Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

341

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

íûå â òå÷åíèå ïîñëåäíèõ òð¸õ ìåñÿöåâ, ñåðäå÷íóþ íåäîñòàòî÷íîñòü III ñòåïåíè. Âîçðàñò,

íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íå ÿâëÿþòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê îïåðàöèè.

Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå âêëþ÷àåò îòêðûòûå ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè, ýíäîâàñ-

êóëÿðíûå âìåøàòåëüñòâà, ïàëëèàòèâíûå îïåðàöèè, àìïóòàöèè êîíå÷íîñòè.

Ïðè ëîêàëèçîâàííîì ïîðàæåíèè áåäðåííîé àðòåðèè ïðîèçâîäèòñÿ ýíäàðòåðýêòîìèÿ

óäàëåíèå àòåðîñêëåðîòè÷åñêè èçìåí¸ííîãî ó÷àñòêà èíòèìû (ðèñ.203). Äëÿ ïðåäóïðåæäå-

íèÿ ñóæåíèÿ ïðîñâåòà àðòåðèè ïðè óøèâàíèè å¸ ñòåíêè èñïîëüçóþò àóòîâåíîçíóþ çàïëàòó.

Ðèñ. 203. Ýíäàðòåðýêòîìèÿ (ñõåìà)

Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàí¸ííûé âèä ïðÿìîãî îïåðàòèâíîãî âîññòàíîâëåíèÿ êðîâîòîêà 

øóíòèðîâàíèå, ò.å. ñîçäàíèå îáõîäíîãî ïóòè ñ ïîìîùüþ ðàçëè÷íûõ ìàòåðèàëîâ (àóòîâåíû,

ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîòåçà). Åñëè øóíòèðîâàíèå ïðîèçâîäÿò âûøå ïàõîâîé ñâÿçêè, òî ïðèìå-

íÿþò ñèíòåòè÷åñêèé ïðîòåç, åñëè íèæå, òî òðàíñïëàíòàòîì ìîæåò âûñòóïàòü àóòîâåíà, ÷òî

îáåñïå÷èâàåò ëó÷øèé ïðîãíîç. Â êà÷åñòâå àóòîòðàíñïëàíòàòà ðåêîìåíäóþò èñïîëüçîâàòü

áîëüøóþ ïîäêîæíóþ âåíó. Èçâåñòíû äâå ìåòîäèêè å¸ ïðèìåíåíèÿ: çàáîð âåíû ñ å¸ ðåâåð-

ñèåé è èñïîëüçîâàíèå âåíû íà ìåñòå (in situ) ñ ðàçðóøåíèåì êëàïàííîãî àïïàðàòà ñïåöèàëü-

íûìè èíñòðóìåíòàìè. Ïðè ïåðâîé ìåòîäèêå ïîñëå âûäåëåíèÿ âåíû îñóùåñòâëÿþò å¸ ïîâî-

ðîò íà 180°, ÷òîáû âåíîçíûå êëàïàíû íå ìåøàëè êðîâîòîêó, è âøèâàíèå âåíû âûøå è íèæå

îêêëþçèè àðòåðèè. Ïðè âòîðîé ìåòîäèêå áîëüøàÿ ïîäêîæíàÿ âåíà îñòà¸òñÿ íà ñâî¸ì ìåñòå,

ìîáèëèçóþòñÿ òîëüêî å¸ ïðîêñèìàëüíûé è äèñòàëüíûé ñåãìåíòû äëÿ íàëîæåíèÿ àíàñòîìî-

çîâ. Âåíîçíûå êëàïàíû ðàçðóøàþò âàëüâóëîòîìîì, ïðèòîêè ïåðåâÿçûâàþò, ÷òîáû íå áûëî

ñáðîñà àðòåðèàëüíîé êðîâè â âåíîçíîå ðóñëî.

Ãîìîòðàíñïëàíòàòû è àëëîòðàíñïëàíòàòû ïðèìåíÿþò ïðè ðàññûïíîì òèïå ñòðîå-

íèÿ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû, ïðè å¸ îáëèòåðàöèè è ïîâòîðíûõ ðåêîíñòðóêöèÿõ, êîãäà

îíà óæå áûëà èñïîëüçîâàíà.

342

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Â êà÷åñòâå òðàíñïëàíòàòîâ äëÿ øóíòèðîâàíèÿ ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ òàêæå âåíà ïó-

ïî÷íîãî êàíàòèêà íîâîðîæä¸ííûõ, ëèîôèëèçèðîâàííûå êñåíîòðàíñïëàíòàòû èç àðòå-

ðèé êðóïíîãî ðîãàòîãî ñêîòà.

Ïðè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé îêêëþçèè áèôóðêàöèè àîðòû è ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé

ïðîèçâîäÿò àîðòîáåäðåííîå øóíòèðîâàíèå (ðèñ.204) ëèáî ðåçåêöèþ áèôóðêàöèè ñ çà-

ìåíîé å¸ ñèíòåòè÷åñêèì ïðîòåçîì (èç ïîëèòåòðàôòîðýòèëåíà èëè äàêðîíà) (ðèñ.205).

