Бабунц И.В., Мираджанян Э.М., Машаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма

Подождите немного. Документ загружается.

Учащение более 50% Толерантность к физической нагрузке значительно снижена.

Урежение ЧСС Парадоксальная реакция ССС

4.7 ПРОБА С ИЗОМЕТРИЧЕСКИМ СОКРАЩЕНИЕМ

Используется для оценки реактивности симпатического отдела ВНС.

Методика проведения пробы:

После измерения исходного АД пациенту предлагают сжать динамометр с усилием 30% от

максимальной величины шкалы динамометра в течение 3 минут. После этого повторно измеряется

АД. Производится оценка прироста уровня ДАД сразу после пробы по отношению к исходному.

Изменения гемодинамики при проведении пробы:

В норме у испытуемого происходит сужение периферических сосудов и повышение ДАД.

Интерпретация результатов:

В норме прирост ДАД составляет более 15 мм. рт. ст. Значения в диапазоне 10-15 мм. рт. ст.

считаются пограничными, ниже 10 мм. рт. ст.– патологическими.

4.8 ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЫ

Проба с адреналином или инсулином

Используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС.

Методика проведения пробы:

Утором, не раньше, чем через 1,5 часа после приёма пищи после 15-минутного отдыха произ-

водится запись ЭКГ в течение 1 минуты с определением средней ЧСС (ЧСС

фон

). Затем под кожу пле-

ча вводят 0,3 мл 0,1% раствора адреналина или инсулин в дозе 0,15 ЕД/кг. Регистрируют ЧСС, АД,

ЧДД через 3, 10, 20, 30 и 40 минут после инъекции адреналина. При введении инсулина эти же пока-

затели подсчитывают каждые 10 минут в течение 1,5 часов. Критериями изменения контролируемых

показателей являются: колебания АД более 10 мм. рт. ст., ЧСС более 10 ударов в минуту, ЧДД более

3 в 1 минуту.

Интерпретация результатов:

Выделяют три степени вегетативной реактивности:

1. Отсутствие реакции – ни один из контролируемых показателей не изменился.

2. Слабая реакция – изменение одного из трёх показателей.

3. Выраженная реакция – изменение всех контролируемых показателей.

В некоторых современных программах анализа ВСР реализована возможность сравнения ре-

зультатов двух исследований, в т. ч. до и после введения лекарственных средств. Программа выдаёт

значения динамики показателей ВСР в процентах и абсолютных величинах. В клинике подобная ме-

тодика применяется для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии.

4.9 ДРУГИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Глазо-сердечный рефлекс (проба Даньини-Ашнера)

Используется для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС.

Методика проведения пробы [32]:

После 15-минутного отдыха производится запись ЭКГ в течение 1 минуты с определением

средней ЧСС (ЧСС

фон

). Не прекращая регистрации ЭКГ, подушечками пальцев в течение 15-25 се-

кунд надавливают на оба глазных яблока до появления лёгкого болевого ощущения. Через 20 секунд

после завершения давления определяют среднюю ЧСС (ЧСС

пр

) в течение ещё 15 секунд.

Изменения гемодинамики при проведении пробы:

Давление на глазные яблоки вызывает рефлекторную стимуляцию глазничной ветви тройнич-

ного нерва, что приводит к активизации парасимпатического отдела ВНС и уменьшению ЧСС.

Интерпретация результатов:

Производится по формуле Галю с определением замедления ЧСС (

зам

ЧСС):

зам

ЧСС = 100 – ( ) х 100

ЧСС

пр

ЧСС

фон

зам

В норме

ЧСС колеблется от 3 до 8. Повышение показателя свидетельствует о повышенной

реактивности ПСНС. Значения от 0 до 3 считаются пограничными. Отрицательные значения показа-

теля указывают на парадоксальную реакцию обследуемого.

Синокаротидный рефлекс (проба Чермака-Геринга)

Используется для оценки реактивности парасимпатического отдела ВНС и уточнения генеза

обморочных состояний у лиц пожилого возраста.

Противопоказания к проведению пробы:

•

Наличие в анамнезе желудочковой тахикардии.

•

Перенесённый инсульт или ИМ.

•

Наличие шумов при выслушивании сонных артерий.

Методика проведения пробы [32]:

После 15-минутного отдыха производится запись ЭКГ в течение 1 минуты с определением

средней ЧСС (ЧСС

фон

). В течение 20 секунд с одной стороны легко надавливают на область верхней

трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы ниже угла нижней челюсти до ощущения пульсации

сонной артерии. Начиная с 15 секунды от начала давления, производится повторная запись ЭКГ про-

должительностью 15 секунд с измерением средней ЧСС (ЧСС

пр

Изменения гемодинамики при проведении пробы:

Давление на синокаротидную зону вызывает замедление ЧСС и уменьшение частоты дыха-

ния.

