Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Гінекологічна патологія: Атлас

Подождите немного. Документ загружается.

8. Яєчник

269

ють Y-хромосому); іншими рідкісними пухлинами яєч-

ника, які супроводжуються синдромом Peutz —

Jeghers, наприклад, оксифільною Сертолі-клітинною

пухлиною.

Прогноз. Пухлина строми статевого тяжа з кільце-

подібними трубочками, не асоційована з синдромом

Peutz — Jeghers, має злоякісний клінічний перебіг у

20 % випадків і часто лімфогенне розповсюдження. Ре-

цидивує пізно. Пухлини, асоційовані з синдромом

Peutz — Jeghers, мають доброякісний характер.

Некласифіковні пухлини строми статевого тяжа

становлять 10 % усіх пухлин цієї групи і мають струк-

туру і клітинні типи, проміжні або подібні до гранульо-

зостромальноклітинних і Сертолі-стромальноклітин-

них пухлин.

Пухлини виникають у будь-якому віці (середній вік

37–49 років) і становлять диспропорційно велику час-

тину пухлин цієї групи, які видаляють під час вагіт-

ності. Інколи ці пухлини можуть бути асоційовані з

гіпертензією внаслідок продукції ними альдостерону.

Більшість гранульозоклітинних і Сертолі-клітин-

них пухлин, які видаляють під час вагітності, містять

зони індиферентної архітектури.

Мікроскопічне дослідження: виразний міжклітин-

ний набряк, інтенсивна лютеїнізація гранульозоклітин-

них пухлин, значний ступінь зрілості клітин Лейдига

в Сертолі-стромальноклітинних пухлинах.

Пухлини проявляють імунореактивність до вімен-

тину і, інколи, до цитокератину та інгібіну. Близько

10 % пухлин асоційовані зі злоякісною біологічною по-

ведінкою.

Стероїдоклітинні пухлини — рідкісна категорія

пухлин яєчника (стара назва ліпідноклітинні, або ліпої-

доклітинні пухлини), які становлять лише 0,1 % усіх

яєчникових новоутворень. Пухлини складаються з ве-

ликих клітин, що нагадують клітини Лейдига, лютеї-

нізованих клітин і клітин, які походять з кори наднир-

кових залоз. Описано близько 100 випадків стероїдо-

клітинних пухлин. Ці пухлини звичайно спричинюють

вірилізацію, але також можуть бути асоційовані зі

значною продукцією кортизолу. Біологічна поведінка

пухлини точно не встановлена, але відомі випадки її

метастазування. Стероїдоклітинні пухлини поділяють-

ся на пухлини відомого походження: стромальну лю-

теому і Лейдига-клітинну пухлину та на некласифі-

ковні пухлини.

Рис. 8.101. Гінандробластома.

Гіперплазія стромальних клітин

Рис. 8.102. Гінандробластома. На-

явність гранульозостромальних (жі-

ночих) і тестикулярних (Сертолі-стро-

мальних) клітинних типів

Гінекологічна патологія

270

Стромальна лютеома становить 20 % стероїдоклі-

тинних пухлин, звичайно є маленькою, розвивається й

локалізується в стромі яєчника. У 80 % випадків пух-

лина розвивається в постменопаузальному періоді.

Клініка і діагностика. Пухлини в 60 % випадків

можуть спричинювати маткові кровотечі, пов’язані з

гіперестрогенією. Андрогенна маніфестація пухлини

можлива в 12 % хворих. Усі відомі випадки стромаль-

ної лютеоми мали клінічно доброякісний перебіг.

Макроскопічне дослідження: пухлина звичайно є

однобічною, чітко окресленою і не перевищує 3 см у

діаметрі, на поверхні розрізу — сіро-жовтого або чер-

воно-коричневого кольору (рис. 8.103). Асоційований

стромальний гіпертекоз ураженого або протилежного

яєчника виявляється в 90 % випадків. Інколи «гнізда»

лютеїнізованих клітин утворюють вузли (нодулярна

стромальна лютеома). У цьому разі, на відміну від стро-

мальної лютеоми, виявляються численні маленькі пух-

лини діаметром до 0,5 см.

При мікроскопічному дослідженні виявляють ок-

руглі вузли клітин лютеїнового типу зі світлою цито-

плазмою, укладених дифузно або в маленькі «гнізда»

чи стовпи (рис. 8.104). Ці вузли повністю або майже

повністю оточені стромою яєчника. Клітини мають

бідну на ліпіди цитоплазму, інтрацитоплазматичний

ліпохромний пігмент, маленькі круглі ядра з одним ви-

разним ядерцем. Мітотичні фігури є рідкісними.

Дегенеративні зміни пухлин виникають у 20 % ви-

падків і можуть бути представлені нерегулярними про-

сторами, які імітують залози або судини. Ці простори

можуть містити клітини, навантажені ліпідами, і хроніч-

ні запальні клітини, відокремлені фіброзною тканиною.

Пухлина звичайно є імунореактивною до інгібіну.

Пухлини Лейдига становлять 20 % усіх стероїдо-

клітинних пухлин. Середній вік хворих — 58 років.

Клініка і діагностика. У 75 % випадків можуть

відзначатися гірсутизм і вірилізація, спричинені про-

дукцією тестостерону пухлинними клітинами. Симпто-

ми андрогенізації не мають такого різкого початку і

виражені меншою мірою, ніж при Сертолі — Лейдига-

клітинних пухлинах. У деяких випадках можлива ест-

рогенна маніфестація. Клінічний перебіг пухлини доб-

роякісний в усіх випадках.

