Новиков Д.К. (и др.). Медицинская микробиология

Подождите немного. Документ загружается.

271

лями, грамотрицательны, при окраске по Романовскому-Гимзе приоб-

ретают бледно-розовый цвет, поэтому и называются бледными спи-

рохетами.

Культуральные свойства. По типу дыхания анаэробы или мик-

роаэрофилы, оптимум температуры роста – 35

С. На искусственных

питательных средах растут плохо. Их можно культивировать на сыво-

роточных средах с добавлением кусочков яичек кролика или пече-

ночной ткани. При этом возбудители теряют вирулентность и назы-

ваются культуральными трепонемами. Лучше размножаются в яичке

кролика или в курином эмбрионе, где вирулентность сохраняется,

свойства возбудителя при этом не меняются, и такие трепонемы

называют тканевыми.

Антигены. Выявлено 4 антигенных фракции: белковая термола-

бильная, полисахаридная термостабильная и 2 липидных фракции,

одна из них – фосфолипидная, идентична кардиолипиновому антигену

сердца быка и имеет диагностическое значение, т.к. вступает в реак-

цию с антителами, образовавшимися у больного при сифилисе (анти-

генная мимикрия). При распаде выделяют эндотоксин.

Устойчивость в окружающей среде. Устойчивы к низким темпе-

ратурам, чувствительны к высоким. Разрушаются уже при 55

С. Чув-

ствительны к растворам ртути, мышьяка, сулемы, антибиотикам.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – больной человек.

Пути передачи: половой, трансплацентарный, трансфузионный

(после переливания крови) и контактно-бытовой.

Входные ворота – поврежденные кожа и слизистые, откуда воз-

будитель попадает в лимфу, кровь, развивается генерализованный

процесс, после чего поражаются внутренние органы и ЦНС. Заболе-

вание протекает циклично.

Инкубационный период – 24 дня (до 90 дней).

Патогенез. Первичный серонегативный сифилис. После проник-

новения в ткани спирохеты размножаются, частично гибнут, выделя-

ют антигены и эндотоксин, вызывают местное воспаление. У входных

ворот (на слизистой оболочке половых органов) возникает уплотне-

ние, инфильтрат, в центре которого образуется безболезненная язва с

твердым дном со скудным серозным отделяемым – «твердый шанкр»,

увеличиваются и воспаляются паховые лимфоузлы, возникает лимфо-

аденит. Эта стадия длится 5-6 недель. Из лимфоузлов возбудитель

проникает в кровь и органы.

Вторичный генерализованный сифилис. Возбудители циркули-

руют в крови, разрушаются, выделяется эндотоксин, антигены трепо-

нем вызывают образование антител и развитие аллергии, на коже и

слизистых оболочках появляются полиморфные аллергические высы-

272

пания, развивается полилимфоаденит. Это серопозитивный период,

когда в организме уже обнаруживаются антитела. Он может продол-

жаться 2-3 года.

Третичный сифилис. В результате аллергических высыпаний во

внутренних органах и нервной системе появляются деструктивные

инфекционные поражения в виде гранулем (гумм), которые распада-

ются, образуются язвы с последующим рубцеванием. Из-за общности

фосфолипидов трепонем и тканей человека антитела против антиге-

нов возбудителя вызывают аутоиммунные реакции. Без лечения этот

период продолжается десятки лет и может перейти в нейросифилис,

который сопровождается дегенеративными изменениями в ЦНС и

приводит к глубокой инвалидности («спинная сухотка»).

Возможны и другие формы сифилиса: скрытый серопозитивный

сифилис без клинических проявлений; врожденный сифилис, переда-

ющийся трансплацентарно плоду от матери; трансфузионный сифи-

лис после переливания крови от инфицированных доноров.

Иммунитет. После заболевания иммунитет нестойкий, несте-

рильный, только при наличии антигенов спирохет. Его называют

шанкерным. При повторном заражении шанкерная стадия отсутству-

ет, развиваются сразу последующие стадии заболевания. Антитела

защитной роли не играют. Они способствуют фиксации трепонем в

тканях и образованию гранулем. Выражен незавершенный фагоцитоз.

