Щербатых А.В. Клинические лекции по факультетской хирургии со стандартами лечебно-диагностической помощи при острой хирургической патологии. Часть 1

Подождите немного. Документ загружается.

Если есть показания к экстренной операции, то она выполняется после

кратковременной подготовки. Характер и объем оперативного вмешательства

определяется обнаруженными при лапаротомии изменениями желчевыводящей

системы и общим состоянии больного.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному лечению при остром холецистите:

1. Перитонит;

2. Неэффективность консервативной терапии в течение 72 часов;

3. Осложнения острого холецистита (абсцедирование);

4. Сочетание острого холецистита с острым панкреатитом.

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выпол-

нения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотложные,

срочные, отсроченные и плановые.

1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холецисти-

том, осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое

время суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар,

необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально доста-

точных диагностических исследований, а так же организации операционной.

Срочные операции выполняются при сохранении или нарастании местных

признаков острого холецистита и системных нарушений, связанных с эндоген-

ной интоксикацией, в течение первых 24–48 часов после поступления, жела-

тельно в дневное время. При подозрении ни септический холангит, когда в кли-

нической картине нарастают признаки эндотоксикоза в виде триады Шарко

(боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха) или пентады Рей-

нольдса (боль в правом подреберье, лихорадка с ознобом, желтуха, артериаль-

ная гипотензия и нарушение сознания) вследствие развития септического шока.

Срок выполнения срочной операции должен быть ограничен до 1-х суток.

Отсроченные операции выполняются в сроки 3–10 суток с момента госпи-

тализации пациентов, которым была показана срочная операция, но которые по

тем или иным причинам от нее отказались, а впоследствии согласились в связи с

ухудшением общего состояния. Операции, проводимые в этот срок, не относятся к

плановым, так как даже спустя 8–10 дней от начала заболевания у 40–50 % больных

обнаруживаются деструктивные формы холецистита.

Плановые операции выполняются пациентам с желчно-каменной болез-

нью через 1–3 мес. после купирования приступа острого холецистита.

Перед операцией в обязательном порядке производится опорожнение желудка

через введенный зонд, мочевого пузыря и гигиеническая подготовка области

оперативного вмешательства. За 30–40 минут до операции с превентивной целью

вводятся антибиотики.

Выбор метода и объем оперативного вмешательства определяется характером

и выраженностью местных изменений со стороны желчного пузыря или его ослож-

нений, возрастом и функциональным состоянием больного, а также квалификацией

хирургической бригады.

Операция по поводу острого холецистита выполняется в условиях эндотрахе-

ального наркоза с миорелаксацией. Вопрос о выборе метода анестезии при неос-

ложненных формах острого холецистита у лиц старческого возраста или у пациентов

с тяжелыми сопутствующими заболеваниями в стадии декомпенсации или с други-

ми острыми заболеваниями (пневмонией, инфарктом миокарда, нарушением моз-

гового кровообращения, нарушениями ритма и др.), чем обусловлена крайняя тя-

жесть состояния пациентов, решается индивидуально с участием анестезиологов.

В этих случаях для выполнения минимального хирургического вмешательства –

холецистостомии – возможно использование местной инфильтрационной анестезии.

Операция выполняется, как правило, через срединный лапаротомный

доступ. В некоторых случаях, в частности у ранее оперированных пациентов, в

случае подозрения на околопузырный абсцесс и пр. допустим разрез в правом

подреберье. При обнаружении разлитого перитонита показано расширение доступа

оперативного вмешательства для адекватной санации и дренирования брюшной

полости. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений целесооб-

разно назначение клексана в пред- и послеоперационном периоде в дозировке

40 мг.

Интраоперационные методы исследования

1. Пальпация желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков

2. Зондирование желчных протоков

3. Холангиоскопия и интраоперационная холангиография

4. Биопсия печени

Проводится обследование панкреатобилиарной зоны, включая ос-

мотр поджелудочной железы через малый сальник или отверстие в желудочно-

ободочной связке, желудка на предмет воспалительных, рубцовых, кистозных

или опухолевых изменений. Осмотр и пальпация желчного пузыря, гепатикохо-

ледоха, головки поджелудочной железы.

При простом (катаральном) или флегмонозном холецистите с наличием мест-

ного реактивного выпота или без него выполняется типичная (антеградная или

ретроградная) холецистэктомия.

При выявлении напряженного инфильтрированного желчного пузыря

проводится его пункция толстой иглой с последующим удалением содержимого.

Выпот осушается, к ложу желчного пузыря в правом подпеченочном про-

странстве через отдельный прокол тканей брюшной стенки вводится контроль-

ный дренаж. При отсутствии желчеистечения дренаж из брюшной полости уда-

ляется на 2–3 сутки.

Альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вме-

шательство. Противопоказанием (относительным) для завершения холецистэк-

томии лапароскопическим методом является выявление разлитого перитонита,

гангренозного холецистита, плотного воспалительного околопузырного ин-

фильтрата или абсцесса.

При затруднении выделения и верификации желчных структур из ин-

фильтрата или воспалительных сращений в области пузырного и печеночных

протоков желчный пузырь удаляется «от дна « или открытым способом на

пальце. Ориентацию облегчает выполнение холецистохолангиографии.

При обнаружении небольшого, склерозированного или расположенного

внутрипеченочно нефункционирующего желчного пузыря, а также у больных

циррозом печени, когда традиционное полное удаление желчного пузыря тех-

нически сложно и опасно неуправляемым кровотечением из ложа, целесообраз-

но выполнять операцию типа мукоклазии.

Пациентам преклонного возраста, у которых острый холецистит с выра-

женной интоксикацией сочетается с сопутствующими заболеваниями в стадии

декомпенсации или больным любого возраста с острыми заболеваниями (пнев-

монией, инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения, нару-

шениями ритма и др.), которые обуславливают крайнюю тяжесть состояния,

выполняется наиболее безопасное вмешательство – холецистостомия путем

открытого минилапаротомного доступа в правом подреберье под местной ане-

стезией или путем пункции и дренирования желчного пузыря под ультразвуко-

вым или лапароскопическим контролем. Противопоказанием для формирования

холецистостомы являются гангренозно измененный желчный пузырь и разлитой

перитонит.

В затруднительной ситуации, связанной с выраженными воспалительны-

ми изменениями со стороны желчного пузыря и затруднением верификации

структур гепатодуоденальной связки во избежание жизнеугражающих интрао-

перационных повреждений рекомендуется также выполнять холецистостомию в

качестве первого этапа перед повторным радикальным вмешательством. Через

6–8 месяцев этим пациентам выполняется плановая холецистэктомия. Если вы-

полнение радикального вмешательства связано с повышенным риском развития

осложнений и декомпенсации сопутствующих заболеваний, то холецистостоми-

ческий дренаж удаляется или оставляется. После удаления дренажа из желчного

пузыря в 50 % случаев в течение нескольких лет развивается рецидив холеци-

столитиаза.

Перфорация желчного пузыря является осложнением острого холецисти-

та. Перфорация желчного пузыря в свободную брюшную полость встречается

только у 1 % пациентов. В этом случае имеется клиническая картина перитони-

та и пациенты нуждаются в выполнении неотложной операции.

При остром холецистите, показаниями к холедохотомии являются:

абсолютные:

 наличие пальпируемых конкрементов в гепатикохоледохе;

 конкременты в гепатикохоледохе, выявленные с помощью других мето-

дов исследования (УЗИ, РХПГ и т. д.);

 гнойный холангит;

 наличие холедоходигестивных свищей;

 значительное расширение холедоха свыше 1,5 см в диаметре;

 относительные показания к холедохотомии, являются одновременно

показаниями к интраоперационной холангиографии;

 наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;

 мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном про-

токе;

 утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о наличии

холангита в анамнезе;

 умеренное расширение гепатикохоледоха до 1,5 см в диаметре;

Показанием к холангиографии также является подозрение на аномалию в

анатомии желчевыводящей системы.

Холедохотомия завершается обязательным наружным дренированием хо-

ледоха.

Альтернативой рентгеноконтрастного метода исследования желчных про-

токов во время операции является холангиоскопия. Условие, при котором воз-

можно ее выполнение – расширение холедоха более 10 мм с учетом того, что

внешний размер современных холангиоскопов равен 3–6 мм.

Дренирование брюшной полости после операции осуществляется с помо-

щью только трубчатых дренажей.

Экспертиза нетрудоспособности

После холецистэктомии швы снимаются на 7–10 сутки.

Выписка при не осложненном течении послеоперационного периода про-

изводится на 8–10 сутки. Под наблюдением хирурга поликлиники находится в

течение 35 дней.

При наличии функционирующей холецистостомы рекомендуется повтор-

ная госпитализация через 6–8 мес. для радикальной операции или удаления дре-

нажа.

Протокол организации лечебно-диагностических мероприятий при

остром холецистите

I. Протоколы организации лечебно-диагностической помощи

на догоспитальном этапе

1. Наличие болей в верхних отделах живота, особенно в случае установ-

ленной желчнокаменной болезни, требует целенаправленного исключения диагно-

за «острый холецистит» с учетом разнообразия его форм.

2. Диагноз или обоснованное предположение о наличии острого холецистита

служат основанием для направления больного в хирургический стационар. В

случае атипичной клинической картины или сомнения в диагнозе необходима

госпитализация в хирургический стационар для динамического наблюдения.

3. При неснятом диагнозе острого холецистита противопоказано применение

местного тепла (грелки) на область живота, а также применение обезболивающих,

клизм и слабительных препаратов.