Діагноз пухлини Лейдига потребує ідентифікації

кристалів Рейнке (Reinke) у цитоплазмі пухлинних

клітин. Більшість цих пухлин є гілюсними (гілюсно-

клітинними), але деякі пухлини виникають в оварі-

Рис. 8.103. Стромальна лютеома

(стероїдоклітинна пухлина)

Рис. 8.104. Стромальна лютеома

(стероїдоклітинна пухлина). Дифузна

структура клітин лютеїнового типу

8. Яєчник

271

альній стромі (так звані пухлини Лейдига негілюсно-

го типу).

Макроскопічне дослідження: пухлина Лейдига зви-

чайно є маленькою (середній діаметр 2,4 см), червоно-

коричневого або жовтого, рідко — темно-коричнево-

го чи чорного кольору (рис. 8.105). Вона звичайно ло-

калізується в ділянці воріт яєчника (гілюса) і майже

завжди є однобічною.

Мікроскопічне дослідження: пухлина складається з

кластерів округлих багатогранних клітин з еозинофільною

цитоплазмою та ліпохромним пігментом (рис. 8.106).

Кристали Рейнке є еозинофільними включеннями

округлої форми різної довжини, які нерідко тяжко роз-

пізнати. Ядра уніформні, круглі, часто гіперхромні,

містять поодинокі ядерця і демонструють легкий або

помірний ступінь плеоморфізму. Трапляються багато-

ядерні клітини і клітини з чудернацькими ядрами. Міто-

тичні фігури рідкісні. Фіброзна строма може бути ви-

разною, в 1/3 випадків спостерігається фіброзне замі-

щення кровоносних судин. Пухлина звичайно є імуно-

реактивною до інгібіну.

Некласифіковні стероїдоклітинні пухлини нара-

ховують близько 60 % усіх стероїдоклітинних пух-

лин і виникають у будь-якому віці (середній вік —

43 роки).

Клініка і діагностика. В 50 % випадків ці пухлини

асоційовані з андрогенними змінами. Естрогенна мані-

фестація, включаючи ізосексуальний передчасний пу-

бертатний розвиток, можлива в 10 % випадків. Інко-

ли спостерігаються прогестагенні симптоми. В рід-

кісних випадках пухлини асоційовані з синдромом Ку-

шинга внаслідок продукції пухлиною кортизолу; з під-

вищенням сироваткового рівня кортизолу без проявів

синдрому Кушинга; з секрецією альдостерону, гіпер-

кальціємією, еритроцитозом й асцитом.

Макроскопічне дослідження: пухлина звичайно

чітко окреслена; у 5 % хворих є білатеральною. Се-

редній діаметр її дорівнює близько 8 см. Поверхня роз-

різу пухлини звичайно солідна, жовто-оранжевого (при

збагаченні ліпідами), червоно-коричневого (при неви-

сокому вмісті ліпідів) або темно-коричневого чи чор-

ного кольору (при значному вмісті інтрацитоплазматич-

ного ліпохромного пігменту). Типовими є некрози, ге-

морагії, кістозна дегенерація.

При мікроскопічному дослідженні виявляється пе-

реважно солідна структура; великі агрегати, маленькі

«гнізда», нерівні групи, тонкі шнури і стовпи клітин.

Рис. 8.106. Пухлина Лейдига.

Групи багатогранних клітин з еози-

нофільною цитоплазмою і криста-

лами Рейнке

Рис. 8.105. Пухлина Лейдига

Гінекологічна патологія

272

Можуть траплятися дегенеративні псевдоваскулярні

простори. Полігональні чи округлі пухлинні клітини з

чіткими клітинними межами, еозинофільною (вільною

від ліпідів), зернистою (бідною на ліпіди) або губчас-

тою (збагаченою ліпідами) цитоплазмою. Цитоплазма-

тичний ліпохромний пігмент наявний у 50 % випадків.

Ядра центрально розміщені й часто містять виразні

ядерця. Ядерна атипія відсутня або слабка в 60 % ви-

падків (менше 2 мітозів у 10 полях зору). Виразна ядер-

на атипія звичайно асоційована з більшою мітотичною

активністю (до 15 мітозів у 10 полях зору). Строма зви-

чайно є невиразною, але інколи може бути едематоз-

ною, фіброзною, міксоїдною або кальцифікованою, з

некрозами та геморагіями у разі виразної цитологіч-

ної атипії.

Імуногістохімічне дослідження: пухлини є імуно-

реактивними до інгібіну, віментину (у 75 % випадків),

САМ 5.2 (46 %), АЕ1/АЕ3/СК1 (37 %), ЕМА (8 %),

S-100-протеїну (7 %) і негативною до СЕА, AФП, хро-

мограніну А, і НМВ-45.

Диференційний діагноз проводять з судинними пух-

линами, аденокарциномою, світлоклітинними пухлина-

ми (наявність муцину, відсутність імунореактивності

до інгібіну).

Прогноз. У 25–43 % випадків пухлина є клінічно

злоякісною й асоційована зі старшим віком хворих.