Интерпретация результатов:

Производится по формуле с определением замедления ЧСС (

зам

ЧСС):

зам

ЧСС = 100 – ( ) х 100

ЧСС

пр

ЧСС

фон

В норме

зам

ЧСС колеблется от 3 до 12. Увеличение показателя от 12 до 16 свидетельствует об

умеренном повышении реактивности ПСНС. Величина

зам

ЧСС выше 16 указывает на выраженную

активизацию ПСНС. Значения от 0 до 3 считаются пограничными. Отрицательные значения показа-

теля говорят о парадоксальной реакции обследуемого.

Солярный рефлекс (эпигастральный рефлекс, проба Тома-Ру)

Используется для оценки реактивности обоих отделов ВНС.

Методика проведения пробы [32]:

После 15-минутного отдыха производится запись ЭКГ в течение 1 минуты с определением

средней ЧСС (ЧСС

фон

). Затем надавливают на живот в проекции солнечного сплетения до ощущения

пульсации брюшной аорты в течение 20-30 секунд. Через 25 секунд от начала давления определяют

среднюю ЧСС (ЧСС

пр

) в течение ещё 15 секунд.

Изменения гемодинамики при проведении пробы:

Давление на живот в области солнечного сплетения вызывает рефлекторную стимуляцию

обоих отделов ВНС и уменьшение ЧСС.

Интерпретация результатов:

Производится по И. И. Русецкому (1958) и W. Birkmayer (1976). Выделяют три типа реакции.

Замедление ЧСС определяется как разница между ЧСС

фон

и ЧСС

пр

•

Нормальный тип – замедление ЧСС на 4-12 ударов в минуту.

•

Симпатический тип – замедление ЧСС менее 4 ударов в минуту или учащение ЧСС.

•

Парасимпатический тип – замедление ЧСС выше 12 ударов в минуту.

ГЛАВА 5. ВСР В ПЕДИАТРИИ

5.1 ВСР В НОРМЕ

Анализ ВСР плода позволяет оценивать функциональное состояние ССС для определения

прогнозирования течения беременности и родов [159].

Оценка ВСР позволяет эффективно выявлять адаптационные перестройки в раннем неона-

тальном периоде, возрастную динамику и этапы формирования сердечно-сосудистой и дыхательной

систем, определять степень синхронизации их взаимодействия.

В первые трое суток улучшение звучности сердечных тонов, формирование удовлетворитель-

ного хватательного рефлекса сочетается с возрастанием значений показателей ВСР (TР, LF, HF, m

ЧСС), что указывает на некоторую активизацию жизнедеятельности организма. На 4-5 сутки проис-

ходит неоторый спад функциональной активности организма ребёнка, который характеризуется сни-

жением мышечного тонуса и ослаблением большинства врождённых автоматизмов в сочетании с из-

менениями параметров ВСР (снижение TР, LF, HF, m

). В это время новорождённые наиболее под-

вержены действию внешних факторов и требуют наиболее щадящего режима. На шестые-седьмые

сутки жизни отмечается активизация некоторых врождённых автоматизмов и возрастание показате-

лей ВСР (TР, LF, m

, ЧСС), что отражает нарастание функциональной активности организма.

Параметры ВСР в раннем неонатальном периоде, достоверно изменяющиеся по дням у доно-

шенных новорожденных, родившихся с оценкой по шкале Апгар 6-8 баллов (Е.Г. Цой, Л.Н.

Игишева, А.Р. Галеев, 2001).

День жизни

Парамет-

ры ВСР

сутки

(M±m)

сутки

(M±m)

сутки

(M±m)

сутки

(M±m)

сутки

(M±m)

сутки

(M±m)

сутки

(M±m)

ЧССпокой

118,0±1,7 123,9±2,3 121,6±2,8 128,8±3,2 124,8±3,2 131,6±3,2 125,2±3,6

ЧССорто

119,5±1,7 124,7±2,2 123,3±2,8 131,2±3,6 129,4±3,5 136,8±3,5 125,2±3,6

TР покой

(уд/мин

)

