ñîñòàâëÿåò 90%. Ýòîò ìåòîä âïåðâûå ïðèìåíèë â 1880ã. Ìèêóëè÷, çíà÷èìîñòü

åãî âåëèêà è â íàñòîÿùåå âðåìÿ. Îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò íåëüçÿ ðàñöåíèâàòü êàê ïðè-

çíàê îòñóòñòâèÿ ïåðèòîíèòà. Ñàìûì òî÷íûì ìåòîäîì, íåñîìíåííî, ÿâëÿåòñÿ äèàãíîñòè-

÷åñêàÿ ëàïàðîñêîïèÿ, ïîçâîëÿþùàÿ îïðåäåëèòü èñòî÷íèê ïåðèòîíèòà, åãî õàðàêòåð è

ðàñïðîñòðàíåííîñòü.

Ïðè ñîìíèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ ëàïàðîöåíòåçà è íåâîçìîæíîñòè ïðîâåñòè ëàïà-

ðîñêîïèþ ïîêàçàíà äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïàðîòîìèÿ. Îíà òàèò ìåíüøå îïàñíîñòè äëÿ áîëü-

íîãî, ÷åì ïðîìåäëåíèå ñ îïåðàöèåé ïðè ïåðèòîíèòå. Íàïðàñíûå ðåëàïàðîòîìèè, ïî ëè-

òåðàòóðíûì äàííûì, íå ïðèâîäÿò ê çíà÷èòåëüíîìó óõóäøåíèþ ñîñòîÿíèÿ. Íî, ñ äðóãîé

ñòîðîíû, ëàïàðîòîìèÿ ïðè îòñóòñòâèè ïåðèòîíèòà ó áîëüíîãî ñ ïñåâäîàáäîìèíàëüíûì

ñèíäðîìîì íåæåëàòåëüíà. Îòñþäà ïîíÿòíî çíà÷åíèå äèôôåðåíöèàëüíîãî äèàãíîçà.

Äèôôåðåíöèðîâàòü ïåðèòîíèò íåîáõîäèìî ñ òåìè çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðûå äàþò

ïñåâäîàáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ:

1) çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ  îñòðûé èíôàðêò ìèîêàðäà, ðàññëàèâàþùàÿ àíåâ-

ðèçìà áðþøíîé àîðòû, «àáäîìèíàëüíàÿ àíãèíà»;

2) çàáîëåâàíèÿ ëåãêèõ è ïëåâðû  ïëåâðèò, íèæíåäîëåâàÿ ïíåâìîíèÿ;

3) ãåìàòîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ  ëåéêîç, ãåìîôèëèÿ, ëèìôîãðàíóëåìàòîç;

4) çàáîëåâàíèÿ è ïîâðåæäåíèÿ íåðâíîé ñèñòåìû  ìåíèíãèòû, ðàññåÿííûé ñêëå-

ðîç, îïîÿñûâàþùèé ëèøàé, «àáäîìèíàëüíàÿ» ýïèëåïñèÿ;

5) èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ  ìàëÿðèÿ, áðþøíîé òèô;

6) àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ è ðåàêöèè;

7) çàáîëåâàíèÿ è ïîâðåæäåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà;

8) çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè, íå òðåáóþùèå îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ,

 îñòðûé ãàñòðèò, ðåãèîíàðíûé èëåèò.

Êàê âèäíî, ñïèñîê çàáîëåâàíèé, ìîãóùèõ äàòü ïñåâäîàáäîìèíàëüíûé ñèíäðîì,

äîñòàòî÷íî âåëèê. Çíàíèå îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ ýòèõ çàáîëåâàíèé ïîìîæåò èñêëþ÷èòü

îñòðîå õèðóðãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, îñëîæíèâøååñÿ ïåðèòîíèòîì. Â òÿæåëûõ äèàãíîñ-

òè÷åñêèõ ñëó÷àÿõ, êàê óæå ãîâîðèëîñü, ïîêàçàíû ëàïàðîöåíòåç, äèàãíîñòè÷åñêàÿ ëàïà-

ðîñêîïèÿ ëèáî, êàê ïîñëåäíèé àêò äèàãíîñòèêè, ëàïàðîòîìèÿ.