В процессе заболевания формируется инфекционная аллергия, сопро-

вождаемая высыпаниями на коже, и вторичный иммунодефицит.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования. При первичном сифилисе исследу-

ют экссудат (отделяемое) из язвы-шанкра, соскоб из элементов сыпи

и пунктат из лимфоузлов на наличие возбудителя.

Бактериоскопический метод. Из материала готовят препарат «ви-

сячая» или «раздавленная капля» и микроскопируют его в «темном»

поле или в фазово-контрастном микроскопе. Дифференцируют от

трепонем-сапрофитов: T.refringens не имеет сгибательных движений,

колонизирует половые органы, T.denticola персистирует в слизистой

оболочке рта, имеет короткие завитки. Далее готовят мазки, фикси-

руют формалином, окрашивают по Романовскому-Гимзе или Граму и

микроскопируют. Выявляют розовые спирали с мелкими однородны-

ми завитками (8-12). Сапрофиты окрашиваются в синий или фиолето-

вый цвет. При окраске методом серебрения выявляют серебристые

извитые нити, т.к. нитрат серебра восстанавливается в металлическое

серебро.

Серологический метод включает в себя несколько реакций.

Ускоренные отборочные реакции для выявления антител при

массовом обследовании больных и доноров. Обычно с этой целью ис-

273

пользуют реакцию микропреципитации с сывороткой больного и кар-

диолипиновым антигеном (жировая вытяжка из сердца быка), холе-

стерином и лецитином (учитывая общность фосфолипидов с трепо-

немами). Реакцию учитывают через несколько минут по просветле-

нию жидкости и появлению хлопьев. Можно использовать реакцию

коагглютинации с частицами угля или целлюлозы, нагруженными

кардиолипином. Такой диагностикум прибавляют к исследуемой сы-

воротке крови и через 5-7 минут оценивают реакцию по наличию или

отсутствию агглютинации.

Стандартная реакция Вассермана (РСК) ставится с кардиоли-

пиновым антигеном, а также может выполняться со специфическим

трепонемным антигеном.

Основное значение в постановке диагноза имеют специфические

реакции с трепонемами, в которых определяют специфические анти-

трепонемные антитела, в частности, реакция иммобилизации бледных

трепонем (РИБТ).

Для РИБТ используют сыворотку больного, живые тканевые тре-

понемы и комплемент. Реакцию ставят в стерильных пробирках и че-

рез 20 часов инкубации в термостате оценивают в темном поле ре-

зультаты по проценту обездвиженных трепонем. Если обездвижены

более 50% трепонем, реакция положительная, 31-50% – слабоположи-

тельная, меньше 30% – отрицательная.

Непрямая реакция иммунофлюоресценции: на препарат с фикси-

рованными трепонемами наносят сыворотку больного, антитела свя-

зываются, после инкубации и промывания добавляют антитела про-

тив человеческого иммуноглобулина, меченные ФИТЦ. При положи-

тельной реакции наблюдается свечение трепонем.

Реакция иммунного прилипания (РИП): вирулентные тканевые

трепонемы сенсибилизируют сывороткой больного в присутствии

комплемента и эритроцитов. При наличии антител в сыворотке боль-

ного трепонемы в комплексе с антителами, комплементом и эритро-

цитами исчезают из надосадочной жидкости в результате прилипания

и осаждения.

Используют также РПГА с трепонемным эритроцитарным диа-

гностикумом, ИФА с трепонемным антигеном.

Аллергический метод – вводят внутрикожно аллерген люетин.

Через 24-48 часов выявляют гиперемию и инфильтрацию у лиц с

ПЧЗТ.

Профилактика только неспецифическая: выявление, изоляция и

лечение больных полным курсом антибиотикотерапии; контроль за

эффективностью лечения; обязательное выявление источника инфек-

ции и контактных с ним лиц; применение уголовных санкций к ли-

цам, уклоняющимся от лечения и заражающим граждан.

274

Лечение. Пенициллины или цефалоспорины назначают курсом

до полного излечения, также применяют другие антибиотики (докси-

циклин, азитромицин). Дополнительно используют стимуляторы им-

мунитета, витамины.

15.1.2. Возбудители бытовых трепонематозов

Эндемический сифилис – хронический генерализованный спи-

рохетоз беджель. Вызывает его T.pallidum, субвид endemicum.