69,8±6,36 90,62±8,18 111,6±15,7 115,4±15,6 94,2±9,9 99,3±11,6 125,9±3,6

LF покой

34,4±3,03 45,87±3,73 51,67±5,8 49,4±5,06 48,7±4,71 50,7±4,71 60,7±7,60

HF покой

10,6±1,37 10,99±1,02 15,32±2,12 16,3±2,44 14,5±1,71 14,3±1,67 13,6±2,24

покой

14,4±0,99 14,8±1,15 19,5±1,8 17,6±2,2 14,2±1,3 19,0±1,7 17,3±2,5

орто

17,1±1,11 17,1±1,17 14,5±1,58 13,4±1,81 11,4±1,38 15,4±1,69 18,7±3,24

M орто

0,51±0,01 0,49±0,01 0,49±0,01 0,47±0,01 0,48±0,01 0,45±0,01 0,46±0,02

Мода орто

0,51±0,01 0,48±0,01 0,49±0,01 0,46±0,01 0,48±0,01 0,45±0,01 0,45±0,02

100

120

140

1234567

сутки

ЧСС покой

TР

VLF + ULF

m0 покой

В грудном возрасте наблюдается низкий уровень активности обоих отделов ВНС с относи-

тельным преобладанием симпатических влияний.

В раннем детском возрасте (1-3 года) отмечается высокий уровень функционирования симпа-

тического отдела ВНС, преобладание центрального контура регуляции СР над автономным. Меха-

низмы регуляции ритма сердца ещё несовершенны и у детей часто выявляется несоответствие степе-

ни напряжения механизмов регуляции уровню функциональной нагрузки. Это является одной из

причин подверженности детей раннего возраста различным заболеваниям.

В дошкольном возрасте (4-6 лет) происходит первая перестройка регуляции: снижается роль

центрального контура регуляции СР и повышается активность автономного контура. Отмечается за-

кономерное усиление парасимпатических влияний, которое характеризуется увеличением показате-

лей HF, ВР, Мо и др.

У детей 7-10 лет наблюдаются разнонаправленные изменения показателей ВСР, характери-

зующие индивидуальную адаптацию ребёнка к внутренним (бурное физическое развитие) и внешним

(изменение взаимоотношений с взрослыми, обучение в школе и т. д.) факторам. Максимально выра-

женная синусовая аритмия наблюдается у детей 7-8 лет. В 9-10-летнем возрасте отмечается вторая

перестройка регуляции, выражающаяся централизацией управления СР и повышением активности

СНС.

В возрасте 11-13 лет достигается относительное равновесие между обоими отделами ВНС.

Абсолютное преобладание активности ПСНС (третья перестройка регуляции СР) формируется к 14-

15 годам [43].

Средние значения показателей вариационной пульсометрии по данным анализа коротких уча-

стков записи у здоровых детей [20]

Возраст, годы

Показатели

1-3 4-7 8-10 11-13 14-15

Мода (сек.) 0,58±0,02 0,62±0,03 0,72±0,02 0,73±0,02 0,74±0,02

ВР (сек.) 0,23±0,04 0,23±0,05 0,28±0,02 0,27±0,02 0,34±0,04

АМо (%) 28±2,5 27±1,0 16±0,9 23±1,5 18±1,0

ИН (усл. ед.) 134±17,7 94±15,0 57±11,0 82±10,0 39±6,6

Средние значения показателей временного анализа у здоровых детей 0-2 лет по данным суточ-

ного мониторирования ЭКГ [76]

Возраст

Xcр. (мс) SDNN (мс) rMSSD (мс) PNN50 (%)

0-1 мес. 394±11 48±5 22±5 0,98±0,3

2-3 мес. 449±26 64±8 26±5 2,6±2,1

4-5 мес. 459±16 65±12 27±8 2,7±2,4

6-9 мес. 461±22 65±13 22±4 1,7±1,6

4 мес. – 2 года 479±59 70±21 ─ ─

М 546,3±41,3 116,6±13,1 50,2±6,6 13,4±5,3

3-5 лет

Ж 618,3±35,6 123,7±14,5 47,6±5,6 15,1±4,3

М 703,2±28,4 131,8±10,2 54,2±7,8 21,3±4,2

6-8 лет

Ж 668,2±42,4 140,7±14,2 54,8±7,3 19,7±3,8

М 793,9±34,5 183,4±19,2 72,6±9,3 33,4±8,5

9-11 лет

Ж 676,6±46,8 163,5±18,9 63,9±9,2 24,4±8,6

М 823,5±54,5 227,3±56,6 82,5±12,3 42,7±6,8

12-15 лет

Ж 740,2±52,1 183,6±21,4 77,1±7,8 39,9±6,8

Следует подчеркнуть, что у детей всех возрастных групп сердечный ритм подвержен весьма

значительным колебаниям. Существенное значение имеет влияние таких факторов, как физические

нагрузки, психоэмоциональные воздействия и др. Судить о выраженности изменений синусового

сердечного ритма представляется возможным только при условии сопоставления показателей кар-

диоинтервалограммы у больных и здоровых детей аналогичных возрастных групп.

