Стецюк Е.А. Основы гемодиализа
Подождите немного. Документ загружается.
301 ГЛАВА 22. ВОПРОСЫ И ЗАДАЧИ
№232. Какой оральный препарат больше всего подходит для лечения гемодиализного
больного с диабетом II типа?
1. Букарбан.
2. Глюренорм.
3. Манинил.
№233. Для оценки эффективности 4 гемодиализов определили уровень мочевины до и
после гемодиализа:
Какой из 4 гемодиализов самый эффективный?
№ гемодиализа Мочевина до, ммоль/л
Мочевина после,
ммоль/л
1 15 5
2 30 10
3 18 6
4 24 8
№234. Каковы пределы нормальной кондуктивности бикарбонатного диализата?
№235. Можно ли диабетику есть продукты, содержащие сахар?
1. Да.
2. Нет.
№236. Сколько железа усваивается организмом, если при нормальном питании с пищей
поступает около 15 мг железа в сутки?
1. 1 мг.
2. 5 мг.
3. 10 мг.
№237. Какие тесты необходимы для оценки запасов железа в организме?
1. Гемоглобин.
2. Миоглобин.
3. Трансферрин.
4. Ферритин.
5. Сатурация трансферрина железом.
6. Железо в плазме.
№238. Какова максимальная недельная доза элементарного железа при внутривенном
возмещении его дефицита?
1. 50 мг.
2. 100 мг.
3. 200 мг.
Глава 23
ОТВЕТЫ И РЕШЕНИЯ
303 ГЛАВА 23. ОТВЕТЫ И РЕШЕНИЯ
№1. 2. Диффузия.
№2. 1. Разность концентраций.
№3. 1. Мочевина. Этот метаболит имеет наименьшую молекулярную массу.
№4. 2. Клиренсы.
№5. 2. Мочевина.
4. Креатинин.
5. Фосфат.
8. Витамин B
12.
№6. 150 мл/мин. При нулевой ультрафильтрации уравнение клиренса гемодиализатора
имеет вид:
№7. В отличие от клиренса мочевины, креатинина и фосфата клиренс витамина B
12
практически не зависит от скорости перфузии крови. Об этом следует помнить фанатикам
теории "средней" молекулы. На элиминацию "средних " молекул влияют время
гемодиализа, площадь мембраны, проницаемость мембраны, скорость ультрафильтрации.
№8. В результатах исследования имеется грубая ошибка. Клиренс диализатора никогда
не может быть больше или равен скорости перфузии крови.
№9. Результат ошибочный. Клиренс креатинина во время гемодиализа никак не может
быть больше клиренса мочевины. Почему?
№10. Ответ: 5%. При стандартном гемодиализе в отличие от высокоэффективного
гемодиализа значительное увеличение потока диализата существенно не влияет на
возрастание клиренса.
№11. 1. Практически не изменился. Клиренс мочевины без ультрафильтрации равен
150 мл/мин (см. решение задачи №6). При включении ультрафильтрации клиренс
мочевины составил 152,5 мл/мин:
Итак, клиренс мочевины возрос всего на 2,5 мл/мин, или на 1,7%.
Отсюда следует практический вывод: диализная ультрафильтрация существенно не
влияет на очищение крови по низкомолекулярным метаболитам.
№12. Клиренс мочевины возрастает на 16 мл/мин, что составляет примерно 9%, а
клиренс витамина B
12 - на 31 мл/мин, что составляет примерно 69%. Надо полагать, что
увеличение площади мембраны гемодиализатора при постоянной скорости кровотока на
клиренс мочевины существенно не влияет, а клиренс "средних" молекул, которых нет,
возрастает существенно. И ещё: бессмысленно применять гемодиализаторы с большой
площадью мембраны при небольшой скорости кровотока.
№13. 1. Диффузионный гемодиализный клиренс зависит от молекулярной массы
метаболита. Кривая 2 описывает клиренс гемофильтрации, где такой зависимости нет.
№14. 3. Ультрафильтрация.
№15. 3. Трансмембранное давление (ТМР) складывается из давления крови и диализата:
TMP = Pb - Pd.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 304
№16. 2. 500 мм рт. ст. При превышении этого давления резко возрастает вероятность
перфорации мембраны.
№17. 1. Чрезмерная скорость ультрафильтрации.
№18. 500 мл/ч:
Сегодня нет убедительных доказательств преимуществ профилирования
ультрафильтрации при проведении стандартного гемодиализа.
№19. 130 мм рт. ст.
№20. На участке 2. Обратная фильтрация происходит там, где давление диализата выше
давления крови. Эффект обратной фильтрации характерен для мембран хай-флакс.