Морфологические и культуральные свойства аналогичны

T.pallidum, субвид pallidum. Дифференцируют их по ДНК-гомологии,

путям передачи, клиническим проявлениям и возрасту больных (эн-

демическим сифилисом чаще болеют дети). Заболевание связано с

плохими санитарно-гигиеническими условиями.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – больные люди.

Пути передачи: контактный через поврежденную кожу и слизи-

стые, очень редко возможно заражение половым путем.

Патогенез и клинические проявления. Первичного очага нет, воз-

будитель от входных ворот гематогенно распространяется по орга-

низму. Первые проявления начинаются с сыпи на коже и слизистых

оболочках. Характер сыпи сходен с сыпью при вторичном генерали-

зованном венерическом сифилисе, но дополнительно могут появиться

кондиломы вокруг анального отверстия. Без лечения этот период

продолжается около одного года. Затем на коже появляются измене-

ния типа гуммозных, могут поражаться нервная и костная системы,

остальные внутренние органы не вовлекаются в процесс.

Иммунитет не формируется.

Лабораторная диагностика

Материал для исследования. Исследуют пунктат лимфоузлов в

первом периоде заболевания и сыворотку в серопозитивном периоде.

Используют те же методы, что и при сифилисе.

Бактериоскопический метод. Окраска мазка по Романовскому-

Гимзе или методом серебрения, или по Граму с целью выявления ти-

пичной морфологии трепонем. Чаще микроскопируют нативный ма-

териал в фазово-контрастном или темнопольном микроскопах. Метод

носит ориентировочный характер, т.к. все подвиды T.pallidum имеют

одинаковую морфологию.

Серологические методы – РИФ, РИБТ, непрямая РИФ, реакция

Вассермана с соответствующим антигеном, но титр антител ниже, чем

при венерическом сифилисе.

В настоящее время основным методом идентификации является

генодиагностика (ПЦР и др.).

275

Лечение и профилактика такая же, как и при венерическом сифи-

лисе.

Фрамбезия – эндемический хронический генерализованный

спирохетоз или тропическая гранулема. Широкое распространение

он получил, начиная с ХVI-XVII веках в Африке, Южной Америке,

Южной Азии.

Возбудитель фрамбезии – T.pallidum, подвид pertenue.

Морфологические и культуральные свойства такие же, как у воз-

будителя венерического сифилиса.

Характеристика заболевания.

Источник инфекции – больной человек.

Пути передачи: контактный, очень редко половой, может переда-

ваться пассивно через мух, клещей и тараканов. Очень восприимчивы

дети 2-14 лет.

Входные ворота – поврежденная кожа и слизистые.

Клинические проявления. Инкубационный период продолжается

3-4 недели, после чего появляются первичные признаки заболевания.

Этот период называется фрамбезиома. На коже конечностей, реже

туловища появляется первичный очаг в виде крупных бляшек (фрам-

безиом), которые сливаются в один очаг, напоминающий ягоду мали-

ны. Одновременно поднимается температура, появляется головная

боль, боль в суставах, кожный зуд.

Вторичный генерализованный сифилис. Появляются многочис-

ленные полиморфные высыпания. Элементы сыпи окружены очагами

гиперемии – фрамбезиды. Они постепенно трансформируются, пре-

вращаются в гуммоподобные узлы размером до 0,5-1 см, могут под-

вергаться распаду. Этот период продолжается у детей 3-6 месяцев, у

взрослых до 12 месяцев.

Третичный сифилис. Развивается без лечения через 15-20 лет. Он

сопровождается распадом тканей, тяжелым деструктивным пораже-

нием костей. Внутренние органы не поражаются.

Иммунитет после заболевания стойкий.

Лабораторная диагностика

Материал: пунктат лимфоузлов, отделяемое фрамбезиом, скари-

фикат фрамбезид. Для выявления типичной морфологии трепонем

используют бактериоскопический метод.

В основе диагностики лежит клиническая картина заболевания и

генетический анализ структуры ДНК и РНК.

Серологические методы: те же реакции, что и при венерическом

сифилисе.

