Стецюк Е.А. Основы гемодиализа

Подождите немного. Документ загружается.

71 ГЛАВА 5. ГЕМОДИАЛИЗНЫЙ МОНИТОРИНГ

С целью нейтрализации остатков гепарина после окончания гемодиализа можно

вводить протамин, но для определения его дозы кровь больного титруют. Детального

описания метода титрования крови протамином мне не встретилось, хотя особых усилий в

этом направлении я не предпринимал.

И еще: везде для контроля диализной гепаринизации рекомендуют только один

тест, а именно WBACT, который выполняют в диализном зале у постели больного. Поэтому

и необходим прибор типа Actalyke.

Гемодиализ без гепарина

Гемодиализ без гепарина является методом выбора у больных с активным

кровотечением, у больных с высоким риском кровоточивости или у больных, которым

гепарин противопоказан (например, при тромбоцитопении, индуцированной гепарином).

Далее приводим ситуации, когда целесообразно делать гемодиализ без гепарина:

• перикардит,

• недавнее хирургическое вмешательство с кровотечением,

• недавнее хирургическое вмешательство, когда риск кровотечения высок,

• сердечная и сосудистая хирургия,

• глазная хирургия (операции на сетчатке и роговице),

• трансплантация почки,

• операция на мозге,

• коагулопатии,

• тромбоцитопения,

• внутричерепная геморрагия,

• любое активное кровотечение.

Порядок действий:

1. Промывка с гепарином. В 1 л физраствора добавляем 3000 ЕД гепарина и

промываем всю экстракорпоральную систему. Чтобы этот гепарин не попал

больному, перед началом гемодиализа отмываем гепаринизированный физраствор

из системы обычным физраствором.

2. Высокая скорость кровотока. Для предупреждения раннего свертывания крови

устанавливаем максимальную скорость кровотока, как минимум 250-300 мл/мин.

Если пациент мал или высока вероятность дизэквилибриума, высокий кровоток, к

сожалению, применять опасно и его надо уменьшить.

3. Периодическая промывка физраствором. Каждые 15-30 мин быстро промываем

гемодиализатор 100-250 мл физраствора при зажатой артериальной линии. Во

время прохождения физраствора внимательно осматриваем кровяные линии,

капилляры диализатора, венозную ловушку. Если чисто, или редкие мелкие

тромбы, можно снова начать гемодиализ на 15-30 мин и т.д. Если при контрольной

промывке обнаруживаются тромбы в гемодиализаторе или венозной ловушке,

кровь возвращаем и заменяем все, и линии и диализатор. Гемодиализ начинаем как

бы снова. Естественно, что инфузированный при контрольной промывке

физраствор надо считать и включать в баланс ультрафильтрации. Поэтому для

гемодиализа без гепарина удобнее использовать мембрану хай-флакс.

Читатель, вероятно, спросит, с каким интервалом делать контрольную промывку,

через 15, 20 или 30 минут? Не знаю. Но чем чаще её делать, тем меньше вероятность

тромбоза. Поэтому решайте сами, внимательно смотрите за давлением в венозной

ловушке, за трансмембранным давлением и почаще осматривайте венозную ловушку, ибо

первые опасные тромбы будут там.

Глава 6

ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ

• Кто должен создавать сосудистый доступ?

• Катетеры

• Шунты

• Артериовенозная фистула

• Правила пункции фистулы

• Протезы GORE-TEX

• Советы хирургам

73 ГЛАВА 6. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ

Кто должен создавать сосудистый доступ?

Вопрос может быть продолжен так: диализные врачи или сосудистые хирурги?

Ответ прост: доступ должен создавать тот, кто делает это лучше. Если диализный врач

владеет техникой операции и имеет опыт создания фистулы, нет проблем. Но в ряде

случаев целесообразно пригласить профессионального сосудистого хирурга. Это

нисколько не должно ущемлять самолюбие диализных врачей, тем более что у нас

немного и хирургов, искушенных в создании изощренных доступов.

Материал данной главы предназначен не для хирургов, а только для тех, кто

эксплуатирует сосудистый доступ, в том числе и для больных. Авторы не являются

сосудистыми хирургами, поэтому в основном материал изложен по данным литературы,

любезно предоставленным фирмой GORE, с разрешения которой этот материал

использован.