Своевременная диагностика и коррекция вегетативных дисфункций, выявленных с помощью

КИГ, позволяют прогнозировать заболевания внутренних органов и значительно улучшить результа-

ты лечения.

5.2 ВСР ПРИ ПАТОЛОГИИ

5.2.1 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЦА

Функциональные заболевания сердца (функциональные кардиопатии) – это изменения в рабо-

те сердца, возникающие в результате нарушения нейрогуморальной регуляции его деятельности. Как

правило, они возникают на фоне синдрома вегетососудистой дистонии, являясь составной его ча-

стью, но могут существовать и самостоятельно. К функциональным кардиопатиям относятся: атрио-

вентрикулярные блокады I степени, умеренное нарушение процессов реполяризации (уменьшение

зубца T и депрессия сегмента ST в отведениях I, II, V5, V6), экстрасистолия, «немой» пролапс мит-

рального клапана и т. д. при отсутствии органической кардиальной патологии. У детей с функцио-

нальными кардиопатиями изменения системы управления СР отражают ранние проявления вегета-

тивного дисбаланса.

У большинства детей, имеющих замедление атриовентрикулярной проводимости, показатели

ВСР свидетельствуют об увеличении вагусных влияний на ритм сердца (АМо – 14-20%, Мо – 0,7-

1,1сек, ВР – 0,24-0,48 сек, повышение показателей временного анализа и HF%). У этих детей вагото-

ническая направленность функционирования сердечно-сосудистой системы сохраняется и при пере-

ходе в вертикальное положение. Однако, в ряде случаев возможно резкое увеличение АМо, ИН,

уменьшение ВР и повышение отношения ИН2/ИН1, что указывает на гиперсимпатикотоническую

реактивность. Последняя свидетельствует о срыве адаптационно-компенсаторных механизмов регу-

ляции работы сердца и подтверждает наличие синдрома вегетососудистой дистонии.

Большую диагностическую информацию содержат данные анализа ВСР у детей с наруше-

ниями процессов реполяризации на ЭКГ, обусловленными симпатикотонией. Обнаруживается

уменьшение Мо (0,5-0,62 сек), ВР (0,08-0,12 сек), увеличение АМо (38-52%) и ИН (120-400 усл. ед.).

Эти сдвиги свидетельствуют об увеличении симпатико-адренергических воздействий и централиза-

ции управления сердечным ритмом. Высокие величины ИН при этом указывают на развитие в орга-

низме выраженного напряжения регуляторных систем. Следует отметить, что примерно у 1/3 детей с

нарушением процессов реполяризации отмечается исходная ваготоническая направленность в функ-

ционировании сердечно-сосудистой системы. Последняя имеет компенсаторный характер, поскольку

вегетативная реактивность у этих детей носит симпатикотоническую направленность.

Большинство детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта являются ваготониками. Обна-

ружение у этих детей гиперсимпатикотонической реактивности при переходе в ортоположение ука-

зывает на повышенную вероятность возникновения у них приступов пароксизмальной тахикардии.

Таким образом, выявление вегетативной дисфункции у больных с функциональными кардио-

патиями позволяет подойти к назначению адекватной терапии. Детям, у которых определяется пре-

обладание активности СНС и гиперсимпатикотоническая реактивность при проведении активной ор-

тостатической пробы назначается терапия, направленная на уменьшение симпатических влияний

ВНС в виде сбора седативных трав, а также производных бензодиазепина (седуксен, тазепам, элени-

ум и др.). Эти препараты не показаны детям с исходным преобладанием тонуса ПСНС и недостаточ-

ной вегетативной реактивностью, так как они могут еще более усугубить имеющиеся отклонения. В

подобных ситуациях показано назначение препаратов, стимулирующих симпатический отдел ВНС

(настойка заманихи, элеутерококка, женьшеня, радиолы), глюконата кальция, аскорбиновой кислоты,

витамина B6, а также М-холинотиков центрального действия (амизил).

При выявлении гиперсимпатикотонической реактивности у детей с синдром WPW, атриовен-

трикулярной блокадой I степени, экстрасистолией при исходным преобладании активности ПСНС

целесообразна седативная терапия (сборы трав), а также вегетотропные препараты, влияющие на оба

отдела ВНС (беллоид, белласпон, беллатаминал).