Профилактика. Неспецифическая: санпросветработа, улучшение

санитарного состояния, изоляция и лечение больных, детям в очагах

инфекции вводят антибиотики.

276

Лечение. Такое же, как при венерическом сифилисе.

Болезнь пинта – хронический генерализованный спирохетоз,

который характеризуется эндемичностью очагов в прибрежных райо-

нах Центральной и Южной Америки. Спорадические случаи есть в

Экваториальной Африке и на юге Азии.

Возбудитель – T.pallidum, подвид carateum.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – больной человек.

Пути передачи контактный и через укусы мошек и клопов.

Входные ворота – поврежденная кожа.

Клинические проявления. Инкубационный период 7-30 дней, по-

сле чего начинаются первичные проявления. Появляются папулы с

красным ободком с последующим шелушением. При вторичной гене-

рализованной инфекции наблюдается пестрая картина – одни пятна

обесцвечиваются, а другие остаются яркими. Третичные проявления –

поражается костная и нервная системы.

Диагностика, профилактика и лечение проводятся так же, как

при остальных трепонематозах.

15.2. Боррелии

Таксономия. Семейство Spirochaetaceae, род Borrelia. Вызывают

эпидемический и эндемический возвратные тифы, болезнь Лайма.

Эпидемический возвратный тиф – антропонозное, трансмис-

сивное заболевание с чередованием периодов лихорадки и апирексии,

сопровождающееся увеличением печени и селезенки. Возбудитель

эпидемического возвратного тифа Borrelia recurrentis открыт

О.Обермеером (1868.). Этиологическая роль этого возбудителя была

установлена Г.Н. Минхом в 1874 г. путем самозаражения. Им было

высказано предположение о трансмиссивности этого заболевания

(переносчики – вши).

Общие свойства боррелий

Морфологические свойства. Крупные спиралевидные микроор-

ганизмы, имеющие 3-8 неравномерных крупных завитков, не образу-

ют спор, капсул, имеют фибриллы, которые, переплетаясь, образуют

осевую нить, на концах клеток имеют по 7-30 наружных фибрилл.

Боррелии очень подвижны, совершают сгибательные, вращательные,

поступательные движения. Хорошо окрашиваются анилиновыми кра-

сителями, особенно после протравливания фенолом, т.к. имеют много

нуклеопротеидов. По Романовскому-Гимзе – сине-фиолетового цвета,

грамотрицательны.

Культуральные свойства. Строгие анаэробы или микроаэрофилы,

растут на средах с сывороткой крови и кусочками тканей. Лучше

277

культивируются в куриных эмбрионах и на среде Аристовского-

Гельцера. Рост скудный, видимым становится через 4-7 суток.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – больной человек. Переносчики – вши.

Патогенез. Вши насасывают кровь больного человека в лихора-

дочном периоде. Боррелии накапливаются у вшей в гемолимфе. Через

4-12 дней они способны заражать человека. При укусе здорового че-

ловека возникает зуд. Человек при почесывании места укуса раздав-

ливает вошь и втирает содержимое гемолимфы в кожу. Инкубацион-

ный период – 7-8 дней. Боррелии захватываются лейкоцитами, раз-

множаются и поступают в кровь. В крови они разрушаются антитела-

ми, выделяется эндотоксин (ЛПС), под его влиянием из макрофагов

выделяется ИЛ-1 и другие цитокины, повышается температура, появ-

ляется головная боль. Повреждаются клетки ЦНС, кровеносной си-

стемы, паренхиматозные органы. Нарушается местное кровоснабже-

ние в капиллярах внутренних органов, что приводит к развитию ге-

моррагических инфарктов. Лихорадочный период продолжается 5-7

дней. Часть боррелий в тканях изменяют антигенную структуру и

снова выходят в кровь. Возникает новый приступ лихорадки. Обра-

зующиеся новые антитела действуют как фактор селекции для борре-

лий: в организме сохраняются варианты бореллий, имеющие антиген-

ные отличия, остальные лизируются. Постепенно межлихорадочный

период удлиняется, а лихорадочный становится короче. Если в тече-

ние 25 дней лихорадка не повторяется, считают, что человек выздоро-

вел.

Иммунитет гуморальный, нестойкий, не перекрестный с другими

боррелиозами.