Більшість пацієнток з синдромом Кушинга мають знач-

не інтраабдомінальне розповсюдження пухлини. Риси,

асоційовані зі злоякісною біологічною поведінкою

пухлини, включають її розмір понад 7 см у діаметрі; 2

і більше мітозів у 10 полях зору; некрози, геморагії,

виразну (ступінь 2 або 3) ядерну атипію (відповідно 78;

92; 86; 77 і 64 % злоякісних пухлин).

Гонадобластома — рідкісна змішана (з зародкових

і клітин строми статевого тяжа) пухлина. Вона вини-

кає переважно у пацієнток з аномаліями розвитку го-

над і статевих хромосом (46 XY, 45 X/46 XY), станов-

лячи у них 2/3 усіх яєчникових пухлин. Гонадоблас-

тома розвивається у дітей і в молодих жінок (6–38

років). Близько 1/3 цих пухлин описано у дітей до 15

років. Мікроскопічні гонадобластомоподібні фокуси

виявляються в 15 % нормальних плодів і новонаро-

джених.

Клініка і діагностика базується на виявленні при-

даткових мас, секреції пухлиною стероїдних гормонів

і залежить від типу ураженої гонади та виразності вто-

ринних статевих ознак. Встановлення точного діагно-

зу аномалії гонад може бути ускладненим у зв’язку з

заміщенням гонади пухлиною. В більшості випадків це

чиста або змішана форма дисгенезії гонад; більш ніж

у 90 % випадків виявляється Y-хромосома. Пацієнтки

звичайно мають жіночий фенотип з ознаками вірилі-

зації. В деяких випадках чоловічий фенотип супрово-

джується різними ступенями фемінізації.

Макроскопічне дослідження: пухлина може бути

м’якою, твердою, хрящоподібною, повністю кальцифі-

кованою; її колір варіює від коричневого до жовтого

або сірого. Діаметр пухлин звичайно менше 8 см і в

25 % випадків вони виявляються тільки при мікроско-

пічному дослідженні. Протилежна гонада в 1/3 ви-

падків також може містити гонадобластому; рідше в

ній виявляють злоякісні зародкові клітини (гермінома)

(рис. 8.107). Гонада, з якої розвивається пухлина, має

нез’ясоване походження в 60 % випадків; яєчка іденти-

фікуються в 20 % випадків, гонадні смужки — в 20 %.

Дуже рідко пухлина розвивається в нормальному яєч-

нику.

Гістопатологічне дослідження: пухлина скла-

дається з острівців і «гнізд» великих зародкових клі-

тин, змішаних з маленькими клітинами строми стате-

вого тяжа (рис. 8.108–8.110). Герміногенні клітини

подібні до таких при дисгерміномі і звичайно прояв-

ляють мітотичну активність. Маленькі, круглі або

овальні епітеліальні клітини мають бліді мітотично не-

активні ядра і нагадують Сертолі- або гранульозні

клітини. Клітини строми статевого тяжа оточуються

просторами, наповненими матеріалом базальної мем-

брани, і розміщуються на периферії «гнізд», які в цен-

трі містять зародкові клітини або оточують окремі за-

родкові клітини. Епітеліальні «гнізда» відокремлені

пухкою або щільною фіброзною стромою. В 2/3 ви-

падків виявляються стромальні клітини Лейдига або

лютеїнізовані клітини.

Часто спостерігається екстенсивна гіалінізація ма-

теріалу базальної мембрани; кальцифікація (80 % ви-

падків), надмірний ріст злоякісних зародкових клітин

(60 % випадків). В інших випадках з гонадобластомою

Рис. 8.107. Гонадобластома з дис-

герміномою. Солідна структура пух-

лини з кальцифікацією, фіброзом, гіа-

лінізацією

8. Яєчник

273

Рис. 8.108. Гонадобластома. «Гніз-

да» великих зародкових клітин міс-

тять маленькі групи клітин Сертолі,

які оточують гіалінові тільця (мате-

ріал базальної мембрани)

Рис. 8.110. Гонадобластома. Зарод-

кові й стромальні клітини (які нага-

дують незрілі Сертолі- і гранульозні

клітини) утворюють солідні «гнізда»

Рис. 8.109. Гонадобластома.

Клітинні «гнізда», оточені сполуч-

нотканинною стромою

Гінекологічна патологія

274

можуть співіснувати пухлина жовткового мішка, ембріо-

нальна карцинома, хоріокарцинома, незріла тератома.

Диференційний діагноз проводять з дисгерміномою

або семіномою (на користь гонадобластоми свідчать

кальцифікація і гніздова структура); з пухлиною строми

статевого тяжа з кільцеподібними трубочками (остання

не містить зародкових клітин); некласифіковними зарод-

ковоклітинними пухлинами строми статевого тяжа.

Імуногістохімічне дослідження: пухлинні клітини

є імунореактивними до віментину, цитокератину і, в

деяких випадках, до інгібіну.

Лікування полягає у білатеральній оофоректомії або

гістеректомії з білатеральною аднексектомією у разі

наявності Y-хромосоми.

Прогноз. Чисті гонадобластоми мають клінічно

доброякісний перебіг. За наявності злоякісних зарод-

кових клітин ці клітини належать до in situ злоякісних

зародковоклітинних пухлин.

Некласифіковні зародковоклітинні — строми ста-

тевого тяжа пухлини. Ця категорія включає всі

рідкісні пухлини, які містять зародкові клітини, еле-

менти статевого тяжа, інколи лютеїнові клітини і кліти-

ни Лейдига, але не мають типової структури гонадо-

бластоми. Вони виникають звичайно у дівчаток до 10

років із нормальним розвитком гонад і нормальним ка-

ріотипом. Інколи відбувається передчасний ізосексу-

альний пубертатний розвиток.

