Мюллер Х.П. Пародонтология

Подождите немного. Документ загружается.

Гингивэктомия

Рис.

11.2.

Непрерывное

гирляндообразное

направление

разреза

под

углом

около

60°

длинной

оси

зуба

О.

Рис.

11.3. Направление

разреза

при

наружной

гингивэктомий

Нанесение

точек

кровото-

чивости

помощью

пин-

цета

для

маркирования

глубины

карманов

Рекомендуемые

направле-

ния

разрезов

3 и 4;

нерекомендуемые

или 2.

Не

затрагивать

слизисто-

десневую

границу

(<—)

альвеолярную

кость.

О.

о.

га

го

та

> Тщательный скейлинг и сглаживание поверхности корня.

> Удаление остатков тканей тампоном, насыщенным изотоническим раствором натрия

хлорида.

> И, наконец, в любом

случае

накладывают мягкую десневую повязку (СоеРак). Смена

повязки

через неделю.

Послеоперационное

лечение

> Дважды в день полоскание полости рта

0,1-0,2%

раствором хлоргексидина с целью

послеоперационной

антиинфекционной профилактики до полного обеспечения эф-

фективной

гигиены полости рта с использованием зубной щётки.

> Смена повязки через 1 неделю:

Очистка поверхности после гингивэктомий от фибрина и отшелушённых эпители-

альных клеток

Как правило, новая повязка на 1 неделю.

Критическая

оценка

> После гингивэктомий чаще, чем после

других

хирургических вмешательств на пародон-

те, возникают послеоперационные осложнения:

вторичное заживление раны, поэтому требуется пародонтальная повязка (СоеРак).

эпителизация от краёв разреза. Межзубные промежутки эпителизируются в послед-

нюю очередь (через 10-14 дней).

> Особую осмотрительность

следует

соблюдать на эстетически сложных участках. Не-

обходимо учитывать возможные противопоказания на участке передних зубов

верх-

ней

челюсти.

Гингивэктомия

та

Рис.

11.4.

Фиброматоз

дёсен

а 8-летний ребёнокснаслед-

ственным

фиброматозом

дёсен

значительным

нарушением

прорезывания

постоянных

зубов

После

гингивэктомии

удаления

зуба можно

начинать ортодонтическое

лечение

года после начала лече-

ния,

но

перед завершением

ортодонтического

лечения.

Несмотря

на

повторное

проведение

гингивэктомии,

дёсны

остаются деформи-

рованными.

Неоправданная привязанность

применению устаревших техник:

- Учитывать пародонтальные фенотипы (см. рис.

7.7).

Экстремальными являются:

• гирляндовидный, тонкий, узкий край десны;

при

травмировании

или

хроническом

воспалении склонность

рецессиям; гингивэктомия противопоказана

• широкие

массивные края десны, этот

тип

чаще имеется

при

передних

зубах

ква-

дратной формы;

подобных

случаях

тенденция

образованию карманов; возможно

показание

гингивэктомии.

- Относительно частые показания при гипертрофии дёсен, обусловленной медикамен-

тами (антагонисты кальция, циклоспорин

А,

дифенилгидантоин).

Предпосылкой

для

успешного вмешательства является точное соблюдение перечис-

ленных показаний

учёт

противопоказаний.

Примечание: при

наследственном гинги-

вофиброматозе, прежде всего

период роста, возможны рецидивы (рис. 11.4а-в).

Спорным

остаётся вопрос

о том, что

целесообразнее использовать

для

проведения

гингивэктомии:

инфракрасный лазер, работающий

пульсирующем режиме (Nd:

YAG-

или

лазера СОг), или скальпель:

- существенное показание

для

пациентов

гемофилией

пациентов после антикоагу-

лятивной терапии

следует

избегать отражения лазерного света

от

металлических реставраций/пломб

или

металлических инструментов.

Гингивопластика

Определение

Незначительные корригирующие хирургические вмешательства

на

десне.

•^

Цели

: о

Формирование

реконтурирование десны

для

получения физиологической формы.

О)

Показания

д-

Гингивопластика как местное вмешательство показана при:

>•

- местно ограниченном утолщении десны

без

пародонтальных карманов

- дефектах десневых сосочков после некротического язвенного гингивита/пародон-

тита

о.

- сопровождающей операции

во

время гингивэктомии (выравнивание краёв разреза

при

невозможности избежать неправильной формы десны)

_|_

- перед протезированием для:

"Щ

• формирования участка промежуточного звена мостовидного протеза

• определения границ препарирования перед снятием оттиска.

