тем чтобы снизить риск рвоты, приводящей к увеличению ВГД.
Н
2
-блокаторы ранитидин (50 мг в/в), цимети-дин (300 мг в/в) и фамотидин (20 мг в/в) угнетают секрецию
соляной кислоты в желудке. Н
2
-блокато-ры не влияют на рН желудочного сока, выделившегося до их применения,
поэтому в экстренной анестезиологии их значение не очень велико.
В отличие от антагонистов H
2
рецепторов, антациды оказывают немедленное действие. К сожалению, они
не только снижают рН желудочного содержимого, но и увеличивают его объем. Действие прозрачных антацидов
(растворы цитрата натрия, цитрата калия и лимонной кислоты) продолжается 30-60 мин. Их назначают в дозе 15-30
мл внутрь непосредственно перед индукцией анестезии.
Какие анестетики следует использовать для индукции анестезии при проникающем
ранении глаза у больного с полным желудком?
Во-первых, этот анестетик должен быть быстродействующим, чтобы свести к минимуму риск ас-
пирации. Кетамин, тиопентал, пропофол и этомидат начинают действовать одинаково быстро — через промежуток
времени, необходимый для доставки препарата с кровью от места введения к мозгу.
Во-вторых, во избежание выталкивания внутриглазного содержимого через раневой дефект вовне этот
анестетик не должен повышать ВГД. Подавляющее большинство неингаляционных анестети-ков снижает ВГД. Что
касается кетамина, то данные о его влиянии па ВГД противоречивы и, в общем, не являются веским аргументом
против применения. Кетамин настоятельно не рекомендуют использовать при проникающем ранении глаза по
другой причине: он часто вызывает блефароспазм и нистагм.
Этомидат целесообразно применять при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку он
не угнетает кровообращение. Вместе с тем частота миоклонии при использовании этоми-дата составляет 10-60%.
Сообщалось, что у больного с проникающим ранением глаза этомидат вызвал приступ тяжелой миоклонии,
послужившей причиной полной отслойки сетчатки и выпадения стекловидного тела.
Пропофол и тиопентал являются быстродействующими анестетиками и снижают ВГД. Вместе с тем
пропофол и тиопентал не способны предотвратить подъем АД и ВГД в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.
Соответственно, эти гип-нотики целесообразно сочетать с одним из препаратов, ослабляющих подъем ВГД:
фентанилом (3-5 мкг/кг), альфентанилом (20 мкг/ кг), эсмоло-лом (0,5-1 мг/кг) или лидокаином (1,5 мг/кг).
Как влияет проникающее ранение глаза на выбор миорелаксанта у больного с полным
желудком?
Проблема выбора миорелаксанта при проникающем ранении глаза остается нерешенной уже более
тридцати лет. Суть проблемы в том, что сук-цинилхолин повышает ВГД. Если говорить корректнее, то
сукцинилхолин повышает ВГД не всегда, а предварительное введение недеполяризующего миорелаксанта,
небольшой дозы самого сукцинилхолина, лидокаина или диазепама позволяет полностью предупредить этот
подъем. Результаты исследований по этому вопросу очень противоречивы, что объясняется различиями в дозе вы-
шеуказанных препаратов и в моменте их введения относительно сукцинилхолина.
Некоторые анестезиологи считают, что сукци-нилхолин повышает ВГД незначительно и ненадолго, в то
время как ларингоскопия и интубация трахеи, наоборот, выражение. По их мнению, незначительный подъем
ВГД вполне оправдывается двумя явными преимуществами сукцинилхолина: быстрое начало действия,
уменьшающее риск аспирации, и хорошая миорелаксация, снижающая вероятность натуживания в ответ на
введение интуба-ционной трубки. Более того, они указывают на отсутствие сообщений, документирующих
повреждающее действие сукцинилхолина на глаз при проникающих его ранениях.
Недеполяризующие миорелаксанты не повышают ВГД. Однако они начинают действовать не сразу, а
спустя некоторое время, что делает их малопригодными для быстрой последовательной индукции анестезии.
Исключением является новый миорелаксант рокуроний. Появление рокурония (доза 0,9-1,2 мг/кг) разрешило
проблему выбора миорелаксанта, поскольку он начинает действовать быстро, не влияет на ВГД и обладает
средней продолжительностью действия. Независимо от выбранного миорелаксанта, интубацию трахеи не
следует выполнять до наступления полной миорелак-сации, что позволяет предупредить кашель в ответ на
введение интубационной трубки.
Каковы особенности индукции анестезии у детей в отсутствие в/в доступа?
Проведение анестезии у истеричного ребенка с проникающим ранением глаза и полным желудком
представляет собой трудную задачу, для решения которой нет однозначного подхода. Дилемма состоит в
необходимости избежать повышения ВГД и в то же время предотвратить аспирацию. Например, крик и плач
ребенка могут привести к очень резкому повышению ВГД. Казалось бы, для успокоения ребенка
целесообразно ввести седатив-ные препараты, но их применение в виде ректальных свечей или в/м инъекции
нередко усиливает возбуждение, что может усугубить повреждение глаза. С другой стороны, седация
повышает риск аспирации, но без нее невозможна катетеризация вены, необходимая для быстрой
последовательной индукции анестезии. Идеальная модель седации: введение препарата безболезненно,
реакция на катетеризацию вены отсутствует, рефлексы с дыхательных путей сохранены. Пока эта модель
практически недостижима, но в ближайшем будущем появление новых лекарственных препаратов и способов
их доставки (например, леденцы с фентанилом) сделает ее более реальной. В настоящее время приоритетом
является профилактика аспирации — даже в ущерб состоянию глаза.
На что следует обратить особое внимание во время пробуждения и экстубации?
Во время пробуждения и эстубации опасность аспирации не менее высока, чем при индукции ане-
стезии. Поэтому экстубацию выполняют только после полного пробуждения и восстановления рефлексов в
дыхательных путях, о чем свидетельствуют, например, самостоятельное глотание и кашель, обусловленный
нахождением в трахее интубационной трубки. Экстубация в условиях глубокой анестезии повышает риск