Пухлина може бути двобічною. Зародкові клітини

і клітини статевого тяжа можуть утворювати дифузні

маси, широкі смуги або маленькі солідні трубочки, на-

гадуючи пухлину строми статевого тяжа з кільцеподіб-

ними трубочками. Клітини строми статевого тяжа мо-

жуть бути менш зрілими, ніж у гонадобластомі. Зарод-

кові клітини мають великі круглі ядра без ядерець, але

можуть бути подібними до таких у дисгерміномі.

На відміну від гонадобластоми, пухлина не містить

матеріалу базальної мембрани і кальцифікатів. Інко-

ли спостерігається асоціація з дисгерміномою або

більш злоякісною зародковоклітинною пухлиною.

Клінічний перебіг цих пухлин звичайно доброякіс-

ний; лише окремі пухлини можуть метастазувати.

Кісти і цистаденоми (кісти понад 1 см) сітки яєчника

(rete ovarii) звичайно спостерігаються в жінок у пост-

менопаузі і можуть проявлятись андрогенною маніфес-

тацією, пов’язаною з гіперплазією гілюса і підвищеним

рівнем тестостерону. Кісти та цистаденоми звичайно

однопорожнинні, тонкостінні, можуть досягати 24 см у

діаметрі (середній діаметр 8 см) і виповнені водявою

рідиною, їх стінки складаються з фіброваскулярної і

гладком’язової тканини. Вони вистелені невиразним ку-

боїдальним, циліндричним або сплощеним епітелієм і

містять «гнізда» гілюсних клітин в оточенні строми.

Аденоми сітки яєчника (описано 10 випадків) є

чітко окресленими, складаються зі щільно напакова-

них витягнутих маленьких трубочок, які можуть місти-

ти сосочки. Трубочки та сосочки вистелені одним ша-

ром кубоїдальних або циліндричних клітин, які нага-

дують нормальні клітини сітки яєчника.

Аденокарцинома сітки яєчника (описано 1 випадок)

складається з розгалужених порожнинних або солідних

трубочок і кіст, які містять сосочки з фіброваскуляр-

ним або гіалінізованим ядром. Трубочки і сосочки ви-

стелені атиповими кубоїдальними безвійчастими кліти-

нами і, фокально, клітинами перехідного типу з чис-

ленними мітотичними фігурами.

Диференційний діагноз. Кісти і цистаденоми rete

ovarii диференціюють з іншими доброякісними кістами

яєчника за їх гілюсною локалізацією, наявністю внут-

рішньостінної гладком’язової тканини та гілюсних

клітин, майже повною відсутністю війчастих клітин.

Аденоми сітки яєчника подібні до придаткових пухлин

можливого вольфового походження, але, на відміну від

останніх, мають переважно уніформну трубчасту

структуру без ситоподібних і солідних компонентів

вольфових пухлин. Аденокарцинома сітки яєчника

відрізняється від ретиформної Сертолі — Лейдига-

клітинної пухлини значною ядерною атипією й відсут-

ністю типової Сертолі — Лейдига-пухлинної структу-

ри. Ретиформна структура пухлини відрізняє її від пе-

рехідно-клітинної карциноми.

До мезотеліальних пухлин яєчника належать

рідкісні аденоматоїдна пухлина і злоякісна мезотеліо-

ма.

Аденоматоїдна пухлина є доброякісною, звичайно

безсимптомною, має переважно гілюсну локалізацію.

Пухлина може бути солідною або мультикістозною,

діаметром 3–8 см. Мікроскопічна структура нагадує

ідентичну маткову аденоматоїдну пухлину.

Диференційний діагноз проводять з мультилокулярною

інклюзійною перитонеальною кістою та лімфангіомою.

Злоякісна мезотеліома (описано 3 випадки) потре-

бує диференціації з серозною карциномою яєчників.

Пухлини яєчників нез’ясованого походження:

дрібноклітинна карцинома яєчників, асоційована з

гіперкальціємією; дрібноклітинна карцинома яєчника

пульмонарного типу, недрібноклітинна нейроендо-

кринного типу недиференційована карцинома.

Дрібноклітинна карцинома яєчників, асоційована з

гіперкальціємією (гіперкальціємічний тип) є агресив-

ною пухлиною, яка розвивається переважно у молодих

жінок (від 7 місяців до 46 років, середній вік — 24

роки). Описаний сімейний варіант пухлини. У 65 % ви-

падків вона супроводжується параендокринною гіпер-

кальціємією.

Імуногістохімічне дослідження: в пухлині виявляєть-

ся паратиреоїд-зв’язаний поліпептид. Близько 50 % пух-

лин під час лапаротомії є розповсюдженими за межі

яєчника.

Макроскопічне дослідження: пухлина є великою,

переважно солідною, кремового або сіруватого кольо-

ру і може нагадувати дисгерміному або лімфому.

Мікроскопічне дослідження: структура представле-

на смугами маленьких щільно напакованих епітеліаль-

них клітин, невеликих острівців, шнурів і трабекул. У

80 % випадків виявляються фолікулоподібні структу-

ри, які містять еозинофільну рідину. Клітини мають не-

виразну цитоплазму з ендоплазматичним ретикулумом,

маленькі ядра, численні мітози. У 50 % випадків вияв-

ляються великі клітини з рясною еозинофільною цито-

8. Яєчник

275

плазмою; у 10 % — фокуси атипового муцинозного епі-

телію з перснеподібними клітинами.