Çíà÷åíèå ðàííåé, ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè ïåðèòîíèòà â èñõîäàõ ëå÷åíèÿ îï-

ðåäåëÿþò ñëîâà Ñ.È.Ñïàñîêóêîöêîãî: «Ïðè ïåðèòîíèòàõ îïåðàöèÿ â ïåðâûå ÷àñû äàåò

90% âûçäîðîâëåíèé, â ïåðâûé äåíü  50%, ïîçæå òðåòüåãî äíÿ  âñåãî 10%».

266

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ëå÷åíèå ïåðèòîíèòà  ñëîæíàÿ è ïîêà åùå íå äî êîíöà ðåøåííàÿ çàäà÷à. Åñëè

ïðè ìåñòíîì ïåðèòîíèòå îñíîâíûì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ ðàííÿÿ îïåðàöèÿ, òî ëå-

÷åíèå ðàçëèòûõ ôîðì ïåðèòîíèòà òðåáóåò ïðîâåäåíèÿ êîìïëåêñà ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâ-

ëåííûõ íå òîëüêî íà áîðüáó ñ èíôåêöèåé, íî è íà êîððåêöèþ íàðóøåíèé ãîìåîñòàçà.

Ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ ðàçëèòûõ ôîðì ïåðèòîíèòà ñëåäóþùèå:

1) óñòðàíåíèå èñòî÷íèêà ïåðèòîíèòà;

2) áîðüáà ñ èíôåêöèåé;

3) áîðüáà ñ èíòîêñèêàöèåé;

4) áîðüáà ñ ïàðåçîì êèøå÷íèêà;

5) âîññòàíîâëåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî áàëàíñà;

6) óëó÷øåíèå ôóíêöèé âàæíåéøèõ îðãàíîâ è ñèñòåì;

7) ïîâûøåíèå èììóíîáèîëîãè÷åñêèõ ñâîéñòâ îðãàíèçìà.

Ãëàâíûì è îñíîâíûì ÿâëÿåòñÿ ðàííåå àäåêâàòíîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî.

Îíî ìîæåò áûòü îòëîæåíî íà 23, â òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íà 46÷ òîëüêî äëÿ ïðîâåäåíèÿ

ïðåäîïåðàöèîííîé ïîäãîòîâêè. Öåíòðàëüíûå çâåíüÿ åå ñëåäóþùèå:

1. Äîçèðîâàííàÿ ïî îáúåìó, âðåìåíè è êà÷åñòâó èíôóçèîííàÿ òåðàïèÿ ñ öåëüþ

ëèêâèäàöèè ãèïîâîëèìèè è ýëåêòðîëèòíûõ íàðóøåíèé. Îáÿçàòåëüíà êàòåòåðèçàöèÿ öåí-

òðàëüíûõ âåí. Îáúåì èíôóçèé îïðåäåëÿåòñÿ ñðîêîì çàáîëåâàíèÿ. Â ðåàêòèâíóþ ñòàäèþ

äåôèöèò ÎÖÊ ñîñòàâëÿåò 1015%, â òîêñè÷åñêóþ  1525%, òåðìèíàëüíóþ  3035%.

Îáúåì èíôóçèè íåîáõîäèìî óâåëè÷èâàòü ñâåðõ äåôèöèòà ÎÖÊ íà 2030%. Â çàïóùåí-

íûõ ñëó÷àÿõ îí ñîñòàâëÿåò 34ë â òå÷åíèå 23÷. Ñîñòàâ èíôóçèé: ïîëèãëþêèí, 10

20%-íûé ðàñòâîð ãëþêîçû, ðàñòâîð ÐèíãåðËîêêà, àëüáóìèí, ïëàçìà, 4%-íûé ðàñòâîð

áèêàðáîíàòà íàòðèÿ, ïðè íåñòàáèëüíîñòè àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ ïðåäíèçîëîí 30

60ìã, êîðãëèêîí.

2. Êàòåòåðèçàöèÿ ìî÷åâîãî ïóçûðÿ äëÿ èçìåðåíèÿ ïî÷àñîâîãî äèóðåçà êàê îáúåê-

òèâíîãî êðèòåðèÿ ýôôåêòèâíîñòè èíôóçèîííîé òåðàïèè.

3. Àñïèðàöèÿ æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ñ ïîìîùüþ èíòðàíàçàëüíîãî çîíäà.

4. Âíóòðèâåííîå ââåäåíèå àíòèáèîòèêîâ øèðîêîãî ñïåêòðà äåéñòâèÿ.