Противопоказания

Имеются следующие противопоказания:

- генерализированная гипертрофия дёсен, выраженная значительным разрастанием

отёчностью

- наличие пародонтальных карманов.

Инструменты

Десну можно эстетически уменьшить, моделируя

её с

помощью:

- скальпеля №11,№12D

- изогнутых десневых ножниц Goldman-Fox или LaGrange

- шлифовальных дисков

алмазной насечкой

- электрохирургическим способом.

Мощность стоматологических аппаратов

для

электротомии составляет

50 Вт:

- активное действие благодаря одному электроду

(без

нейтрального электрода)

- качество тока «выпрямленный

отфильтрованный» (немодулированный высокочас-

тотный ток, прибл.

МГц),

соответствует

положению переключателя «Электротомия»

Примечание:

высокомодулированные высокочастотные токи

для

электрокоагуля-

ции,

электрофульгурации

или

электродессикации

не

применяются

стоматологии,

поскольку они

могут

вызвать:

• повреждение пульпы,

напр,

при наличии металлических реставраций/пломб

• повреждение цемента

• повреждение периодонта

• повреждение кости.

Используют игольчатые электроды,

также продолговатые, круглые

ромбовидные

петельные электроды.

Клиническая методика электротомии

Быстрые, непрерывные движения

процессе работы. Ткани иссекают послойно:

Гингивопластика

Примечание:

прямая зависимость тепловыделения

от

продолжительности воздей-

ствия электрода

на

ткань.

О.

- искрообразование

свидетельствует

слишком высокой плотности энергии (карбо-

низация)

g- -

следует

избегать контакта

поверхностью

зуба

или кости

образующуюся пыль старательно

удаляют

слюноотсосом.

З"

Критическая оценка

Преимущества

электрохирургии:

s«

применение тонких насадок,

не

требующих затачивания

бескровное вмешательство, благодаря немедленному закрытию артериол

капилля-

о. ров

хороший обзор рабочего поля.

Недостатки электрохирургии:

"JJJ

уфоза глубокого повреждения тканей

инфекция,

нарушение заживления раны, образование секвестра

возникновение неприятного запаха

(в

ходе

операции).

> Примечание: в

хирургии пародонта электротомия

не

имеет большого значения.

Перед ортопедическим лечением десну

на

участке последующего промежуточного

зве-

на

мостовидного протеза моделируют электрохирургическим способом (рис.

11.5):

Примечание:

перед снятием оттиска, охватывающего поддесневой участок

таким

образом границу препарирования, край десны (невоспалённый) целесообразно

ото-

двинуть ретракционной нитью.

- Тщательное выполнение методики ретракции десны

отличие

от

электротомии

по-

зволяет избежать потери прикрепления.

Рис. 11.5.

Петлевидный

электрод

для

формирования

десны

перед ортопедическим

лечением

іл

Лоскутные

операции

Цели

Лоскутные операции преследуют такие цели:

- Создание оперативного доступа

инфицированной поверхности корня

при

наличии

Q-

костных карманов

поражений фуркации.

- Возможность тщательной очистки поверхности корня

под

визуальным контролем.

<и

- Хирургическая коррекция неблагоприятной морфологии альвеолярной кости (остео-

пластика)

или

зуба

(одонтопластика).

- Регенерация утраченных тканей пародонта

Показания

Различают следующие показания:

о.

наличие пародонтальных карманов глубиной более

мм после фазы I

костные карманы

вертикальная резорбция кости

костные поражения

на

участке фуркации

хирургическое удлинение коронок зубов.

Примечание:

сложных морфологических случаях выбор лоскутной операции

по тех- Д

ническим

показаниям:

если при глубоких

узких поражениях сложно ввести кюретку вплоть

до дна

костно-

го кармана

если сложно установить кюретку

под

правильным

углом

поверхности

зуба

утрата

обзора операционного поля при закрытых вмешательствах

глубоких карманах.

Противопоказания

Лоскутные операции противопоказаны при:

плоских, супраальвеолярных карманах, прежде всего

на

операционных участках

надлежащим обзором,

на

которых можно повторно проводить поддесневой кюретаж

фиброзной гипертрофии десны, когда вследствие успешной гингивэктомии созда-

ются более благоприятные морфологические условия

на

участке корригированных

тканей.