Ïðè îêêëþçèè ïîâåðõíîñòíîé áåäðåííîé àðòåðèè â óñòüå, â ãóíòåðîâîì êàíàëå è

íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè ïðè ñîõðàííîé ïîäêîëåííîé àðòåðèè âûïîëíÿþò áåäðåííî-ïîäêî-

ëåííîå øóíòèðîâàíèå âûøå ùåëè êîëåííîãî ñóñòàâà (ðèñ.206). Åñëè èìååòñÿ îäíîâðå-

ìåííàÿ îêêëþçèÿ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà ïîäêîëåííîé àðòåðèè, òî áåäðåííî-ïîäêîëåí-

íîå øóíòèðîâàíèå îñóùåñòâëÿþò íèæå ùåëè êîëåííîãî ñóñòàâà. Ïðè îêêëþçèè ïîäêî-

ëåííîé àðòåðèè íà âñ¸ì ïðîòÿæåíèè ïðèáåãàþò ê áåäðåííî-òèáèàëüíîìó øóíòèðîâàíèþ

(ðèñ.207). Ñîñóäèñòûå àíàñòîìîçû íàêëàäûâàþò ìîíîôèëàìåíòíûìè íèòÿìè.

Â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðè ñåãìåíòàðíûõ îêêëþçèÿõ àðòåðèé øèðîêî èñïîëüçóþò

ýíäîâàñêóëÿðíûå âìåøàòåëüñòâà. Ïóò¸ì ïóíêöèè â ïîðàæ¸ííóþ àðòåðèþ ââîäÿò äâóõ-

ïðîñâåòíûé áàëëîííûé êàòåòåð Ãðþíöèãà è ðàçäóâàþò åãî. Çà ñ÷¸ò ðàçðûâà èíòèìû,

«çàïðåññîâûâàíèÿ» àòåðîñëåêðîòè÷åñêèõ áëÿøåê ïðîñâåò àðòåðèè óâåëè÷èâàåòñÿ

(ðèñ.208). Ìåòîä ýôôåêòèâåí ïðè ñòåíîçàõ è îêêëþçèÿõ ïðîòÿæ¸ííîñòüþ äî 10 ñì. Äî-

ïîëíèòåëüíî ïðîèçâîäÿò âíóòðèïðîñâåòíîå ñòåíòèðîâàíèå ýòîãî ó÷àñòêà, ÷òî óëó÷øàåò

ðåçóëüòàòû áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêè è ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ ðåñòåíîçà ýòîãî ñåãìåí-

òà. Ñòåíòèðîâàíèå ïðèìåíÿþò è â êà÷åñòâå äîïîëíåíèÿ ê øóíòèðóþùèì îïåðàöèÿì â

ñëó÷àå ìíîãîýòàæíûõ îêêëþçèé.

Ðèñ. 204. Àîðòîáåäðåííîå øóíòèðîâàíèå

ñèíòåòè÷åñêèì ïðîòåçîì

343

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ðèñ. 205. Ðåçåêöèÿ áèôóðêàöèè àîðòû

ñ ïðîòåçèðîâàíèåì

Ðèñ. 206. Áåäðåííî-ïîäêîëåííîå øóíòèðîâàíèå

âûøå (ñëåâà) è íèæå (ñïðàâà) êîëåííîãî ñóñòàâà

Ðèñ. 207. Áåäðåííî-çàäíåòèáèàëüíîå (ñëåâà)

è áåäðåííî-ïåðåäíåòèáèàëüíîå (ñïðàâà)

øóíòèðîâàíèå àóòîâåíîé

344

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 208. Àíãèîãðàììà áîëüíîãî äî (à)

è ïîñëå (á) áàëëîííîé àíãèîïëàñòèêè áåäðåííîé àðòåðèè

Â ñëó÷àå äèôôóçíîãî àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ àðòåðèé, ïðè äèñòàëü-

íûõ ôîðìàõ ïîðàæåíèÿ è íåâîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé

èç-çà òÿæ¸ëîãî ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî äëÿ óñòðàíåíèÿ ñïàçìà ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòå-

ðèé ïðèáåãàþò ê ïîÿñíè÷íîé ñèìïàòýêòîìèè (ðèñ.209), ÷òî óëó÷øàåò êîëëàòåðàëü-

íîå êðîâîîáðàùåíèå.

Ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè âûïîëíÿþò ïðè

ñåãìåíòàðíîì õàðàêòåðå ïîðàæåíèÿ, îáû÷íî ýòî àóòîâåíîçíîå áåäðåííî-ïîäêîëåííîå

èëè áåäðåííî-òèáèàëüíîå øóíòèðîâàíèå. Ïðè îêêëþçèè, äîñòèãàþùåé óñòüÿ ãëóáîêîé

àðòåðèè áåäðà, îñóùåñòâëÿþò òðîìáýíäàðòåðýêòîìèþ ëèáî ïðîôóíäîïëàñòèêó, ÷òîáû

âîññòàíîâèòü êðîâîòîê ïî ýòîé âàæíîé ìàãèñòðàëè. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ðåêîíñòðóêòèâíûå

âìåøàòåëüñòâà ðåêîìåíäóþò ñî÷åòàòü ñ ïîÿñíè÷íîé ñèìïàòýêòîìèåé. Ýòà îïåðàöèÿ ïðåä-

ëîæåíà è ðàçðàáîòàíà â 1924 ã. àðãåíòèíñêèì õèðóðãîì È. Äèåöåì. Â Ðîññèè å¸ âïåðâûå

âûïîëíèë â 1926 ã. Ï.À.Ãåðöåí. Óäàëåíèå 23-ãî ïîÿñíè÷íîãî ãàíãëèÿ ñëåâà ñïîñîá-

ñòâóåò ëèêâèäàöèè àíãèîñïàçìà â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòåé, óëó÷øåíèþ ìèê-

ðîöèðêóëÿöèè. Ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå ïîÿñíè÷íàÿ ñèìïàòýêòîìèÿ ýôôåê-

òèâíà íà IIIII ñòàäèè ïðîöåññà, íà IVñòàäèè óñïåõ å¸ ñîìíèòåëåí.

Ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îïåðàöèÿ Äèåöà ñ÷èòàåòñÿ áîëåå ýôôåêòèâíîé ïðè îáëèòå-

ðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå, ÷åì ïðè òðîìáàíãèèòå. Îáúÿñíÿåòñÿ ýòî òåì, ÷òî ñèìïàòýêòî-

ìèÿ îêàçûâàåò âëèÿíèå íà òêàíåâóþ ìèêðîöèðêóëÿöèþ, àðòåðèîëû, ìåëêèå ìûøå÷íûå

è êîæíûå àðòåðèè, à îíè ïðè òðîìáàíãèèòå íàèáîëåå ïîðàæåíû. Ñ ó÷¸òîì ýòîãî âñå

ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè íà àîðòå, ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ, ïî äàííûì ïîñëåäíèõ

ïóáëèêàöèé, ðåêîìåíäóþò ñîïðîâîæäàòü îäíîâðåìåííîé ïîÿñíè÷íîé ñèìïàòýêòîìèåé,

÷òî ïîçâîëÿåò ñâåñòè ê ìèíèìóìó ðàííèå ïîñëåîïåðàöèîííûå òðîìáîçû. Äëÿ óäàëåíèÿ

ïîÿñíè÷íûõ ñèìïàòè÷åñêèõ ãàíãëèåâ èñïîëüçóþò çàáðþøèííûé è òðàíñïåðèòîíåàëü-

345

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

íûé äîñòóïû. Äëÿ óìåíüøåíèÿ òðàâìàòè÷íîñòè ýòîé îïåðàöèè â íàñòîÿùåå âðåìÿ âû-

ïîëíÿþò âèäåîýíäîñêîïè÷åñêóþ ñèìïàòýêòîìèþ.

Ïðè ïîðàæåíèè âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé Á.Â.Îãíåâ â 1956ã. ðåêîìåíäîâàë ãðóäíóþ

ñèìïàòýêòîìèþ  óäàëåíèå 3-ãî ëåâîãî ãðóäíîãî ñèìïàòè÷åñêîãî ãàíãëèÿ. Ýòî âìåøà-

òåëüñòâî îñîáåííî ýôôåêòèâíî ïðè áîëåçíè Ðåéíî. Ãðóäíóþ ñèìïàòýêòîìèþ òàêæå ìîæ-

íî îñóùåñòâëÿòü ýíäîñêîïè÷åñêèì ìåòîäîì.

Â ñëó÷àå íåâîçìîæíîñòè âûïîëíåíèÿ ðåêîíñòðóêòèâíîé îïåðàöèè èç-çà îòñóò-

ñòâèÿ ïðîõîäèìîñòè àðòåðèé íà ñòîïå è ãîëåíè è ïðè îáëèòåðèðóþùåì àòåðîñêëåðîçå,

è ïðè îáëèòåðèðóþùåì òðîìáàíãèèòå èñïîëüçóþò íåïðÿìûå ìåòîäû ðåâàñêóëÿðèçà-

öèè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ òðàíñïëàíòàöèÿ ñàëüíèêà íà ãîëåíü, àðòåðèàëèçàöèÿ âåíîçíîãî

êðîâîòîêà ñòîïû, ðåâàñêóëÿðèçèðóþùàÿ îñòåîòðåïàíàöèÿ.

Ïðèìåíÿþò äâà âèäà ïåðåñàäêè áîëüøîãî ñàëüíèêà íà ãîëåíü  ñâîáîäíóþ è íà

ñîñóäèñòîé íîæêå (ðèñ.210). Ñðàùåíèå ñàëüíèêà ñ òêàíÿìè êîíå÷íîñòè ñïîñîáñòâóåò

âàñêóëÿðèçàöèè èõ çà ñ÷¸ò ïðîðàñòàíèÿ ñîñóäîâ è íåîàíãèîãåíåçà. Äëèòåëüíîñòü îïåðà-

öèè, å¸ òðàâìàòè÷íîñòü ìîæíî óìåíüøèòü çà ñ÷¸ò ïðèìåíåíèÿ âèäåîýíäîñêîïè÷åñêîé

òåõíèêè çàáîðà ñàëüíèêîâîãî ëîñêóòà. Ýôôåêòèâíîñòü îïåðàöèè òðàíñïëàíòàöèè ñàëü-

íèêà, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ñîñòàâëÿåò 86%. Ýôôåêò îò íåå íàáëþäàåòñÿ ÷åðåç 3

4 íåäåëè. Ðåöèäèâ èøåìèè íàñòóïàåò â 510% ñëó÷àåâ â òå÷åíèå 5 ëåò.

Àðòåðèàëèçàöèÿ âåíîçíîãî êðîâîòîêà àêòèâíî ïðèìåíÿåòñÿ â îòäåëåíèè õèðóðãèè

ñîñóäîâ Èíñòèòóòà õèðóðãèè èì.À.Â.Âèøíåâñêîãî. Ñóòü ýòîé îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿ â íà-

ëîæåíèè àðòåðèîâåíîçíîé ôèñòóëû (ðèñ.211). Îíà îêàçûâàåòñÿ ýôôåêòèâíîé ó 85% áîëü-

íûõ, èñõîäíî îáðå÷¸ííûõ íà ïåðâè÷íóþ àìïóòàöèþ êîíå÷íîñòè. ×åðåç 5 ëåò æèçíåñïîñîá-

íûìè è ôóíêöèîíàëüíûìè îñòàþòñÿ îêîëî 7580% îïåðèðîâàííûõ êîíå÷íîñòåé.

