Мерзликин Н.В., Бражникова Н.А., Альперович Б.И., Цхай В.Ф, Клиническая хирургия Том 2

Подождите немного. Документ загружается.

391

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

íûé òîê ïî íàäëîäûæå÷íûì ïåðôîðàíòàì è óñòðàíÿåò ðåòðîãðàäíûé êðîâîòîê ïî çàä-

íåáåðöîâûì âåíàì â ãëóáîêèå âåíû ñòîïû.

Ïðè ïîðàæåíèè ãëóáîêèõ âåí êëàïàíû èõ âñëåäñòâèå ðàñøèðåíèÿ ïðîñâåòà òàêæå

ñòàíîâÿòñÿ íåñîñòîÿòåëüíûìè, ÷òî ïðèâîäèò ê ðåòðîãðàäíîìó òîêó êðîâè. Êîððåêöèÿ êëà-

ïàíîâ ãëóáîêèõ âåí îñóùåñòâëÿåòñÿ âíóòðè- è âíåâåííûì ñïîñîáîì. Âíóòðèâåííûé ìå-

òîä ñîçäàíèå ïñåâäîêëàïàíîâ  øèðîêîãî ðàñïðîñòðàíåíèÿ íå ïîëó÷èë. Áîëåå ïåðñïåêòè-

âåí ìåòîä ýêñòðàâàçàëüíîé êîððåêöèè êëàïàíîâ ïî Âåäåíñêîìó ïóòåì íàëîæåíèÿ íà âåíó

ñïèðàëè èç òàíòàëîâîé ïðîâîëîêè, íèêåëèäà òèòàíà, ëàâñàíà, ôòîðîïëàñòà. Ñïèðàëü îáåñ-

ïå÷èâàåò êàðêàñíîñòü è ïðåäóïðåæäàåò âîçìîæíîñòü ðàñøèðåíèÿ âåíû (ðèñ.244).

Ðèñ. 242. Îïåðàöèÿ Ëèíòîíà

Ðèñ. 243. Ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèññåêöèÿ

íåñîñòîÿòåëüíûõ ïåðôîðàíòíûõ âåí

392

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Áîëüøèíñòâî õèðóðãè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, ïðîâîäèìûõ ïî ïîâîäó âàðèêîçíîé

áîëåçíè, íîñèò êîìáèíèðîâàííûé õàðàêòåð, â ðÿäå ñëó÷àåâ âûïîëíÿåòñÿ íå îäíîìîìåí-

òíî, à â íåñêîëüêî ýòàïîâ. ×àùå âñåãî íåîáõîäèìîñòü ìíîãîýòàïíîãî ëå÷åíèÿ âîçíèêàåò

ïðè íàëè÷èè îáøèðíûõ òðîôè÷åñêèõ ÿçâ (ñíà÷àëà íåêðýêòîìèÿ è óäàëåíèå ñòâîëà áîëü-

øîé ïîäêîæíîé âåíû ïî Áåáêîêêó, çàòåì ýíäîñêîïè÷åñêàÿ äèññåêöèÿ íåñîñòîÿòåëüíûõ

ïåðôîðàíòîâ è óäàëåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âåí íà ãîëåíè).

Ñ ó÷¸òîì ñòåïåíè ÕÂÍ âåäóùèå ôëåáîëîãè ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè ðåêîìåíäóþò

ñëåäóþùóþ ïðîãðàììó ëå÷åíèÿ:

0 ñòåïåíü: ðàöèîíàëüíàÿ îðãàíèçàöèÿ òðóäà è îòäûõà, ïðîôèëàêòè÷åñêèé òðèêî-

òàæ. Ýïèçîäè÷åñêèå êóðñû ôëåáîòîíè÷åñêîé òåðàïèè. Ïóíêöèîííàÿ îáëèòåðàöèÿ âåí

ïî êîñìåòè÷åñêèì ïîêàçàíèÿì.

I ñòåïåíü: ëå÷åáíûé òðèêîòàæ I êëàññà. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òå-

ðàïèÿ. Îïåðàöèÿ  ñêëåðîõèðóðãèÿ, ìèíèôëåáýêòîìèÿ. Êðàòêîâðåìåííàÿ (1,52 ìåñÿöà)

ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ýëàñòè÷åñêàÿ êîìïðåññèÿ.

IIñòåïåíü: ëå÷åáíûé òðèêîòàæ II êëàññà. Ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà (ôàðìàêîòåðà-

ïèÿ, ôèçèî- è êîìïðåññèîííîå ëå÷åíèå). Îïåðàöèÿ  ýíäîõèðóðãèÿ, ñêëåðîîáëèòåðàöèÿ. Äëè-

òåëüíàÿ ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ðåàáèëèòàöèÿ (ëåêàðñòâåííàÿ è êîìïðåññèîííàÿ òåðàïèÿ).

III ñòåïåíü: ëå÷åáíûé òðèêîòàæ IIIIV êëàññîâ. Êîìïëåêñíîå, âêëþ÷àÿ ìåñòíîå,

ëå÷åíèå. Îïåðàöèÿ  ýíäîõèðóðãèÿ, ýòàïíûå âìåøàòåëüñòâà. Ïîæèçíåííîå êîìïðåññè-

îííîå è ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå. Âðà÷åáíî-òðóäîâàÿ ýêñïåðòèçà.

Âåäåíèå ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà çàêëþ÷àåòñÿ â áèíòîâàíèè êîíå÷íîñòè ýëà-

ñòè÷íûì áèíòîì, åé ïðèäàåòñÿ âîçâûøåííîå ïîëîæåíèå. Íà 3-è ñóòêè ðàçðåøàåòñÿ õî-

äèòü, øâû ñíèìàþò íà 78-å ñóòêè. Ýëàñòè÷íûå áèíòû, ýëàñòè÷åñêèå ÷óëêè ðåêîìåíäó-

þò íîñèòü â òå÷åíèå 23 ìåñÿöåâ è áîëåå (â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà îïåðàöèè). Äëÿ

ðàññàñûâàíèÿ ãåìàòîì ïî õîäó óäàëåííîé âåíû ýôôåêòèâíî ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå ëå-

÷åíèå (ìàãíèòîòåðàïèÿ).

Ðèñ. 244. Ýêñòðàâàçàëüíàÿ êîððåêöèÿ êëàïàíîâ ãëóáîêèõ âåí

ñïèðàëüþ À.Í. Âåäåíñêîãî

393

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

Ïîñëå îïåðàöèè ôëåáýêòîìèè ìîãóò ðàçâèòüñÿ îñëîæíåíèÿ. Íàèáîëåå ñåðüåçíûå èç

íèõ  òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè, ïîâðåæäåíèå ìàãèñòðàëüíûõ ñîñóäîâ â ïàõîâîé

îáëàñòè (áåäðåííîé âåíû è äàæå áåäðåííîé àðòåðèè ïðè ïëîõîì çíàíèè àíàòîìèè); êðîâî-

òå÷åíèå èç îáîðâàííûõ âåòâåé áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû, êîòîðîå îáû÷íî îñòàíàâëèâàåòñÿ

ïðèæàòèåì ïî õîäó âåíû; òðîìáîçû ãëóáîêèõ âåí. Ìåíåå îïàñíû íàãíîåíèå ðàí, èõ êðàå-

âûå íåêðîçû, ïîâðåæäåíèå ïîäêîæíûõ íåðâîâ, ëèìôàòè÷åñêèõ ñîñóäîâ è óçëîâ â ïàõîâîé

îáëàñòè. Ðåöèäèâ âàðèêîçíîé áîëåçíè íàáëþäàåòñÿ ïðèìåðíî â 10% ñëó÷àåâ.