Катетеры

На сегодняшний день известно 4 вида доступов к

циркуляции (рис. 6-1):

• перманентный и временный сосудистый катетер

(двухходовой или одноходовой);

• артериовенозный шунт;

• артериовенозная фистула;

• синтетический сосудистый протез.

Двухходовые временные и перманентные

катетеры почти полностью вытеснили из практики

артериовенозные шунты. Не рано ли? Но бесспорно, что

катетеры спасли жизнь большому количеству больных в

угрожающих ситуациях.

По конструкции катетеры подразделяются на

временные и перманентные (рис. 6-2, 6-3).

Рис. 6-1. Виды сосудистых доступов.

Рис. 6-2. Временный

одноходовой и двухходовой

катетеры.

Рис. 6-3. Перманентный

двухходовой катетер.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 74

Имеющаяся на перманентном катетере дакроновая манжета предотвращает

инфицирование. Катетер устанавливают в подключичную или бедренную вену.

Расположение на разном уровне отверстий для входа и выхода крови исключает

рециркуляцию. К катетеру обычно приложен набор инструментов для его установки.

Для профилактики тромбоза катетера после каждого гемодиализа в артериальное и

венозное колена вводят по 3000-5000 ЕД гепарина, но только в объеме "мертвого"

пространства, иначе гепарин быстро поступит в циркуляцию. Перед каждым гемодиализом

из каждого колена аспирируют кровь, чтобы убедиться, что нет тромбов. Затем оба колена

промывают слабым раствором гепарина и начинают гемодиализ.

Главными проблемами катетеров, помимо всего прочего, являются тромбоз,

недостаточный кровоток и инфекция.

Если катетер обеспечивает кровоток 200 мл/мин при давлении до насосного

сегмента выше -200 мм рт. ст., его можно эксплуатировать. Если нет, адекватный

гемодиализ обеспечить трудно.

Перманентный катетер устанавливают в правое предсердие, но не в область

соединения верхней полой вены и правого предсердия, потому что там много

рефлексогенных участков. Положение катетера следует проконтролировать

рентгенологически. Присасывание катетера к стенке сосуда может повредить интиму и

вызвать тромбоз или стеноз. Есть данные о хороших результатах при установке катетера

через внутреннюю яремную вену под контролем ультразвука.

Рис. 6-4. Положение перманентного

мягкого катетера в правом

предсердии.

Полагают, что изгиб упругих катетеров в

области верхней полой вены и правого предсердия

может вызывать аритмии. Поэтому среди

перманентных катетеров предпочтение отдают

изделиям из мягкой пластмассы (рис. 6-4).

Недавно предложили для доступа к циркуляции

устанавливать 2 катетера на разном уровне (рис. 6-5).

Полагают, что такая конструкция позволяет

избежать неадекватного потока крови, рециркуляции

и вполне позволяет провести даже

высокоэффективный гемодиализ. По данным P. Prabhu

и соавт. (1997), двойной катетер дает возможность

получить скорость кровотока до 400 мл/мин при

средней степени рециркуляции около 5%.

Рис. 6-5. Два катетера на разном уровне.

Если у вас есть возможность

проводить эффективный

одноигольный гемодиализ, лучше

поставить в центральную вену

одноходовой катетер большого

калибра.

Мы не особенно рекомендуем

без особой надобности пользоваться

катетеризацией крупных вен для

доступа к циркуляции. Уж очень

тяжки осложнения от этих

катетеров, особенно септические.

Банально, но, занимаясь лечением

больного с хроническим

заболеванием почек, надо

постоянно думать о нормальном

сосудистом доступе, чтобы не

упустить время для его создания.

75 ГЛАВА 6. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ

По мере возможности от катетеров следует избавляться.

Осложнения и побочные эффекты, связанные с установкой катетеров большого

диаметра в подключичную и яремную вену, описали R. Bambauer и соавт. (Artif. Organs. -

1994. - Vol. 18, No. 4. - P. 318-321).

На очень большом клиническом материале проанализирована частота осложнений

при установке толстого катетера для гемодиализа в подключичную и внутреннюю

яремную вены (табл. 6-1).