Ðåâàñêóëÿðèçàöèîííàÿ îñòåîòðåïàíàöèÿ (ÐÎÒ) ðàçðàáîòàíà è ïðåäëîæåíà

Ô.Í.Çóñìàíîâè÷åì êàê àëüòåðíàòèâà àìïóòàöèè êîíå÷íîñòè â 1991 ã. Îíà íàèáîëåå ýô-

ôåêòèâíà ïðè èøåìèè IIÁ ñòåïåíè ó áîëüíûõ ñ îáëèòåðèðóþùèì òðîìáàíãèèòîì è àòå-

ðîñêëåðîçîì. Èçîòîïíàÿ ñöèíòèãðàôèÿ ïîçâîëèëà óñòàíîâèòü, ÷òî äåôèöèò ïåðôóçèè

ïîñëå ýòîé îïåðàöèè óìåíüøàåòñÿ íà 2530%. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îïåðàöèè çàê-

Ðèñ. 209. Ïîÿñíè÷íàÿ ñèìïàòýêòîìèÿ (îïåðàöèÿ Äèåöà)

346

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ðèñ. 210. Òðàíñïëàíòàöèÿ ñàëüíèêîâîãî ëîñêóòà íà ãîëåíü

Ðèñ. 211. Àðòåðèàëèçàöèÿ ãëóáîêîé

âåíîçíîé ñèñòåìû (ñõåìà)

347

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ëþ÷àåòñÿ â óñèëåíèè êîñòíî-ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, ðàñêðûòèè è àíàñòîìîçèðîâà-

íèè ñóùåñòâóþùèõ êîëëàòåðàëüíûõ ñåòåé (ïàðàîññàëüíûõ, ìûøå÷íûõ, ìåæìûøå÷íûõ,

ïàðààðòèêóëÿðíûõ, êîæíûõ) è óëó÷øåíèè ìèêðîöèðêóëÿöèè â èøåìèçèðîâàííûõ òêà-

íÿõ, õîòÿ ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ÐÎÒ íà ñèñòåìó êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ äî ñèõ

ïîð íåäîñòàòî÷íî ÿñåí.

Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ïîä ìåñòíîé àíåñòåçèåé (ìîæíî ïîä ñïèíàëüíîé èëè ýïèäó-

ðàëüíîé). Òðåïàíàöèîííûå îòâåðñòèÿ â êîëè÷åñòâå 48 íà áåäðå è 812 íà ãîëåíè íàíîñÿòñÿ

ñ ïîìîùüþ äðåëè â áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ òî÷êàõ, êîòîðûå îïðåäåëÿþòñÿ ïî àòëàñàì ðåô-

ëåêñîòåðàïèè. Ìû òî÷êè äëÿ îñòåîòðåïàíàöèè óñòàíàâëèâàåì ïî ïåðêóññèîííîé ïðîáå: íà

ó÷àñòêàõ âûñîêîãî äàâëåíèÿ â êîñòíî-ìîçãîâîì êàíàëå ïðè ïåðêóññèè êîñòåé îïðåäåëÿåòñÿ

ðåçêàÿ áîëåçíåííîñòü. Íàø îïûò ïîäòâåðäèë ýôôåêòèâíîñòü ýòîãî äîñòóïíîãî â ëþáîì

ñòàöèîíàðå, ìàëîòðàâìàòè÷íîãî, ëåãêî ïåðåíîñèìîãî áîëüíûì ìåòîäà: êóïèðóþòñÿ áîëè,

ëó÷øå ïîääàþòñÿ ëå÷åíèþ ÿçâåííî-íåêðîòè÷åñêèå äåôåêòû.

Ïðè äèàáåòè÷åñêîì ïîðàæåíèè àðòåðèé îáú¸ì îïåðàöèé çàâèñèò îò õàðàêòåðà èçìå-

íåíèé â íèõ. Ïðè íàëè÷èè êîðîòêèõ ñòåíîçîâ ïîäâçäîøíûõ àðòåðèé âûïîëíÿþò òðàíñëþ-

ìèíàëüíóþ àíãèîïëàñòèêó, ýôôåêòèâíîñòü êîòîðîé, ïî ëèòåðàòóðíûì äàííûì, äîñòèãàåò

95%, ïðè ýòîì òð¸õëåòíÿÿ ïðîõîäèìîñòü äèëàòèðîâàííîãî ñåãìåíòà ñîñòàâëÿåò 85%. Âîç-

ìîæíà äèëàòàöèÿ áåäðåííî-ïîäêîëåííîãî ñåãìåíòà, íî ðåçóëüòàòû å¸ íåñêîëüêî õóæå, ÷åì

àóòîâåíîçíîãî øóíòèðîâàíèÿ. Ïðè ïðîëîíãèðîâàííûõ ñòåíîçàõ èëè îêêëþçèÿõ è ñîõðàí¸í-

íûõ ïóòÿõ îòòîêà âûïîëíÿþò ñòàíäàðòíûå øóíòèðóþùèå îïåðàöèè. Êîãäà èç-çà âûðàæåí-

íîãî ïîðàæåíèÿ äèñòàëüíîãî ðóñëà è ãëóáîêèõ àðòåðèé áåäðà ðåêîíñòðóêòèâíûå îïåðàöèè

íåâîçìîæíû, ïðèáåãàþò ê ïîÿñíè÷íîé ñèìïàòýêòîìèè ïîñëå îáÿçàòåëüíîãî ïðîâåäåíèÿ

ïðîáû ñ ðåàêòèâíîé ãèïåðåìèåé. Â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå äëÿ áîëüíûõ ñàõàðíûì

äèàáåòîì ÷ðåçâû÷àéíî âàæíû êîððåêöèÿ ãëèêåìèè, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ.