№21. 6 мл/ч/мм рт. ст.
№22. 2. Лоу-флакс. Очень условной границей между мембранами хай- и лоу-флакс
является гидравлическая проницаемость 10 мл/ч мм рт. ст.
№23. 255 мм рт. ст. Практически можно считать, что давление крови P
b и диализата Pd
вдоль диализатора изменяются линейно. Поэтому:
№24. 50 мм рт. ст. Сопротивление диализатора перфузионному потоку крови dР равно
разности давлений на входе и на выходе из диализатора:
dP = P
bi - Pbo = 200 - 150 = 50 (мм рт. ст.)
№25. 20 мм рт. ст.
№26. 1. Диализатор №1.
№27. 230 мм рт. ст. По условию ТМР = 0, значит:
Pb - Pd = 0.
Отсюда:
№28. 2. Нет. Для получения требуемой скорости ультрафильтрации ТМР должно быть
равно:
Такое давление превышает предел механической прочности гемодиализной
мембраны, который обычно равен 500 мм рт. ст.
№29. 2. Нет. Для обратной фильтрации необходимо, чтобы давление диализата
превышало давление крови. Пластинчатые диализаторы в отличие от капиллярных не
имеют жесткого пространства крови. Поэтому, если в пластинчатом диализаторе давление
диализата выше давления крови, ток крови прекращается.
305 ГЛАВА 23. ОТВЕТЫ И РЕШЕНИЯ
№30. 1. Загрязнитель воды.
№31. 3. Обратный осмос. Почему обратный?
№32. 3. Песчаный фильтр, угольный фильтр, умягчитель.
№33. 2. Растворимые соли кальция и магния дают в воду ионы жесткости Ca²+ и Mg²+.
№34. 1. Обмен ионов.
№35. 3. Следовые количества. Существенное содержание ионов жесткости после
умягчителя приведет к тому, что кальций и магний будут отсекаться непосредственно на
мембране обратного осмоса, и эта дорогая мембрана выйдет из строя быстрее. Кроме того,
ощутимое количество кальция и магния в воде обратного осмоса может повлиять на
состав диализата, так как навеска концентрата рассчитана на отсутствие ионов жесткости
в воде.
№36. 3. Вода, прошедшая мембрану обратного осмоса.
№37. 2. По кондуктивности (электропроводности).
№38. 1. < 6 мкСм/см.
№39. 2. По сравнению концентрации общего хлора на входе и выходе из угольного
фильтра.
№40. 3. Ионообменная смола умягчителя регенерируется насыщенным раствором
хлористого натрия.
№41. 2. Заменить уголь. Может быть, читатель предложит что-нибудь другое?
№42. 2. Весной во время паводка жесткость водопроводной воды резко возрастает.
№43.
1. Входной бак.
2. Претритмент.
3. Умягчитель.
4. Страховой фильтр.
5. Бак чистой воды.
6. Блок обратного осмоса.
7. Распределительная петля.
№44.
1. Фид.
2. Пермеат.
3. Концентрат.
№45. 3. 240 л. Во время стандартного гемодиализа расход диализата составляет
500 мл/мин, или 30 л в час, или 120 л за 4 ч. Но это вода обратного осмоса, которая
получается после того, как до 50% фида (иногда - меньше) уходит в шлак.
№46. 3. 200 л (примерно).
№47. 2. Летом. Проницаемость мембраны обратного осмоса очень сильно зависит от
температуры фида. Поэтому летом производительность обратного осмоса больше.
№48. 1. Да. Можно сказать, что чем выше перепад давления на мембране обратного
осмоса, тем пермеат чище. Поэтому надо следить не только за тем, чтобы давление было
не слишком высоким во избежание аварии, но и за тем, чтобы давление не было слишком
низким, так как от этого снижаются производительность и качество пермеата, хотя
перепад давления далеко не самый важный фактор качества пермеата.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 306
№49. 2. Большая энергоемкость дистилляции делает воду для гемодиализа слишком
дорогой. Хотя по качеству дистиллят вполне подходит для гемодиализа.
№50. 3. 4. Оба ответа правильны. 1 Д равен 1/12 массы атома углерода.
№51. 3. В 34-35 раз.
№52. 2. Нет. Соль высокой концентрации - превосходный консервант.
№53. 3. Бикарбонатный. В бикарбонатном концентрате происходит бурный
бактериальный рост. Именно поэтому бикарбонатный концентрат лучше готовить
ex tempore или из сухого порошка в специальных пластмассовых контейнерах.
№54. 91 г. 1 ммоль KCl имеет массу 74,5 мг. 1 л диализата должен содержать 260,75 мг
хлористого калия:
74,5 x 3,5 = 260,75 мг.
