Методические рекомендации - О работе патопсихолога в психиатрической больнице

Подождите немного. Документ загружается.

В скобках указаны страницы, после которых текст на странице заканчивается и

начинается новая страница

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИХ

ИНСТИТУТОВ И КООРДИНАЦИИ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

«УТВЕРЖДАЮ»

Начальник Главного управления

научно-исследовательских

институтов

и координация научных

исследований

профессор Б. Т. ВЕЛИЧКОВСКИИ.

«26» июня 1975 г.

О РАБОТЕ ПАТОПСИХОЛОГА

В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЕ

Москва -1975 г.

Методические рекомендации содержат основные положения

деятельности практического патопсихолога психиатрических больниц и

адресованы главным врачам психиатрических учреждений для руководства и

контроля за патопсихологической работой и психологам в качестве

методических указаний в практической работе.

Методическое письмо подготовили:

Руководитель лаборатории клинической и экспериментальной

психологии Московскою научно-исследовательского института психиатрии

МЗ РСФСР доктор медицинских наук В. П. ЗУХАРЬ.

Старшие научные сотрудники той же лаборатории:

доктор психологических наук С. Я. РУБИНШТЕЙН,

кандидат психологических наук Л. Н. ПОПЕРЕЧНАЯ.

Ответственный редактор — директор Московского НИИ психиатрии

профессор А. А. ПОРТНОВ.

ВВЕДЕНИЕ

Патопсихология - одна из прикладных областей психологии,

направленная на решение задач психиатрической клиники. Привнося в нее

понятия общей психологии, необходимые для квалификации различных

нарушений психики, патопсихология тем самым углубляет знания о

закономерностях психопатологических явлений.

Использование психологических теорий и экспериментально -

психологических данных всегда было традицией отечественной психиатрии.

В.X. Кандинский в 1890 г. писал, что рациональная психиатрия неизбежно

имеет в своей основе психологию; общие выводы научной психологии для

психиатров обязательны, ибо душа, расстроившись, не перестает быть

душой. С. С. Корсаков, обращаясь к студентам, говорил: «Для того, чтобы

узнать, что бывает у человека больного, мы должны изучить, что бывает у

человека здорового, познакомиться с нормальными проявлениями душевной

жизни» (1891).

Отечественные психиатры неизменно подчеркивали жизненную

необходимость связи психологии и психиатрии, необходимость

экспериментального исследования в психиатрической клинике.

Психологические лаборатории в клиниках нервных и душевных

болезней появились в России в 70-80 годах прошлого столетия (лаборатория

А. А. Токарского в клинике С. С. Корсакова, лаборатория Г. Телятникова,

затем В. П. Осипова в клинике В. М. Бехтерева, лаборатория А. Н. Берштейна

в клинике В. П. Сербского и др.). В клиниках и земских психиатрических

больницах проводились обстоятельные и серьезные психологические

исследования душевнобольных.

В советский период развития психиатрии удельный вес

патопсихологических исследований значительно (2) возрос. Была

разработана целая система экспериментальных приемов и методик, прочно

вошедших в практику психиатрических клиник и больниц.

Патопсихологические данные все шире стали использоваться психиатрами в

процессе дифференциальной диагностики психических заболеваний.

В связи с Постановлением ЦК КПСС и Совета Министров СССР № 517

от 5 июля 1968 г. «Об улучшении здравоохранения и развитии медицинской

науки в стране» значительно расширилась сеть диагностических кабинетов и

лабораторий, в том числе и экспериментально - психологических, в

психиатрических больницах.

Сложность и дифференцирование задач, стоящих перед современной

психиатрией, потребовали привлечения для их решения все большего

количества специально подготовленных психологов (патопсихологов).

Психиатрическая практика требует более широкого участия психологов в

разработке реабилитационных, психокорригирующих рекомендаций,

мероприятий по поиску новых форм и средств обследования больных,

профилактики инвалидизации и т. д. Во многих крупных клиниках,

психиатрических больницах существуют психологические лаборатории,

оборудованы специальные кабинеты для проведения экспериментальных

исследований.