Следует подчеркнуть, что анализ ВСР является также методом объективной оценки эффек-

тивности лечения детей с функциональными кардиопатиями. Нормализация параметров показателей

ВСР свидетельствует об эффективности проводимой терапии.

5.2.2 АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ДЕРМАТОЗЫ

Аллергические дерматозы, к которым относятся отек Квинке, крапивница, экзема, нейродер-

мит, протекают на фоне выраженной аллергической реактивности. При этом существенную роль в

патогенезе аллергических заболеваний также играет состояние ВНС. Во все периоды аллергических

дерматозов (обострение, ремиссия) исходный вегетативный тонус характеризуется изменением пока-

зателей структуры синусового сердечного ритма, свидетельствующим о преобладании тонуса ПСНС.

Значения Мо находятся в пределах 0,66-1,10 сек, АМо – 14-24%, ВР – 0,23-0,54 сек, ИН менее 40 усл.

ед.

При определении вегетативной реактивности у многих больных выявляется гиперсимпатико-

тонический тип реагирования (ИН2/ИН1 более 3). Значительно реже у детей с аллергическими дер-

матозами определяется исходная симпатикотония (ИН более 80 усл. ед.) с асимпатикотоническим

типом реактивности (ИН2/ИН1 менее 0,7). Подобная вегетативная дисфункция имеет место, главным

образом, у детей с тяжелой распространенной и диффузной формами нейродермита. У некоторых

детей, независимо от клинической формы аллергодерматоза при исходной нормотонии отмечается

также асимпатикотонический тип реагирования. Показатели ИН при этом оказываются ниже исход-

ных значений, установленных в положении лежа. Изменение показателей ВСР в ортостатическом по-

ложении сторону повышения активности ПСНС при исходной нормотонии указывает на недостаточ-

ную активность симпатического отдела ВНС. Это дает основание считать, что наблюдаемая у детей с

аллергодермозами ваготония в покое не всегда является следствием гиперфункции парасимпатиче-

ского отдела ВНС, а может быть обусловлена недостаточным уровнем функционирования ее симпа-

тического звена. Можно полагать, что при аллергических дерматозах вегетативная дисфункция при-

водит к усилению чувствительности холинэргических рецепторов и способствует высвобождению

медиаторов воспаления. Выявление с помощью ВСР вегетативной дисфункции у детей с отеками

Квинке, крапивницей, нейродермитом является основанием для включения в комплекс лечебных ме-

роприятий вегетотропных средств. Так, при угнетении симпатического отдела ВНС показано приме-

нение симпатикотонических средств (препараты женьшеня и т. д.), в то время как при истинной ваго-

тонии, связанной с возбуждением парасимпатического отдела ВНС, важное место в комплексной те-

рапии должны занимать холинолитические препараты.

5.2.3 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Наиболее значительный вклад в развитие бронхоспазма отводят повышению активности цен-

тров ПСНС и активации холинэргических рефлексов. Поэтому несомненна важность оценки вегета-

тивных взаимодействий у больных БА с учетом исходного тонуса ВНС для понимания патогенетиче-

ских механизмов развития и прогноза течения болезни.

При изучении показателей ВСР у лиц с исходной ваготонией обнаружено, что больные БА

отличались от здоровых большими значениями показателей временного анализа: SDNN и rMSSD и

спектрального анализа: общая мощность спектра (TР), мощность волн в диапазонах LF и HF. Коэф-

фициент вагосимпатического взаимодействия (LF/HF) у больных ниже. Вместе с тем, у больных де-

тей ИН (индекс напряжения регуляции) имеет меньшее значение, чем у здоровых. Параметры ВСР у

детей описываемых групп при выполнении ортостатической пробы практически не отличаются меж-

ду собой. Увеличение влияния симпатического отдела ВНС при нагрузке нивелирует различия,

имевшиеся в покое.

Приведённые данные свидетельствуют о большей степени парасимпатических влияний на

ВСР у больных БА в покое и избыточном повышении активности СНС при нагрузке.

При сравнении ВРС у детей с БА и здоровых детей, активно занимающихся спортом, выясни-

лось, что значения показателей ИН, Х

ср

, rMSSD, SDNN у детей с высокой двигательной активностью

мало отличались от значений тех же параметров у больных детей. По данным спектрального анализа

мощность волн высокой частоты (HF) у детей, занимающихся спортом, занимает промежуточное

значение между больными БА и здоровыми детьми. Значения коэффициента LF/HF у здоровых детей

и детей с высокой двигательной активностью близки между собой и достоверно отличаются от вели-

чины этого параметра у больных БА. Таким образом, качественные различия ВСР у детей разных

групп с исходным преобладанием тонуса ПСНС выявляются только по данным спектрального анали-

за. Это позволяет дифференцировать патологические регуляторные влияния от физиологических.