Инструменты

>• Наряду

с уже

упомянутыми хирургическими инструментами используют (табл. 11.2):

соответствующий распатор узкой формы

для

иссечения слизисто-надкостничного

лоскута

универсальные кюретки

для

удаления грануляционной ткани, прежде всего

из

кост-

ных карманов

участков фуркации

иглодержатель

шовный материал.

Некоторые, неиспользуемые постоянно инструменты, должны всегда быть

«под

рукой»

во время операции:

костные файлы

для

остеопластики Schluger

Sugarman

специальные кюретки, используемые

случае

фуркации.

Различные

операционные

техники

Техники лоскутной операции впервые описали

1912-1920

годах

Neumann,

Cieszynski

и L.

Widman:

Лоскутные

операции

Таблица 11.2 Стандартные инструменты для лоскутных операций

Инструменты

Описание

Артикул №

о.

О.

о.

та

го

та

Стоматологичес-

кое

зеркало

Пародонтометр

Пинцеты

Щёчный

держатель

Держатель

скальпеля

Скейлер

Кюретки

Костные

файлы

Распатор

Иглодержатель

Шовный

материал

Ножницы

Плоское,

с родиевым покрытием, 0 22 мм

Шаг

калибровки

мм или 3-3-2-3 мм

• Стоматологический пинцет

• Хирургический пинцет

• Анатомический пинцет

• Langenbeck

• Middeldorpf

• Прямой держатель скальпеля

Серповидный

скейлер С12/3 или Т2/3

Универсальная

кюретка

• Goldman-Fox 4

Специальные

кюретки

• Для передних зубов: типа Gracey 1/2

• Для буккальных поверхностей премоляров:

типа

Gracey 7/8

• Для мезиальных поверхностей задних зубов:

типа

Gracey 11/12 или 15/16

• Для дистальных поверхностей задних зубов:

типа

Gracey 13/14, дополнительно 17/18

• Специальные кюретки для участков фуркации

• Schluger

•

Sugarman

Olson-Hegar

• Сб нарезанный, прочность 3/8, 4/0 полиэс-

теровые

или полипропиленовые

• СЗ нарезанный, прочность 3/8, 5/0 полиэс-

теровые

или полипропиленовые

• Десневые ножницы Goldman-Fox

• Десневые ножницы LaGrange

М4

С, Hu-Friedy

PCPUNC15 или РСР11, Hu-Friedy

• DP18 или DP17, Hu-Friedy

• ТРЗЗилиТРйЗ, Hu-Friedy

• ТР31 или TPG1, Hu-Friedy

• SR2, Hu-f

riedy

• RSMID2, Hu-Friedy

10-130-05

Е, Hu-Friedy

SC12/36,

ST2/36, Hu-Friedy

• SGF4, Hu-Friedy

• SG1/26 или SAS1/2, Hu-Friedy

• SG7/86 или SAS7/8, Hu-Friedy

• SG11/126 или SRPG11/126,

SRPG15/166, Hu-Friedy

• SG13/146 или SRPG13/146,

SG17/186,

Hu-Friedy

• SQBL1, SQMD1, Hu-Friedy

• FS9/10S, Hu-Friedy

• FS1/2S, Hu-Friedy

P24GSP или P8D, Hu-Friedy

NH5068,

Hu-Friedy

• PSNR683L^MPSN8683P,

Hu-Friedy

S16,

Hu-Friedy

S14,

Hu-Friedy

- как радикальную операцию с резекцией маргинальной кости

- на основе дна костного кармана

образуется

новый

Limbus

alveolaris.

Модифицированную

лоскутную

операцию описал в 1931

году

Kirkland:

- сегодня она называется

открытый

кюретаж

- иссекают только

межзубные

ткани и после чистки поверхности корня их фиксируют

межзубными швами.

В 50-е и 60-е

годы

возобновилась популяризация радикальных методов:

Верхушечное

смещение

лоскута

Nabers

(1954)

Friedman

(1955,

1962).

Верхушечная

репозиция десны после резекции кости, фиксация швами на надкост-

нице:

•

преимущество:

абсолютное устранение карманов (как при гингивэктомии) при

одновременном сохранении кератинизированной ткани

•

недостаток:

значительная потеря кости при обработке костных карманов.

- В настоящее время радикальные

подходы

используют

прежде

всего

случаях,

когда

требуется

осторожная остеопластика:

• для обнажения ретинированных

зубов

Лоскутные

операции

Рис.

