Раттер М. Помощь трудным детям

Подождите немного. Документ загружается.

бенка, или на понимании скрытого смысла его жалоб,

который заключается в том, что у ребенка нет друзей.

Ни в коем случае нельзя начинать психотерапевти-

ческую беседу с расспроса о том, кто именно дразнился

или в какой классной комнате это произошло.

Позже, помогая ребенку научиться находить выход из

неприятных ситуаций, где он подвергается гонению со

стороны детей, знание подробных деталей может ока-

заться полезным, но их уточнение во время первой

встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопе-

реживать и о недостаточном понимании положения, в

котором находится ребенок.

Ребенок может почувствовать, что психотерапевт

относится к нему и к его проблемам с пониманием и

симпатией, если психотерапевт правильно использует

методы интерпретации психологических процессов и

межличностных взаимодействий. Интерпретации помо-

гают ребенку понять, в чем именно заключается его про-

блема. Однако очень важно, чтобы этот процесс осу-

ществлялся в форме такой беседы, которая облегчает

детям выяснение и понимание собственных пережива-

ний, а не в форме догматических нравоучительных вы-

сказываний.

Также необходимо, чтобы речь психотерапевта со-

ответствовала уровню развития ребенка, то есть его сло-

варному запасу и способности к абстрактному мышле-

нию. В процессе лечения внимание психотерапевта не-

обходимо сосредотачивать на положительных аспектах

и конструктивных решениях проблем, а не на недо-

статках и неудачах ребенка. Несмотря на необходи-

мость осознания ребенком собственных трудностей и

неудач, очень важно помогать ему находить конструк-

тивное решение проблемных ситуаций.

Принимая во внимание тот факт, что суть психоте-

рапии заключается в достижении понимания ребенком

существующих проблем, было бы неразумным отрицать

ту возможную пользу, которую приносит психотера-

певт, предлагая пути решения проблем или разрабаты-

вая шаги, приводящие к изменению внешних стрессов.

Это означает, что психотерапия может применяться в

комплексе с педагогическими методами, с методами

бихевиорального тренинга или методами воздействия

на среду. Как уже отмечалось, преимущества быстрой

психотерапии очень часто заключаются в пластичном

361

соединении различных терапевтических подходов, кото-

рые обеспечивают достижение наилучшего способа

решения существующей проблемы.

Психотерапия семьи в целом

Психотерапия семьи в целом начинает все шире ис-

пользоваться в практике работы психотерапевтов, по-

скольку во многих случаях природа отклоняющегося

поведения детей связана с семейной ситуацией. При

такой психотерапии вся семья одновременно участвует

в работе и в центре внимания находится семейное

взаимодействие, а не личная проблема ребенка. При-

мер подобной психотерапии рассматривался в 4 главе.

До сих пор имеется лишь несколько систематических

и надежных оценок эффективности семейной психоте-

рапии, поэтому пока еще невозможно сделать опре-

деленное заключение в отношении ее эффективности

или ее достоинств в сравнении с другими методами

психотерапии. Тем не менее не вызывает сомнения от-

мечаемый в этих исследованиях факт определенной

целесообразности такого подхода (193). Клинический

опыт также дает основание считать, что в ряде случаев

этот метод может стать наиболее результативной фор-

мой лечения.

К сожалению, в некоторых клинических центрах

энтузиазм, который вызывает эффективность семейной

терапии, возрос настолько, что в течение последних лет

некоторые психологи и психиатры стали считать ее па-

нацеей от всех проблем. Психические расстройства в дет-

ском возрасте далеко не всегда происходят из-за внут-

рисемейных проблем, и даже тогда, когда они возникают

в сложной семейной обстановке, семейная терапия мо-

жет вовсе не быть наилучшим методом их решения. По-

скольку психотерапия семьи в целом является относи-

тельно новой формой лечения, адекватные критерии ее

использования до сих пор не установлены. Тем не ме-

нее основными представляются следующие положения:

1. Главные проблемы заключаются в коммуникации

и взаимодействии внутри семьи: затруднение взаимо-

понимания между ее членами, трудности в принятии

общего решения, невозможность заставить других при-

слушиваться к себе, отсутствие в семье человека, кото-

рому можно было бы довериться.