Íåîáõîäèìî îñòàíîâèòüñÿ íà âðà÷åáíîé òàêòèêå ïðè êðîâîòå÷åíèè èç âàðèêîçíî

ðàñøèðåííîé âåíû, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ, ïî äàííûì ëèòåðàòóðû, â 45% ñëó÷àåâ. Ìå-

õàíèçì âåíîçíûõ êðîâîòå÷åíèé çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì: ñ ãèáåëüþ âåíîçíûõ êëàïà-

íîâ è ðàçâèòèåì ðåòðîãðàäíîãî òîêà êðîâè äàâëåíèå â ïîâåðõíîñòíûõ âåíàõ çíà÷èòåëü-

íî ïîâûøàåòñÿ (äî 100 ìì ðò. ñò.), à ñòåíêè èõ èñòîí÷åíû, èíòèìíî ñïàÿíû ñ èçìåíåí-

íîé êîæåé. Ïðè ðàçðûâå òîëüêî ñòåíêè âåíû îáðàçóþòñÿ ïîäêîæíûå êðîâîèçëèÿíèÿ.

Ïðè ðàçðûâàõ âåíû âìåñòå ñ èñòîí÷åííîé, ëèøåííîé ýëàñòè÷íîñòè êîæåé âîçíèêàåò

íàðóæíîå êðîâîòå÷åíèå. Îíî ïðåäñòàâëÿåò îïàñíîñòü äëÿ áîëüíîãî, ò.ê. ñïàäåíèÿ âåíû

íå íàñòóïàåò, ïðèñòåíî÷íûé òðîìá âûìûâàåòñÿ ñòðóåé êðîâè. Ïîëîæåíèå óñóãóáëÿåòñÿ

òåì, ÷òî âîçíèêàþò êðîâîòå÷åíèÿ îáû÷íî ó ëèö ïðåêëîííîãî âîçðàñòà, êîòîðûå êðàéíå

òÿæåëî ðåàãèðóþò íà îäíîìîìåíòíóþ îáèëüíóþ êðîâîïîòåðþ. Ïîäêîæíûå êðîâîòå÷å-

íèÿ áûâàþò íåáîëüøèìè, ïðîÿâëÿþòñÿ ÷åðåç 12 ñóòîê ïîäêîæíûìè ãåìàòîìàìè ïî õîäó

âåíû, êîòîðûå èíîãäà ñïóñêàþòñÿ âíèç, â îáëàñòü ëîäûæêè è ñòîïû.

Ëå÷åíèå. Ïåðâàÿ ïîìîùü ïðè êðîâîòå÷åíèè çàêëþ÷àåòñÿ â íàëîæåíèè ïëîòíîé äàâÿ-

ùåé ïîâÿçêè, áîëüíîìó ïðèäàåòñÿ ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ñ ïðèïîäíÿòîé êîíå÷íîñòüþ.

Ñìåíà ïîâÿçêè ïðîèçâîäèòñÿ íå ðàíåå 24 ÷ ïîñëå îêàçàíèÿ ïåðâîé ïîìîùè è òîëüêî â óñëî-

âèÿõ ñòàöèîíàðà. Îêîí÷àòåëüíàÿ îñòàíîâêà êðîâîòå÷åíèÿ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðîøèâàíèåì âåíû

èëè åå ñêëåðîîáëèòåðàöèåé. Ïðè çíà÷èòåëüíîé êðîâîïîòåðå ïîêàçàíî ïåðåëèâàíèå êðîâè.

Áîëüøóþ ñëîæíîñòü ïðåäñòàâëÿåò ëå÷åíèå òðîôè÷åñêèõ ÿçâ. Îíè ìîãóò íå çà-

æèâàòü ãîäàìè, ÷àñòî ðåöèäèâèðóþò. Åùå Ñ.È. Ñïàñîêóêîöêèé ïèñàë: «ßçâû ãîëåíè

ïðåäñòàâëÿþò èñòèííûé êðåñò õèðóðãîâ ïî ñâîåìó ãðîìàäíîìó óïîðñòâó è òðóäíîñòè

ëå÷åíèÿ». Îïòèìàëüíàÿ òàêòèêà ëå÷åíèÿ òðîôè÷åñêèõ âåíîçíûõ ÿçâ ïðåäóñìàòðèâàåò

êîíñåðâàòèâíûå ìåðîïðèÿòèÿ ñ ïîñëåäóþùåé îïåðàöèåé íà âåíîçíîé ñèñòåìå, ÷òîáû

ïðåäóïðåäèòü åå ðåöèäèâû.

Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå çàêëþ÷àåòñÿ â êîìïðåññèè ñ ïîìîùüþ ýëàñòè÷íûõ áèí-

òîâ èëè ìåäèöèíñêîãî òðèêîòàæà, ïðèìåíåíèè ìåäèêàìåíòîçíûõ ñðåäñòâ (õîðîøî çàðå-

êîìåíäîâàë ñåáÿ äåòðàëåêñ) è ìåñòíîì âîçäåéñòâèè íà ÿçâó. Õàðàêòåð ìåñòíîãî ëå÷åíèÿ

çàâèñèò îò ñòàäèè ðàíåâîãî ïðîöåññà. Ôàçà ýêññóäàöèè ïðîÿâëÿåòñÿ îáèëüíûì ãíîéíûì

îòäåëÿåìûì, ïåðèôîêàëüíûì âîñïàëåíèåì, áàêòåðèàëüíîé îáñåìåíåííîñòüþ ÿçâû. Îñ-

íîâíàÿ çàäà÷à íà ýòîé ñòàäèè ïðîöåññà  ñàíàöèÿ ÿçâû îò ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî, íåêðî-

òè÷åñêèõ òêàíåé, ëèêâèäàöèÿ ìåñòíîé âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè. Äëÿ ýòîãî èñïîëüçóþò

ïóëüñèðóþùóþ ñòðóþ àíòèñåïòèêîâ (ïåðåêèñü âîäîðîäà, äèìåêñèä, ôóðàöèëèí, äèîê-

ñèäèí, õëîðãåêñèäèí, áîðíàÿ êèñëîòà). Î÷èùåíèþ ÿçâ ñïîñîáñòâóþò ïðîòåîëèòè÷åñêèå

ôåðìåíòû, ìàçè, ñîäåðæàùèå ïðîòåîëèòè÷åñêèå ôåðìåíòû («Èðóêñîë»). Ïðèìåíÿþò

òàêæå ëàçåðíîå îáëó÷åíèå, êðèîòåðàïèþ, îçîíîòåðàïèþ, óïðàâëÿåìóþ àáàêòåðèàëüíóþ

394

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ñðåäó, ðåãèîíàðíóþ ïåðôóçèþ, îêñèáàðîòåðàïèþ. Ïðè î÷èùàþùèõñÿ ÿçâàõ ïîêàçàíû