Таким образом, в общий комплекс лабораторных исследований,

направленных на углубление клинического изучения больных, все шире

включается экспериментальное психологическое исследование, позволяющее

уточнить и дополнить данные психиатра о психическом состоянии больного.

Необходимость проведения психологических исследований, нехватка

специально подготовленных кадров патопсихологов приводят к тому, что к

экспериментально - психологической работе привлекают иногда

специалистов смежных профессий (психоневрологов, педагогов, биологов и

др.), что приводит к известным трудностям. Следует подчеркнуть, что

патопсихолог должен быть, прежде всего, профессиональным психологом,

вместе с тем хорошо осведомленным и подготовленным в теоретических и

практических вопросах психиатрической клиники.

В настоящее время патопсихология приобрела самостоятельное

положение: имеются кафедры нейро- и патопсихологии, читаются курсы

лекций в университетах, (3) издаются учебники, пособия и монографии,

готовятся кадры для практической работы. Министерство высшего и

среднего образования СССР, по просьбе Ученого Совета Минздрава СССР,

утвердило специализацию части выпускников психологов по

патопсихологии.

Решающую роль в развитии патопсихологии сыграло «Совещание по

философским вопросам физиологии высшей нервной деятельности и

психологии», созванное в 1962 г. по инициативе Института философии АН

СССР. В резолюции этого совещания было подчеркнуто, что «неправильное

отношение к психологии затормозило ее развитие в разработке

теоретических проблем, слабо использовались ее возможности в организации

практики (педагогики, медицины и труда)». Важность развития медицинской

психологии*

* Примечание: Содержание патопсихологии и медицинской

психологии не однозначно. Понятие медицинской психологии значительно

шире. Патопсихология, являясь ветвью общей психологии, поставленной на

службу психиатрии, решает лишь небольшую часть проблем медицинской

психологии. Медицинская психология изучает психические проявления

болезней, роль психики в возникновении» течении, лечении заболевания, а

также в предупреждении болезней и укреплении здоровья. Данные

медицинской психологии используются почти во всех областях медицины

(терапия, хирургия, невропатология, дерматология и т. д.), где

актуальными являются проблемы деонтологии, психагогики, психотерапии,

а также различные методы и приемы психического воздействия на

личность больного.

(в том числе и патопсихологии) и внедрение достижений ее в практику

здравоохранения

были подчеркнуты Президиумом Академии медицинских наук СССР в 1972

г. и Бюро отделения клинической медицины АМН СССР в 1972 и 1974 гг.

Патопсихология является важным разделом прикладной психологии, служит

психиатрической практике и одновременно обобщает материал этой

практики для теории психологии.

Разработка теоретических вопросов экспериментальной

патопсихологии, создание и апробация экспериментальных методик

осуществляется на кафедрах нейро- и патопсихологии психологических

факультетов университетов, а также в психологических лабораториях и

отделах научно- исследовательских институтов страны: Институт

психиатрии АМН СССР, Московский НИИ психиатрии МЗ РСФСР,

Ленинградский психоневрологический (4) и-т им. В.М. Бехтерева,

Центральный институт судебной психиатрии им.В.П. Сербского,

Центральный институт экспертизы трудоспособности инвалидов и др.

В связи с возрастанием роли и значения психологических

исследований в психиатрической практике, увеличением объема

психологической работы с психически больными возникла необходимость в

четком определении функции патопсихолога - практика, основного

назначения, цели и конкретного содержания его работы.

СОДЕРЖАНИЕ И ОБЪЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПАТОПСИХОЛОГА

Приказом Министра здравоохранения СССР № 760 от 15 августа 1974

г. в психиатрических учреждениях количество должностей психологов

устанавливается в зависимости от объема работы.

Основное назначение психолога состоит в проведении совместно с

психиатрами и другими специалистами диагностической, экспертной,

реабилитационной, психокоррекционной и профилактической работы с

психически больными. Психолог оказывает помощь врачу-психиатру на

различных этапах обследования, лечения и экспертизы больного, а также

участвует в разработке социально-психологических рекомендаций в целях

интеграции больных в обществе.

