Березуцкий В.В., Бондаренко Т.С., Васьковец Л.А. Лабораторный практикум по курсу Основы охраны труда

Подождите немного. Документ загружается.

240 241

32. Íåùàñíèé âèïàäîê, ùî ñòàâñÿ ç ïðàö³âíèêîì Äåðæàâíî¿ ñëóæ-

áè îõîðîíè àáî ç ïðàö³âíèêîì ñóá’ºêòà ãîñïîäàðþâàííÿ, ÿêèé ìàº

ë³öåíç³þ íà ïðîâàäæåííÿ ä³ÿëüíîñò³ ç íàäàííÿ ïîñëóã, ïîâ’ÿçàíèõ

ç îõîðîíîþ äåðæàâíî¿ òà ³íøî¿ âëàñíîñò³, à òàêîæ ç îõîðîíîþ ãðîìà-

äÿí, ï³ä ÷àñ âèêîíàííÿ ñâî¿õ îáîâ’ÿçê³â, ðîçñë³äóºòüñÿ ³ áåðåòüñÿ íà

îáë³ê Äåðæàâíîþ ñëóæáîþ îõîðîíè òà öèì ñóá’ºêòîì ãîñïîäàðþâàí-

íÿ. Ó ðîçñë³äóâàíí³ òàêîãî âèïàäêó áåðå ó÷àñòü ïðåäñòàâíèê ï³äïðèº-

ìñòâà, äå ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê.

33. Íåùàñíèé âèïàäîê, ùî ñòàâñÿ ç âîä³ºì òðàíñïîðòíîãî çàñîáó,

ÿêèé âèêîíóâàâ ðîáîòè ó ñêëàä³ çâåäåíî¿ òðàíñïîðòíî¿ êîëîíè, ñôîð-

ìîâàíî¿ ï³äïðèºìñòâîì, ðîçñë³äóºòüñÿ öèì ï³äïðèºìñòâîì çà ó÷àñòþ

ïðåäñòàâíèêà ï³äïðèºìñòâà, ÿêå íàïðàâèëî âîä³ÿ íà çàçíà÷åí³ ðîáî-

òè. Òàêèé âèïàäîê áåðåòüñÿ íà îáë³ê ï³äïðèºìñòâîì, ÿêå ñôîðìóâàëî

òðàíñïîðòíó êîëîíó.

34. Íåùàñí³ âèïàäêè, ùî ñòàëèñÿ ç âèõîâàíöÿìè, ó÷íÿìè, ñòóäåí-

òàìè, êóðñàíòàìè, ñëóõà÷àìè, ñòàæèñòàìè, êë³í³÷íèìè îðäèíàòîðà-

ìè, àñï³ðàíòàìè, äîêòîðàíòàìè ï³ä ÷àñ ïðîõîäæåííÿ íèìè âèðîáíè-

÷îãî íàâ÷àííÿ, ïðàêòèêè àáî âèêîíàííÿ ðîá³ò íà ï³äïðèºìñòâ³ ï³ä êå-

ð³âíèöòâîì éîãî ïîñàäîâèõ îñ³á, ðîçñë³äóþòüñÿ ³ áåðóòüñÿ íà îáë³ê öèì

ï³äïðèºìñòâîì. Ó ðîçñë³äóâàíí³ áåðå ó÷àñòü ïðåäñòàâíèê íàâ÷àëüíî-

ãî çàêëàäó.

35. Íåùàñí³ âèïàäêè, ùî ñòàëèñÿ ç âîä³ÿìè, ìàøèí³ñòàìè, ï³ëîòà-

ìè (åê³ïàæåì) òðàíñïîðòíèõ çàñîá³â (àâòîìîá³ë³â, ïî¿çä³â, ë³òàê³â,

ìîðñüêèõ òà ð³÷êîâèõ ñóäåí òîùî) ï³ä ÷àñ ïåðåáóâàííÿ â ðåéñ³, âíà-

ñë³äîê êàòàñòðîô, àâàð³é òà ïîä³é íà òðàíñïîðò³ ðîçñë³äóþòüñÿ â³äïî-

â³äíî äî öüîãî Ïîðÿäêó ç îáîâ’ÿçêîâèì âèêîðèñòàííÿì ìàòåð³àë³â

ç ðîçñë³äóâàííÿ êàòàñòðîô, àâàð³é òà ïîä³é íà òðàíñïîðò³, ñêëàäåíèõ

â³äïîâ³äíèìè îðãàíàìè.