òàêèå ìàçè, êàê ëåâîìåêîëü, îêñèöèêëîçîëü. Íà ãðàíóëèðóþùèå ÿçâû íàêëàäûâàþò ìàçè,

óñêîðÿþùèå ãðàíóëÿöèþ è ýïèòåëèçàöèþ (âóëüíóçàí, ñîëêîñåðèë, ïàíòåíîë), èëè èí-

äèôôåðåíòíûå ìàçè íà îñíîâå âàçåëèíà, ðûáüåãî æèðà (ýêòåðèöèä). Óñêîðÿþò ýïèòåëè-

çàöèþ ïîâÿçêè ñ êðîâüþ, ïëàçìîé. Ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå ñî÷åòàþò ñ ìÿãêîé êîìï-

ðåññèåé ÿçâû è åå îêðóæíîñòè, ÷òîáû ëèêâèäèðîâàòü ìåñòíóþ âåíîçíóþ ãèïåðòåíçèþ.

Øèðîêîå ïðèìåíåíèå â ëå÷åíèè òðîôè÷åñêèõ ÿçâ íàøëà ìíîãîñëîéíàÿ öèíê-æå-

ëàòèíîâàÿ ïîâÿçêà Óííà, åå íàêëàäûâàþò íà 23 íåäåëè. Îñíîâíûìè êîìïîíåíòàìè ïà-

ñòû Óííà ÿâëÿþòñÿ îêñèä öèíêà, ãëèöåðèí, æåëàòèí è âîäà. Õîðîøî çàðåêîìåíäîâàëè

ñåáÿ â ñòàäèè ðåïàðàöèè áèîäåãðàäèðóþùèå ðàíåâûå ïîêðûòèÿ (àëëåâèí, àëüãèïîð,

àëüãèìàô). Î÷åíü ýôôåêòèâåí êóðèîçèí, ñîäåðæàùèé ãèàëóðîíîâóþ êèñëîòó è öèíê.

Îí óñêîðÿåò ðîñò ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, ñòèìóëèðóåò ôàãîöèòîç, îáëàäàåò àíòèìèê-

ðîáíûì è îáåçáîëèâàþùèì äåéñòâèåì. Ìåñòíîå ëå÷åíèå â ôàçó ýêññóäàöèè ïðîâîäÿò

íà ôîíå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè è íàçíà÷åíèÿ íåñïåöèôè÷åñêèõ ïðîòèâîâîñïàëè-

òåëüíûõ ïðåïàðàòîâ (äèêëîôåíàê, êåòîïðîôåí); öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíåíèå ìåòðîíè-

äàçîëà, ïðîòèâîãðèáêîâûõ ñðåäñòâ. Ïîêàçàíû òàêæå ïðåïàðàòû, ñíèæàþùèå àãðåãàöè-

îííóþ è àäãåçèâíóþ ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ (àíòèêîàãóëÿíòû, íèçêîìîëåêóëÿðíûå äåê-

ñòðàíû, ðåîïîëèãëþêèí, ñîñóäîðàñøèðÿþùèå ñðåäñòâà, íèêîòèíîâàÿ êèñëîòà).

Ïðèíöèïèàëüíî íîâûì è ïåðñïåêòèâíûì íàïðàâëåíèåì â ëå÷åíèè ñòîéêèõ âåíîç-

íûõ òðîôè÷åñêèõ ÿçâ ìîæåò ñòàòü ïðèìåíåíèå ðàçëè÷íûõ ôàêòîðîâ ðîñòà, äåéñòâóþ-

ùèõ íà òîò èëè èíîé êîìïîíåíò ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ê íèì îòíîñÿòñÿ:

1) òðîìáîöèò-ñèíòåçèðóåìûé ôàêòîð ðîñòà  âàæíûé ìåäèàòîð çàæèâëåíèÿ ðàí;

2) ôàêòîð ðîñòà ôèáðîáëàñòîâ;

3) ýïèäåðìàëüíûé ôàêòîð ðîñòà;

4) òðàíñôîðìèðóþùèé ôàêòîð ðîñòà b-òèïà, ïðåïÿòñòâóþùèé îáðàçîâàíèþ ãè-

ïåðòðîôè÷åñêèõ è êåëîèäíûõ ðóáöîâ.

Îäíàêî ýòè ïðåïàðàòû äîðîãè, ÷òî îãðàíè÷èâàåò èõ øèðîêîå ïðèìåíåíèå; êðîìå

òîãî, îòñóòñòâóåò ÷åòêàÿ ìåòîäîëîãèÿ èõ íàçíà÷åíèÿ.

Â ïîñëåäíèå ãîäû ñòàëà ïðèìåíÿòüñÿ òðàíñïëàíòàöèÿ íà òðîôè÷åñêóþ ÿçâó ñâî-

áîäíûõ èëè èììîáèëèçîâàííûõ êëåòî÷íûõ êëîíîâ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè (ðàíåâûå ïî-

êðûòèÿ «Dermagraf», «Apligraf», «Epigraf», «Epicel»).

Â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ÿçâ øèðîêî èñïîëüçóþò ôèçèîòåðàïèþ  òîêè ÓÂ×, ýëåêòðî-

ôîðåç ñ òðèïñèíîì, ãåïàðèíîì, ãðÿçåâûå àïïëèêàöèè. Îäíàêî êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå òðî-

ôè÷åñêèõ ÿçâ  ëèøü îäíî çâåíî. Ïîñëå ñàíàöèè ÿçâ áîëüíûõ íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü äëÿ

õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè âåíîçíîé ãåìîäèíàìèêè. Áåç îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà èçëå-

÷åíèå áûâàåò íåñòîéêèì. Â ñëó÷àÿõ, êîãäà ÿçâà íå ïîääàåòñÿ ýïèòåëèçàöèè, ïîñëå ýíäîñêî-

ïè÷åñêîé äèññåêöèè íåñîñòîÿòåëüíûõ ïåðôîðàíòîâ ïðèáåãàþò ê àóòîäåðìîïëàñòèêå. Ýòî

ìîæåò áûòü ñâîáîäíàÿ ëèáî íåñâîáîäíàÿ êîæíàÿ ïëàñòèêà. Â ïîñëåäíåå âðåìÿ ñòàëè ïðèìå-

íÿòüñÿ ðàçëè÷íûå êîæíî-ìûøå÷íûå ëîñêóòû ñ îñåâûì êðîâîñíàáæåíèåì, òðàíñïëàíòèðóå-

ìûå ñ ïðèìåíåíèåì ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè.