362

2. Эти проблемы должны быть главным фактором в

картине нарушений, заставившим семью обратиться за

помощью.

3. Необходимо, чтобы между членами семьи суще-

ствовали глубокие эмоциональные связи.

В процессе семейной психотерапии можно работать

с переживаемыми клиентами чувствами злобы и обиды,

однако обычно в тех случаях, когда в отношениях меж-

ду членами семьи доминируют чувства враждебности

и отвержения и отсутствует компенсаторная теплота,

семейная психотерапия будет неадекватной формой ле-

чения.

Необходимо, чтобы у членов семьи было некоторое

желание или потребность ее сохранения. Если родители

находятся на грани развода или если ребенок собира-

ется покинуть дом, психотерапия семьи в целом не

является целесообразной. Семейную психотерапию не

следует использовать в тех случаях, когда проблемы

ребенка возникают под действием внутренних по отно-

шению к нему или внешних по отношению к семье

факторов. Это означает, что неразумно использовать

средства диагностической оценки, которые в качестве

предварительного условия предполагают семейную пси-

хотерапию. Также необходимо оценивать роль конститу-

циональных или физиологических особенностей ребен-

ка, не зависящих от нарушенных семейных отношений,

интрапсихических конфликтов и стрессогенных ситуа-

ций в школе. Несмотря на то что беседа, проводимая

со всей семьей одновременно, является, безусловно, ин-

формативной, обычно бывает необходимо проведение

индивидуальных встреч как с ребенком, так и с его ро-

дителями.

Для проведения терапии семьи в целом было пред-

ложено огромное разнообразие методик, и многие пси-

хотерапевты в процессе своей работы используют ком-

бинирование нескольких методов. Тем не менее можно

отметить три основных направления. Два их них выде-

лены Заком (206). Это психоанализ и системный анализ.

Третий подход, основанный на использовании бихевио-

ральных методик, стал наиболее широко использовать-

ся в течение последних нескольких лет.

При традиционном психоаналитическом подходе

основное внимание обращается на бессознательные про-

цессы, непосредственные эффекты прошлых событий,

363

значение отношений различных членов семьи с тера-

певтом и внесение элемента осознания в поведение.

Анализируется смысл того, что говорится каждым из

членов группы (а не то, какое влияние оказывает ска-

занное на других членов семьи), при этом почти никогда

не даются прямые рекомендации. При системном ана-

лизе основной акцент делается на изучении взаимо-

действия между членами семьи, которое отражается в

моделях доминирования, в типах передаваемых сооб-

щений, в модели изоляции, в обратной связи, которую

получают говорящие от остальных членов семьи, или

в роли «вечно виноватого», которую выполняет кто-то

из них.

Итак, семья рассматривается как миниатюрная со-

циальная система, в которой задачами терапевта явля-

ются понимание действующих внутри этой системы сил,

того, как они приводят к возникновению проблемного

поведения, а также изменение этих сил. При использова-

нии такого подхода психотерапевт может сам указать

семье на изоляцию или использование в качестве «жерт-

вы» определенных ее членов, а может попросить членов

семьи обсудить между собой такие, например, вопросы:

почему ребенок (или отец, или мать) не получают

возможности высказать свою точку зрения или по-

чему высказываются провоцирующие конфликты за-

мечания и каковы последствия подобных высказыва-

ний?

На практике многие ведущие психотерапевты, кото-

рые используют совместную семейную психотерапию

(особенно те, которые вначале занимались групповой

психотерапией, то есть такой формой лечения, в кото-

рой несколько пациентов одновременно проходят курс

психотерапии), соединяют оба подхода. Например,

Скиннер (180) подчеркивает значение восстановления

адекватной семейной коммуникации и развития эффек-

тивной иерархии доминирования. Оно обеспечивает не-

обходимую степень контроля и создает последователь-

ную структуру, соответствующую уровню развития ре-

бенка. Существует, правда, предположение, что симптом

нарушенного поведения ребенка является результатом

определенного дефекта процесса коммуникации. В этом

случае исполнение разнообразных ролей и проигрыва-

ние ситуаций, в которых возникают семейные труднос-

ти, могут способствовать выявлению проблем внутри-

364

семейного взаимодействия. По всей видимости, сущест-

вует четыре главных отличия терапии семьи в целом

от традиционной психоаналитической индивидуальной

психотерапии.