Ïîñëå îïåðàöèé ïðÿìîé è íåïðÿìîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè áîëüíîé äîëæåí ïîëó÷àòü

äåçàãðåãàíòû è ðåîëîãè÷åñêèå ðàñòâîðû. Ïðè ðåêîíñòðóêöèÿõ àðòåðèé ãîëåíè íåîáõî-

äèìî íàçíà÷åíèå ïðÿìûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ (ãåïàðèí 2025òûñ. ÅÄ) ïîä êîíòðîëåì âðå-

ìåíè ñâ¸ðòûâàíèÿ êðîâè (íå ìåíåå 15ìèí). Îáÿçàòåëåí óëüòðàçâóêîâîé äîïïëåðîâñêèé

êîíòðîëü; ïðè ïîäîçðåíèè íà ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé òðîìáîç òðàíñïëàíòàòà ïîêà-

çàíà àíãèîãðàôèÿ. Íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå ëå÷åíèÿ ïîñëå ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé

áîëüíûì ðåêîìåíäóåòñÿ ïîñòîÿííûé ïðè¸ì àñïèðèíà ïî 100ìã â äåíü, 23ðàçà â ãîä 

ìåñÿ÷íûå êóðñû ëå÷åíèÿ òàáëåòèðîâàííûìè ïðåïàðàòàìè â ñî÷åòàíèè ñ ôèçèîòåðàïåâ-

òè÷åñêèìè ïðîöåäóðàìè.

Ëå÷åíèå êðèòè÷åñêîé èøåìèè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íåñîâåðøåíñòâî è ïëîõàÿ

îðãàíèçàöèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì ñ õðîíè÷åñêèìè îáëèòåðèðóþùèìè çàáî-

ëåâàíèÿìè àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî îêîëî 75% èç íèõ ïîñòó-

ïàþò â õèðóðãè÷åñêèé ñòàöèîíàð óæå ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé

(ÊÈÍÊ), ïðè êîòîðîé âîçìîæíîñòè êàê êîíñåðâàòèâíîãî, òàê è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ

îãðàíè÷åíû. Äàæå â óñëîâèÿõ ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðîâ ó 12% áîëüíûõ ëå÷å-

íèå çàêàí÷èâàåòñÿ àìïóòàöèåé êîíå÷íîñòè.

Ëå÷åíèå áîëüíûõ ñ ÊÈÍÊ äîëæíî áûòü íàïðàâëåíî íà áîðüáó ñ áîëüþ ïîêîÿ,

èøåìè÷åñêèì îò¸êîì è òðîôè÷åñêèìè ÿçâàìè. Êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ, îïèñàí-

348

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

íûå âûøå, ýôôåêòèâíû ëèøü â 1520% ñëó÷àåâ, ïîýòîìó íåîáõîäèìî ðåøàòü âîïðîñ î

âîçìîæíîñòè ðåêîíñòðóêòèâíîé ñîñóäèñòîé îïåðàöèè. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ýòè îïåðàöèè

ïîêàçàíû áîëüíûì ñ êðèòè÷åñêîé èøåìèåé òîëüêî â òîì ñëó÷àå, åñëè èìåþòñÿ àäåêâàò-

íûå ïóòè îòòîêà, èíà÷å ðàííèé òðîìáîç òðàíñïëàíòàòà ìîæåò óõóäøèòü èøåìèþ êîíå÷-

íîñòè è ïðèâåñòè ê àìïóòàöèè íà áîëåå âûñîêîì óðîâíå, ÷åì ïðåäïîëàãàëîñü ðàíåå.

Ïîýòîìó ïîêàçàíèÿ ê ðåêîíñòðóêòèâíûì îïåðàöèÿì ïðè ÊÈÍÊ äîëæíû îïðåäåëÿòüñÿ

î÷åíü ñòðîãî.

Ïðè îãðàíè÷åííûõ ñòåíîçàõ è îêêëþçèÿõ (äëèíîé äî 10ñì) ïðèáåãàþò ê ÷ðåñ-

êîæíîé àíãèîïëàñòèêå ñ ïîñëåäóþùèì ñòåíòèðîâàíèåì ýòîãî ñåãìåíòà. Îäíàêî ñëåäóåò

îòìåòèòü, ÷òî ÷àñòîòà íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ ïðè ÊÈÍÊ íà 1020% áîëü-

øå, ÷åì ïðè IIñòàäèè èøåìèè. ×àùå íàáëþäàþòñÿ ðàçëè÷íûå îñëîæíåíèÿ (êðîâîòå÷å-

íèÿ, òðîìáîýìáîëèè). Êðîìå òîãî, ó òàêèõ áîëüíûõ, êàê ïðàâèëî, èìåþòñÿ ìíîæåñòâåí-

íûå è ïðîäë¸ííûå ñòåíîçû è îêêëþçèè, ïîýòîìó âåäóùàÿ ðîëü âñ¸-òàêè ïðèíàäëåæèò

ðåêîíñòðóêòèâíûì îïåðàöèÿì. Â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ øóíòèðîâàíèÿ ïîñëå âìåøà-

òåëüñòâà ó 9070% îïåðèðîâàííûõ íàáëþäàþòñÿ õîðîøèå íåïîñðåäñòâåííûå è îòäà-

ë¸ííûå ðåçóëüòàòû. Îíè ëó÷øå ïðè èñïîëüçîâàíèè â êà÷åñòâå òðàñïëàíòàòà àóòîâåíû.

Îäíàêî âîçìîæíîñòü ðåêîíñòðóêòèâíûõ îïåðàöèé ïðè ÊÈÍÊ îãðàíè÷åíà âûðà-

æåííûìè ïîðàæåíèÿìè äèñòàëüíîãî ñîñóäèñòîãî ðóñëà. Â òàêèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà àðòå-

ðèàëèçàöèÿ âåíîçíîãî êðîâîòîêà, êîòîðàÿ ïîìîãàåò 85% áîëüíûì èçáåæàòü àìïóòàöèè.