Ïðîôèëàêòèêà âàðèêîçíîé áîëåçíè. Ïî ñóùåñòâó âîçìîæíà ïðîôèëàêòèêà òîëüêî

ïðîãðåññèðîâàíèÿ íà÷èíàþùåéñÿ âàðèêîçíîé áîëåçíè  óñòðàíåíèå íåáëàãîïðèÿòíûõ

395

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

ôàêòîðîâ (óäîáíàÿ îáóâü, ïåðåðûâ â ðàáîòå äëÿ ãèìíàñòèêè, õîæäåíèå áîñèêîì, áîðüáà

ñ èçáûòî÷íîé ìàññîé òåëà). Ïîëåçíû óìåðåííûå çàíÿòèÿ ñïîðòîì, êóïàíèå â ìîðå, ïëà-

âàíèå, ïåøèå ïðîãóëêè, åçäà íà âåëîñèïåäå.

Çàáîëåâàíèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí ó äåòåé ïðåäñòàâëåíû â îñíîâíîì ïîðîêàìè

ðàçâèòèÿ. Ïàòîëîãèþ îáíàðóæèâàþò ïðè ðîæäåíèè ðåá¸íêà èëè â ïåðâûå ìåñÿöû è ãîäû

æèçíè. Íàèáîëåå âàæíûé ñèìïòîì ïðè ýòîì  ðàñøèðåíèå âåí. Ôîðìû ðàñøèðåíèÿ ìîãóò

áûòü ðàçíîîáðàçíûìè: ñòâîëîâàÿ, óçëîâàÿ, â âèäå êîíãëîìåðàòîâ, èíîãäà íàáëþäàåòñÿ

ñî÷åòàíèå. Êîæà íàä óçëàìè èñòîí÷åííàÿ, ñèíåâàòàÿ. Â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ êîíå÷íîñòü

òåðÿåò åñòåñòâåííûå î÷åðòàíèÿ. Ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ ôëåáîëèòû. Õàðàêòåðíûé ïðèçíàê

ïîðîêà  «ñèìïòîì ãóáêè»  óìåíüøåíèå êîíå÷íîñòè â îáú¸ìå ïðè å¸ ñäàâëåíèè â ìåñòå

ðàñïîëîæåíèÿ ïîðî÷íûõ âåí. Èíîãäà íàáëþäàþòñÿ êîíòðàêòóðû. Ïðè ýòîì ïîðîêå íè-

êîãäà íå îïðåäåëÿåòñÿ ïóëüñàöèÿ âåí è âåíîçíûõ óçëîâ. Ïîñòåïåííî íàðàñòàåò âåíîç-

íûé çàñòîé, ðàçâèâàþòñÿ àòðîôèÿ êîæè, èçúÿçâëåíèÿ, ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ.

Â äèàãíîñòèêå èñïîëüçóþò ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (óêîðî÷åíèå, èñ-

êðèâëåíèå, äåôîðìàöèÿ êîñòåé), àíãèîãðàôèþ (ïðîõîäèìîñòü ãëóáîêèõ âåí ïðè ýòîì

íå íàðóøåíà).

Ëå÷åíèå ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí òîëüêî õèðóðãè÷åñêîå. Åãî öåëåñî-

îáðàçíî íà÷èíàòü â âîçðàñòå äâóõ ëåò è ñòàðøå. Îïåðàöèÿ çàêëþ÷àåòñÿ â èññå÷åíèè ïî-

ðî÷íî ðàçâèòûõ âåí ñ ïîðàæ¸ííûìè ó÷àñòêàìè êîæè è ìûøö. Ïðè íåâîçìîæíîñòè ïîë-

íîãî óäàëåíèÿ ïðîèçâîäÿò ïðîøèâàíèå ïîðàæ¸ííûõ òêàíåé.

Ê ïîðîêàì ðàçâèòèÿ ãëóáîêèõ âåí êîíå÷íîñòåé îòíîñÿò ñèíäðîì Êëèïïåëÿ  Òðå-

íîíå. Çàáîëåâàíèå ïðîÿâëÿåòñÿ ñ ðîæäåíèÿ, ÷àùå áîëåþò ìàëü÷èêè. Ñóòü åãî  âî âðîæ-

ä¸ííîì ÷àñòè÷íîì èëè ïîëíîì áëîêå âåíîçíîãî îòòîêà îò ïîðàæ¸ííîé êîíå÷íîñòè (â

ðåçóëüòàòå àïëàçèè ãëóáîêèõ âåí, ãèïîïëàçèè, ñäàâëåíèÿ èõ èçâíå ýìáðèîíàëüíûìè ñïàé-

êàìè, òÿæàìè).

Â êëèíè÷åñêîé êàðòèíå õàðàêòåðíà òðèàäà ñèìïòîìîâ:

1) ðàñøèðåíèå ïîâåðõíîñòíûõ âåí ïî ñòâîëîâîìó òèïó ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè

êîíå÷íîñòè áåç ïóëüñàöèè è çâóêîâûõ ôåíîìåíîâ íàä óçëàìè;

2) ïðîãðåññèðóþùåå óäëèíåíèå è óòîëùåíèå ïîðàæåííîé íîãè;

3)ñîñóäèñòûå ïÿòíà (âåíîçíûå äèñïëàçèè) è àíãèîìû ó 70% áîëüíûõ.

Êðîìå òîãî, íàáëþäàþòñÿ ãèïåðãèäðîç, ãèïåðòðèõîç, ãèïåðêåðàòîç, òðîôè÷åñêèå

ÿçâû, êðîâîòå÷åíèÿ, âîñïàëåíèÿ.

Â äèàãíîñòèêå îñíîâíàÿ ðîëü îòâîäèòñÿ àíãèîãðàôèè (îòñóòñòâèå òåíè ãëóáîêèõ

âåí íà îäíîì èç ñåãìåíòîâ èëè âñåé êîíå÷íîñòè).

Çàáîëåâàíèå èìååò îïðåäåë¸ííóþ ñòàäèéíîñòü: ó äåòåé äî 25 ëåò íàáëþäàåòñÿ

êîìïåíñàöèÿ âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ; äî 57 ëåò  ñóáêîìïåíñàöèÿ; ïîñëå 7 ëåò ðàç-

âèâàåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Îïåðàöèÿ öåëåñîîáðàçíà â âîçðàñòå

îò 2 äî 5 ëåò.

Ñóòü îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ  âîññòàíîâëåíèå ôèçèîëîãè÷åñêîãî êðîâîòîêà ïî ãëó-

áîêèì âåíàì. Ïðè ãèïîïëàçèè è íàðóæíîì ñäàâëåíèè âûïîëíÿþò ôëåáîëèç, ïðè àïëà-

çèè  ñ ïîìîùüþ ìèêðîõèðóðãè÷åñêîé òåõíèêè èññåêàþò ïîðî÷íûé ó÷àñòîê âåíû ñ çà-

ìåùåíèåì åãî ôðàãìåíòîì áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû.