1. Семейная психотерапия направлена в основном

на те взаимодействия, которые происходят здесь и те-

перь, а не на прошлые события (хотя они также прини-

маются во внимание).

2. Основное внимание при анализе обращается на

коммуникации, которые происходят между членами

семьи, а не на внутренние психические конфликты у

отдельных пациентов.

3. Существует определенное предположение, что

семья в перерывах между сеансами психотерапии будет

продолжать обсуждение проблем и развивать свое взаи-

модействие в течение психотерапевтического сеанса (для

того чтобы обеспечить эту возможность, сеансы проис-

ходят через двух- или трехнедельные интервалы).

4. Процесс лечения обычно является коротким и

включает в себя около десяти—пятнадцати встреч.

Для того чтобы иметь возможность лучше сосредо-

точиться на текущих семейных взаимодействиях и спо-

собах общения, некоторые психотерапевты намеренно

не спрашивают о том, что беспокоит родителей, и также

не проводят бесед или диагностики состояния ребенка.

Конечно, есть определенное преимущество в том, что

психотерапевт сразу же приступает к анализу семейно-

го взаимодействия, однако, с моей точки зрения, такой

подход является нежелательным, и вот почему: в его

основе лежит абсолютно не доказанное предположение

о том, что проблема ребенка должна заключаться в

семейном взаимодействии, а семейная психотерапия

всегда является самым необходимым лечением. К сожа-

лению, эти предположения и утверждения о всеобщей

универсальности метода внедряются под громкие апло-

дисменты и становятся особенно модными. В разное

время почти то же самое происходило в отношении

лекарств или бихевиоральных тренингов.

Третий подход к терапии семьи в целом основан

на бихевиоральных моделях, использующих принципы

научения. Либерман (105) является одним из наиболее

известных представителей, использующих этот метод.

Он выделяет три основных принципа в работе психо-

терапевта. Во-первых, создание и сохранение положи-

365

тельного психотерапевтического контакта. В этом он

следует советам Труаксы и его коллег (190), которые

подчеркивают, что отношения между психотерапевтом

и пациентом, основанные на теплоте, внимании и

заботе, являются фундаментальными для всех форм

лечения. Во-вторых, задачу психотерапии при данном

подходе составляет бихевиоральный анализ проблемы.

Это предполагает выяснение перемен, которые каждый

из присутствующих на психотерапевтическом сеансе

хотел бы видеть в других членах семьи, и тех изменений,

которых он хотел бы добиться в себе. Это позволяет

выделить специфические цели лечения и часто выявля-

ет у членов семьи глубинную неудовлетворенность

друг другом. Анализ проблем требует также опреде-

ления тех внешних или межличностных факторов,

которые приводят к повторению поведения с низкой

приспособительной функцией. В-третьих, использова-

ние принципа подкрепления (например, поощрения,

награды — как положительного подкрепления и не-

приятных последствий или уменьшения внимания —

как отрицательного подкрепления) и принципа модели-

рования (например, с помощью примера поведения,

которое требуется для оказания влияния на межлич-

ностное взаимодействие).

Изменения поведения достигаются благодаря точ-

ному направлению психотерапевтического процесса на

конкретные цели и с помощью тактики достижения

этих целей, состоящей из серии небольших тщательно

продуманных шагов (контролирующихся адекватным

использованием поощрения). Психотерапевт стремится

к тому, чтобы обеспечить сдвиг внутри группы по на-

правлению к более оптимистичным ожиданиям; к тому,

чтобы семья почувствовала значение изменений стерео-

типа внутрисемейного взаимодействия, ответственность

за которые несут все члены семьи поочередно; к тому,

чтобы члены семьи научились понимать самих себя и

свои отношения с другими; и, наконец, к тому, чтобы

была обеспечена регистрация происходящих изменений,

что дает возможность каждому убедиться в правиль-

ном направлении движения психотерапевтического про-

цесса.