Основной формой деятельности патопсихолога является

экспериментально - психологическое исследование психически больных.

Применение психологических методик позволяет получить данные о

характере и структуре психических изменений, о степени нарушения и

сохранности психических: функций.

Содержание и объем работы патопсихолога различны в зависимости от

количества больных, длительности их пребывания на койке, характера и

профиля больницы. Кроме того, объем работы зависит и от задач, решаемых

патопсихологами в настоящее время.

Практическими задачами в работе патопсихолога являются:

- экспериментально - психологическое исследование особо трудных,

сложных в дифференциально-диагностическом отношении больных в целях

получения дополнительных данных о состоянии их психики;

- психологический анализ и оценка степени (5) и структуры нарушений

психики при проведении психиатрической экспертизы (трудовой, судебной,

военной и др.);

- психологическое обследование (объективизация динамики

психического состояния) в процессе психофармакологической терапии в

целях учета эффективности разных видов лечебного воздействия;

- психологическое обоснование выбора наиболее целесообразных

видов профессиональной деятельности для восстановления

трудоспособности больных (участие патопсихолога в организации

адекватной трудотерапии, переквалификации или переводе на другую

работу);

- психологический анализ особенностей интеллектуальной

деятельности и мотивационной сферы для обоснования и выбора учебных и

трудовых рекомендаций с целью профилактики инвалидизации психически

больного молодого возраста (участие в работе по профориентации

психически больных подростков, учащихся ПТУ и студентов);

- экспериментально - психологическое исследование психически

неполноценных детей с целью выбора индивидуальных корригирующих

мероприятий по их воспитанию и обучению, а также участие патопсихолога

в работе по отбору детей с психическими изменениями, недоразвитием во

вспомогательные школы и иные специализированные учреждения;

- психологический анализ структуры нарушений психической

деятельности при заболеваниях, возникших в результате различных вредных

воздействий, интоксикаций, инфекций и др.

В деятельности патопсихолога могут возникать и другие, выдвигаемые

психиатрической практикой, задачи по психотерапевтической,

психокоррекционной, психоортопедической, психопедагогической,

социотерапевтической работе, проводимой как с психически больными, так и

с их ближайшим окружением: родственниками, коллективом.

Не охватывая всех задач в работе практического патопсихолога,

остановимся на некоторых вопросах, которые в первую очередь требуется

решать в условиях психиатрической больницы. (6)

1. Получение дополнительных данных для дифференциального

диагноза

В патологии накоплены экспериментальные факты, характеризующие

степень и структуру нарушения психики при различных формах заболевания.

Очевидно, что постановка психиатрического диагноза в диагностически

сложных и трудных случаях заболевания проводится на основании анализа

всех данных клинического обследования больного с привлечением

дополнительных данных психологического эксперимента. Поэтому

квалифицированное заключение, основанное на анализе экспериментальных

данных, оказывается все более необходимым.

Опыт работы кабинетов экспериментальной психологии больниц

свидетельствует о том, что чаще всего к психологу направляются на

исследования больные, в отношении которых возникают затруднения в

отграничении их заболевания от шизофрении: неврозы, невротические

состояния; психопатия в юношеском возрасте; шизофреноподобные психозы

при органических заболеваниях мозга; алкоголизм с психотическими

явлениями и т. д.

При отграничении шизофрении от разнообразных сходных с ней

нарушений психики, возникающих после органического поражения мозга,

является важным, например, экспериментальное исследование мышления и

эмоциональной сферы больных. Оно может выявить очень тонкие,

специфические признаки нарушения мышления, типичные для шизофрении

(разноплановость, непродуктивность, причудливость ассоциаций), обычно не

проявляющихся в беседе с больным. Если у больного объективно не

выявляются признаки нарушении мышления, а отмечаются быстрая

утомляемость, неустойчивость концентрации и сужение объема внимания,

ухудшение зрительно-моторной координации, то эти признаки

свидетельствуют скорее об органическом заболевании мозга. Больные с

последствиями и проявлениями органических поражений мозга адекватно

реагируют на исследование и интересуются его результатами. В то же время

при шизофрении больные чаще безразличны к проведению и результатам

обследования (кроме некоторых ситуаций, например, «снятие диагноза»). (7)