Лабораторная диагностика

Микроскопический метод. Готовят мазок крови и препарат «тол-

стой капли крови» с целью выявления типичной морфологии возбу-

дителя.

Для выявления антигена в исследуемом материале можно ис-

пользовать РИФ, ИФА.

Для выявления генов боррелий в крови применяют полимераз-

ную цепную реакцию (ПЦР).

Серологический метод. Используют реакцию иммобилизации

боррелий (РИБ). Если в сыворотке больного есть АТ, то через 18-20

часов после инкубации в термостате наступает обездвиживание бор-

релий. Если процент обездвиживания более 50%, реакция считается

положительной. Для выявления антител можно использовать ИФА

или непрямую РИФ.

Профилактика неспецифическая: уничтожение вшей.

Лечение – антибиотики с учетом чувствительности к ним.

278

Возбудители эндемического возвратного тифа – Borrelia

duttoni, Borrelia caucasica, Borrelia persica, Borrelia hispanica, Borrelia

parkeri и другие – вызывают острое природно-очаговое трансмиссив-

ное заболевание, протекающее в виде лихорадочных приступов, чере-

дующихся с периодами нормальной температуры. Заболевание рас-

пространено в странах с жарким климатом.

Морфология такая же, что и у B.recurrentis.

Характеристика заболевания

Источник инфекции – грызуны; переносчики – клещи из рода

Ornithodorus, у которых происходит трансовариальная передача ин-

фекции, что обеспечивает ее эндемичность. У клещей после укуса

больных грызунов в слюне накапливаются боррелии. При укусе здо-

рового человека возбудитель выделяется со слюной. Больной втирает

его в скарифицированную поверхность кожи. На месте укуса появля-

ется очаг воспаления – розовое пятно, затем узелок с геморрагиче-

ским ободком, из него спирохеты поступают в кровь.

Клинические проявления сходны с возвратным эпидемическим

тифом, но лихорадочные периоды более короткие. К возбудителям

тифа чувствительны морские свинки.

Иммунитет гуморальный, стойкий. Чаще болеют приезжие, у

местного населения прочный иммунитет за счет бытовой иммуниза-

ции.

Методы диагностики такие же, как предыдущего тифа.

Для дифференцирования от эпидемического возвратного тифа

проводят биопробу на морских свинках. У них через 5-7 дней после

заражения в крови обнаруживается много спирохет.

Профилактика неспецифическая – дератизация, дезинсекция, за-

щита людей от укуса клещей.

Лечение. Назначают антибиотики широкого спектра действия.

Возбудитель болезни Лайма – Borrelia burgdorferi вызывает си-

стемную природно-очаговую трансмиссивную инфекцию, характери-

зующуюся эритемой, лихорадкой, поражением центральной и пери-

ферической нервной системы, суставов, сердца и крупных сосу-

дов. Впервые болезнь Лайма описана в 1975 г. как воспалительная

артропатия, связанная с укусом иксодовых клещей в населенном

пункте Лайм (США). Боррелии были выделены из клещей Ixodes

dammini (современное название – Ixodes scapularis) У. Бургдорфером,

отсюда они получили название Borrelia burgdorferi.

Таксономия и номенклатура. С использованием современных ме-

тодов геносистематики боррелий было показано, что вид B. burgdor-

feri является весьма гетерогенным. Из него было выделено более 10

новых видов. У человека Лайм-боррелиоз вызывают следующие ви-

ды: собственно B. burgdorferi, а также B. afzelii, B. garinii, B. bissettii.

279

Кроме того, оказалось, что они вызывают и разные клинические фор-

мы заболевания.

Морфология и культуральные свойства возбудителей системного

клещевого боррелиоза Лайма общие со всеми боррелиями. Медленно

растут на сложной среде Келли с дрожжевым гидролизатом, амино-

кислотами, витаминами.

Антигенные свойства: имеют липопротеиновые АГ наружной

мембраны – OspA, OspB, OspC; белковый антиген.

Факторы патогенности: – эндотоксин.

Характеристика заболевания

Источник и резервуар инфекции – мелкие и крупные грызуны,

олени, птицы, кошки, собаки, овцы, крупный рогатый скот.