Â³äîìîñò³ ïðî îáñòàâèíè ³ ïðè÷èíè êàòàñòðîô, àâàð³é òà ïîä³é íà

òðàíñïîðò³, ùî ïðèçâåëè äî íåùàñíèõ âèïàäê³â, à òàêîæ ïðî îñ³á, ÿê³

äîïóñòèëè ïîðóøåííÿ âèìîã çàêîíîäàâñòâà, íåçàëåæíî â³ä ïîðóøåí-

íÿ êðèì³íàëüíî¿ ñïðàâè ïåðåäàþòüñÿ â³äïîâ³äíèìè îðãàíàìè ó äåñÿ-

òèäåííèé ñòðîê ï³ñëÿ çàê³í÷åííÿ ðîçñë³äóâàííÿ ï³äïðèºìñòâó, ïðà-

ö³âíèêàìè ÿêîãî º ïîòåðï³ë³.

36. Íåùàñí³ âèïàäêè, ùî ñòàëèñÿ ç ãðîìàäÿíàìè Óêðà¿íè, ³íîçåì-

öÿìè òà îñîáàìè áåç ãðîìàäÿíñòâà, ÿê³ âõîäÿòü äî ñêëàäó åê³ïàæ³â

(áðèãàä) òðàíñïîðòíèõ çàñîá³â (àâòîìîá³ë³â, ïî¿çä³â, ë³òàê³â, ìîðñüêèõ

òà ð³÷êîâèõ ñóäåí òîùî), ï³ä ÷àñ ïåðåáóâàííÿ çà êîðäîíîì (â ïîðòàõ,

àåðîïîðòàõ, äîêàõ, ñòàíö³ÿõ, ñóäíîðåìîíòíèõ çàâîäàõ, ìàéñòåðíÿõ

òîùî), ðîçñë³äóþòüñÿ â³äïîâ³äíî äî öüîãî Ïîðÿäêó, ÿêùî ³íøå íå ïå-

ðåäáà÷åíî ì³æíàðîäíèìè äîãîâîðàìè Óêðà¿íè.

37. Êîíòðîëü çà ñâîº÷àñí³ñòþ ³ îá’ºêòèâí³ñòþ ðîçñë³äóâàííÿ íåùàñ-

íèõ âèïàäê³â, ¿õ äîêóìåíòàëüíèì îôîðìëåííÿì òà îáë³êîì, âèêîíàí-

íÿì çàõîä³â ùîäî óñóíåííÿ ïðè÷èí íåùàñíèõ âèïàäê³â çä³éñíþþòü

îðãàíè äåðæàâíîãî óïðàâë³ííÿ, îðãàíè äåðæàâíîãî íàãëÿäó çà îõîðî-

íîþ ïðàö³, âèêîíàâ÷à äèðåêö³ÿ Ôîíäó òà ¿¿ ðîáî÷³ îðãàíè â³äïîâ³äíî

äî êîìïåòåíö³¿.

Ïîâ³äîìëåííÿ ïðî íàñë³äêè íåùàñíîãî âèïàäêó îáîâ’ÿçêîâî äî-

äàºòüñÿ äî àêòà ôîðìè Í-1 àáî ôîðìè ÍÏÂ ³ çáåð³ãàºòüñÿ ðàçîì ç íèì

â³äïîâ³äíî äî öüîãî Ïîðÿäêó.