Данные психологического исследования могут быть использованы при

разграничении различных психических нарушений у больных пожилого и

старческого возраста. Так, например, разные типы атрофических процессов

(болезнь Пика, болезнь Альцгеймера) обнаруживаются в психологическом

эксперименте совершенно различно. Патопсихологические данные при этих

заболеваниях отличны и от результатов, получаемых при сосудистом и

обычном старческом слабоумии. Между тем, эти больные обычно

малодоступны при беседе и трудно поддаются дифференциации при

клиническом наблюдении.

Многообразие и разнонаправленность экспериментальных методик в

патопсихологии позволяют .применять некоторые из них на самых

различных, в том числе малодоступных больных. С их помощью можно

обследовать больных в состоянии расстроенного сознания и

галлюцинаторных переживаний, депрессии, возбуждении, мутизма и бреда и

т.д. Именно в таких состояниях, затрудняющих клиническое исследование,

прицельно направленный, квалифицированный психологический

эксперимент может оказаться более всего полезным и дать ценные данные

для построения психиатрического диагноза.

2. Определение структуры и степени психического снижения

Эта задача встает перед психологом при решении вопроса по

организации адекватной трудотерапии больных, находящихся в стационаре.

Выявление степени и структуры психического дефекта особенно необходимо

при .выписке по окончании лечения (или наступления ремиссии), когда

требуется дать обоснованные рекомендации по социальной интеграции в

обществе, а также другие жизненно важные советы и предложения по

восстановлению учебного, трудового и личного статуса больного. Например,

может ли больной .продолжать работу по прежней специальности или ему

целесообразно уменьшить трудовую нагрузку, либо сменить профессию,

переквалифицироваться; целесообразно ли продолжать обучение, или

сменить учебное заведение, или на время (окончательно) оставить учебу и

приобрести иную специальность. (8)

Используя знания психологии труда и исследуя больного по

специально построенной программе, патопсихолог может принять участие в

составлении подобных рекомендаций. При этом он должен исходить из

полученных в эксперименте данных, касающихся степени выраженности

патологии отдельных сторон психической деятельности больных. Такой

важный показатель, как степень утомляемости может быть экспериментально

исследован в различных видах деятельности: сенсорной, моторной,

интеллектуальной. При исследовании памяти необходимо учитывать

соотношение непосредственного и опосредованного запоминания. При

оценке внимания, важным является его объем, распределение и

переключаемость. Несмотря на то что все эти показатели очень существенны

для оценки работоспособности больных, важнейшим критерием остается все

же степень сохранности личностной эмоционально-волевой сферы. Для

суждения о ней используются такие показатели, как самооценка, отношение

больных к своим ошибкам, соотношение между жалобами и объективными

проявлениями работоспособности в эксперименте.

3. Участие в экспертной работе

Вопрос о характере нарушений психики особенно остро встает при

проведении психиатрической экспертизы (военной, трудовой, судебной), при

которой экспериментально - психологическое исследование является

необходимым. В больницах, где проводится военная, трудовая или судебная

экспертиза, объем психологических исследований резко возрастает.

Психологические исследования, проводимые для целей военной

экспертизы, в основном решают вопрос о степени и особенностях

умственного недоразвития. Нередко возникает необходимость разграничить

педагогическую запущенность и недоразвитость от легкой степени

дебильности, либо сочетания ее с нарушениями эмоционально-волевой

сферы или психопатизацию личности от психической неустойчивости после

легких органических поражений мозга. Иногда психологическая экспертиза,

проводимая призывникам в связи с особенностями поведения и

неадекватными высказываниями, впервые выявляет признаки психического

заболевания. Как правило, решение о степени годности к военной службе

лиц, (9) перенесших психическое заболевание, выносится после

стационарного обследования в психиатрической больнице с обязательным

тщательным психологическим исследованием.