Параметры ВСР у детей с исходной ваготонией: здоровых, с высокой двигательной активно-

стью и больных БА (Гурьянова Е. М., Игишева Л. Н., Галеев А. Р.)

Больные БА Здоровые С высокой двиг.

активностью

ANOVA тест

ср

, сек 0,41±0,02 0,36±0,01 0,402±0,013 р<0,01

ИН, усл. ед. 41,13±2,59 49,99±1,64 41,054±2,393 p>0,05

HF, мс

3585±435 1789±154 2740±371 р<0,01

SDNN, сек 0,092±0,004 0,074±0,002 0,090±0,004 р<0,001

rMSSD, сек 0,103±0,006 0,076±0,003 0,107±0,007 р<0,001

При анализе ВСР у больных БА с исходной нормотонией и у здоровых детей с таким же ис-

ходным тонусом ВНС было обнаружено, что значение LF у больных ниже.

При выполнении ортостатической пробы значения показателей вариационной пульсометрии

(АМо и ИН) у больных БА с исходной нормотонией достоверно выше, чем у здоровых. Это указыва-

ет на большую активацию симпатического отдела ВНС при обеспечении нагрузки у больных БА де-

тей по сравнению со здоровыми. Значения показателей статистического и временного анализа ВСР

(Х

ср

, SDNN, rMSSD) в ортостатическом положении у больных ниже, чем у здоровых.

Параметры ВСР у детей с исходной нормотонией: здоровых и больных БА

(Гурьянова Е. М., Игишева Л. Н., Галеев А. Р.)

Больные БА Здоровые ANOVA тест

ср

орт., сек 0,149±0,010 0,227±0,019 p<0,01

ИН орт., усл. ед. 421,6±61,4 218,5±34,9 p<0,01

Amо орт., % 59,9±3,9 46,7±2,8 p<0,05

LF орт., мс

1357±216 1575±117 p<0,05

SDNN орт., сек 0,031±0,002 0,048±0,004 p<0,01

RMSSD орт., сек 0,022±0,002 0,034±0,005 p<0,05

При исследовании параметров ВСР у детей исследуемых групп с исходным преобладанием

тонуса СНС, различий не обнаруживается. Анализ параметров ВСР при проведении активной орто-

статической пробы выявил, что значения показателей вариационной пульсометрии: АМо и ИН у

больных детей выше, а показателей статистического и временного анализа ВСР: SDNN и Х

ср

– ниже,

чем у здоровых. Это указывает на большую активацию симпатического отдела ВНС при обеспечении

нагрузки у больных детей по сравнению со здоровыми.

Параметры ВСР у детей с исходной симпатикотонией: здоровых и больных БА

(Гурьянова Е. М., Игишева Л. Н., Галеев А. Р.)

Больные БА Здоровые ANOVA тест

ср

орт., сек 0,131±0,015 0,160±0,010 P<0,05

ИН орт., усл. ед. 767,6±124,9 377,7±43,5 P<0,05

AМо орт., % 68,9±4,2 55,8±2,8 P<0,01

SDNN орт., сек 0,029±0,003 0,034±0,002 P<0,05

В целом, для больных бронхиальной астмой характерно преобладание в покое активности па-

расимпатического отдела ВНС. Показатели спектрального анализа ВСР у них являются маркерами

патологичной вегетативной регуляции. При нагрузке регуляция у больных БА характеризуется по-

вышенной активацией симпатического отдела ВНС независимо от исходного тонуса. Выявляемые с

помощью ВСР изменения регуляции СР при БА позволяют наряду с другими данными индивидуали-

зировать тактику лечения и прогнозировать течение болезни.

5.2.4 ОСТРЫЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

У детей раннего возраста с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания

(острые пневмонии, острые бронхиты, острая респираторная вирусная инфекция) выявляются одно-

направленные изменения показателей вариационной пульсометрии: уменьшение вариационного раз-

маха и моды, увеличение амплитуды моды (АМо более 34%) и индекса напряжения (ИН более 200

усл. ед.). Эти изменения объясняются тем, что болезнетворные факторы в начале заболевания спо-

собствуют усилению тонуса СНС (первая фаза инфекционного процесса по А. А. Колтыпину). Сим-

патическая гиперактивация, в свою очередь, вызывает перестройку работы ССС, приводя к повыше-

нию стабильности синусового СР. При этом автономный контур регуляции не может в полной мере

обеспечить управление СР, и данную функцию берут на себя вышестоящие центры регуляции (цен-

тральная нервная система).