26. Íåùàñíèé âèïàäîê, ïðî ÿêèé ñâîº÷àñíî íå áóëî ïîâ³äîìëåíî

áåçïîñåðåäíüîãî êåð³âíèêà ÷è ðîáîòîäàâöÿ ïîòåðï³ëîãî àáî âíàñë³äîê

ÿêîãî âòðàòà ïðàöåçäàòíîñò³ íàñòàëà íå îäðàçó, ðîçñë³äóºòüñÿ ³ áåðåòüñÿ

íà îáë³ê çã³äíî ç öèì Ïîðÿäêîì ïðîòÿãîì ì³ñÿöÿ ï³ñëÿ íàäõîäæåííÿ

çàÿâè ïîòåðï³ëîãî ÷è îñîáè, ÿêà ïðåäñòàâëÿº éîãî ³íòåðåñè (íåçàëåæ-

íî â³ä ñòðîêó, êîëè â³í ñòàâñÿ). Ó ðàç³ ðåîðãàí³çàö³¿ ï³äïðèºìñòâà, íà

ÿêîìó ñòàâñÿ òàêèé âèïàäîê, ðîçñë³äóâàííÿ ïðîâîäèòüñÿ éîãî ïðàâî-

íàñòóïíèêîì, à ó ðàç³ ë³êâ³äàö³¿ ï³äïðèºìñòâà âñòàíîâëåííÿ ôàêòó

íåùàñíîãî âèïàäêó ðîçãëÿäàºòüñÿ ó ñóäîâîìó ïîðÿäêó.

27. Íåùàñíèé âèïàäîê, ùî ñòàâñÿ ç ïðàö³âíèêîì íà òåðèòîð³¿

ï³äïðèºìñòâà àáî â ³íøîìó ì³ñö³ ðîáîòè ï³ä ÷àñ ïåðåðâè, ùî íàäàºòüñÿ

çã³äíî ç ïðàâèëàìè âíóòð³øíüîãî òðóäîâîãî ðîçïîðÿäêó ï³äïðèºìñòâà,

à òàêîæ ï³ä ÷àñ ïåðåáóâàííÿ ïðàö³âíèêà íà òåðèòîð³¿ ï³äïðèºìñòâà

ó çâ’ÿçêó ç ïðîâåäåííÿì âèðîáíè÷î¿ íàðàäè, îäåðæàííÿì çàðîá³òíî¿

ïëàòè, ïðîõîäæåííÿì îáîâ’ÿçêîâîãî ìåäè÷íîãî îãëÿäó àáî ïðîâåäåí-

íÿì ç äîçâîëó ÷è ç ³í³ö³àòèâè ðîáîòîäàâöÿ ïðîôåñ³éíèõ òà êâàë³ô³êà-

ö³éíèõ êîíêóðñ³â ³ òðåíóâàëüíèõ çàíÿòü, ðîçñë³äóºòüñÿ òà áåðåòüñÿ íà

îáë³ê çã³äíî ç âèìîãàìè öüîãî Ïîðÿäêó.

28. Íåùàñíèé âèïàäîê, ùî ñòàâñÿ íà ïåâíîìó ï³äïðèºìñòâ³ ç ïðà-

ö³âíèêîì ³íøîãî ï³äïðèºìñòâà ï³ä ÷àñ âèêîíàííÿ íèì çàâäàííÿ â ³íòå-

ðåñàõ ñâîãî ï³äïðèºìñòâà, ðîçñë³äóºòüñÿ êîì³ñ³ºþ ï³äïðèºìñòâà, íà

ÿêîìó ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê, çà ó÷àñòþ ïðåäñòàâíèê³â ï³äïðèºì-

ñòâà, ïðàö³âíèêîì ÿêîãî º ïîòåðï³ëèé. Òàêèé âèïàäîê áåðåòüñÿ íà

îáë³ê ï³äïðèºìñòâîì, ïðàö³âíèêîì ÿêîãî º ïîòåðï³ëèé.

Ï³äïðèºìñòâî, íà ÿêîìó ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê, çáåð³ãàº ïðè-

ì³ðíèê àêòà ôîðìè Í-1 ïðîòÿãîì ïåð³îäó, íåîáõ³äíîãî äëÿ âèêîíàííÿ

ïåðåäáà÷åíèõ àêòîì ïðîô³ëàêòè÷íèõ çàõîä³â ùîäî çàïîá³ãàííÿ ïî-

ä³áíèì âèïàäêàì, àëå íå ìåíøå í³æ îäèí ð³ê.