Пухлинні клітини виявляють варіабельну імуноре-

активність до віментину, цитокератину, епітеліально-

го мембранного антигену. Пухлина є диплоїдною.

Диференційний діагноз проводять з гранульозоклі-

тинною пухлиною дорослого типу, іншими дрібноклі-

тинними карциномами, злоякісною лімфомою.

Лікування комбіноване: радикальне хірургічне з

післяопераційною хіміо- та променевою терапією.

Прогноз поганий; лише 1/3 пацієнток з ІА стадією

живуть в середньому 5,7 року. Період життя пацієн-

ток з більшою стадією хвороби не перевищує 2 роки;

рецидивні пухлини виникають протягом короткого

післяопераційного періоду. Потенційно сприятливими

прогностичними рисами є вік понад 30 років, нормаль-

ний рівень кальцію в післяопераційному періоді, розмір

пухлини менше 10 см, відсутність великих клітин.

Дрібноклітинна карцинома яєчника пульмонарного

типу — рідкісна пухлина, яка має клінічні прояви, ти-

пові для раку яєчників. Вік пацієнток коливається між

28 і 85 роками (середній вік — 59 років). Під час ла-

паротомії в кожному другому випадку виявляється по-

заяєчникове розповсюдження пухлини.

Макроскопічне дослідження: більшість пухлин є

великими (середній діаметр — 13,5 см) і солідними,

інколи з мінімальним кістозним компонентом.

Мікроскопічне дослідження: смуги, тісно розміщені

острівці та трабекули складаються з маленьких й се-

реднього розміру клітин округлої або веретеноподіб-

ної форми з обмеженою цитоплазмою й гіперхромними

ядрами з ледве помітним хроматином і невиразними

ядерцями. Більшість пухлин можуть містити асоційо-

вані фокуси ендометріоїдної карциноми, плоскоклітин-

ної диференціації (метаплазії), кісти, вистелені муци-

нозним епітелієм, або пухлини Бреннера. Пухлинні

клітини інколи мають аргірофільні гранули.

У більшості випадків пухлина є імунореактивною до

кератину і нейроспецифічної енолази, рідше до ЕМА,

хромограніну, Leu-7 і негативною до віментину. Пух-

лина може бути диплоїдною або анеуплоїдною.

Диференційний діагноз проводиться з іншими дрібно-

клітинними карциномами, метастатичною дрібноклітин-

ною карциномою легенів або інших локалізацій.

Прогноз звичайно несприятливий.

Недрібноклітинна нейроендокринного типу недифе-

ренційована карцинома часто є змішаною з поверхне-

вими епітеліальними пухлинами (муцинозними, ендо-

метріоїдними) і в більшості випадків монолатераль-

ною. Нейроендокринний компонент складається пере-

важно зі смуг, тісно напакованих острівців, шнурів і

трабекул епітеліальних клітин з невеликою кількістю

строми. Великі та середнього розміру клітини містять

еозинофільну, інколи зернисту цитоплазму і великі

ядра. Цитоплазма нейроендокринних клітин є аргіро-

фільною і в більшості клітин імунореактивною до хро-

мограніну, нейронспецифічної енолази й серотоніну.

Деякі пухлини містять нейропептидні гормони.

Прогноз звичайно поганий.

Пухлини можливого вольфового походження в

більшості випадків утворюються у широкій зв’язці

матки, де локалізуються залишки вольфових проток.

Виникають звичайно в дорослому віці, симптоми їх

подібні до таких при інших пухлинах яєчника. Пух-

лини, що супроводжуються стромальною лютеїніза-

цією, можуть призводити до розвитку гіперплазії ен-

дометрія і маткових кровотеч.

Пухлини можливого вольфового походження зде-

більшого є монолатеральними, великими (середній діа-

метр 12 см), солідними або кістозними, нерідко часточ-

ковими, сіро-білого або коричнювато-жовтого кольору.

Мікроскопічне дослідження: пухлина нагадує пух-

лини широкої зв’язки матки. Пухлинні клітини звичай-

но є імунореактивними до інгібіну.

Диференційний діагноз проводять з пухлинами стро-

ми статевого тяжа (Сертолі-клітинними), епендимомою

(характерні периваскулярні псевдорозетки та імуноре-

активність до гліального фібрилярного кислого протеї-

ну), з ендометріоїдною аденокарциномою.

Гепатоїдна карцинома — рідкісна пухлина, звичай-

но виникає в постменопаузальному віці і не має спе-

цифічної маніфестації. В більшості випадків під час

діагностики є розповсюдженою за межі яєчників. Пух-

лина не має специфічних макроскопічних рис.

Мікроскопічне дослідження: пухлина нагадує гепа-

тоцелюлярну карциному: смуги, трабекули, шнури епі-

теліальних клітин з еозинофільною цитоплазмою й

овальним, часто плеоморфним, центрально розміщеним

ядром. Мітотичні фігури і гіалінові тільця звичайно є

численними. Деякі пухлини можуть бути позитивними

до AФП. Інколи пухлина може бути асоційована з се-

розною або іншою поверхневою епітеліальною карци-

номою, що може свідчити про її походження з поверх-

невого епітелію яєчника.