396

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

Ñðàâíèòåëüíî ðåäêî âñòðå÷àþòñÿ âðîæä¸ííûå âåíîçíûå àíåâðèçìû. Îïàñíîñòü

çàêëþ÷àåòñÿ â èõ ðàçðûâå, êðîâîòå÷åíèè, òðîìáîçå. Ëå÷åíèå âåíîçíûõ àíåâðèçì õèðóð-

ãè÷åñêîå, íàèáîëåå ýôôåêòèâíî èõ îêóòûâàíèå êàïðîíîâîé ëåíòîé èëè ñïèðàëüþ èç

ïîëèóðåòàíà.

7.4. Òðîìáîôëåáèòû è ôëåáîòðîìáîçû.

Òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè.

Ïîñòòðîìáîòè÷åñêàÿ áîëåçíü

ÒÐÎÌÁÎÔËÅÁÈÒÛ È ÔËÅÁÎÒÐÎÌÁÎÇÛ

Â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ îáîçíà÷åíèÿ òðîìáîòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ âåíîçíîé ñè-

ñòåìû èñïîëüçóþò òåðìèíû «ôëåáîòðîìáîç» è «òðîìáîôëåáèò». Ðàíåå ïîëàãàëè, ÷òî ïðè

òðîìáîôëåáèòå âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ ïåðâè÷íî ïîðàæàåò âåíîçíóþ ñòåíêó è ëèøü çà-

òåì ôîðìèðóåòñÿ òðîìá, ïëîòíî ñïàÿííûé ñ íåé ñ ñàìîãî ìîìåíòà ñâîåãî âîçíèêíîâåíèÿ;

ñëåäîâàòåëüíî, âåðîÿòíîñòü åãî îòðûâà ïðàêòè÷åñêè îòñóòñòâóåò. Ôëåáîòðîìáîç æå ðàñöå-

íèâàëè êàê ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ òðîìáà â ïðîñâåòå ñîñóäà áåç êàêèõ-ëèáî ïðåäøåñòâóþ-

ùèõ èçìåíåíèé ñîñóäèñòîé ñòåíêè. Ñ ïîçèöèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû ýòà ñõåìà íå âû-

äåðæàëà èñïûòàíèÿ âðåìåíåì. Ñåãîäíÿ ÿñíî, ÷òî íå ñóùåñòâóåò ïðèíöèïèàëüíûõ ðàçëè÷èé

ïàòîãåíåçà òðîìáîôëåáèòà è ôëåáîòðîìáîçà. Âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ñòåíêè âåíû ëþ-

áîãî ãåíåçà âåäóò ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ, à ôîðìèðîâàíèå òðîìáà âñåãäà ñîïðîâîæäàåòñÿ

ðàçâèòèåì ôëåáèòà. Îáà ýòèõ ïðîöåññà ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ïàðàëëåëüíî. Îòäàâàÿ äàíü òðà-

äèöèÿì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâî ôëåáîëîãîâ äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ïîðàæåíèÿ ïîâåðõ-

íîñòíûõ âåí, êîãäà îò÷¸òëèâî âèäíà ëîêàëüíàÿ âîñïàëèòåëüíàÿ êàðòèíà, ïðèìåíÿþò òåð-

ìèí òðîìáîôëåáèò, à äëÿ õàðàêòåðèñòèêè ïîðàæåíèÿ ãëóáîêèõ âåí  òåðìèí ôëåáîòðîì-

áîç. Â ïîñëåäíåì ñëó÷àå âåíà ëåæèò ãëóáîêî, â ôàñöèàëüíîì ôóòëÿðå, è î íàëè÷èè òðîìáà â

íåé ïðèõîäèòñÿ ñóäèòü ïî ïðèçíàêàì íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî îòòîêà èç êîíå÷íîñòè (îòåê, ðàñ-

ïèðàþùèå áîëè, öèàíîç). Ìåæäó òåì ìàêðî- è ìèêðîñêîïè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âåíîçíîé ñòåíêè

è â ýòîì ñëó÷àå èäåíòè÷íû òàêîâûì ïðè òðîìáîôëåáèòå ïîâåðõíîñòíûõ âåí.

Ñ êëèíè÷åñêîé òî÷êè çðåíèÿ íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìååò îñòðûé òðîìáîôëåáèò ïîä-

êîæíûõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîñêîëüêó òðîìáîòè÷åñêèé ïðîöåññ ñïîñîáåí ïåðåõî-

äèòü íà ãëóáîêèå âåíû ñ óãðîçîé ðàçâèòèÿ òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîé àðòåðèè (ÒÝËÀ), õðî-

íè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ÕÂÍ) â îòäàëåííûå ñðîêè. Êðîìå òîãî, òðîìáîòè÷åñ-

êèé ïðîöåññ â ïîäêîæíûõ âåíàõ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ñèìóëüòàííûì ôîðìèðîâàíèåì

òðîìáà â ëþáîì ó÷àñòêå ãëóáîêîé âåíîçíîé ñèñòåìû (íå ìåíåå ÷åì ó 10% áîëüíûõ).

Ýòèîëîãèÿ è ïàòîãåíåç òðîìáîôëåáèòîâ. Áîëåå 50% òðîìáîôëåáèòîâ ðàçâèâà-

åòñÿ íà ôîíå âàðèêîçà. Â ñâÿçè ñ äåãåíåðàòèâíûìè èçìåíåíèÿìè, ðàñøèðåíèåì, èçâèëè-

ñòîñòüþ è ðåçêèì çàìåäëåíèåì êðîâîòîêà â âàðèêîçíûõ âåíàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñî-

çäàþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ òðîìáîîáðàçîâàíèÿ. Òðîìáîôëåáèò âàðèêîçíûõ âåí

íåðåäêî ðàçâèâàåòñÿ âî âðåìÿ áåðåìåííîñòè, â ïîñëåðîäîâîì ïåðèîäå, ïîñëå õèðóðãè-

397

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ, àáîðòîâ, òðàâì. Òðîìáîîáðàçîâàíèþ ñïîñîáñòâóþò ïîâûøåíèå

ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè, òðàâìû âåí è îêðóæàþùèõ òêàíåé, ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèå çàáîëå-

âàíèÿ. Ê ðàçâèòèþ òðîìáîôëåáèòà ïðåäðàñïîëàãàþò òàêèå ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû,

êàê ñåíñèáèëèçàöèÿ, àóòîèíòîêñèêàöèÿ, àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè. Ïðèìåíåíèå ñûâîðî-

òîê, âàêöèí, àíòèáèîòèêîâ, ïåðåëèâàíèå êðîâè è åå êîìïîíåíòîâ, àíãèíà, ãðèïï, äðóãèå

èíôåêöèè òàêæå ÿâëÿþòñÿ ôàêòîðàìè ðîñòà çàáîëåâàåìîñòè òðîìáîôëåáèòîì. Ïðè îñ-

ëîæíåíèÿõ âàðèêîçíîé áîëåçíè  òðîôè÷åñêèõ ÿçâàõ, äåðìàòèòàõ  òðîìáîôëåáèòû ðàç-

âèâàþòñÿ ÷àùå, ò.ê. èç ÿçâ, î÷àãîâ ýêçåìû, äåðìàòèòîâ ðåçîðáèðóåòñÿ âîñïàëèòåëüíûé

ýêññóäàò, êîòîðûé ñåíñèáèëèçèðóåò îðãàíèçì è ïðèâîäèò ê òðîìáîôëåáèòó ïîðàæåííûõ

âåí. Òðîìáîôëåáèò ìîæåò íîñèòü ÿòðîãåííûé õàðàêòåð, ðàçâèâàòüñÿ ïîñëå ëå÷åáíîé êà-

òåòåðèçàöèè âåíû èëè ïóíêöèè åå ñ ââåäåíèåì ðàçäðàæàþùèõ è êîíöåíòðèðîâàííûõ

ðàñòâîðîâ, ïîýòîìó îò êàòåòåðèçàöèè âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñëåäóåò îòêàçàòüñÿ èç-çà

îïàñíîñòè ðàçâèòèÿ òðîìáîçà è ÒÝËÀ.