1 л концентрата содержит соли в 35 раз больше:
260,75 x 35 = 9126 мг = 9,1 г.
Далее ясно.
№55. 700 г. Если 1 л диализата должен содержать 2 г глюкозы, то 1 л концентрата
содержит глюкозы в 35 раз больше:
2 x 35 = 70 г.
Далее ясно.
№56. 3. CaCl
2. 4. MgCl2.
№57. 39 г. Концентрат, дающий в диализате 2,0 ммоль/л калия, содержит в 1 л 5,2 г KCl:
74,5 x 2 x 35 = 5215 мг = 5,2 г.
Концентрат, дающий в диализате 3,5 ммоль/л калия, содержит в 1 л 9,1 г KCl:
74,5 x 3,5 x 35 = 9126 мг = 9,1 г.
Значит, в каждом литре базисного концентрата надо растворить дополнительно 3,9
г хлористого калия:
9,1 - 5,2 = 3,9 г.
А в 10 л базисного концентрата надо растворить дополнительно 39 г хлористого
калия:
3,9 x 10 = 39 г.
№58. 4,3 л. Вспомним, что из 1 л концентрата получается 34-35 л диализата.
№59. Молекулярно растворенные соли занимают меньший объем, чем в кристаллическом
состоянии.
№60. 700 л.
№61. 136 Д. Запишем химическую формулу ацетата натрия и под каждым элементом
запишем его атомную массу:
CH3COONa x 3H2O
12 + 3 + 12 + 16 + 16 + 23 + 3 (2 + 16) = 136 Д.
307 ГЛАВА 23. ОТВЕТЫ И РЕШЕНИЯ
№62. Ca²+. В рутинном гемодиализе столь низкая концентрация кальция не
используется.
№63. 3. 135-145 ммоль/л.
№64. 2. Ацетат: CH3COO-.
№65. 2. 140 ммоль/л.
№66. 3. Гипертензия, жажда, головная боль.
№67. 2. 13,1 мС/см.
№68. 2. Гипотензия, судороги, рвота.
№69. 1. Удаление из диализата растворенных газов.
№70. 3. -600 мм рт. ст.
№71. Правильный
ответ под №3. Зазубрите!
№72. 2. При лечении ОПН, особенно если больной на парентеральном питании, наличие
глюкозы в диализате обязательно.
№73. 3. Жизнь показывает, что проблема гемодиализной гипертензии почти всегда
связана с чрезмерно высокой концентрацией натрия в диализате.
№74. 2. 2,0 ммоль/л.
№75. 1. Ацетат.
4. Бикарбонат.
№76. 2. Бактерии. 3. Водоросли. Вирус - внутриклеточный паразит, и в воде для
гемодиализа его вроде бы быть не должно, хотя...
№77. 145 ммоль/л.
№78. H+ + HCO³- ↔ H
2CO3 ↔ CO2↑ + H2O.
№79. 2. Инфузионный.
№80. 3. Активированное время свертывания крови.
№81. 1. Исходное + 80%.
№82. 3. Избыточная гепаринизация.
№83. 4. Недостаточная гепаринизация.
№84. 3. Гепаринизация повторными болюсами.
№85. 252 с.
АСТопт = АСТисх + 80% = 140 + 0,8 х 140 = 252 с.
№86. 0,4 мл (По Малинину и Буренину).
№87. 1,2 мл. За 4 ч будет введено 6000 ЕД гепарина:
1500 ЕД/ч х 4 ч = 6000 ЕД.
Далее смотри предыдущую задачу.
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 308
№88. 4 мл/ч. Как в начальной школе:
1) Сколько ЕД гепарина набрали в инфузионный шприц?
5000 ЕД/мл х 1,6 мл = 8000 ЕД.
2) Сколько ЕД гепарина содержится в 1 мл шприца?
8000 ЕД : 20 мл = 400 ЕД/мл.
3) Какова объемная скорость перфузии раствора гепарина?
1600 ЕД/ч : 400 ЕД/мл = 4 мл/ч.
№89. 2. При давлении ниже -200 мм рт. ст. могут происходить травма крови и слипание
насосного сегмента.
№90. 1. 2. 3. 4. Все.
№91. 1. 2. 3. 4. 5. Все.
№92. 3. 4. Гемолиз и активация коагуляции.
Эти последствия необратимы, поэтому лучше недогреть, чем перегреть.
№93. 2. 8 мм.
№94. 2. Гемолиз. Объяснять механизм этого эффекта, полагаю, излишне.