Диференційний діагноз проводять з метастатичною

гепатоцелюлярною карциномою (вік до 40 років, пер-

винна печінкова пухлина), гепатоїдною пухлиною

жовткового мішка (молодий вік, типова структура,

відсутність виразного ядерного плеоморфізму). Асоці-

ація з поверхневою епітеліальною пухлиною свідчить

про первинне походження гепатоїдної карциноми.

Онкоцитома виявляється в молодому віці, представ-

лена солідними смугами клітин з оксифільною цитоплаз-

мою й численними виразними мітохондріями, інколи фо-

кальною залозистою та сосочковою диференціацією.

Парагангліома нагадує за структурою феохромо-

цитоми, містить епінефрин і норепінефрин і може су-

проводжуватися гіпертензивним синдромом. Пухлина

є імунореактивною до хромограніну і S-100.

До рідкісних пухлин, які можуть походити з поверх-

невих епітеліально-стромальних пухлин, належать та-

кож аденоїдна кістозна карцинома (прогноз звичайно

поганий) і базалоїдна карцинома (прогноз відносно

сприятливий).

Гестаційна трофобластична хвороба в яєчнику

може бути представлена хоріокарциномою або міху-

ровим заносом. Клінічно пухлина проявляється

збільшенням придатків матки і, рідко, гемоперитонеу-

мом. Хоріокарцинома макроскопічно має вигляд со-

лідних геморагічних мас, міхуровий занос — гемора-

Гінекологічна патологія

276

гічних мас, які містять пухирці. Мікроскопічні риси

ідентичні до таких при типовій гестаційній трофобла-

стичній хворобі.

Прогноз у разі хоріокарциноми поганий.

Лейоміоми яєчника належать до пухлин м’яких тка-

нин, неспецифічних для яєчника. Вони можуть походи-

ти з гладких м’язових волокон гілюса, стінки кровонос-

них судин або з гладком’язової метаплазії яєчникової

строми. Розвиваються у віці 20–80 років, причому у

80 % випадків — у пременопаузальному періоді. Лейо-

міоми яєчника можуть бути безсимптомними або прояв-

лятися збільшенням придатків матки. Рідкісними

клінічними проявами можуть бути синдром Мейгса;

гіперплазія гілюсних клітин з підвищенням рівня тесто-

стерону в плазмі крові та вірилізацією; дифузний пери-

тонеальний лейоміоматоз; інтравенозний лейоміоматоз.

Діаметр пухлини звичайно менше 5 см, мікроско-

пічно вона нагадує відповідну пухлину в матці.

Диференційний діагноз проводять з фібромою

(фібробластні клітини, виразний міжклітинний кола-

ген); пухлинами з оксифільних клітин (імунореак-

тивність до десміну).

Гемангіома яєчника — рідкісна пухлина, яка може

бути асоційована з гемангіомами інших локалізацій

або з генералізованим гемангіоматозом. Пухлина зви-

чайно представлена кавернозним типом і виникає в

мозковій частині або у воротах яєчника. Інколи вона

супроводжується тромбоцитопенією (зникає після ви-

далення двобічних пухлин), наявністю лютеїнізованих

стромальних клітин з гормональною функцією, асоці-

ацією зі змішаними зародковоклітинними пухлинами

у пацієнток з синдромом Тернера.

Інші доброякісні пухлини м’яких тканин, не харак-

терних для яєчника, є рідкісними і представлені доб-

роякісними невральними пухлинами, ліпомами, лімфан-

гіомами, хондромами, остеомами, гангліоневромами,

плексиформним нейрофіброматозом з типовою для по-

заяєчникових локалізацій структурою.

Саркоми яєчника включають фібросаркому, лейо-

міосаркому (з міксоїдним варіантом), злоякісну шван-

ному, лімфангіосаркому, ангіосаркому, рабдоміосар-

кому, хондросаркому й остеосаркому, що можуть ви-

никати з яєчникової строми або неспецифічних тканин,

які оточують яєчник. Деякі з цих сарком можуть бути

компонентом злоякісних мезодермальних змішаних

пухлин, мезодермальної аденосаркоми, незрілої тера-

томи, дермоїдної кісти або гетерологічної Сертолі —

Лейдига-клітинної пухлини. Рідкісні саркоми різних

типів можуть бути асоційовані з поверхневими епітелі-

ально-стромальними пухлинами яєчників (серозними,

муцинозними, світлоклітинними карциномами), інколи

у вигляді внутрішньостінних (муральних) вузлів.

Диференційний діагноз проводять з клітинною

фібромою, клітинною лейоміомою, пухлиною жовтко-

вого мішка (імунореактивність до AФП), світлоклітин-

ними або оксифільними пухлинами.

Вторинні пухлини яєчника

Метастатичні пухлини становлять 6–7 % раку яєч-

ників. Вторинні пухлини яєчника можуть розвиватися

при злоякісних пухлинах статевих органів, які розпов-

сюджуються прямим, трансцеломічним, лімфогенним

або гематогенним шляхом. Приблизно 13 % випадків

раку маткових труб і 5 % випадків раку ендометрія

розповсюджуються на яєчники. Найбільш частими вто-

ринними пухлинами яєчників негінекологічного похо-

дження є рак молочної залози (20–30 % випадків) і

шлунково-кишкового тракту (30–40 % вторинних пух-

лин). Метастатичні пухлини яєчників гастроінтести-

нального походження можуть виробляти стероїдні гор-

мони, що супроводжується естрогенною маніфеста-

цією. Метастатичний рак яєчників у 70 % випадків є

білатеральним; може бути кістозним або солідним (рис.