Ïîìèìî ïåðå÷èñëåííûõ ôàêòîðîâ, ðàçâèòèþ òðîìáîôëåáèòîâ ìîãóò ñïîñîáñòâî-

âàòü êàê âðîæäåííûå, òàê è ïðèîáðåòåííûå òðîìáîôèëè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ (äåôèöèò àí-

òèòðîìáèíà III, ïðîòåèíîâ Ñ è S, äèñôèáðèíîãåíåìèÿ, äåôèöèò ïëàçìèíîãåíà, ìóòàöèÿ

ãåíà ïðîòðîìáèíà è ò.ä.). Êîëè÷åñòâî «îøèáîê» è äåôåêòîâ â ñèñòåìå ãåìîñòàçà ñ âîçðà-

ñòîì íàêàïëèâàåòñÿ, è ïîñëå 45 ëåò âåðîÿòíîñòü âîçíèêíîâåíèÿ òðîìáîçà óâåëè÷èâàåòñÿ

âäâîå. Ýñòðîãåíû, ïðèìåíÿåìûå äëÿ êîíòðàöåïöèè èëè ñ ëå÷åáíîé öåëüþ, âûçûâàÿ ãè-

ïåðêîàãóëÿöèþ, òàêæå ìîãóò èíèöèèðîâàòü òðîìáîôëåáèò. Òàêèì îáðàçîì, äëÿ ðàçâè-

òèÿ òðîìáîçà íåîáõîäèìà òðèàäà Ð. Âèðõîâà  çàìåäëåíèå òîêà êðîâè, èçìåíåíèå åå õè-

ìèçìà è ïîâðåæäåíèå ýíäîòåëèÿ ñòåíêè âåíû.

Ýòî ïîëîæåíèå, âûäâèíóòîå â 1856 ã., äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ÿâëÿåòñÿ îñíîâîé

òåîðèé ïàòîãåíåçà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ. Âñå íàó÷íûå îòêðûòèÿ â ýòîé ñôåðå çà ïðîøåä-

øèå ïîëòîðà ñòîëåòèÿ ëèøü äåòàëèçèðóþò òîò èëè èíîé ôàêòîð. Ñíà÷àëà íà ïîâåðõíîñ-

òè èíòèìû îáðàçóåòñÿ íåáîëüøèõ ðàçìåðîâ ïðèñòåíî÷íûé òðîìá (áåëûé), â ïîñëåäóþ-

ùåì ïîä âëèÿíèåì òðîìáîïëàñòèíà ôîðìèðóåòñÿ êðàñíûé òðîìá. Â âåíå îí ïðîðàñòàåò

ôèáðîáëàñòàìè, ìåëêèìè ñîñóäàìè, à çàòåì íàñòóïàåò ðåêàíàëèçàöèÿ ïðîñâåòà, â ïðî-

öåññå êîòîðîé ðàçðóøàåòñÿ êëàïàííûé àïïàðàò ëèáî ôîðìèðóþòñÿ ó÷àñòêè îêêëþçèè

âåíû, îáóñëîâëåííûå ñîåäèíèòåëüíîòêàííîé òðàíñôîðìàöèåé òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ.

Òðîìáîôëåáèò íåðàñøèðåííûõ âåí âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî. Êàê ïðàâèëî, îí èìååò èíôåê-

öèîííîå ïðîèñõîæäåíèå, ò.å. ðàçâèâàåòñÿ ïðè ðîæèñòîì âîñïàëåíèè, îñòåîìèåëèòå, ôëåã-

ìîíàõ. Â ýòèõ ñèòóàöèÿõ íåîáõîäèìî èñêëþ÷àòü åãî ïàðàíåîïëàñòè÷åñêèé õàðàêòåð.

Òðîìáèðîâàííûå âåíû îáû÷íî â òå÷åíèå 23 ìåñÿöåâ ðåêàíàëèçèðóþòñÿ, íî ìî-

ãóò è ïåòðèôèöèðîâàòüñÿ. Íåáëàãîïîëó÷íûé èñõîä âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî: ïðè íàëè÷èè â

òêàíÿõ ãíîåðîäíîé èíôåêöèè òðîìá ðàñïëàâëÿåòñÿ è ìîæåò ñòàòü ïðè÷èíîé ñåïòè÷åñ-

êèõ ýìáîëèé.

Ïîñëå ðåêàíàëèçàöèè âåíû ñòàíîâÿòñÿ åùå áîëåå íåñîñòîÿòåëüíûìè, çàìóðîâû-

âàþòñÿ â îêðóæàþùåé ðóáöóþùåéñÿ êëåò÷àòêå, ñòåíêè èõ ðåçêî óòîëùàþòñÿ, êëàïàí-

íûé àïïàðàò ðàçðóøàåòñÿ.

Êëàññèôèêàöèÿ òðîìáîôëåáèòîâ. Ïî ëîêàëèçàöèè òðîìáîôëåáèòû ðàçäåëÿþò íà

ïîâåðõíîñòíûå è ãëóáîêèå; ïî ýòèîëîãèè âûäåëÿþò ïåðâè÷íûå, âòîðè÷íûå, àñåïòè÷åñêèå,

398

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

èíôèöèðîâàííûå; ïî êëèíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ðàçëè÷àþò ëàòåíòíûå, îñòðûå, ïîäîñòðûå,

ðåöèäèâèðóþùèå; ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè î÷àãîâûå, ñåãìåíòàðíûå, îáøèðíûå.

Ïåðâè÷íûå òðîìáîôëåáèòû âñòðå÷àþòñÿ ðåäêî, ïðè íåïîñðåäñòâåííîì âîçäåéñòâèè

ïîâðåæäàþùåãî àãåíòà íà ñòåíêó âåíû, âòîðè÷íûå ðàçâèâàþòñÿ êàê îñëîæíåíèå ïðè

çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ, áîëåçíÿõ êðîâè, âàðèêîçíîì ðàñøèðåíèè âåí, ïðè èíôåêöè-

îííûõ çàáîëåâàíèÿõ.