Путь передачи – трансмиссивный через укусы клещей Ixodes

scapularis, в России и Беларуси – через укусы I. ricinus и I. persulcatus,

у которых возможна трансовариальная передача возбудителя. Это

обеспечивает эндемичность заболевания. Выражена сезонность, чаще

люди болеют в мае-августе после посещения леса, дачи.

Патогенез и клинические проявления. От места укуса клеща бор-

релии проникают в кожу, где развивается пятно кольцевидной эрите-

мы вокруг места укуса, которая постепенно увеличивается, образуется

мигрирующая эритема более 5 см в диаметре. Возбудитель попадает в

кровь и разносится во внутренние органы, вызывает там очаги де-

струкции. Параллельно возбудители адсорбируются на клетках, взаи-

модействуют с мембранными гликолипидами поверхности нейро-

глии. Выражены аутоиммунные процессы и артриты, особенно у па-

циентов, имеющих HLA-DR2 и HLA-DR4 антигены. Все это обеспе-

чивает полиморфизм клинических проявлений и цикличность заболе-

вания.

I фаза длится от 7 до 30 дней после укуса клеща. Появляется эри-

тема у входных ворот. В пораженной ткани много лимфоцитов, плаз-

моцитов, развивается васкулит. Кожные проявления более характер-

ны при инфицировании B. afzelii.

II фаза проявляется неврологическими (развиваются менингиты,

менингоэнцефалиты) и кардиальными расстройствами. Длится не-

сколько месяцев. Характерна для инфекции B. garinii.

III фаза – артритическая. Поражаются суставы. Продолжается не-

сколько месяцев или лет (B. burgdorferi).

Иммунитет – антительный, неперекрестный с другими боррелио-

зами.

Лабораторная диагностика

Основной метод диагностики – клинический.

Материал для лабораторных исследований: кровь, ликвор, сино-

виальная жидкость.

280

Микроскопический метод предусматривает несколько вариантов:

микроскопия нативного материала в «темном» поле или в фазовокон-

трастном микроскопе, приготовление мазков с окраской по Граму или

по Романовскому-Гимзе.

Серологический метод. Выявляют антитела в непрямой РИФ или

ИФА, начиная с 3-6 недели заболевания. До 4-6 недель находят анти-

тела IgМ, диагностический титр их 1:64, к 8-10 неделям определяют

IgG, диагностический титр 1:128. В течение года после заболевания

титр антител нарастает.

ПЦР выявляет в крови больных гены боррелий.

Профилактика неспецифическая: защита от укусов клещей при

посещении леса, дачи. Также рекомендуется профилактический при-

ем антибиотиков после укуса.

Специфическая профилактика.

В настоящее время разрабатываются субъединичные, рекомби-

нантные и ДНК-вакцины на основе белков OspA и OspС.

Лечение – назначение антибиотикотерапии (доксициклин, бета-

лактамные антибиотики, азитромицин).

15.3. Лептоспиры

Лептоспироз (водная лихорадка) – острое природно-очаговое,

зоонозное инфекционное заболевание. Для него характерны интокси-

кация, миалгии, поражение почек, печени, нервной и сосудистой си-

стем. Выражен геморрагический синдром, часто бывает желтуха.

Таксономия. Семейство Leptospiraceae до 1989 г. включало два

вида: Leptospira interrogans (патогенен для людей и животных) и

L.biflexa – сапрофит.

К настоящему времени на основании методов геносистематики

выделено более 20 генетических видов лептоспир (L. interrogans,

L.biflexa, L.noguchii, L.alexanderi и т.д.).

L.interrogans включает в себя более 200 сероваров, разделенных

на 23 серогруппы. В СНГ встречаются представители 13 групп, 27 се-

ровариантов. Основные серовары: L.icterohaemorragiae,

L.grippotyphosa, L.canicola, L.pomona и др.

Возбудитель был выделен в 1915 г. японским исследователем А.

Инада.

Свойства

Морфология. Длинные извитые нити, много (12-20) равномерных

плотно прилегающих друг к другу завитков.

Имеют форму латинской буквы «S» с крючками на концах. Спор

и капсул нет, подвижны – имеют фибриллы (периплазматические