Ïîÿñíè÷íàÿ ñèìïàòýêòîìèÿ óìåíüøàåò áîëè ïîêîÿ. Êðîìå òîãî, ïðèìåíÿþòñÿ äðóãèå

íåïðÿìûå ìåòîäû ðåâàñêóëÿðèçàöèè: òðàíñïëàíòàöèÿ ñàëüíèêà íà ãîëåíü, ðåâàñêóëÿðè-

çèðóþùàÿ îñòåîòðåïàíàöèÿ.

Â ñëó÷àå íåâîçìîæíîñòè îïåðàöèé è â êà÷åñòâå äîïîëíåíèÿ ê íèì ïðîâîäÿò êîí-

ñåðâàòèâíóþ òåðàïèþ, ïîäðîáíî îïèñàííóþ âûøå. Íàèáîëåå ìîùíûì ôàðìàêîëîãè-

÷åñêèì ñðåäñòâîì ïðè ÊÈÍÊ ÿâëÿåòñÿ âàçàïðîñòàí. Ýôôåêòèâíû óëüòðàôèîëåòîâîå è

ëàçåðíîå âíóòðèâåííîå îáëó÷åíèå êðîâè, ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ, ïëàçìàôåðåç,

ãåìîñîðáöèÿ. Óìåíüøàåò áîëü ïîêîÿ è óëó÷øàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ äëèòåëüíàÿ ýïèäó-

ðàëüíàÿ ñïèííî-ìîçãîâàÿ ýëåêòðîñòèìóëÿöèÿ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ñîõðàíèòü êîíå÷íîñòü

ó 80% áîëüíûõ ÷åðåç ãîä.

Èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåä¸ííûìè òîìñêèìè õèðóðãàìè (Í.Ý.Êóðñåèòîâ, Â.Ä.Ïîÿð-

êîâ, À.Ã.Ñîêîëîâè÷), äîêàçàíî, ÷òî ïðè èøåìèè óâåëè÷èâàåòñÿ âíóòðèòêàíåâîå äàâëåíèå, â

÷àñòíîñòè âíóòðèêîñòíîå, çà ñ÷¸ò ãèïîêñè÷åñêîãî îò¸êà, ÷òî âåä¸ò ê ðàçâèòèþ âòîðè÷íîãî

êîìïðåññèîííî-èøåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà; èøåìèçèðîâàííûå òêàíè óùåìëÿþòñÿ â êîñòíî-

ôàñöèàëüíûõ è ôèáðîçíî-êîñòíûõ ôóòëÿðàõ. Òàêèì îáðàçîì, óñóãóáëÿåòñÿ èøåìèÿ, âîç-

íèêàþò ìó÷èòåëüíûå áîëè ïîêîÿ, íåêðîçû. Èìè ðàçðàáîòàíà êîìïëåêñíàÿ ìåòîäèêà îïåðàòèâíî-

ãî ëå÷åíèÿ âòîðè÷íîãî êîìïðåññèîííî-èøåìè÷åñêîãî ñèíäðîìà: äåêîìïðåññèîííàÿ ïåðåäíÿÿ è

çàäíÿÿ ðåòèíàêóëîòîìèÿ, ôàñöèîïåðôîðàöèÿ è ôàñöèîòîìèÿ â ñî÷åòàíèè ñ îñòåîïåðôîðàöèåé.

Ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû ó 85% áîëüíûõ â âèäå ñîõðàíåíèÿ êîíå÷íîñòè, óìåíüøå-

íèÿ áîëåé, óâåëè÷åíèÿ ðàññòîÿíèÿ áåçáîëåâîé õîäüáû, óëó÷øåíèÿ êà÷åñòâà æèçíè.

Ïåðâè÷íàÿ àìïóòàöèÿ êîíå÷íîñòè ïðè ÊÈÍÊ âûïîëíÿåòñÿ ïîñëå íåóäà÷íîé ïî-

ïûòêè êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ëèøü â ñëó÷àÿõ, êîãäà íåâîçìîæíû êàêèå-ëèáî ðåâàñêó-

ëÿðèçèðóþùèå îïåðàöèè èç-çà îòñóòñòâèÿ ïóòåé îòòîêà. Ïîêàçàíèåì ê íåé ÿâëÿþòñÿ

349

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

òàêæå îáøèðíûå íåêðîçû òêàíåé íà ãîëåíè è ñòîïå ñ óãðîçîé ðàçâèòèÿ òÿæ¸ëîé èíòîê-

ñèêàöèè. Àìïóòàöèÿ äîëæíà áûòü ïðîèçâåäåíà â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ïðîòåçè-

ðîâàíèÿ è ôîðìèðîâàíèåì êóëüòè òîëüêî èç æèçíåñïîñîáíûõ òêàíåé âî èçáåæàíèå ðå-

àìïóòàöèè è âòîðè÷íîãî çàæèâëåíèÿ ðàíû. Ïðè âûáîðå óðîâíÿ àìïóòàöèè ðåêîìåíäó-

þò îðèåíòèðîâàòüñÿ íà äàííûå òðàíñêóòàííîãî îïðåäåëåíèÿ íàïðÿæåíèÿ êèñëîðîäà â

òêàíÿõ. Âåëè÷èíà ïàðöèàëüíîãî äàâëåíèÿ êèñëîðîäà 40 ìì ðò.ñò. íà ïðåäïîëàãàåìîì

óðîâíå àìïóòàöèè êîíå÷íîñòè ïîçâîëÿåò ñäåëàòü áëàãîïðèÿòíûé ïðîãíîç â îòíîøåíèè

çàæèâëåíèÿ êóëüòè.