Îñíîâíîé ìåòîä îáåçáîëèâàíèÿ  ñîâðåìåííûé ìíîãîêîìïîíåíòíûé ýíäîòðàõåàëü-

íûé íàðêîç ñ ïðèìåíåíèåì ìûøå÷íûõ ðåëàêñàíòîâ. Áðþøíàÿ ïîëîñòü âñêðûâàåòñÿ ñðå-

äèííîé ëàïàðîòîìèåé, îáåñïå÷èâàþùåé îïòèìàëüíûé äîñòóï êî âñåì îòäåëàì áðþøíîé

ïîëîñòè. Ëàïàðîòîìèÿ ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæåò áûòü ïðîäëåíà ââåðõ è âíèç. Çàäà÷è îïå-

ðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ïåðèòîíèòå ñëåäóþùèå:

1) óäàëåíèå ýêññóäàòà èç áðþøíîé ïîëîñòè;

2) ðåâèçèÿ äëÿ âûÿâëåíèÿ ïðè÷èíû ïåðèòîíèòà, åãî õàðàêòåðà è ðàñïðîñòðàíåí-

íîñòè;

3) óñòðàíåíèå èñòî÷íèêà ïåðèòîíèòà;

4) ñàíàöèÿ áðþøíîé ïîëîñòè;

5) äåêîìïðåññèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà;

6) ñîçäàíèå îïòèìàëüíûõ óñëîâèé äëÿ ëå÷åíèÿ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (êà-

íþëèðîâàíèå àðòåðèé, äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè, âøèâàíèå çàñòåæåê â ëàïàðî-

òîìíóþ ðàíó).

267

5. Ïåðèòîíèòû

Ïîñëå âñêðûòèÿ áðþøíîé ïîëîñòè âîçìîæíî ïîëíî è àòðàâìàòè÷íî óäàëÿåòñÿ åå ñî-

äåðæèìîå (ãíîé, æåë÷ü, êèøå÷íîå ñîäåðæèìîå), ëó÷øå âñåãî ñ ïîìîùüþ ýëåêòðîîòñîñà.

Ïîñëå ýòîãî ìîæíî âîñïîëüçîâàòüñÿ ìåòîäîì Ñ.Ñ.Þäèíà (ââåäåíèå â îòëîãèå ìåñòà øåñòè

ìàðëåâûõ òàìïîíîâ íà âñå âðåìÿ îïåðàöèè). Ðåâèçèÿ äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ïåäàíòè÷íî. Óæå

õàðàêòåð âûïîòà ìîæåò äàòü ïðåäñòàâëåíèå î ïðè÷èíàõ ïåðèòîíèòà (ãåìîððàãè÷åñêèé âû-

ïîò  äåñòðóêòèâíûé ïàíêðåàòèò, ìåçåíòåðèàëüíûé òðîìáîç; ñêîëüçêèé ñåðîâàòûé âûïîò 

ïåðôîðàòèâíàÿ ÿçâà). Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî ôèáðèííûõ ïëåíîê îáû÷íî ðàñïîëàãàåòñÿ â

ðàéîíå èñòî÷íèêà ïåðèòîíèòà. Óñòðàíåíèå èñòî÷íèêà ïåðèòîíèòà  ãëàâíàÿ çàäà÷à îïåðà-

öèè. Íî âìåñòå ñ òåì îáúåì îïåðàöèè äîëæåí áûòü ïåðåíîñèì äëÿ òÿæåëîãî áîëüíîãî. Ïî-

ýòîìó äëÿ ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû ìåòîäîì âûáîðà ÿâëÿåòñÿ óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîãî îòâåðñòèÿ, à

íå ðåçåêöèÿ æåëóäêà; ïðè îïóõîëåâîé íåïðîõîäèìîñòè òîëñòîé êèøêè âûïîëíÿåòñÿ ðåçåêöèÿ

êèøêè ñ âûâåäåíèåì êîëîñòîìû, à àíàñòîìîç íå íàêëàäûâàåòñÿ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè óäàëèòü

î÷àã èíôåêöèè ïîëíîñòüþ, îñòàâëåíèè íåêðîòè÷åñêèõ òêàíåé (íàïðèìåð, ïðè äåñòðóêòèâíîì

ïàíêðåàòèòå) íåîáõîäèìî îòãðàíè÷èòü åãî îò ñâîáîäíîé áðþøíîé ïîëîñòè òàìïîíàìè.