29. Íåùàñíèé âèïàäîê, ùî ñòàâñÿ ç ïðàö³âíèêîì, ÿêèé òèì÷àñîâî

áóâ ïåðåâåäåíèé â óñòàíîâëåíîìó ïîðÿäêó íà ³íøå ï³äïðèºìñòâî àáî

âèêîíóâàâ ðîáîòè çà ñóì³ñíèöòâîì, ðîçñë³äóºòüñÿ ³ áåðåòüñÿ íà îáë³ê

ï³äïðèºìñòâîì, íà ÿêå éîãî áóëî ïåðåâåäåíî àáî íà ÿêîìó â³í ïðàöþ-

âàâ çà ñóì³ñíèöòâîì.

30. Íåùàñíèé âèïàäîê, ùî ñòàâñÿ ç ïðàö³âíèêîì ï³ä ÷àñ âèêîíàí-

íÿ ðîáîòè ï³ä êåð³âíèöòâîì ïîñàäîâèõ îñ³á ï³äïðèºìñòâà, íà ÿêîìó

â³í ïðàöþº, íà âèä³ëåí³é òåðèòîð³¿, îá’ºêò³, ä³ëüíèö³ ³íøîãî ï³äïðèº-

ìñòâà, ðîçñë³äóºòüñÿ ³ áåðåòüñÿ íà îáë³ê ï³äïðèºìñòâîì, ïðàö³âíèêîì

ÿêîãî º ïîòåðï³ëèé. Ó ðîçñë³äóâàíí³ òàêîãî âèïàäêó áåðå ó÷àñòü ïðåä-

ñòàâíèê ï³äïðèºìñòâà, íà ÿêîìó ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê.

31. Íåùàñíèé âèïàäîê, ùî ñòàâñÿ ç ïðàö³âíèêîì îñîáîâîãî ñêëàäó

àâàð³éíî-ðÿòóâàëüíî¿ ñëóæáè, çàëó÷åíèì äî ðîáîòè íà îá’ºêòàõ

ï³äïðèºìñòâà çà äîãîâîðîì (óãîäîþ) ï³ä êåð³âíèöòâîì ïîñàäîâèõ îñ³á

ï³äïðèºìñòâà, ðîçñë³äóºòüñÿ ³ áåðåòüñÿ íà îáë³ê öèì ï³äïðèºìñòâîì.

Ó ðîçñë³äóâàíí³ òàêîãî âèïàäêó áåðå ó÷àñòü ïðåäñòàâíèê àâàð³éíî-

ðÿòóâàëüíî¿ ñëóæáè.

242 243

Äîäàòîê 15Á

ÊËÀÑÈÔ²ÊÀÒÎÐ

1. Âèä ïîä³¿, ùî ïðèçâåëà äî íåùàñíîãî âèïàäêó

01 — äîðîæíüî-òðàíñïîðòíà ïðèãîäà,

ó òîìó ÷èñë³

01.1 — íà¿çä òðàíñïîðòíèõ çàñîá³â

02 — ïàä³ííÿ ïîòåðï³ëîãî,

ó òîìó ÷èñë³:

02.1 — ï³ä ÷àñ ïåðåñóâàííÿ

02.2 — ç âèñîòè

02.3 — â êîëîäÿçü, ºìí³ñòü, ÿìó òîùî

03 — ïàä³ííÿ, îáðóøåííÿ, îáâàëåííÿ ïðåäìåò³â, ìàòåð³àë³â, ïîðî-

äè, ´ðóíòó òîùî,

ó òîìó ÷èñë³:

03.1 — îáðóøåííÿ, îáâàëåííÿ áóä³âåëü, ñïîðóä òà ¿õ åëåìåíò³â

03.2 — îáâàëåííÿ òà îáðóøåííÿ ïîðîäè, ´ðóíòó òîùî

04 — ä³ÿ ïðåäìåò³â òà äåòàëåé, ùî ðóõàþòüñÿ, ðîçë³òàþòüñÿ, îáåð-

òàþòüñÿ, ó òîìó ÷èñë³:

04.1 — ä³ÿ ðóõîìèõ ³ òàêèõ, ùî îáåðòàþòüñÿ, äåòàëåé îáëàäíàííÿ,

ìàøèí ³ ìåõàí³çì³â

04.2 — ä³ÿ ïðåäìåò³â, ùî ðîçë³òàþòüñÿ â ðåçóëüòàò³ âèáóõó àáî ðóé-

íóâàííÿ ïðèëàä³â, ïîñóäèí, ÿê³ ïåðåáóâàþòü ï³ä òèñêîì, ó âàêóóì³

05 — óðàæåííÿ åëåêòðè÷íèì ñòðóìîì,

ó òîìó ÷èñë³

05.1 — ó ðàç³ äîòîðêàííÿ äî ë³í³é åëåêòðîïåðåäà÷³ òà îá³ðâàíèõ

ïðîâîä³â

06 — ä³ÿ ï³äâèùåíèõ òåìïåðàòóð (êð³ì ïîæåæ)

07 — ä³ÿ øê³äëèâèõ ³ òîêñè÷íèõ ðå÷îâèí

08 — ä³ÿ ³îí³çóþ÷îãî âèïðîì³íþâàííÿ

09 — ïîêàçíèêè âàæêîñò³ ïðàö³

10 — ïîêàçíèêè íàïðóæåíîñò³ ïðàö³

11 — óøêîäæåííÿ âíàñë³äîê êîíòàêòó ç òâàðèíàìè, êîìàõàìè,

³íøèìè ïðåäñòàâíèêàìè ôàóíè, à òàêîæ ôëîðè

12 — óòîïëåííÿ

13 — àñô³êñ³ÿ

14 — íàâìèñíå âáèâñòâî àáî òðàâìà, çàïîä³ÿíà ³íøîþ îñîáîþ

15 — ñòèõ³éíå ëèõî

16 — ïîæåæà

17 — âèáóõ

18 — ³íø³ âèäè

2. Ïðè÷èíè íåùàñíîãî âèïàäêó

Òåõí³÷í³:

01 — êîíñòðóêòèâí³ íåäîë³êè, íåäîñêîíàë³ñòü, íåäîñòàòíÿ íàä³é-

í³ñòü çàñîá³â âèðîáíèöòâà

02 — êîíñòðóêòèâí³ íåäîë³êè, íåäîñêîíàë³ñòü, íåäîñòàòíÿ íàä³é-

í³ñòü òðàíñïîðòíèõ çàñîá³â

Ãðîìàäñüêèé êîíòðîëü çä³éñíþþòü ïðîôñï³ëêè ÷åðåç ñâî¿ âèáîðí³

îðãàíè ³ ïðåäñòàâíèê³â, à òàêîæ óïîâíîâàæåí³ íàéìàíèìè ïðàö³âíè-

êàìè îñîáè ç ïèòàíü îõîðîíè ïðàö³.

Çàçíà÷åí³ ó öüîìó ïóíêò³ îðãàíè òà îñîáè ìàþòü ïðàâî âèìàãàòè

ó ìåæàõ ñâîº¿ êîìïåòåíö³¿ â³ä ðîáîòîäàâöÿ ïðîâåäåííÿ ïîâòîðíîãî (äî-

äàòêîâîãî) ðîçñë³äóâàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó, çàòâåðäæåííÿ ÷è ïåðå-

ãëÿäó çàòâåðäæåíîãî àêòà ôîðìè Í-5, àêòà ôîðìè Í-1 (àáî ôîðìè

ÍÏÂ), âèçíàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó ïîâ’ÿçàíèì ç âèðîáíèöòâîì ³ ñêëà-

äåííÿ àêòà ôîðìè Í-1, ÿêùî íèìè âèÿâëåíî ïîðóøåííÿ âèìîã öüîãî

Ïîðÿäêó ÷è ³íøèõ íîðìàòèâíî-ïðàâîâèõ àêò³â ç îõîðîíè ïðàö³.