Степень выраженности указанных изменений бывает различной в зависимости от градаций

тяжести состояния больного ребенка:

Показатели

Состояния

Мо, сек ВР, сек АМо, % ИН, усл. ед.

удовлетворительное 0,67-0,50 0,40-0,14 17-34 48-199

среднетяжёлое 0,58-0,46 0,12-0,08 35-45 200-749

тяжёлое 0,49-0,38 0,06-0,04 46-75 750-2999

крайне тяжёлое 0,40-0,32 менее 0,02 76-98 3000-6805

Важно отметить, что при острых неспецифических заболеваниях органов дыхания у детей

значения показателей ВСР носят динамический характер. С улучшением состояния больного ребёнка

уменьшается степень напряжения регуляторных механизмов и снижается активность центрального

контура регуляции СР. В автономном контуре происходит перестройка взаимодействия симпатиче-

ского и парасимпатического отделов ВНС в направлении усиления влияний последнего (вторая фаза

инфекционного процесса по А. А. Колтыпину). При этом увеличиваются значения таких показателей

как Мо и ВР и уменьшаются АМо и ИН.

Отрицательная динамика значений указанных показателей на любом этапе заболевания явля-

ется прогностическим признаком развивающихся осложнений или реинфекции. Изменения показате-

лей ВСР нередко предшествуют динамике клинических и лабораторных данных, что позволяет ис-

пользовать метод с прогностической целью и при обнаружении отклонений осуществлять своевре-

менную коррекцию проводимой терапии.

Таким образом, у детей с острыми неспецифическими заболеваниями органов дыхания по

данным анализа ВСР, осуществляемого в динамике патологического процесса, представляется воз-

можным не только констатировать градацию тяжести состояния, но и прогнозировать течение забо-

левания, а также косвенным образом судить об эффективности лечебных мероприятий.

5.2.5 НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Известно, что в патогенезе гастритов, гастродуоденитов, язвенной болезни желудка и двена-

дцатиперстной кишки, а также функциональных нарушений органов желудочно-кишечного тракта

существенная роль принадлежит нарушениям со стороны ВНС. Своевременное выявление этих на-

рушений является исключительно важным в отношении назначения дифференцированного лечения.

У больных с указанной патологией желудочно-кишечного тракта отмечается преобладание в

покое активности ПСНС (ИН в положении лёжа менее 30 усл. ед.). Однако при проведении клиноор-

тостатической пробы, как правило, отмечается гиперсимпатикотоническая реактивность ВНС (ИН

орт. более 90 усл. ед.). Лишь у единичных больных с клиническими признаками сопутствующей це-

реброастении имеет место асимпатикотоническая реактивность.

Следует отметить, что в периоде обострения гастрита, гастродуоденита, язвенной болезни

желудка и двенадцатиперстной кишки может быть умеренное повышение в состоянии покоя тонуса

СНС (ИН в положении лёжа от 100 до 200 усл. ед.) при нормальной или гиперсимпатикотонической

реактивности, что является прогностически благоприятным признаком и отражает достаточную ак-

тивность адаптационно-компенсаторных механизмов организма. Исходная симпатикотония (ИН 100-

300 усл. ед.) нередко регистрируется и у больных с гипомоторными дискинезиями желчного пузыря,

тогда как у детей с гипермоторной формой данной патологии преимущественно отмечается исходная

ваготония (ИН менее 30 усл. ед.) при гиперсимпатикотонической реактивности.

Указанные различия являются основанием к проведению дифференцированной терапии.

Применение у данного контингента больных в комплексе лечебных мероприятий средств, нормали-

зующих состояние ВНС (беллоид, амизил, микстура Павлова, экстракт элеутерококка, физиотерапия,

лечебная физкультура, иглорефлексотерапия и др.), ускоряет процесс выздоровления и способствует

уменьшению числа рецидивов заболевания.

Подводя итог, следует подчеркнуть, что кардиоинтервалография является доступным, легко

выполнимым, объективным, безболезненным и в то же время, высоко информативным функциональ-

ным методом исследования в педиатрии.

ГЛАВА 6. ВСР У ВЗРОСЛЫХ

6.1 ВСР В НОРМЕ

6.1.1 ВСР У ТРЕНИРОВАННЫХ ЛЮДЕЙ

Физическая нагрузка при выполнении тяжёлого труда или при серьёзных спортивных трени-

ровках вызывает однонаправленные изменения в морфологии и функции ССС. Определяется рабочая

гипертрофия миокарда обоих желудочков с относительно более высоким приростом массы миокарда

правого желудочка, увеличение систолического и минутного объёмов крови. Средняя ЧСС уменьша-

ется (физиологическая брадикардия).