Òàêèì îáðàçîì, íåîáõîäèìà ïðîãðàììà ðàííåé äèàãíîñòèêè õðîíè÷åñêèõ îáëè-

òåðèðóþùèõ çàáîëåâàíèé àðòåðèé íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è êîìïëåêñíîãî òåðàïåâòè÷åñ-

êîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ èõ íà âñåõ óðîâíÿõ îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè 

ïîëèêëèíè÷åñêîì, îáùåõèðóðãè÷åñêîì è ñïåöèàëèçèðîâàííîì ñ ÷¸òêîé ïðååìñòâåííî-

ñòüþ. Ïî ìíåíèþ âåäóùèõ àíãèîëîãîâ Ðîññèè (Â.Ñ.Ñàâåëüåâ, Â.Ì.Êîøêèí, À.Â.Ïîê-

ðîâñêèé), ñâîåâðåìåííàÿ è àäåêâàòíàÿ êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, ïðîâîäèìàÿ ãëàâíûì

îáðàçîì àìáóëàòîðíî, äà¸ò 85% ïîëîæèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ, ÷àñòîòà àìïóòàöèé â ñðî-

êè äî 8 ëåò ñîñòàâëÿåò ìåíåå 7%. Îíà ýêîíîìè÷åñêè öåëåñîîáðàçíà. Â îñíîâå îðãàíèçà-

öèè ëå÷åáíîãî ïðîöåññà ïðè õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ëåæèò äèñ-

ïàíñåðíîå íàáëþäåíèå: êîíòðîëüíûå îñìîòðû êàæäûå 36ìåñÿöåâ, êóðñû ïðîôèëàê-

òè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ íå ðåæå 2 ðàç â ãîä.

7.2. Òðîìáîçû è ýìáîëèè ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé

Âíåçàïíîå ïðåêðàùåíèå èëè ðåçêîå óõóäøåíèå êðîâîòîêà â ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèÿõ, âå-

äóùåå ê èøåìèè òêàíåé, îáîçíà÷àþò òåðìèíîì «îñòðàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåïðîõîäèìîñòü» (ÎÀÍ).

Â îñíîâå ýòîãî êëèíè÷åñêîãî ñèíäðîìà ÷àùå âñåãî ëåæàò îñòðûé òðîìáîç è ýìáîëèè, ðåæå 

ñïàçì àðòåðèé. Âûðàæåííîñòü îñòðîé èøåìèè, òåìïû å¸ ðàçâèòèÿ çàâèñÿò îò ìíîãèõ ôàêòîðîâ:

ïåðâîïðè÷èíû, âîçðàñòà, ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé. Ïðè ïîçäíåé äèàãíîñòèêå è íåñâîåâðå-

ìåííîì îêàçàíèè ïîìîùè ïðîãíîç ó áîëüøèíñòâà áîëüíûõ íåáëàãîïðèÿòíûé.

Ýìáîëèÿ (embolia)  ìåõàíè÷åñêàÿ çàêóïîðêà ñîñóäà òåì èëè èíûì ìàòåðèàëüíûì

ñóáñòðàòîì, ïðèíåñåííûì òîêîì êðîâè èç äðóãèõ îòäåëîâ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòå-

ìû; îçíà÷àåò «âòîðæåíèå», «âáðàñûâàíèå», «çàòû÷êà». Ñðåäè ìíîæåñòâà ðàçíîâèäíîñ-

òåé ýìáîëèé (æèðîâûå, âîçäóøíûå, òêàíåâûå, ïàðàçèòàðíûå è ò.ä.) íàèáîëåå ðàñïðîñò-

ðàíåíû ýìáîëèè ÷àñòèöàìè ôðàãìåíòèðîâàííîãî òðîìáà, îáðàçîâàâøåãîñÿ ïåðâè÷íî â

ñåðäöå èëè ñîñóäàõ.

Òåðìèí òðîìáîç ïðîèñõîäèò îò ãðå÷åñêîãî ñëîâà trombosis (ïðèæèçíåííîå îáðà-

çîâàíèå ñâåðòêîâ êðîâè â ñîñóäàõ), ââåë åãî â îáèõîä Ãèïïîêðàò â 4 â. äî í.ý.

Ïðè òðîìáîçå ðàçâèòèå îáòóðèðóþùåãî òðîìáà ïðîèñõîäèò íà ó÷àñòêàõ èçìåí¸í-

íîé â ðåçóëüòàòå çàáîëåâàíèÿ èëè òðàâìû ñòåíêè àðòåðèé.

Ñïàçì îáû÷íî ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì âîçäåéñòâèÿ íà àðòåðèè ìûøå÷íîãî è ñìå-

øàííîãî òèïîâ ðàçëè÷íûõ òðàâì  óøèáîâ, ïåðåëîìîâ, à òàêæå ÿòðîãåííûõ ïîâðåæäå-

íèé ïðè ïóíêöèè, êàòåòåðèçàöèè.

350

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ÎÀÍ  îäíî èç ñàìûõ òÿæ¸ëûõ îñëîæíåíèé çàáîëåâàíèé ñåðäöà è ìàãèñòðàëüíûõ àðòå-

ðèé. Â 57% ñëó÷àåâ îíà îáóñëîâëåíà ýìáîëèåé, â 43%  òðîìáîçîì. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, ÎÀÍ

â 2030% ñëó÷àåâ ïðèâîäèò ê ãèáåëè áîëüíûõ, â 1525%  ê èíâàëèäèçàöèè â ðåçóëüòàòå ïîòåðè

êîíå÷íîñòè. ×àñòîòà ÎÀÍ èìååò òåíäåíöèþ ê óâåëè÷åíèþ çà ñ÷¸ò ðîñòà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ

çàáîëåâàíèé, óâåëè÷åíèÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè, ÷èñëà îïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ è èññëå-

äîâàíèé íà ñåðäöå è ñîñóäàõ.