Трудовая психиатрическая экспертиза требует тщательного

патопсихологического анализа нарушенных и оставшихся сохранными

психических функций. Особенность ее проведения состоит в том, что

больной, обычно заинтересованный в определенном экспертном решении,

иногда обнаруживает тенденцию к диссимуляции или аггравации. В обоих

случаях психологический эксперимент может объективно выявить

имеющуюся степень нарушения психики. По характеру ошибок можно

установить не только факт аггравации, но и глубину психического дефекта.

Психологическое исследование с целью судебно-психиатрической

экспертизы должно проводиться особенно тщательно. Основным

требованием к психологическому эксперименту является решение вопроса

соотнесенности психических нарушений с содеянным. В соответствии с

конкретными задачами судебной экспертизы строится и 'психологический

эксперимент. Нередко он должен быть направлен на выявление структуры и

степени нарушений психики, маскируемых притворным поведением. Кроме

того, он используется в диагностических целях, в частности, при

ограничении процессуальных заболеваний от тяжелых форм реактивных

состояний.

4. Определение умственного развития аномального ребенка и

выбор путей его общеобразовательного и трудового обучения

Эта задача имеет особое значение для детских и подростковых

психоневрологических учреждений, а также для районных психоневрологов.

Для ее решения патопсихолог должен использовать данные детской

возрастной психологии о развитии высших психических функций в норме.

Экспериментальные данные, полученные при исследовании различных

сторон психики аномального ребенка, сопоставляются с теми же

параметрами нормального ребенка того же возраста (например, уровень

развития мышления, особенности развития мотивационной (10) сферы).

Такое сравнение позволяет оценить характер умственного развития

обследуемого.

Основываясь на теории Л. С. Выготского о «зоне ближайшего

развития» и прогностической значимости потенциальных возможностей

ребенка к овладению учебным материалом, детские патопсихологи

используют в своей работе принцип построения эксперимента по типу

«обучающего». Построение последнего дает возможность оценить

качественно и учесть количественно потенциальный уровень умственных

возможностей. Это очень важно при исследовании детей, так как их

актуальный уровень знаний, представлений и умений отражает уровень

обученности и воспитанности, но он недостаточен для прогноза обучаемости.

Проводя такое исследование, детский патопсихолог может сделать вывод о

том, соответствуют ли возможности ребенка требованиям массовой,

санаторной или вспомогательной школы. Кроме того, экспериментально -

психологическое исследование помогает разработке коррекционных

рекомендаций по обучению и воспитанию. Коррекционные мероприятия

проводятся в детских психиатрических отделениях педагогами с учетом

рекомендаций психологов, а после выписки детей их родителями и

учителями.

Патопсихолог на основании полученных экспериментальных данных

может, в известной мере, участвовать в решении вопроса о наиболее

целесообразных формах трудоустройства подростков.

5. Установление динамики психических нарушений и учет

эффективности терапии

Психологический эксперимент позволяет фиксировать структуру

нарушения психики не только одномоментно, но и дает возможность

обнаружить изменение в психическом состоянии больного на различных

этапах течения болезни, т. е. объективизировать динамику психического

заболевания. С его помощью возможно учитывать такие же изменения в

психическом состоянии человека, которые возникают при медикаментозном

воздействии.

Решение этих вопросов достигается при многократном

экспериментальном исследовании больного специально подобранными

методиками. Основными требованиями, предъявляемыми к этим методикам,

являются (11) одинаковая их сложность при различии конкретного

содержания, а также исключение по возможности их упражняемости. Кроме

того, необходимо сопоставлять психологические данные опытной и

контрольной групп.

6. Участие в психокоррекционной работе и роль психолога в

реабилитации психически больных

Реабилитация охватывает широкую систему мероприятий,

выполняемых психиатром совместно с другими специалистами, в том числе

психологом больницы.

Реабилитационные мероприятия направлены на предупреждение

инвалидизации, предотвращения или снижения стойких последствий

заболеваний, на сохранение и восстановление личного, трудового и

социального статуса больного, как конечной цели и одновременно одного из

средств компенсации нарушенных функций.

В зависимости от практических задач психиатрической клиники по

лечебной и социально-трудовой интеграции больных возможно участие