Мысль о написании этой книги возникла в процессе подготовки
материалов о недавно разработанных Европейских рекомендациях по
диагностике и лечению заболеваний перикарда [1,2] для журнала
Доказательная кардиология, в котором были представлены основные
положения этих рекомендаций [3, 4]. Появление такого документа
следует отнести к важным событиям доказательной кардиологии.
Ценность рекомендаций состоит в том, что при их создании
использовались систематический подход и современная методология;
они восполняют существовавший в течение многих лет пробел в научно
обоснованной тактике ведения больных с заболеваниями перикарда.
Хотя рекомендации охватывают широкий спектр таких заболеваний и
имеют практическую направленность, они не лишены некоторых
ограничений.
Отчасти это обусловлено недостатком доказательной информации, касающейся разных аспектов диагностики и лечения заболеваний перикарда. Проведены лишь единичные рандомизированные клинические испытания (РКИ), посвященные оценке эффективности вмешательств при заболеваниях перикарда. В основном же выработка тактики ведения больных с этими заболеваниями основывается в лучшем случае на результатах обсервационных исследований, а то и на анализе серий случаев, сложившейся клинической практике и мнении экспертов. Подобная ограниченность рекомендаций становится очевидной при анализе класса рекомендаций и уровня их доказательности. Так, доказательность большинства рекомендаций, в том числе отнесенных к категории класса I, соответствует уровню В, т. е. они разработаны на основании лишь небольшого количества данных, полученных в ходе единственного РКИ или в нерандомизированных исследованиях.
Кроме того, в Европейских рекомендациях отсутствуют некоторые важные разделы, касающиеся как общих, так и частных вопросов диагностики и лечения заболеваний перикарда. В частности, в них совсем не отражены подходы к выявлению и лечению экссу-дативно-констриктивных перикардитов и пневмоперикарда. Недостаточно полно представлены данные о туберкулезном перикардите. Слишком кратко изложены частные вопросы диагностики и лечения поражений перикарда при аутоиммунных заболеваниях и опухолевых процессах, совсем не упоминаются наследственные формы заболеваний перикарда. Отсутствуют и данные о патофизиологических аспектах экссудативных перикардитов, очень важные для понимания патогенеза тампонады сердца.
Вызывают также сомнения некоторые рекомендации, касающиеся применения лекарственных препаратов для лечения сопутствующей сердечной недостаточности. Например, при низком минутном объеме сердца после перикардэктомии, проводимой по поводу констриктивного перикардита, рекомендуется применять высокие дозы сердечных гликозидов. Эта рекомендация явно противоречит современной тенденции избегать применения высоких доз гликозидов из-за повышенного риска развития неблагоприятных клинических исходов. В частности, результаты вторичного многофакторного анализа данных, полученных в ходе исследования DIG (Digitalis Investigation Group trial) [5], указывают на то, что у больных с сердечной недостаточностью существует прямая зависимость между уровнем дигоксина в крови и риском смерти, т. е. увеличение уровня дигоксина сопряжено с повышением риска смерти. Это касается и больных, перенесших перикардэктомию, у которых риск, связанный с применением высоких доз гликозидов, может усугубляться наличием сопутствующих нарушений электролитного обмена.
Таким образом, Европейские рекомендации лишний раз подтверждают определенную неравномерность развития современной доказательной кардиологии. Наибольшее количество достоверных данных об эффективности лечебных вмешательств получено в ходе рандомизированных испытаний лекарственных препаратов, применяемых у больных с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время тактика лечения заболеваний, распространенность которых не столь высока (в частности, заболеваний перикарда), как правило, основана на ограниченных доказательствах и в большей степени — на сложившейся практике и мнении экспертов.
Недостатки и ограничения этих рекомендаций, вероятно, станут поводом для планирования дальнейших клинических исследований, результаты которых позволят усовершенствовать доказательную базу и облегчат выбор оптимальной тактики ведения таких больных.
В книге «Диагностика и лечение заболеваний перикарда» мы постарались представить современные подходы к диагностике и лечению заболеваний перикарда несколько полнее, чем это допускают рамки любых клинических рекомендаций; надеемся, она сможет оказаться полезной для широкого круга врачей.