Àñåïòè÷åñêèå òðîìáîôëåáèòû âîçíèêàþò ïðè âîçäåéñòâèè íà ñòåíêó âåíû õèìè-

÷åñêèõ, ìåõàíè÷åñêèõ, ôèçè÷åñêèõ àãåíòîâ. Èíôèöèðîâàííûé òðîìáîôëåáèò ÿâëÿåòñÿ

ñëåäñòâèåì ïåðåõîäà èíôåêöèè íà ñòåíêó âåíû èç îêðóæàþùèõ òêàíåé.

Âñòðå÷àåòñÿ åùå îäíà ôîðìà òðîìáîôëåáèòà ïîâåðõíîñòíûõ âåí  ìèãðèðóþùèé

òðîìáîôëåáèò (èëè ïåðâè÷íî ìíîæåñòâåííûé). Îí íàáëþäàåòñÿ ïðè áîëåçíè Áþðãåðà,

çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèÿõ. Äëÿ íåãî õàðàêòåðíî ìíîæåñòâî î÷àãîâ òðîìáîçà â

ïîäêîæíûõ âåíàõ êîíå÷íîñòè.

Òðîìáîôëåáèòû â âåíàõ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ëîêàëèçóþòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â

ïîâåðõíîñòíîé ñèñòåìå  60%, èç íèõ íà äîëþ áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû áåäðà ïðèõî-

äèòñÿ äî 95%, íà äîëþ ìàëîé ïîäêîæíîé âåíû  5%.

Êëèíèêà òðîìáîôëåáèòà ïîäêîæíûõ âåí. Îáû÷íî ïðåâàëèðóþò ÿðêèå ìåñòíûå

ñèìïòîìû. Ñòâîëû ðàñøèðåííûõ âåí ïðåâðàùàþòñÿ â ïëîòíûå áîëåçíåííûå òÿæè, êî-

òîðûå â ñëó÷àå ïðèñîåäèíåíèÿ ïåðèôëåáèòà ñòàíîâÿòñÿ íåïîäâèæíûìè, ñïàèâàþòñÿ ñ

èíôèëüòðèðîâàííîé êëåò÷àòêîé. Êîæà íàä íèìè ñòàíîâèòñÿ íåïîäâèæíîé, ãîðÿ÷åé, êðàñ-

íîé (ðèñ.245). Ãîëåíü è îáëàñòü ëîäûæåê óìåðåííî îòåêàþò, èíîãäà óâåëè÷èâàþòñÿ ïà-

õîâûå ëèìôîóçëû. Òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûøàåòñÿ äî ñóáôåáðèëüíûõ öèôð, ðåäêî  äî

38°. Ïðè ïðîãðåññèðîâàíèè âîñïàëåíèÿ âñå ñèìïòîìû ñòàíîâÿòñÿ ÿð÷å: òåìïåðàòóðà òåëà

39°, ïîÿâëÿþòñÿ ãîëîâíàÿ áîëü, ïîòëèâîñòü, èíîãäà îçíîá. Ïîðàæåííûé îòäåë îòåêàåò,

ñòàíîâèòñÿ î÷åíü áîëåçíåííûì, êîæà ãîðÿ÷àÿ, êðàñíàÿ. Èç-çà ïåðèôëåáèòà îáðàçóþòñÿ

øèðîêèå áîëåçíåííûå çîíû èíôèëüòðàöèè, ïîýòîìó ñòðàäàåò ôóíêöèÿ êîíå÷íîñòè.

Â êðîâè  ãèïåðëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óâåëè÷åíèå ÑÎÝ. ×å-

ðåç 25 íåäåëü ÿâëåíèÿ òðîìáîôëåáèòà èñ÷åçàþò. Ïî õîäó âåí ðàçâèâàåòñÿ ãèïåðïèã-

ìåíòàöèÿ êîæè.

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ òðîìáîôëåáèòà ìàëîé ïîäêîæíîé âåíû âûðàæåíû â ìåíü-

øåé ñòåïåíè, ò.ê. ïîâåðõíîñòíûé ëèñòîê ñîáñòâåííîé ôàñöèè ãîëåíè, ïîêðûâàþùèé âåíó,

íå äàåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ âîñïàëèòåëüíîìó ïðîöåññó íà ïîäêîæíóþ êëåò÷àòêó. Â ñâÿçè ñ

ýòèì ãèïåðåìèè êîæè ìîæåò íå áûòü, îïðåäåëÿåòñÿ ëèøü áîëåçíåííîñòü ïî õîäó âåíû.

Âîçìîæíî ðàçâèòèå íåñêîëüêèõ âàðèàíòîâ òå÷åíèÿ òðîìáîôëåáèòà ïîäêîæíûõ âåí

íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.

Òèï I. Òðîìáîôëåáèò äèñòàëüíûõ îòäåëîâ áîëüøîé èëè ìàëîé ïîäêîæíûõ âåí.

Óãðîçà ÒÝËÀ îòñóòñòâóåò. Âîñïàëåíèå â âåíå êóïèðóåòñÿ èëè ïåðåõîäèò â îäèí èç ñëå-

äóþùèõ òèïîâ.

Òèï II. Òðîìáîôëåáèò ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ äî ñàôåíî-ôåìîðàëüíîãî èëè ñàôåíî-

ïîïëèòåàëüíîãî ñîóñòüÿ (òàê íàçûâàåìûé âîñõîäÿùèé òðîìáîôëåáèò). Äàæå ïðè ñàìîì

âíèìàòåëüíîì îñìîòðå îïðåäåëèòü ïðîêñèìàëüíóþ ãðàíèöó íåâîçìîæíî. Áîëåå ÷åì ó

30% áîëüíûõ èñòèííàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü òðîìáîçà ïîäêîæíûõ âåí íà 1520 ñì áîëü-

399

7. Õèðóðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ

øå êëèíè÷åñêè îïðåäåëÿåìîé. Íåïîñðåäñòâåííîé óãðîçû ÒÝËÀ íåò, íî îíà ìîæåò âîç-

íèêíóòü â áëèæàéøåå âðåìÿ.

Òèï III. Òðîìáîôëåáèò, ðàñïðîñòðàíèâøèéñÿ äî óñòüÿ ñòâîëà ïîäêîæíîé âåíû,

ïåðåõîäèò íà ãëóáîêóþ âåíîçíóþ ñèñòåìó. Âåðõóøêà òàêîãî òðîìáà íå îêêëþçèðóåò

ïðîñâåò, à ñâîáîäíî ôëîòèðóåò â êðîâîòîêå áåäðåííîé èëè ïîäêîëåííîé âåíû. Óãðîçà

ÒÝËÀ î÷åíü âåëèêà, íå íàïðàñíî íåìåöêèå õèðóðãè íàçûâàþò ñàôåíî-ôåìîðàëüíîå ñî-

óñòüå «èíêóáàòîðîì ñìåðòåëüíûõ ýìáîëèé».

Òèï IV. Òðîìáîôëåáèò ÷åðåç íåñîñòîÿòåëüíûå êîììóíèêàíòû ãîëåíè èëè áåäðà

ïåðåõîäèò íà ãëóáîêèå âåíû. Ïðè ôëîòèðóþùåì õàðàêòåðå òðîìáà âîçíèêàåò îïàñíîñòü

ÒÝËÀ, ïðè ïðèñòåíî÷íîì èëè îêêëþçèâíîì îíà îòñóòñòâóåò.