Таблица 6-1. Осложнения, связанные с катетерами для доступа к циркуляции

Осложнения Внутренняя яремная вена, % Подключичная вена, %

Пункция артерии 4,2 1,4

Невозможность пункции 0,4 4,5

Абсцесс 1,2 4,2

Сепсис 8,8 15,3

Тромботический стеноз 0,3 8,2

Кровотечение 1,1 2,7

Пневмоторакс/гемоторакс Нет 3,2

Дефекты материала катетера 8,8 9,4

ВСЕГО 24,8 48,9

Осложнений многовато. Хорошо, что наши зарубежные коллеги открыто пишут об

этом. А для нас анализ неудач - давно забытый вид научной деятельности. Мораль из

сказанного такова: заранее создавайте надежный первичный сосудистый доступ.

При инфекционных осложнениях катетера рекомендуется следующее.

Инфекция снаружи:

• антибиотики - 1-2 нед;

• катетер удалить, если инфекция остается.

Инфекция канала:

• удалить катетер;

• антибиотики - 1-2 нед;

• при необходимости - хирургический дренаж;

Бактериемия, связанная с катетером:

• удалить катетер;

• антибиотики - 2-3 нед;

• при неудовлетворительном результате сделать эхокардиограмму и венограмму.

Тромбофлебит центральной вены:

• удалить катетер;

• антибиотики - 4-6 нед;

• антикоагулянты;

• тромболитики (по необходимости);

• хирургическая венотомия как последнее средство.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 76

Шунты

Рис. 6-6. Артериовенозный шунт в сборе.

Рис. 6-7. Фиксация шунтовой канюли в

сосуде.

Рис. 6-8. Положение шунта на руке.

Рис. 6-9. Положение шунта на ноге.

Конечно, если больного с почечной

недостаточностью наблюдать до диализа, создать

фистулу за 2-4 мес до начала гемодиализа, дать ей

разработаться и быть уверенным, что с диализным

местом нет проблем, то шунт вроде бы не нужен

(рис. 6-6).

Но так как нам до этого далеко, одолевают

сильные сомнения в возможности вслед за западом

отказаться от шунтов.

Качественный шунт, не в пример катетеру,

обеспечивает отличный управляемый кровоток. В

старое время шунты без проблем работали по

нескольку месяцев, а разработанную шунтовую вену

нередко использовали для создания фистулы.

Кровоток по шунту никогда не бывает чрезмерным и

не вызывает системного влияния на циркуляцию

(рис. 6-7 – 6-9).

Настоящий американский артериовенозный

шунт в наше время не достать днем с огнем, да и

навык работы с шунтом практически утрачен,

поэтому мы не будем на этом останавливаться.

Артериовенозная фистула

Рис. 6-10. Создание артериовенозной

фистулы с использованием развилки v.

cephalica в области запястья.

А - выделяют бифуркацию v. cephalica и

ее дистальные ветви лигируют;

В - рассечение бифуркации;

С - производят подгонку сосудов для

создания анастомоза;

D - выполняют анастомоз конец в бок;

по желанию дистальный конец

a. Radialis можно лигировать

(перепечатка с разрешения W.B.

Saunders Co.).

Для хронического гемодиализа наилучшим

доступом к циркуляции является артериовенозная

фистула, которая представляет собой подкожный

анастомоз между a. radialis и v. cephalica (рис. 6-10).

Анастомоз выполняют в области запястья,

желательно - на недоминантной руке. Способы

наложения анастомоза различны: бок в бок, бок в

конец, конец в конец.

Первичную фистулу накладывают за 2-6 мес

до начала лечения гемодиализом, а не впопыхах, как

у нас принято. Время "созревания" фистулы до

готовности к пункции составляет от 3 до 4 нед.

Фистула должна обеспечивать, как минимум,

скорость перфузии крови через диализатор не ниже

200 мл/мин при давлении крови до кровяного насоса

не ниже -200 мм рт. ст. Конечно, 200 мл/мин для

взрослого больного - это не гемодиализ, но при

такой скорости перфузии можно хоть как-то

обеспечить адекватность гемодиализа, увеличив его

длительность. Если фистула не выдает даже этих

мизерных параметров, доступ следует признать

несостоятельным.

77 ГЛАВА 6. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ

Рис. 6-11. 5 мест на руке, где

возможно наложение фистулы.