11.6. Надкостничный шов для

фиксации

бук-

кального

лоскута в апикальной

позиции.

Буккально

хирургическим

способом

удалено

незначительное

количество

костной

ткани

(хирур-

гическое

удлинение

коронки

зуба).

Рис.

11.7.

Направление

разреза

в случае

иссечения

сохраняющего

сосочки

лоскута по Takei et al.

(1985).

Серповидный

надрез

сосочка

палатинально.

Мобилизация

сосочка

буккально.

Условием

проведения

операции

является невоспалённая

ткань

межзубного

промежутка

и достаточная

ширина

сосочка

> 2 мм.

О.

О)

о.

а.

s<:

•

при туннелировании моляров нижней челюсти с поражением фуркации

•

для хирургического удлинения коронок зубов.

Апикальное смещение лоскута преимущественно только на буккальных поверхно-

стях; на лингвально/палатинальном участке применяют гингивэктомию или укороче-

ние

лоскута:

•

иссечение лоскута из надкостницы

•

осторожная остеопластика, напр, с помощью универсальных кюреток (Columbia

4R/4L) и/или костных файлов Schluger и Shugarman

•

тщательное сглаживание поверхности корня с целью обеспечения повторного

прикрепления

Фиксация лоскута надкостничным швом в новой позиции (рис.

11.6а,

б).

Лоскут

сохранением

сосочков,

описанный Takei et al. (1985), для покрытия ино-

родного материала, введённого в дефект в области межзубного промежутка:

при имплантации материалов-заменителей кости

при направленной регенерации тканей

условие: наличие широкой (> 2 мм) невоспалённой межзубной десны

сосочек надрезают палатинально/лингвально и мобилизируют буккально (рис.

11.7а,

б)

Модификация по Cortellini et al.

(1995)

(см. рис.

11.21):

•

серповидный надрез сосочка

буккально

•

коронковая мобилизация вестибулярного лоскута после разделения надкостницы

•

способствует закрытию защитной мембраны.

> Широко используют модифицированный лоскут по Widman (Ramfjord & Nissle, 1974):

стандартный способ создания доступа к костным поражениям

(«access

flap»)

обеспечение максимального щажения тканей

преимущества:

•

надлежащий обзор

•

инструментальная обработка поверхности корня при визуальном контроле

•

первичное заживление раны при корректном закрытии путём наложения швов.

Этапы

модифицированной

техники

по

Видману

> Лоскутная операция по Видману состоит из следующих этапов:

дезинфекция

га

Лоскутные операции

о.

а.

(ТЗ

го

пз

Рис.

11.8. Разрезы при

модифицированной

технике

по

Видману

а Парамаргинальный

разрез

Внутрикарманный

разрез

вплоть до дна

дефекта

в Максимально глубокий

горизонтальный

разрез.

Инфильтрированные

ткани

надсечены со всех

сторон,

Удаление иссечённых

грануляционных тканей

- анестезия

- разрезы (рис. 11.8), рекомендуется лезвие скальпеля 12D:

•

парамаргинально,

прежде всего палатинально при фиброзно гипертрофирован-

ной

десне, согласно с правилами

внутренней

гингавэктомии

(рис.

11.8а)

• Примечание: на эстетически сложных

участках

и в

случае

тонкого края десны не

рекомендуется проводить парамаргинальные разрезы.

•

Внутрикарманный

разрез

вплоть до дна кармана (рис.

11.86)

• После мобилизации лоскута

горизонтальный

разрез

(рис.

11.8в)

перпендикуляр-

но

поверхности

зуба

• В

случае

единичных костных карманов вертикальные разгрузочные разрезы лате-

рально ограничивают операционный участок:

тогда

разрез проводят

парамедиан-

но с незначительным отклонением в направлении преддверия полости рта (предот-

вращение рецессии или некроза сосочков).

- Осторожное препарирование слизисто-надкостничного лоскута с помощью распа-

тора

- Удаление иссечённой ткани серповидным скейлером С12/3; кюретаж грануляцион-

ной

ткани универсальной кюреткой (рис.

11.8г).

- Скейлинг и сглаживание поверхности корня специальными кюретками, возможно ис-

пользование пародонтальных файлов.

- Удаление грануляционной ткани со стороны мягких тканей десневыми ножницами.