Ëó÷øèì ìåòîäîì ñàíàöèè áðþøíîé ïîëîñòè âî âðåìÿ îïåðàöèè ÿâëÿåòñÿ ìíîãî-

êðàòíîå ïðîìûâàíèå åå òåïëûìè (3839°) ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ èëè ïðîñòî ñîëå-

âûì ðàñòâîðîì ñ äîáàâëåíèåì àíòèáèîòèêîâ äî «÷èñòîé âîäû». Åùå Â.Ô.Âîéíî-ßñå-

íåöêèé ïèñàë: «íå ïîäëåæèò ñîìíåíèþ, ÷òî ïðîìûâàíèå  ñàìûé íåæíûé ñïîñîá

óäàëåíèÿ ãíîÿ, íå ïîâðåæäàþùèé ýíäîòåëèé áðþøèíû» Äëÿ ïðîìûâàíèÿ îáû÷íî èñ-

ïîëüçóþò ìàëîòîêñè÷íûå àíòèñåïòèêè (ôóðàöèëèí 1:5000, õëîðãåêñèäèí 0,010,02%-

íûé). Ïðè àíàýðîáíîé ôëîðå îáîñíîâàíî ïðèìåíåíèå ýëåêòðîõèìè÷åñêè àêòèâèðîâàí-

íîãî ðàñòâîðà êàëèÿ õëîðèäà (ÝÕÀÐ-àíîëèò) è ãèïîõëîðèòà íàòðèÿ 0,09%-íîãî, òàê êàê

îíè ÿâëÿþòñÿ äîíàòîðàìè êèñëîðîäà.

Íåêîòîðûå àâòîðû ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü äëÿ ïðîìûâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñ-

òè, íàîáîðîò, îõëàæäåííûå äî 46°Ñ ðàñòâîðû àíòèñåïòèêîâ, àðãóìåíòèðóÿ ñëåäóþùèì:

1) ïðè ãèïîòåðìèè ñíèæàþòñÿ îáìåííûå ïðîöåññû, ðåçêî ïîâûøåííûå ïðè ïåðè-

òîíèòå;

2) ïîäàâëÿåòñÿ ðåçîðáòèâíàÿ ôóíêöèÿ áðþøèíû, ÷òî ñíèæàåò ýíäîòîêñèêàöèþ;

3) äîñòèãàåòñÿ ñîñóäîñóæèâàþùèé ýôôåêò ñ ïîâûøåíèåì ñèñòåìíîãî àðòåðèàëü-

íîãî äàâëåíèÿ.

Ïðè ñàíàöèè áðþøíîé ïîëîñòè ïðèìåíÿþò òàêæå óëüòðàçâóê íèçêîé ÷àñòîòû

(26,5êÃö) äëÿ ìåõàíè÷åñêîé î÷èñòêè âîñïàëåííîé áðþøèíû, à äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà ôëîðó 

óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå. Ïëîòíî ôèêñèðîâàííûå ê áðþøèíå íàëåòû ôèáðèíà óäàëÿòü

íå ñëåäóåò èç-çà îïàñíîñòè äåñåðîçèðîâàíèÿ. Äåêîìïðåññèÿ êèøå÷íèêà îñóùåñòâëÿåòñÿ ñ

ïîìîùüþ òðàíñíàçàëüíîé èíòóáàöèè íà ïðîòÿæåíèè 1ì îò ñâÿçêè Òðåéò-öà, ÷åðåç ìèêðî-

ãàñòðîñòîìó ïî Þ.Ì.Äåäåðåðó, ÷åðåç ýíòåðîñòîìó ðåòðîãðàäíî ïî È.Ä.Æèòíþêó ëèáî ÷åðåç

öåêîñòîìó. Òîëñòûé êèøå÷íèê èíòóáèðóþò ÷åðåç çàäíèé ïðîõîä. Èíòóáàöèÿ êèøå÷íèêà

àáñîëþòíî îáÿçàòåëüíà â òîêñè÷åñêóþ è òåðìèíàëüíóþ ñòàäèþ ïåðèòîíèòà, êîãäà ïàðåç

êèøå÷íèêà ïðèîáðåòàåò ñàìîñòîÿòåëüíîå çíà÷åíèå. Äåêîìïðåññèÿ êèøå÷íèêà, êèøå÷íûé

ëàâàæ ðàñòâîðàìè àíòèñåïòèêîâ, ýíòåðîñîðáöèÿ, âîçìîæíîñòü ðàííåãî ýíòåðàëüíîãî ïèòà-

íèÿ ïðèâîäÿò ê ðàííåìó âîññòàíîâëåíèþ ìîòîðèêè, ñíèæàþò ïðîíèöàåìîñòü êèøå÷íîé

ñòåíêè äëÿ ìèêðîôëîðû è òîêñèíîâ, ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ çàæèâëåíèÿ àíàñòîìîçîâ.