Рис. 6-12. 2 варианта

сафенофеморальной фистулы.

Рис. 6-13. Положение руки после

наложения фистулы.

Рис. 6-14. Разработка фистулы

упражнением.

На руке с хорошо развитыми сосудами

существует 5 мест, где можно наложить фистулу. Этого

при правильной эксплуатации фистулы более чем

достаточно для длительного выживания, если первый

анастомоз создать в нижней трети предплечья, а

последующие - проксимальней (рис. 6-11).

Наложить артериовенозную фистулу можно не

только на руке, но и на бедре (рис. 6-12).

После операции наложения артериовенозной

фистулы рекомендуется следующее:

• при положении больного лежа оперированная

рука должна быть несогнутой и приподнятой

выше уровня сердца, например лежать на

подушке (рис. 6-13); в положении сидя руку

следует поддерживать;

• салфетки, прикрывающие разрез, должны быть

сухими и чистыми; влажную или загрязненную

повязку надо немедленно заменить;

• надо избегать какого бы то ни было давления

на руку и не двигать ею.

После исчезновения послеоперационного отека

и прекращения болей для лучшей разработки сосуда

иногда рекомендуют упражнения с резиновым мячиком

(рис. 6-14).

Во время гемодиализа:

• сестра или врач обязаны тщательно

продезинфицировать кожу руки в области

пункции по всей окружности;

• до конца гемодиализа нельзя касаться

простерилизованного участка кожи;

• после гемодиализа сестра может попросить

больного подержать салфетку до остановки

кровотечения; давление на салфетку должно

быть достаточным для остановки кровотечения,

но не чрезмерным - под пальцами надо

чувствовать кровоток и не допускать полного

пережатия сосудов.

• при первых пункциях допускается небольшое

подтекание крови в области фистулы, но со

временем этого быть не должно;

• промах при пункции фистулы, к сожалению,

возможен, но гематома - явный недосмотр

персонала, при отсутствии уверенности в том,

что игла находится в сосуде, сестра должна

ввести по игле 10-15 мл физиологического

раствора. При попадании под кожу через 2 мин

он рассосется без следа, а последствия

гематомы не столь малозначимы.

• больной должен помнить место предыдущей

пункции и всякий раз перед гемодиализом

просить сестру сделать новую пункцию не

менее чем на расстоянии 1 см от предыдущей.

Считается, что пункционное отверстие

полностью заживает через 2 нед; дайте ему

время зажить. Надо обратить внимание

больного на следующее.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 78

В недиализное время:

• если в области фистулы имеется отек, покраснение или отделяемое, следует

немедленно обратиться к врачу;

• без крайней необходимости не давайте использовать фистулу для взятия крови или

внутривенных инфузий; фистула предназначена только для гемодиализа;

• не носите на фистульной руке стягивающую одежду, часы, ремешки, браслеты;

• не давайте измерять кровяное давление на фистульной руке - манжета остановит

кровоток;

• не носите на фистульной руке тяжелые хозяйственные сумки, не спите на ней.

Необходимо:

• перед гемодиализом убедиться в том, что рука вымыта;

• перед наложением повязки в конце гемодиализа надо посмотреть, прекратилось ли

кровотечение, не пережимает ли повязка фистулу;

• для подключения использовать всю длину фистулы, иначе образуются ложные

аневризмы;

• периодически проверять наличие вибрации (трели) над сосудом; прекращение

трели может свидетельствовать о тромбозе.

Правила пункции фистулы

Рис. 6-15. Предполагаемые

последствия антеградной и

ретроградной пункции

фистулы.