Ýòèîïàòîãåíåç ÎÀÍ. Ó 9295% áîëüíûõ ïðè÷èíàìè àðòåðèàëüíûõ ýìáîëèé ÿâ-

ëÿþòñÿ çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà:

 ðåâìàòè÷åñêèå ïîðîêè, ïðåèìóùåñòâåííî ìèòðàëüíûé ñòåíîç, âåäóùèé ê âíóò-

ðèïðåäñåðäíîìó òðîìáîçó (50%);

 èíôàðêò ìèîêàðäà (1520%) è ïîñòèíôàðêòíûå àíåâðèçìû ñåðäöà (3050%);

 áàêòåðèàëüíûé ýíäîêàðäèò;

 àíåâðèçìû áðþøíîé àîðòû è ÿçâåííî-àòåðîìàòîçíûé àòåðîñêëåðîç ãðóäíîãî è

áðþøíîãî îòäåëà àîðòû (34%).

Èñòî÷íèêîì ýìáîëîâ ìîãóò áûòü èñêóññòâåííûå êëàïàíû ñåðäöà. Ê ðåäêèì ïðè-

÷èíàì ýìáîëèé îòíîñÿò ïíåâìîíèè, îïóõîëè ë¸ãêèõ, òðîìáîç âåí áîëüøîãî êðóãà êðî-

âîîáðàùåíèÿ ïðè âðîæä¸ííûõ äåôåêòàõ ìåæïðåäñåðäíîé èëè ìåææåëóäî÷êîâîé ïåðå-

ãîðîäêè. Ê ýìáîëèè àðòåðèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé èíîãäà ïðèâîäèò äîáàâî÷íîå øåéíîå

ðåáðî, âûçûâàþùåå ñåãìåíòàðíûé ñòåíîç ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè è ïîñòñòåíîòè÷åñêîå

ðàñøèðåíèå, ãäå è ôîðìèðóþòñÿ ïðèñòåíî÷íûå òðîìáû. Â 510% ñëó÷àåâ èñòî÷íèê ýì-

áîëèè îñòà¸òñÿ íåèçâåñòíûì.

Ïî ÷àñòîòå ýìáîëèè ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ ðàñïðåäåëÿþòñÿ òàê: áåäðåííûå (40

60%), ïîäâçäîøíûå àðòåðèè, áèôóðêàöèÿ àîðòû, ïîäêîëåííûå, ïîäêëþ÷è÷íûå, ïëå÷å-

âûå è àðòåðèè ãîëåíè. Ðàçëè÷àþò îäèíî÷íûå è ìíîæåñòâåííûå ýìáîëèè êîíå÷íîñòåé.

Îíè ìîãóò áûòü ìíîãîýòàæíûìè è êîìáèíèðîâàííûìè (àðòåðèè ðàçíûõ êîíå÷íîñòåé),

ñî÷åòàííûìè (àðòåðèè êîíå÷íîñòåé è äðóãèå âåòâè àîðòû).

Êàê ïðàâèëî, ýìáîëû ëîêàëèçóþòñÿ â îáëàñòè âåòâëåíèÿ èëè ñóæåíèÿ àðòåðèé.

Â îòâåò íà âíåäðåíèå ýìáîëà íàñòóïàåò ôóíêöèîíàëüíàÿ ðåàêöèÿ àðòåðèè  ðåôëåêòîð-

íûé ñïàçì, â ðåçóëüòàòå ÷åãî áëîêèðóåòñÿ âåñü ïðîñâåò ñîñóäà, ôîðìèðóåòñÿ ïðîäîë-

æåííûé òðîìá. Àðòåðèàëüíûé ñïàçì âûçûâàåò ñîñóäîñóæèâàþùèé ýôôåêò ñî ñòîðîíû

ïåðèôåðè÷åñêîé ÷àñòè ïîðàæåííîé àðòåðèè è áëîê êîëëàòåðàëüíîé ñåòè, óñóãóáëÿåò

òÿæåñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà.

Òðîìáîç  ñëîæíûé, ìíîãîãðàííûé ïðîöåññ ôîðìèðîâàíèÿ ñãóñòêîâ êðîâè, ïðåäñòàâ-

ëÿåò ñîáîé âçàèìîäåéñòâèå êîìïëåêñà ôàêòîðîâ. Íåïðåìåííûìè óñëîâèÿìè âîçíèêíîâå-

íèÿ àðòåðèàëüíîãî òðîìáîçà ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå öåëîñòíîñòè ñîñóäèñòîé ñòåíêè, èçìåíå-

íèÿ ñèñòåìû ãåìîñòàçà è çàìåäëåíèå êðîâîòîêà. Ýòèì îáúÿñíÿåòñÿ âûñîêàÿ ÷àñòîòà òðîì-

áîçîâ ó ëþäåé, ñòðàäàþùèõ îáëèòåðèðóþùèì àòåðîñêëåðîçîì, òðîìáàíãèèòîì,

àîðòî-àðòåðèèòîì, ñàõàðíûì äèàáåòîì. Ê ÷èñëó çàáîëåâàíèé, êîòîðûå ìîãóò îñëîæíèòüñÿ

ïåðèôåðè÷åñêèì òðîìáîîáðàçîâàíèåì, îòíîñÿòñÿ:

1) àòåðîñêëåðîç, àðòåðèèòû;

2) ïîñëåîïåðàöèîííûå òðîìáîçû ïîñëå îïåðàöèé íà àðòåðèÿõ, ïóíêöèé, êàòåòå-

ðèçàöèé;