Как и при других типах семейной психотерапии,

здесь основной акцент делается на анализе взаимо-

действий, происходящих в данный момент. Ролевые

366

игры или репетиция различных форм поведения могут

использоваться с целью исправления привычных спо-

собов взаимодействия. Так же как и при других формах

психотерапии, важным для решения семейных про-

блем при совместной работе считается отношение тера-

певт — семья. Основное отличие этого типа психотера-

пии от других состоит в: 1) четком определении целей

психотерапевтического процесса; 2) функциональном

анализе, направленном на определение внутрисемей-

ных влияний, провоцирующих внутрисемейные конф-

ликты; 3) открытом признании того факта, что су-

ществует необходимость давать задание всем; 4) том,

что каждый член семьи должен вести себя по-другому

в перерывах между сеансами психотерапии, и, нако-

нец, 5) четком использовании небольших изменений,

вызывающих перестройку внутрисемейного взаимодей-

ствия.

Для этого типа психотерапии семьи в целом, как и

для других типов подобной психотерапии, ощущается

недостаток тщательных исследований, оценивающих

эффективность метода или изучающих возможность его

применения для решения различных проблем. Однако

опыт клинического использования подхода позволяет

думать, что в ряде случаев он является наиболее по-

лезным.

Психотерапия в детских и в родительских группах

В тех случаях, когда основные проблемы ребенка

связаны с нарушением взаимодействия с другими деть-

ми, групповая психотерапия представляется особенно

полезной. Работа с подобными проблемами существенно

осложняется при любом варианте индивидуальной пси-

хотерапии, потому что психотерапевту неизбежно при-

ходится полагаться на рассказы других о том, что про-

изошло, и у него нет возможности самому наблюдать

за взаимодействием в группе. В этих случаях особенно

полезно наблюдение за поведением ребенка в терапевти-

ческой группе, которая обычно состоит из детей одного

с ним возраста. Психотерапевт имеет возможность по-

нять, какие из совершенных ребенком поступков при-

водят к его изоляции, вызывают у детей насмешки,

издевательское отношение или какое-либо другое нару-

шение контактов. Это создает возможность оказания

367

помощи ребенку в изменении его поведения, которое

достигается направлением внимания ребенка на приро-

ду групповых взаимодействий.

Принципы и методы групповой психотерапии сходны

с принципами и методами, используемыми в семейной

психотерапии. Тот факт, что при групповой психотера-

пии ребенок взаимодействует с незнакомыми детьми

(а не с группой лиц, с которыми ему приходится всту-

пать в проблемные отношения за пределами психотера-

певтических сеансов), является главным различием

этих двух типов психотерапии. Из-за этого обстоя-

тельства иногда оказывается целесообразным осуще-

ствление терапевтического процесса непосредственно

с той группой детей, при общении с которой возникли

проблемы у ребенка.

Существуют и другие типы групп, принципы по-

строения психотерапевтического процесса в которых

также отличаются от психоаналитических принципов.

Эти группы создавались для решения различного рода

проблем. Например, многие родители считают полезным

встречи с другими родителями, которым приходится

сталкиваться со сходными проблемами воспитания.

Встречи такого рода представляют особую ценность для

родителей, дети которых страдают хроническими рас-

стройствами — задержкой умственного развития, дет-

ским церебральным параличом или детским аутизмом.

Работа в подобных психотерапевтических группах

преследует сразу несколько целей. Во-первых, родители

могут получить значительную помощь в процессе об-

суждения с другими волнующих их проблем. Люди

часто склонны винить родителей за недостатки их

детей, в силу этого групповая ситуация, свободная

от обвинений подобного рода, может оказать родителям

значительную поддержку.

Во-вторых, как терапевты, так и другие родители

могут помочь найти выход из создавшейся ситуации.

Другими словами, в обсуждениях с другими родителя-

ми тех способов, с помощью которых им удается справ-

ляться с детскими капризами, нарушениями сна и про-

цесса кормления или с обучением навыкам опрятности,

могут содержаться подробные сведения, позволяющие

родителям понять, как можно решать имеющиеся у них

аналогичные проблемы.