• пункцию не следует производить ближе 3 см к

анастомозу;

• артериальная игла может быть расположена в

сосуде в любом направлении относительно

кровотока, хотя есть мнение, что при

ретроградной пункции после удаления иглы

образуется небольшая гематома (рис. 6-15);

• венозная игла обязательно располагается по ходу

кровотока;

• при одноигольном диализе игла располагается

всегда по ходу кровотока;

• расстояние между окончаниями фистульных игл

должно быть не менее (желательно - более) 5 см

во избежание регургитации крови;

• следует по возможности менять места пункции

фистулы;

• при постоянной пункции в определенные места

стенка фистулы постепенно истончается и

образуется аневризма;

• внутренний диаметр фистульной иглы должен

соответствовать скорости кровотока; если

внутренний диаметр менее 1,8 мм, обеспечить

кровоток более 300 мл/мин затруднительно;

• артериальная игла должна иметь боковое

отверстие;

• методика пункции фистулы по принципу

"лестницы" позволяет использовать всю длину

сосуда;

• при пункции фистулы по принципу "button-hole"

(от англ. button-hole - петлица) иглу вводят лишь

в несколько строго определенных мест, которые

ротируют; игла проходит в сосуд одним и тем же

путем (Kronung G. et al. Die Punktion der Cimino-

Fistel // Dial. J. - 1984. - Vol. 9. - P. 2).

79 ГЛАВА 6. ДОСТУПЫ К ЦИРКУЛЯЦИИ

Рис. 6-16. Наложение турникета позади

артериальной иглы при недостаточном

дебите фистулы.

Иногда при недостаточном дебите

фистулы приходится делать её ретроградную

пункцию, и кровоток нередко все равно

недостаточен. Тогда можно наложить позади

артериальной иглы турникет, чтобы больше

крови попадало в артериальную иглу (рис. 6-

16). Такой турникет должен быть широким и не

пережимать полностью кровоток.

Доктор de Almeida показал на большом

статистическом материале, что выживаемость у

больных с одной хорошо работающей фистулой

существенно выше, чем у тех, кому создавали

вторую фистулу или протез (рис. 6-17).

Ничего нового de Almeida не открыл. Без

всякой статистики ясно, что произвол с

сосудистым доступом больному не на пользу.

Рис. 6-17. Выживаемость больных с одной

фистулой и тех, у кого фистул было больше.

Рис. 6-18. Зависимость среднего числа тромбозов

сосудистых протезов от температуры воздуха.

Весьма любопытное наблюдение

описали американские специалисты в

журнале Dialysis and Transplantation. В

течение 5 лет, с 1991 по 1995 г.,

проанализирована частота тромбозов

сосудистых протезов у гемодиализных

больных (рис. 6-18).

Оказалось, что в самые теплые

месяцы - с мая по август частота

тромбозов была достоверно выше, чем в

прохладное время года. Коэффициент

корреляции r=0,9 позволяет не

сомневаться в том, что связь между

изучаемыми параметрами есть, хотя суть

этого феномена не ясна.

ОСНОВЫ ГЕМОДИАЛИЗА 80

Протезы GORE-TEX

Материал для протезов GORE-TEX

Материал, из которого изготовлены сосудистые протезы фирмы GORE-TEX,

представляет собой полимер политетрафторэтилен (PTFE).

Свойства протезов GORE-TEX

Рис. 6-19. Петлевой протез на

предплечье.

Рис. 6-20. Прямой протез фистулы.

1. Биосовместимость и отсутствие биодеградации.

GORE-TEX не подвергается распаду в условиях

живого организма, сохраняя неизменность

своих свойств независимо от времени.

2. Неподверженность элонгации и дилатации.

Обладая механической и химической

стойкостью, протезы GORE-TEX не

подвергаются со временем ни удлинению, ни

расширению вследствие пульсации.

3. Пористость. Наличие микропор в стенке протеза

обусловливает его правильную адаптацию за

счет врастания тканей.

4. Образование неоинтимы. Пористость протеза

обусловливает образование неоинтимы. Уже

через несколько десятков минут после

установки протеза начинается образование

неоинтимы. Через 6 мес неоинтима

представляет собой слой фибрина толщиной

10-50 мкм, причем толщина неоинтимы не

нарастает и не сужает просвет.

5. GORE-TEX является кровонепроницаемым

материалом. Поэтому потеря крови во время

операции минимальна.

6. Дополнительное усиление. При формировании

протеза в виде узкой петли или при его

прохождении через сустав участок протеза

можно укрепить специальными кольцами во

избежание перегиба.

7. Низкая тромбогенность.

Петлевой протез GORE-TEX устанавливается на

предплечье с помощью специального тунеллера. В

окончательном виде петлевой протез показан на рис.

6-19.

Протез фистулы может быть не только

петлевым, но и прямым (рис. 6-20).