Лоскутные

операции

Фиксация лоскута в исходной позиции с помощью шва:

•

Возможна исключительно в ситуации, когда не было необходимости мобилизации

на

участке слизисто-десневой границы; в противном

случае

возможен коллапс тка-

ни

на участке костного края.

•

Для надлежащей фиксации краёв раны иногда требуется смещение буккального

лоскута в направлении коронки путём разделения от надкостницы.

Закрытие наложением швов:

•

Синтетический атравматичный шовный материал, прочность 4/0 или 5/0; при на-

ложении более, чем на 10-14 дней,

следует

использовать монофильный полипро-

пилен

или политетрафторэтилен.

•

Узловатые швы (рис.

11.9а,

б), напр, иглой Сб, диаметр 3/8, атравматичной 4/0.

Нить

длиной 45 см достаточна для наложения 6 швов.

•

Вначале

делают

двойные (ограничительные) узлы, затем встречно и в обратном на-

правлении простые узлы.

о.

О.

Рис.

11.9.

Узловатые швы.

Простой

узловатый шов для

фиксации

лоскута в

его

изначальной

позиции

Если не

планируется

наложение

повязки,

то узлы

всегда

располагают

буккально (лингвальное

расположение

причиняет

неудобства

пациенту).

случае наложения

повязки

лингвально/

палатинальное

размещение

узлов (при

после-

операционном

лечении сначала удаляют

буккальную

повязку,

снимают швы, а затем

удаляют

лингвально/палатинальную

часть

вместе

со

швами).

Рис.

11.10.

Горизонтальный

матрацный шов для

плотного

сближения межзубных

сосочков

Рис.

11.11.

Вертикальный матрацный шов.

а,

б Обычный вертикальный матрацный шов

в, г Вертикальный матрацный шов

для

дополнительной

страховки

Лоскутные

операции

та

Рис.

11.12.

Непрерывный

шов. Начинают на

перед-

нем

участке от

буккального

сосочка.

Буккальный

лоскут

фиксируют

обвивным

петельным

швом.

Дистальнее

последнего

зуба

начинают

фиксацию

лингвально/палатинального

лоскута обвивным

петельным

швом.

Единственный

узел

располагают

буккально.

Рис.

11.13.

Дистальное

иссечение

клиновидного

лоскута при

фиброзно

гипертрофированной

десне,

напр,

на участке

бугорка

верхней

челюсти.

Сначала

иссекают

центральный

клиновидный

лоскут

(а).

Края

лоскута истончают

скальпелем,

в результате

чего

получают 2

клиновидные

лоскуты (6).

Затем

следует

плотное

закрытие

наложением

швов.

•

При наложении повязки все узлы должны быть расположены лингвально (облегча-

ет смену повязки и снятие швов); в остальных случаях их располагают буккально.

•

На последнем этапе вертикальные разрезы сшивают единичными узловатыми шва-

ми

(СЗ, 5/0).

•

Горизонтальные (рис.

11.10а,

б) и вертикальные

матрацные

швы (рис.

11.11а-г)

для поверхностной адаптации краёв раны в межзубных промежутках

•

Непрерывный

шов, выполненный изогнутой иглой Сб (рис.

11.12):

лоскут фикси-

руют

обвивным петельным швом, который начинают на переднем участке, затем

ведут

буккально, а после этого лингвально.

При необходимости накладывают десневую повязку (СоеРаск).

Дистальная

клиновидная

операция

(«distal

wedge»):

выполняется при фиброзно

гипертрофированной

десне на участке бугорков верхней челюсти и при дистальной

локализации

фуркации (рис.

11.13а,

б). Пластика бугорков верхней челюсти, прежде

всего, имеет большое значение для хирургического удлинения коронки перед протези-

рованием:

проведение клиновидных разрезов дистально последнему

зубу

и удаление избыточ-

ных тканей

истончение палатинальных и при необходимости буккальных краёв лоскута с вну-

тренней

стороны (внутренняя гингивэктомия): удалениие 2 следующих клиньев

тщательная обработка поверхности корня на участке дистальной фуркации

закрытие путём наложения единичных узловатых швов (см. рис. 11.9) или непрерыв-

ного шва (см. рис.

11.12)

Послеоперационное

лечение

> Пародонтальные

раневые

повязки

защищают от химических, термических и механиче-

ских повреждений. Дальнейшие показания по их применению: психологические осно-

вания

или шинирование сильно подвижных зубов. При закрытии раны в межзубном