4. В случае категорического отказа больного от госпитализации он сам

и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с

соответствующей записью в медицинской карте.

5. В случае самовольного ухода больного до определения диагноза из

приемного отделения хирургического стационара врач приемного отделения обя-

зан сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для актив-

ного его осмотра хирургом поликлиники на дому или врачом скорой помощи.

II. Протоколы диагностических мероприятий в приемном отделении

стационара

Главной задачей этапа диагностики в хирургическом отделении является

выделение пациентов с осложненными формами острого холецистита, которым

показано неотложное хирургическое лечение.

1. Основными признаками типично протекающего острого холецистита

являются болезненность, защитное напряжение мышц в области правого подре-

берья и пальпация увеличенного желчного пузыря.

2. Защитное напряжение мышц брюшной стенки может отсутствовать:

 в первые часы заболевания при простом (катаральном) холецистите;

 у больных пожилого и старческого возраста;

 у пациентов повышенного питания с развитой подкожно-жировой

клетчаткой;

В этом случае используются дополнительные физикальные симптомы Ке-

ра, Ортнера-Грекова, Менделя, Мюсси, Мэрфи, которые направлены на выявле-

ние болевых реакций в области желчного пузыря.

3. В зависимости от выраженности местных проявлений и тяжести со-

стояния все больные с острым холециститом по своему лечебно-

диагностическому предназначению распределяются на две основные группы.

Первая группа – больные с явными признаками разлитого перитонита или

деструктивного холецистита и эндогенной интоксикацией с проявлениями ор-

ганной или полиорганной несостоятельности. После сокращенной гигиениче-

ской обработки они направляются в отделение интенсивной терапии или опера-

ционную (при возможности использовать операционную для проведения предо-

перационной подготовки), где неотложные диагностические и лечебные меро-

приятия совмещаются с предоперационной подготовкой

Вторая группа – больные с клиникой острого холецистита без признаков

перитонита. После комплекса лабораторных и аппаратных исследований на-

правляются в хирургическое отделение для консервативного лечения и динами-

ческого наблюдения.

4. Лабораторные исследования.

Обязательные:

Общий клинический анализ крови, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, амилаза,

креатенин, мочевина, протромбин, анализ крови на RW, группа и резус-фактор

крови. Общий анализ и диастаза мочи. Дополнительные: ЩФ, калий и натрий

крови, общий белок и фракции, КЩС.

5. Инструментальные и другие исследования. Рентгенография грудной

клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, фиброгастроскопия. Обзорная

рентгенография брюшной полости (по показаниям).

III. Протоколы дифференцированной тактики в хирургическом отделении

1. Установленный диагноз острого холецистита, осложненного разлитым

перитонитом, служит абсолютным показанием к неотложной операции после

кратковременной предоперационной подготовки в сроки не более 2–3 часов

после поступления больного.

2. Во всех остальных случаях лечение больного с острым холециститом

должно начинаться с консервативной терапии, направленной на купирование

воспалительного процесса и эндотоксикоза.

3. Комплекс лечебных мероприятий острого холецистита включает:

 постельный режим;

 холод на область правого подреберья;

 обезболивание (ненаркотические анальгетики и различные новокаино-

вые блокады);

 интенсивную инфузионную дезинтоксикационную терапию 2-З л элек-

тролитных и коллоидных растворов с введением спазмолитических, антигиста-

минных средств;

 антибактериальную терапию (при остром холецистите, осложненном

перитонитом, механической желтухой с септическим холангитом):

 при наличии холецистопанкреатита – ингибиторов протеаз (сандоста-

тин, контрикал, фторурацил, аминокапроновую кислоту);

4. Основным методом дифференциальной диагностики острого холеци-

стита является динамическое наблюдение, при необходимости с повторным УЗ-

исследованием желчного пузыря. В ходе наблюдения фиксируются нарастание

местных признаков острого холецистита или их уменьшение под влиянием кон-

сервативной терапии, а также динамика системных нарушений, связанных с

эндогенной интоксикацией и общесоматическими расстройствами.

Сохранение или нарастание признаков острого холецистита (отсутствие по-

ложительной динамики) является показанием к активной хирургической тактике.

Уменьшение клинических и объективных признаков острого холецистита

служит основанием для продолжения консервативной терапии и наблюдения.

IV. Протоколы дифференцированной хирургической тактики

при остром холецистите

Все операции, при остром холецистите в зависимости от срока их выпол-

нения от момента поступления больного в стационар разделяются на неотлож-

ные, срочные, отсроченные и плановые.

1. Неотложные операции выполняются у больных с острым холециститом,

осложненным перитонитом. Неотложные операции выполняются в любое время

суток в сроки до 3-х часов с момента госпитализации больного в стационар,

необходимых для предоперационной подготовки, проведения минимально дос-

таточных диагностических исследований, а так же организации операционной.