Основные сведения об анатомии и функции перикарда
Этиология и классификация заболеваний перикарда
Основные клинические формы заболеваний перикарда
Специфические формы перикардитов
Редкие формы заболеваний перикарда
Отчасти это обусловлено недостатком доказательной информации, касающейся разных аспектов диагностики и лечения заболеваний перикарда. Проведены лишь единичные рандомизированные клинические испытания (РКИ), посвященные оценке эффективности вмешательств при заболеваниях перикарда. В основном же выработка тактики ведения больных с этими заболеваниями основывается в лучшем случае на результатах обсервационных исследований, а то и на анализе серий случаев, сложившейся клинической практике и мнении экспертов. Подобная ограниченность рекомендаций становится очевидной при анализе класса рекомендаций и уровня их доказательности. Так, доказательность большинства рекомендаций, в том числе отнесенных к категории класса I, соответствует уровню В, т. е. они разработаны на основании лишь небольшого количества данных, полученных в ходе единственного РКИ или в нерандомизированных исследованиях.
Кроме того, в Европейских рекомендациях отсутствуют некоторые важные разделы, касающиеся как общих, так и частных вопросов диагностики и лечения заболеваний перикарда. В частности, в них совсем не отражены подходы к выявлению и лечению экссу-дативно-констриктивных перикардитов и пневмоперикарда. Недостаточно полно представлены данные о туберкулезном перикардите. Слишком кратко изложены частные вопросы диагностики и лечения поражений перикарда при аутоиммунных заболеваниях и опухолевых процессах, совсем не упоминаются наследственные формы заболеваний перикарда. Отсутствуют и данные о патофизиологических аспектах экссудативных перикардитов, очень важные для понимания патогенеза тампонады сердца.
Вызывают также сомнения некоторые рекомендации, касающиеся применения лекарственных препаратов для лечения сопутствующей сердечной недостаточности. Например, при низком минутном объеме сердца после перикардэктомии, проводимой по поводу констриктивного перикардита, рекомендуется применять высокие дозы сердечных гликозидов. Эта рекомендация явно противоречит современной тенденции избегать применения высоких доз гликозидов из-за повышенного риска развития неблагоприятных клинических исходов. В частности, результаты вторичного многофакторного анализа данных, полученных в ходе исследования DIG (Digitalis Investigation Group trial) [5], указывают на то, что у больных с сердечной недостаточностью существует прямая зависимость между уровнем дигоксина в крови и риском смерти, т. е. увеличение уровня дигоксина сопряжено с повышением риска смерти. Это касается и больных, перенесших перикардэктомию, у которых риск, связанный с применением высоких доз гликозидов, может усугубляться наличием сопутствующих нарушений электролитного обмена.
Таким образом, Европейские рекомендации лишний раз подтверждают определенную неравномерность развития современной доказательной кардиологии. Наибольшее количество достоверных данных об эффективности лечебных вмешательств получено в ходе рандомизированных испытаний лекарственных препаратов, применяемых у больных с наиболее распространенными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В то же время тактика лечения заболеваний, распространенность которых не столь высока (в частности, заболеваний перикарда), как правило, основана на ограниченных доказательствах и в большей степени — на сложившейся практике и мнении экспертов.
Недостатки и ограничения этих рекомендаций, вероятно, станут поводом для планирования дальнейших клинических исследований, результаты которых позволят усовершенствовать доказательную базу и облегчат выбор оптимальной тактики ведения таких больных.
В книге «Диагностика и лечение заболеваний перикарда» мы постарались представить современные подходы к диагностике и лечению заболеваний перикарда несколько полнее, чем это допускают рамки любых клинических рекомендаций; надеемся, она сможет оказаться полезной для широкого круга врачей.
Основные сведения об анатомии и функции перикарда
Этиология и классификация заболеваний перикарда
Основные клинические формы заболеваний перикарда
Специфические формы перикардитов
Редкие формы заболеваний перикарда