8.111).

Класична пухлина Крукенберга є метастатичною

карциномою шлунково-кишкового тракту (найчастіше

рак шлунка, товстої кишки, рідше — жовчних шляхів,

сечового міхура) і звичайно є білатеральною.

Гістологічне дослідження: пухлина Крукенберга

складається з «гнізд», виповнених муцином перснепо-

дібних клітин серед клітинної або фіброзної строми.

Але інколи метастази раку молочної залози в яєчнику

мають схожу гістологічну структуру. Крім того, опи-

Рис. 8.111. Метастатична карцино-

ма яєчників. Солідно-кістозні великі

білатеральні пухлини

8. Яєчник

277

сані випадки пухлин Крукенберга без дистантних пер-

винних злоякісних новоутворень, що свідчить про

рідкісну можливість первинної яєчникової пухлини з

гістологічними рисами пухлини Крукенберга.

В інших випадках метастази пухлин гастроінтести-

нального тракту в яєчниках не мають типової гістоло-

гічної картини пухлини Крукенберга і є подібними до

муцинозної аденокарциноми.

Первинне гастроінтестинальне походження пухли-

ни запідозрюють у старших жінок з двобічними со-

лідними новоутвореннями придатків матки. У цих ви-

падках обов’язковим є додаткове обстеження хворої

для виключення раку шлунково-кишкового тракту й

молочної залози (фіброгастроскопія, колоноскопія,

рентгенологічне дослідження гастроінтестинального

тракту, мамографія тощо).

Лікування полягає у негайному видаленні первин-

ної і вторинної пухлини.

Прогноз звичайно поганий, показники 5-річного

виживання хворих є дуже низькими.

Метастази раку молочної залози в яєчнику звичай-

но мають вигляд маленьких, твердих білих вузликів,

які складаються з залозистих елементів, подібних до

первинних пухлин молочної залози.

Метастатичну карциному товстої кишки інколи

важко диференціювати з первинною муцинозною аде-

нокарциномою яєчника. Характерною є мікроскопіч-

на картина брудних некрозів і сегментарної деструкції

залозистого епітелію.

Нетиповими пухлинами, які можуть вторинно ура-

жати яєчник, є лімфоми (Burkett’s, Hodgkin’s), лейке-

мія і меланома. Ураження звичайно є білатеральним.

Рак шлунка, включаючи пухлину Крукенберга.

Найбільш частою метастатичною пухлиною яєчника

шлункового походження є пухлини Крукенберга: кар-

цинома з виразним компонентом перснеподібних

клітин, виповнених муцином, в оточенні клітинної

строми. Близько 70 % пухлин Крукенберга виникають

в шлунку, звичайно в пілорусній його частині. Інши-

ми локалізаціями пухлин Крукенберга, відповідно до

частоти, можуть бути молочна залоза, товста кишка,

апендикс, підшлункова залоза, жовчний міхур і жов-

човивідні шляхи, сечовий міхур і шийка матки. Перс-

неподібноклітинний рак шлунка метастазує в яєчники

вдвічі частіше, ніж карцинома інтестинального типу.

Середній вік хворих з пухлиною Крукенберга ста-

новить близько 45 років. Понад 90 % пацієнток з пух-

линою Крукенберга скаржаться на абдомінальні болі

або збільшення живота. Іншими симптомами можуть

бути аномальні маткові кровотечі, андрогенна маніфе-

стація (може спостерігатися під час вагітності) внаслі-

док стромальної лютеїнізації, а також симптоми, по-

в’язані з первинною пухлиною. Рак шлунка звичайно

діагностується до або під час операції, хоча маленькі

пухлини шлунка можуть бути виявлені і через декіль-

ка років після оофоректомії. Майже всі пацієнтки вми-

рають протягом року після виявлення метастазів у яєч-

нику, краще виживання хворих відзначається при

відсутності клінічних проявів захворювання після

гастректомії та білатеральної оофоректомії.

Макроскопічне дослідження: пухлина у 80 % ви-

падків є білатеральною, звичайно солідною, округлою

або ниркоподібною, білуватого кольору (рис. 8.112).

На поверхні розрізу пухлина біло-жовта, часто з пур-

пурними, червоними або коричневими фокусами, губ-

часта або тверда. Інколи трапляються великі тон-

костінні кісти з муцинозною або водявою рідиною.

Мікроскопічне дослідження: виявляються персне-

подібні клітини, які можуть бути поодинокими або

зібраними у групи в оточенні клітинної строми (рис.

8.113). Цитоплазма перснеподібних клітин може бути

еозинофільною або зернистою, рідше блідою і вакуо-

лізованою; може містити вакуолі з центральним еози-

нофільним тільцем. Перснеподібні клітини містять му-

цин. Нерідко виявляються маленькі залози, трубчаста

архітектура, клітини, бідні на муцин, лютеїнізовані

стромальні клітини, кровоносні судини й лімфатична

інвазія.

Метастатична карцинома шлунка не перснеподіб-

ноклітинного типу складається з залоз і кіст інтести-

нального типу, смуг й агрегатів погано диференційо-

ваних епітеліальних клітин.