В-третьих, чувства вины, злости, отчаяния и фру-

368

страции являются общими для многих родителей, имею-

щих детей с тяжелыми расстройствами. Очень часто

родители с трудом признают существование у себя по-

добных чувств, поэтому дискуссия, с одной стороны,

позволяет увидеть, что и другие родители имеют сход-

ный круг переживаний, а с другой стороны, она может

помочь прийти к пониманию причин их возникновения

и способов борьбы с ними.

Еще один тип — группы, где встречаются сразу

несколько семей вместе с детьми. Такие группы чаще

всего используются при психотерапии матерей, страдаю-

щих депрессивными состояниями или жалующихся на

длительные невротические личностные нарушения.

Этот же тип группы будет полезен для матерей, у кото-

рых возникают затруднения в воспитании детей в стар-

шем дошкольном возрасте. Встречаясь вместе в добро-

желательной группе с терапевтом, матери могут обу-

чаться не только в процессе дискуссии, но и на конкрет-

ных примерах тому, как можно получать удовольствие

от собственных детей и как следует преодолевать боль-

шое количество обычных трудностей, встречающихся

в поведении малышей.

Критика психоаналитического подхода

Нельзя отрицать, что психоанализ внес фундамен-

тальный и не потерявший до сих пор своего значения

вклад в наше понимание проблем, связанных с поведе-

нием или с закономерностями психической жизни. На-

ряду с этим психоанализ сыграл важнейшую роль в раз-

витии методов психотерапии. Тем не менее, как отмеча-

ется в одной из последних работ Филиппа Грехема

(67), было бы неправильным не обращать внимания на

то, что влияние психоанализа создает определенные

отрицательные моменты. Пожалуй, двумя наиболее

серьезными неблагоприятными последствиями психо-

аналитического влияния являются допущение возмож-

ности объяснения любого поведения в психоаналити-

ческих терминах и тот факт, что часто целью лечения

является удовлетворение собственных интересов психо-

терапевта, а не улучшение состояния пациента. Грехем

цитирует Мелдзора, провозгласившего следующий

принцип работы психотерапевта: психотерапевт должен

продолжать психотерапевтическую работу с ребенком

369

до тех пор, пока процесс лечения интересует психоте-

рапевта и отвечает его профессиональным интересам.

Будет вполне справедливым сказать, что из-за пси-

хоаналитического подхода определенные аспекты дет-

ской психиатрии приобрели дурную славу. К сожале-

нию, в некоторых клиниках до сих пор придерживают-

ся его довольно ограниченных рамок. Несомненно, что

применение психотерапии подобного рода приносит

большую пользу некоторым семьям, но для других се-

мей она почти ничего не может предложить, а нежела-

ние психотерапевтов, применяющих психоаналити-

ческий подход, признать этот факт может препятство-

вать получению такими семьями необходимого типа

лечения.

Социальная помощь семьям в психиатрии

Социальная помощь семьям — содержание труда

социальных работников психиатрии. Она состоит в ис-

пользовании социальным работником широкого круга

методик, помогающих семьям, и в особенности роди-

телям. Много книг было написано о природе этой рабо-

ты, и критики не замедлили указать, что многое в них

является туманным и претенциозным (202). Большое

внимание уделялось вопросу «отношения» социальных

работников со своими клиентами. В результате

чрезмерного доверия к психоанализу социальные

работники стали в основном заниматься психологи-

ческими проблемами внутреннего мира людей, что

приводило к исключению из их поля зрения внеш-

него мира, социальной среды, в которой жили эти люди.

Приходится признать эту критику достаточно обосно-

ванной. Социальная помощь обеспечивает неотъемле-

мую и существенную часть в работе служб детской

психиатрии, и роль социального работника часто ока-

зывается критической в процессе лечения.

Центральной характеристикой социальной помощи

является то, что она в основном направлена на со-

циальный контекст поведения людей. Развитие детей

рассматривается прежде всего в терминах их отноше-

ния к межличностным взаимодействиям, в особенности

семейным, но также и взаимодействиям, выходящим

за пределы семьи. Эти взаимодействия происходят в

социальном контексте, поэтому для социального работ-

370