№95. 1. -300 мм рт. ст. Предельное давление на мембрану не должно превышать 500 мм
рт. ст. Для простоты расчета допустим, что Pdo = Pdi. Тогда по условию должно быть:
Pb - Pd = 500.
Значит:
Pd = Pb - 500 = 200 - 500 = -300 мм рт. ст.
№96. Располагайте, как вам удобнее, лишь бы в пространстве крови и диализата не было
воздуха.
№97. 1. Промыть датчик утечки крови. Не исключено, что аларм среагировал просто на
грязь. Но если детектор чист и в диализате нет пузырьков воздуха, возможно, это в самом
деле прорыв мембраны.
№98. 1.2.3.
№99. 4. В практике гемодиализа за ноль принято нормальное атмосферное давление
760 мм рт. ст. Хотя с точки зрения физики нулевое давление - это абсолютный вакуум,
которого в природе не бывает. Пункты 2 и 3 в физическом смысле - чушь.
№100. 2. 3/4.
№101. 3. И все же пациент!
№102. 1. "Сухой" вес 4, минус масса жира
№103. 1. Kt/V < 1.
№104. 3. Kt/V > 1,2.
№105. 1. 500 мл/мин. Увеличение потока диализата в данном случае практически ничего
не дает.
309 ГЛАВА 23. ОТВЕТЫ И РЕШЕНИЯ
№106. 3. 4. 5. 6. 9.
№107. 1. Да. Ещё как может! Хороший гемодиализ не гербалайф, от него не худеют.
№108. 2. Нет. Жидкость в серозных полостях чаще всего - признак уремического
полисерозита вследствие неадекватной коррекции уремии. Эту жидкость, хотя она
избыточная, никакой ультрафильтрацией не взять. Хотя серозиты могут возникать по
причине и других тяжелых заболеваний, например цирроза печени, туберкулеза и т.д. В
любом случае эффективность гемодиализа должна быть на должном уровне.
№109. 3. Обязательно Kt/V ≥ 1,3.
№110. 6 ч. Нижний предел качества гемодиализа при Kt/V=1. В этом частном случае
формула упрощается:
ВТ = 14W,
где В - скорость перфузии крови мл/мин;
Т - время гемодиализа (в ч);
W - вес больного (в кг).
Значит:
Но запомните, Kt/V = 1 - это не диализ, а только самый нижний ориентир! Наша
цель - как минимум, 1,6.
№111. 1.2.3.
№112. 1,47.
Неплохо!
№113. 4 ч 54 мин.
Требуется: Kt/V = 1,8.
Отсюда:
№114. 300 мл/мин.
По условию: Kt/V = 1,5.
Значит:
мл/мин
По графику находим, что клиренс данного диализатора составляет 250 мл/мин при
скорости перфузии крови Qb = 300 мл/мин.
В ответственных случаях не очень-то полагайтесь на картинки.
№115. В 2 раза. По условию должно быть: Kt1/V1 = Kt2/V2. Значит, соотношение
времени гемодиализа равно:
ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 310
Учтите, больного с большим весом не так-то просто хорошо отдиализировать!
№116. На 1 ч. По условию, при увеличенном времени гемодиализа t
2 должно быть:
Kt
2/V = 1,25.
Отсюда:
Разница во времени составляет:
№117. 2. Б. У больного А скорость перфузии плазмы через диализатор составляет
180 мл/мин. У больного Б скорость перфузии плазмы через диализатор составляет
240 мл/мин.
Отсюда следует вывод: при повышении уровня гемоглобина (гематокрита)
эффективность гемодиализа снижается.
№118. 1. 1,6-1,9 ммоль/л. Это один из фундаментальных показателей эффективности
диализа. Добиться такого преддиализного уровня фосфора непросто.
№119. 1. < 70.
№120. 3. 2,5 ммоль/л.
№121. 2. Молочные продукты содержат избыточное количество фосфора.
№122. 2. 5. 7.
№123. 1. 1,75 ммоль/л. Хотя это дело спорное.
№124. 2. Назначение фосфор-биндеров. Читатель вправе не согласиться, так как бывают
всякие клинические ситуации.
№125. 62,5.
Р мг% x Са мг% = 6,51 x 9,6 = 62,5.
№126. 2. Крупа рисовая. Данные из справочника по диетологии.
№127. 4. Калия. 6. Воды.
№128. 3. Картофель, особенно жареный.
№129. 2. Нет. Дефицит железа может быть восполнен только препаратами железа.
№130. 1. А. При назначении препаратов витамина А у диализных больных быстро
развивается ретинопатия.
№131. 3. Не более 3% "сухого" веса. Хотя это не догма.
№132. 1. 5,0-5,5 ммоль/л.
№133. 1. Фрукты и овощи.