268

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Äðåíèðîâàíèå áðþøíîé ïîëîñòè çàâèñèò îò ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïåðèòîíèòà, åãî

õàðàêòåðà. Ïðè ìåñòíîì ïåðèòîíèòå äîñòàòî÷íî ìèêðîèððèãàòîðà äëÿ ââåäåíèÿ àíòèáè-

îòèêîâ. Ïðè ðàçëèòîì ïåðèòîíèòå â ðåàêòèâíóþ ôàçó (ïðè ñåðîçíîì âûïîòå) òàêæå ìîæíî

îãðàíè÷èòüñÿ ââåäåíèåì â áðþøíóþ ïîëîñòü ìÿãêèõ ìèêðîèððèãàòîðîâ. Â òîêñè÷åñ-

êóþ, òåðìèíàëüíóþ ñòàäèè ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà ïðèìåíÿþò ñèëèêîíîâûå òðóáêè, êî-

òîðûå ââîäÿò ÷åðåç ïðîêîëû â îáîèõ ïîäðåáåðüÿõ è îáåèõ ïîäâçäîøíûõ îáëàñòÿõ

(ðèñ.157); âîçìîæíî äðåíèðîâàíèå ìàëîãî òàçà ÷åðåç ïðÿìóþ êèøêó, à ó æåíùèí  ÷å-

ðåç çàäíèé ñâîä (ðèñ.158). Ýòè òðóáêè â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ìîæíî èñïîëüçî-

âàòü êàê äëÿ ââåäåíèÿ àíòèáèîòèêîâ, àíòèñåïòèêîâ è ïàññèâíîãî îòòîêà èëè àêòèâíîé

àñïèðàöèè ýêññóäàòà, òàê è äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïåðèòîíåàëüíîãî äèàëèçà (ëàâàæà) áðþø-

íîé ïîëîñòè. Äëÿ ñîçäàíèÿ áîëåå âûñîêîé êîíöåíòðàöèè àíòèáèîòèêîâ â áðþøíîé ïî-

ëîñòè êàíþëèðóþò ïóïî÷íóþ âåíó (ïðè äåñòðóêòèâíîì õîëåöèñòèòå, ïàíêðåàòèòå), æå-

ëóäî÷íî-ñàëüíèêîâóþ àðòåðèþ (ïðè ïàíêðåàòèòå), áðþøíóþ àîðòó ïî Ñåëüäèíãåðó.

Ðèñ. 157. Ñõåìà äðåíèðîâàíèÿ

áðþøíîé ïîëîñòè

ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì ïåðèòîíèòå

Ðèñ. 158. Äðåíèðîâàíèå ìàëîãî òàçà

÷åðåç çàäíèé ñâîä âëàãàëèùà

Â ïîñëåäíèå ãîäû â ëå÷åíèè çàïóùåííûõ ôîðì ïåðèòîíèòà ñòàëè àêòèâíî ïðèìå-

íÿòü ëàïàðîñòîìèþ, ò.å. îòêðûòîå âåäåíèå áðþøíîé ïîëîñòè. Ìåòîä âïåðâûå áûë ïðåä-

ëîæåí áîëåå 100ëåò íàçàä È.Ìèêóëè÷åì, âíîâü âîçðîæäåí â 80-õ ãã. XX â. Í.Ñ.Ìàêî-

õîé. Ñóùíîñòü åãî çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïîñëå îïåðàöèè áðþøíàÿ ñòåíêà íå çàøèâàåò-

ñÿ ëèáî óøèâàåòñÿ, íî âðåìåííûìè øâàìè, äàþùèìè âîçìîæíîñòü ïðîâîäèòü ÷åðåç

2448÷ ðåâèçèþ è ñàíàöèþ áðþøíîé ïîëîñòè. Ïðè ïåðâîì âàðèàíòå (îòêðûòîì âåäå-

íèè áðþøíîé ïîëîñòè) íà ïåòëè êèøå÷íèêà óêëàäûâàþò ñàëüíèê, çàòåì ñàëôåòêó, îáèëü-

