"___"_____________________19____г.
Комиссия в составе:
представителей ____________________________________________
(наименование строительной организации)
_________________________________________________________
(должности, фамилии, инициалы)
представителя технического надзора заказчика ___________________
_________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
произвела освидетельствование и приемку работ, выполненных ____
_________________________________________________________
(наименование строительной организации)
Комиссии предъявлены:
1. Установленная опалубка ________________________________
_________________________________________________________
1.1. Рабочие чертежи №№
Разработанные __________________________________________
(наименование проектной организации)
с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных в
процессе строительства и согласованных с проектной
организацией______________________________________________
_________________________________________________________
1.2. Журнал работ
1.3. Журнал авторского надзора ____________________________
1.4. Акты приемки предшествующих работ №_________________
1.5. Данные геодезической проверки опалубки от "__" _____ 19__ г.
_________________________________________________________
2. Установленная арматура ________________________________
_________________________________________________________
2.1. Рабочие чертежи №_____ разработанные__________________
_________________________________________________________
(наименование проектной организации)
с нанесением на них всех отклонений от проекта, допущенных при
производстве работ и согласованных с проектной организацией
_________________________________________________________
_________________________________________________________
2.2. Документы, указанные в перечне приложений к настоящему
акту.
Ознакомившись с предъявленными документами и проверив
установленную опалубку и арматуру комиссия установила:
1. По состоянию опалубки _________________________________
1.1. Соответствие проекту:
1.1.1. Расположения опалубки в плане относительно проектных осей
_________________________________________________________
_________________________________________________________
1.1.2. Основных размеров и отметок опалубки_________________
_________________________________________________________
1.2. Плотность щитов опалубки _____________________________
1.3. Плотность стыков и сопряжений элементов опалубки между
собой ____________________________________________________
1.4. Плотность сопряжения опалубки с ранее уложенным
бетоном__________________________________________________
_________________________________________________________
1.5. Утепление опалубки произведено посредством ____________
2. По состоянию арматуры:
2.1. Арматура изготовлена из стали ________ марки класса ______
в соответствии с рабочими чертежами №____ и установлена в ______
_________________________________________________________
(наименование конструкции)
со следующими отступлениями _______________________________