Диференційний діагноз базується на наявності пер-

винного ураження шлунка, типових перснеподібних

клітин з муцином і проводиться з фібромою, Сертолі

— Лейдига-клітинною пухлиною, світлоклітинною

карциномою, муцинозною карциноїдною пухлиною з

Рис. 8.112. Метастатична карцино-

ма яєчників (рак Крукенберга).

Солідні ниркоподібні маси

Гінекологічна патологія

278

перснеподібними клітинами, склерозивною стромаль-

ною пухлиною (перснеподібні клітини містять ліпіди,

а не муцин), поверхневими епітеліальними кістами

(відсутність муцину).

Рак кишки. Близько 4 % пацієнток з раком товстої

кишки мають яєчникові метастази, найчастіше паці-

єнтки віком до 40 років (це пов’язано з кращим крово-

постачанням яєчника в молодому віці). У половині ви-

падків колоректального раку ураження яєчників по-

милково вважається первинним, навіть при встанов-

леному діагнозі захворювання кишки. Місцем локалі-

зації первинної пухлини в 77 % випадків є ректосигмоїд-

ний відділ, у 5 % — низхідна, в 9 % — висхідна ободо-

ва кишка, в 9 % — сліпа кішка. Рідко пухлина може

виникнути в поперечній ободовій або тонкій кишці.

Маленьке первинне ураження кишки може бути асоці-

йоване з великими двобічними пухлинами яєчників.

Клініка і діагностика. У 50–75 % хворих виявля-

ються симптоми раку кишки; діагноз вторинної пухли-

ни яєчників у 90 % випадків визначається з запізнен-

ням на 3 роки і більше. Неочікуване ураження яєч-

ників під час операції на кишці виявляється в 15–

20 % випадків. Клінічна картина пухлини яєчника на-

явна в 3–20 % випадків. Майже всі пацієнтки з коло-

ректальним раком, який метастазує в яєчники, вмира-

ють протягом 3 років після виявлення оваріального

ураження (середній період життя — 16 міс).

Макроскопічне дослідження: пухлина яєчників є ве-

ликою (середній діаметр 11 см), білатеральною в 60 %

випадків, солідною або кістозною і майже завжди роз-

ривається до операції. На поверхні розрізу вона крих-

ка або м’яка, жовто-червоного або сірого кольору,

містить кісти з некротичним, муцинозним, світлим або

кров’янистим вмістом. Численні тонкостінні кісти, ви-

повнені муцином, можуть симулювати муцинозну цист-

аденому або цистаденокарциному.

Мікроскопічне дослідження: виявляється типова

картина маленьких і великих залоз, які нерідко утво-

рюють гірлянди, ситоподібну структуру; «брудних» не-

крозів (еозинофільний матеріал з ядерним детритом у

просвіті залоз та кіст), локальних сегментарних не-

крозів залозистого епітелію. Залози вистелені страти-

фікованим епітелієм з помірною або тяжкою клітинною

атипією та частими мітотичними фігурами. Трапляють-

ся келихоподібні клітини з муцином. Кісти в 20 % ви-

падків вистелені високодиференційованим, збагаче-

ним муцином епітелієм. Рідко спостерігається карти-

на колоїдної карциноми. Типовою є інвазія в лімфо-

васкулярний простір. Строма може бути десмопластич-

ною, едематозною або мукоїдною, в 30 % випадків

містить лютеїнізовані клітини і може нагадувати яєч-

никову строму.

Імуногістохімічне дослідження: пухлина, на

відміну від первинних епітеліальних пухлин яєчника,

має типовий імунопрофіль: цитокератин (СК 7)-нега-

тивний, СК 20-позитивний, СЕА-позитивний (СК 7-/СК

20+/СЕА+).

Диференційний діагноз проводять з первинною ен-

дометріоїдною карциномою (відсутність сегментарних

некрозів епітелію, тяжкої атипії, типового імунопрофі-

лю); первинною муцинозною аденокарциномою (од-

нобічність, відсутність «брудних» некрозів, інвазії

васкулярних просторів первинної пухлини в кишці);

світлоклітинною аденокарциномою та секреторною

ендометріоїдною карциномою (при світлоклітинному

раку кишки). В останньому випадку на користь мета-

статичної карциноми яєчників свідчать білатераль-

ність, виразні «брудні» некрози, типовий імунний

профіль.

Апендикулярні пухлини. Метастази в яєчник зде-

більшого спостерігаються при муцинозних епітеліаль-

них пухлинах. Апендикулярна пухлина може бути асо-

ційована з мукоцеле, подібними пухлинами в обох яєч-

никах і псевдоміксомою очеревини. Пухлини в яєчни-

ках звичайно є великими, кістозними, білатеральними.

До апендикулярних карцином, які можуть метастазу-

вати в яєчники, належать типовий інтестинальний, ко-

лоїдний і перснеподібноклітинний типи.

Карциноїдні пухлини. Метастази карциноїдних

пухлин в яєчники виявляються у віці 21–82 роки (се-

редній вік — 57 років). Близько 40 % жінок, у яких яєч-

никові метастази виявляють під час операції, мають

карциноїдний синдром, у деяких з них наявні клінічні

симптоми ураження кишки або яєчників. Екстраяєчни-

кові метастази спостерігаються в 90 % випадків. Близь-

Рис. 8.113. Метастатична карцино-

ма яєчників (рак Крукенберга). Гру-

пи перснеподібних клітин в оточенні

клітинної строми