íî ñìî÷åííóþ ïîäîãðåòîé ìàçüþ «ëåâîñèí», «ëåâîìåêîëü» (ðèñ.159). Âìåñòî ìàðëåâîé

ñàëôåòêè öåëåñîîáðàçíåå èñïîëüçîâàòü ïåðôîðèðîâàííóþ èñêóññòâåííóþ êîæó, ïîëè-

ýòèëåíîâóþ ïëåíêó, âèêðèëîâóþ ñåòêó, ïëàñòèíû èç ïîëèóðåòàíà.

269

5. Ïåðèòîíèòû

Âòîðîé âàðèàíò ïðåäïîëàãàåò âðåìåííîå çàêðûòèå áðþøíîé ñòåíêè ïðè ïîìîùè

ðåäêèõ ëàâñàíîâûõ øâîâ, ñïåöèàëüíûõ êðþ÷êîâ, âøèâàåìûõ â êîæó, ðàçëè÷íûõ óñò-

ðîéñòâ èç ïëàñòìàññû, íèêåëèäà òèòàíà, îòðåçêîâ ñèëèêîíîâûõ òðóáîê, â òîì ÷èñëå ïî

ìåòîäèêå, ðàçðàáîòàííîé â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ (ðèñ.160). Çíà-

÷èòåëüíî óïðîùàåò äåëî âøèâàíèå â êðàÿ áðþøíîé ñòåíêè çàñòåæêè «ìîëíèÿ» ïðî-

ìûøëåííîãî ïðîèçâîäñòâà (ðèñ.161). Òàêîå âåäåíèå áðþøíîé ïîëîñòè äàåò âîçìîæ-

Ðèñ. 159. Ñõåìà îòêðûòîãî âåäåíèÿ

áðþøíîé ïîëîñòè ïðè ïåðèòîíèòå

Ðèñ. 160. Ñõåìà âðåìåííîãî óøèâàíèÿ áðþøíîé

ïîëîñòè ïî ìåòîäó êëèíèêè

Ðèñ. 161. Ñõåìà óøèâàíèÿ áðþøíîé ïîëîñòè

ñ ïîìîùüþ çàñòåæêè «ìîëíèÿ»

270

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íîñòü îñóùåñòâëÿòü â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïëàíîâûå ïåðåâÿçêè, òàê íàçûâàå-

ìûå ïðîãðàììíûå ñàíàöèè áðþøíîé ïîëîñòè. Ïåðâàÿ ïðîâîäèòñÿ ÷åðåç 24÷ ïîñëå îïå-

ðàöèè, ïîñëåäóþùèå  ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè, îáÿçàòåëüíî ïîä îáùèì îáåçáîëèâàíè-

åì. Áðþøíóþ ïîëîñòü óøèâàþò îêîí÷àòåëüíî ÷åðåç âñå ñëîè ïî ëèêâèäàöèè ïåðèòîíè-

òà. Êîëè÷åñòâî ïðîãðàììíûõ ñàíàöèé âàðüèðóåò îò 3 äî 14 è áîëåå. Âî âðåìÿ ïåðåâÿçîê

âñêðûâàþòñÿ ôîðìèðóþùèåñÿ ãíîéíèêè, óøèâàþòñÿ äåôåêòû øâîâ, êèøå÷íûå ñâèùè,

áðþøíàÿ ïîëîñòü ïðîìûâàåòñÿ 56ë àíòèñåïòèêîâ.

Ëàïàðîñòîìèÿ  ýòî ñåðüåçíàÿ òðàâìàòè÷åñêàÿ àãðåññèÿ, îíà ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëü-

øèìè ïîòåðÿìè áåëêà, ýëåêòðîëèòîâ, òðàâìàòèçàöèåé êèøå÷íîé òðóáêè, îòðèöàòåëüíûì

ïñèõîýìîöèîíàëüíûì âîçäåéñòâèåì íà áîëüíîãî, âîçìîæíî âòîðè÷íîå èíôèöèðîâàíèå

áðþøíîé ïîëîñòè. Ïîêàçàíèÿ ê íåé äîëæíû áûòü ñòðîãî àðãóìåíòèðîâàíû. Èìè, ïî

ìíåíèþ âåäóùèõ õèðóðãîâ, ÿâëÿþòñÿ:

1) òîêñè÷åñêàÿ è òåðìèíàëüíàÿ ôàçà ïåðèòîíèòà ñ ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ;

2) ìàññèâíîå êàëîâîå çàãðÿçíåíèå áðþøíîé ïîëîñòè;

3) ãíèëîñòíûé àíàýðîáíûé ïåðèòîíèò;

4) ðàñïðîñòðàíåííûé ïåðèòîíèò ïðè ñíèæåííûõ ðåàêòèâíûõ ïðîöåññàõ (àíåìèÿ, ñà-

õàðíûé äèàáåò â ñòàäèè ñóáêîìïåíñàöèè è äåêîìïåíñàöèè, ðàêîâàÿ êàõåêñèÿ);

5) ýâåíòðàöèÿ ïðè ãíîéíîì ïåðèòîíèòå ÷åðåç ãíîéíóþ ðàíó, ôëåãìîíû áðþøíîé

ñòåíêè;

6) çàïîçäàëûå ðåëàïàðîòîìèè ïðè ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèòîíèòå.

Â êëèíèêå õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ÑèáÃÌÓ ïðèìåíåíèå ýòîãî ìåòîäà ïîçâîëè-

ëî ñíèçèòü ïîñëåîïåðàöèîííóþ ëåòàëüíîñòü ïðè ðàñïðîñòðàíåííîì ïåðèòîíèòå ñ 52,0

äî 20,9%. Íî, êàê óæå ãîâîðèëîñü, îí ñîïðîâîæäàåòñÿ ãåìîêîíöåíòðàöèåé, ïîýòîìó òðå-

áóåò àêòèâíîé èíôóçèîííîé òåðàïèè. Ñ ó÷åòîì ýòîãî íåêîòîðûå õèðóðãè äëÿ ïîñëåîïå-

ðàöèîííîãî êîíòðîëÿ çà áðþøíîé ïîëîñòüþ ïðàêòèêóþò ôåíåñòðàöèþ áðþøíîé ñòåí-

êè  âøèâàíèå â íåå âî âðåìÿ îïåðàöèè ñïåöèàëüíîãî óñòðîéñòâà òèïà âòóëêè, ïîçâîëÿ-

þùåãî ïðîâîäèòü äèíàìè÷åñêóþ ëàïàðîñêîïèþ è ñàíàöèþ áðþøíîé ïîëîñòè.

Âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà äîëæíî îáåñïå÷èòü äàëüíåéøóþ áîðüáó ñ

èíôåêöèåé è êîððåêöèþ íàðóøåíèé. Áîëüíîé ïîñëå îïåðàöèè ïî ïîâîäó ðàçëèòîãî ïå-

ðèòîíèòà íàõîäèòñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè èëè ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Åìó

ïðèäàåòñÿ ïîëîæåíèå Ôîâëåðà, îáåñïå÷èâàþùåå ëó÷øèå óñëîâèÿ äëÿ ðàáîòû ñåðäöà,

ëåãêèõ; âûïîò ïðè ýòîì ñòåêàåò âíèç, ãäå áðþøèíà îáëàäàåò ìåíüøåé âñàñûâàþùåé

ñïîñîáíîñòüþ. Îáÿçàòåëåí êîíòðîëü äèóðåçà. Îñíîâíûå íàïðàâëåíèÿ âåäåíèÿ ïîñëå-

îïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ñëåäóþùèå:

 áîðüáà ñ èíôåêöèåé;

 áîðüáà ñ èíòîêñèêàöèåé;

 áîðüáà ñ ïàðåçîì êèøå÷íèêà;

 âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííûõ âîäíî-ñîëåâîãî è áåëêîâîãî îáìåíà;

 óëó÷øåíèå ôóíêöèé âàæíåéøèõ îðãàíîâ è ñèñòåì;

 ñòèìóëÿöèÿ çàùèòíûõ ñèë.

Â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (80%) èç ýêññóäàòà áðþøíîé ïîëîñòè âûñåâàåòñÿ êèøå÷-

íàÿ ïàëî÷êà, â ÷èñòîé êóëüòóðå  â 47% ñëó÷àåâ, â àññîöèàöèè ñ äðóãèìè ìèêðîîðãàíèç-