Целью исследования ВСР у спортсменов является

•

скрининговый отбор пациентов, которым серьёзные занятия спортом противопоказаны;

•

скрининговый отбор для выявления физически подготовленных и перспективных претендентов;

•

оценка адаптационного потенциала и физической тренированности;

•

раннее выявление состояния дезадаптации или перетренированности;

•

осуществление контроля за динамикой тренировочного процесса с целью его оптимизации и вы-

явления индивидуальных особенностей адаптации к физической нагрузке.

Изменения ВСР у тренированных людей:

•

определяется значительное увеличение общей мощности спектра (ТР), преимущественно за счёт

высокочастотного компонента (HF);

•

чаще всего регистрируется 1 класс ритмограммы по Д. И. Жемайтите;

•

наблюдается увеличение значений показателей, характеризующих вариабельность сердечного

ритма в целом (SDNN и других показателей временного анализа, ВР, показателей купола гистограм-

мы и т. д.);

•

в ортостатической пробе возрастают значения показателей Кр и К30:15.

Регуляция СР у спортсменов претерпевает существенные изменения в зависимости стадии

тренировочного процесса, что вызывает необходимость проведения у них динамического исследова-

ния ВСР. В случае предъявления неадекватных нагрузок определяется состояние умеренной или вы-

раженной перетренированности, характеризующееся нарастанием LF и VLF на фоне брадикардии и

уменьшением показателей Кр и К30:15 при проведении ортостатической пробы.

Динамика скаттерограммы при занятиях плаванием у спортсмена С, 15 лет.

До регулярных занятий спортом Через 1,5 месяца тренировок

Через 1 год регулярных тренировок

По нашему мнению, широкое применение анализа ВСР в спортивной медицине позволит оп-

тимизировать индивидуальную нагрузку каждого спортсмена для достижения более высоких спор-

тивных результатов.

6.1.2 ВРС ПРИ ИНФОРМАЦИОННОЙ НАГРУЗКЕ

Усвоение и переработка информации у здоровых людей сопровождается активизацией сис-

темы вегетативного обеспечения. Характер и степень выраженности изменений регуляции СР зави-

сит от исходного уровня активности регуляторных механизмов.

По данным спектрального анализа выделяют четыре варианта (профиля) реагирования испы-

туемых на информационную нагрузку:

Типичный – учащение ЧСС на 10-20%, резкое уменьшение мощности волн HF при относительно

стабильных значениях мощности волн LF. В исходном состоянии у испытуемых этой группы отмеча-

ется умеренная брадикардия с преобладанием в структуре СР волн высокой частоты.

Лабильный – резкое учащение ЧСС свыше 20% и быстрое возвращение к исходному уровню по-

сле прекращения информационной нагрузки. При исходно высоких значениях мощностей волн высо-

кой (HF) и низкой (LF) частот, происходит постепенное и значительное уменьшение их выраженно-

сти в ответ на умственную нагрузку.

Сниженный – незначительное учащение ЧСС до 10%, значительное уменьшение мощности волн

HF при выраженном повышении мощности волн LF. В исходном состоянии у испытуемых этой груп-

пы отмечаются низкие значения мощностей волн высоких и низких частот.

Стабильный – при исходно очень низких значениях мощностей волн HF и LF (редуцированная

структура СР), в ответ на умственную нагрузку отмечается лишь незначительное повышение мощно-

сти волн низкой частоты. ЧСС и мощность волн высокой частоты практически не изменяется.

У здоровых людей доминирует типичная реакция СР на информационную нагрузку. Стабильная ре-

акция может свидетельствовать о наличии серьёзной кардиальной патологии (часто встречается у

больных ИБС).

Анализ индивидуальных реакций при выполнении счётных операций позволяет выделить два

типа индивидуальной реакции СР у здоровых людей при выполнении одного и того же задания: ори-

ентировочный и оборонительный. Ориентировочный тип соответствует более успешному выполне-

нию арифметический действий, отражая наличие интереса у испытуемого к выполняемому действию.

Оборонительный тип наблюдается у лиц, допускающих большое число ошибок, характеризуя чрез-

мерную сложность выполнения задания испытуемым или отсутствие у него интереса к эксперименту.

Это позволяет считать, что характер изменения показателей ВСР при информационной нагрузке за-

висит от сложности задания и отношения испытуемых к исследованию. Следовательно, для получе-

ния корректных результатов анализа ВСР необходимо стандартизировать нагрузку и правильно под-

готовить пациентов к выполнению задания.