Òèï V. Ëþáîé èç ïåðå÷èñëåííûõ âàðèàíòîâ ñî÷åòàåòñÿ ñ èçîëèðîâàííûì ñèìóëü-

òàííûì òðîìáîçîì ãëóáîêèõ âåí êàê ïîðàæåííîé, òàê è ïðîòèâîïîëîæíîé êîíå÷íîñòè.

Çíàíèå ýòèõ òèïîâ òå÷åíèÿ òðîìáîçà ïîäêîæíûõ âåí íåîáõîäèìî äëÿ âûáîðà ïðà-

âèëüíîé âðà÷åáíîé òàêòèêè.

Ñèìïòîìàòèêà òðîìáîôëåáèòà íåðàñøèðåííûõ âåí âûðàæåíà â ìåíüøåé ñòåïå-

íè, îòñóòñòâóþò ÿâíûå ïëîòíûå òÿæè.

Ïðè ìèãðèðóþùåì òðîìáîôëåáèòå îáùåå ñîñòîÿíèå íå íàðóøàåòñÿ. Òåìïåðàòóðà

òåëà íîðìàëüíàÿ. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü òîëüêî ïðè äâèæåíèè è ïàëüïàöèè. Ìíîæå-

ñòâåííûå óïëîòíåíèÿ ïî õîäó âåí ÷åðåç 13 íåäåëè èñ÷åçàþò, íå îñòàâëÿÿ ôëåáîëèòîâ è

íàðóøåíèé òðîôèêè. ×åðåç íåêîòîðîå âðåìÿ òðîìáîôëåáèò ïîâòîðÿåòñÿ, íî óæå íà äðó-

ãèõ ó÷àñòêàõ êîíå÷íîñòè.

Íàèáîëåå òÿæåëî ïðîòåêàåò ãíîéíûé òðîìáîôëåáèò. Êàê óæå ãîâîðèëîñü, îí âîç-

íèêàåò ïðè íàëè÷èè ãíîéíûõ î÷àãîâ íà êîíå÷íîñòè (ÿçâû, ýêçåìû) è ìîæåò â ñâîþ î÷å-

Ðèñ. 245. Îñòðûé âîñõîäÿùèé òðîìáîôëåáèò

áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû

400

Êëèíè÷åñêàÿ õèðóðãèÿ

ðåäü îñëîæíèòüñÿ àáñöåññîì, ôëåãìîíîé. Ïðè ðàñïëàâëåíèè òðîìáà åãî ôðàãìåíòû ïðè-

âîäÿò ê ðàçâèòèþ ìåòàñòàòè÷åñêèõ àáñöåññîâ è äàæå ñåïñèñà.

Äèàãíîñòèêà òðîìáîôëåáèòà âàðèêîçíî ðàñøèðåííûõ âåí îáû÷íî íå ïðåäñòàâ-

ëÿåò ñëîæíîñòåé. Äëÿ âûáîðà ñïîñîáà ëå÷åíèÿ íåîáõîäèìî óñòàíîâèòü ïðîêñèìàëüíóþ

ãðàíèöó ðàñïðîñòðàíåíèÿ òðîìáîçà, à òàêæå èñêëþ÷èòü âîçìîæíîñòü ñèìóëüòàííîãî

òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí. Ïîñêîëüêó ôèçèêàëüíîå îáñëåäîâàíèå íå âñåãäà ïîçâîëÿåò ýòî

ñäåëàòü, âîçíèêàåò íåîáõîäèìîñòü â ïðèìåíåíèè îáúåêòèâíîãî âûñîêîèíôîðìàòèâíîãî

èíñòðóìåíòàëüíîãî ìåòîäà äèàãíîñòèêè, íåèíâàçèâíîãî, äîñòóïíîãî â àìáóëàòîðíûõ

óñëîâèÿõ. Ýòèì òðåáîâàíèÿì îòâå÷àåò óëüòðàçâóêîâîå äóïëåêñíîå ñêàíèðîâàíèå ñ öâå-

òîâûì êîäèðîâàíèåì êðîâîòîêà. Îíî ïîçâîëÿåò îöåíèòü ñîñòîÿíèå ñòåíîê è ïðîñâåòà

âåí, óñòàíîâèòü íàëè÷èå â íèõ òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ, õàðàêòåð òðîìáà (ôëîòèðóþùèé,

ïðèñòåíî÷íûé, îêêëþçèâíûé), åãî ãðàíèöû, ïðîõîäèìîñòü ãëóáîêèõ âåí, îðèåíòèðî-

âî÷íî ñóäèòü î äàâíîñòè ïðîöåññà ïî ñòåïåíè îðãàíèçàöèè òðîìáà è âûðàæåííîñòè âîñ-

ïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé îêðóæàþùèõ òêàíåé (ðèñ.246).

Ðèñ. 246. Óëüòðàçâóêîâàÿ àíãèîñêàíîãðàììà

ñ öâåòîâûì êàðòðèðîâàíèåì êðîâîòîêà

(ñòðåëêîé óêàçàí ôëîòèðóþùèé òðîìá îáùåé áåäðåííîé âåíû,

èñõîäÿùèé èç òðîìáèðîâàííîé áîëüøîé ïîäêîæíîé âåíû)

Ðåíòãåíîêîíòðàñòíàÿ ôëåáîãðàôèÿ â íàøè äíè â äèàãíîñòèêå òðîìáîôëåáèòà èñ-

ïîëüçóåòñÿ îãðàíè÷åííî, ëèøü ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè òðîìáîçà âûøå ïàõîâîé ñâÿçêè,

êîãäà îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ âåðõóøêè òðîìáà ïðè óëüòðàçâóêîâîì ñêàíèðîâàíèè

ìåøàåò êèøå÷íûé ãàç.

Âûÿâèòü î÷àã òðîìáîîáðàçîâàíèÿ â âåíàõ ïîçâîëÿåò òàêæå ðàäèîíóêëèäíîå èñ-

ñëåäîâàíèå ñ ìå÷åííûì ðàäèîàêòèâíûìè èçîòîïàìè ôèáðèíîãåíîì. Ïîñëåäíèé íà-

êàïëèâàåòñÿ ïîñëå ââåäåíèÿ â îáùèé êðîâîòîê â èñòî÷íèêå òðîìáîîáðàçîâàíèÿ,

ïóòåì ðàäèîìåòðèè åãî ìîæíî ëîêàëèçîâàòü. Ìåòîä íåëüçÿ ïðèìåíÿòü ïðè îáñëåäî-

âàíèè áåðåìåííûõ è êîðìÿùèõ. Íåäîñòàòêîì åãî ÿâëÿåòñÿ íàêîïëåíèå ôèáðèíîãåíà

â îïåðàöèîííûõ ðàíàõ, ãåìàòîìàõ, ìåñòàõ òðàâì, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê äèàãíîñòè-

÷åñêèì îøèáêàì.