38. Ïîñàäîâà îñîáà îðãàíó Äåðæíàãëÿäîõîðîíïðàö³ ìàº ïðàâî ó ðàç³

â³äìîâè ðîáîòîäàâöÿ ñêëàñòè àáî çàòâåðäèòè àêò ôîðìè Í-5, àêò ôîðìè

Í-1 (àáî ôîðìè ÍÏÂ) ÷è íåçãîäè ïîòåðï³ëîãî àáî îñîáè, ÿêà ïðåäñòàâ-

ëÿº éîãî ³íòåðåñè, ³ç çì³ñòîì àêòà ôîðìè Í-5, àêòà ôîðìè Í-1 (àáî ôîð-

ìè ÍÏÂ), íàäõîäæåííÿ ñêàðãè àáî íåçãîäè ç âèñíîâêàìè ðîçñë³äóâàí-

íÿ ïðî îáñòàâèíè òà ïðè÷èíè íåùàñíîãî âèïàäêó ÷è ïðèõîâàííÿ íåùàñ-

íîãî âèïàäêó âèäàâàòè îáîâ’ÿçêîâ³ äëÿ âèêîíàííÿ ðîáîòîäàâöåì àáî

ðîáî÷èì îðãàíîì âèêîíàâ÷î¿ äèðåêö³¿ Ôîíäó — ó ðàç³ íåùàñíîãî âè-

ïàäêó ç îñîáîþ, ÿêà çàáåçïå÷óº ñåáå ðîáîòîþ ñàìîñò³éíî, ïðèïèñè çà

ôîðìîþ Í-9 çã³äíî ç äîäàòêîì 8 ùîäî íåîáõ³äíîñò³ ïðîâåäåííÿ ðîçñë³-

äóâàííÿ (ïîâòîðíîãî ðîçñë³äóâàííÿ) íåùàñíîãî âèïàäêó, çàòâåðäæåí-

íÿ ÷è ïåðåãëÿäó çàòâåðäæåíîãî àêòà ôîðìè Í-5, àêòà ôîðìè Í-1 (àáî

ôîðìè ÍÏÂ), âèçíàííÿ ÷è íåâèçíàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó ïîâ’ÿçàíèì

ç âèðîáíèöòâîì ³ ñêëàäåííÿ àêòà ôîðìè Í-1 (àáî ôîðìè ÍÏÂ).

Ð³øåííÿ ïîñàäîâî¿ îñîáè îðãàíó Äåðæíàãëÿäîõîðîíïðàö³ ìîæå

áóòè îñêàðæåíî ó ñóäîâîìó ïîðÿäêó. Íà ÷àñ ðîçãëÿäó ñïðàâè ó ñóä³ ä³ÿ

ïðèïèñó ïðèïèíÿºòüñÿ.

39. Ðîáîòîäàâåöü çîáîâ’ÿçàíèé ó ï’ÿòèäåííèé ñòðîê ï³ñëÿ îäåðæàí-

íÿ ïðèïèñó çà ôîðìîþ Í-9 âèäàòè íàêàç ïðî âèêîíàííÿ çàïðîïîíîâà-

íèõ ó ïðèïèñ³ çàõîä³â, à òàêîæ ïðèòÿãíóòè äî â³äïîâ³äàëüíîñò³ ïðàö³â-

íèê³â, ÿê³ äîïóñòèëè ïîðóøåííÿ çàêîíîäàâñòâà ïðî îõîðîíó ïðàö³. Ïðî

âèêîíàííÿ öèõ çàõîä³â ðîáîòîäàâåöü ïîâ³äîìëÿº ïèñüìîâî îðãàí Äåðæ-

íàãëÿäîõîðîíïðàö³, ïîñàäîâà îñîáà ÿêîãî âèäàëà ïðèïèñ, â óñòàíîâ-

ëåíèé íèì ñòðîê.

Ñïåö³àëüíå ðîçñë³äóâàííÿ íåùàñíèõ âèïàäê³â

40. Ñïåö³àëüíîìó ðîçñë³äóâàííþ ï³äëÿãàþòü:

íåùàñí³ âèïàäêè ³ç ñìåðòåëüíèìè íàñë³äêàìè;

ãðóïîâ³ íåùàñí³ âèïàäêè, ÿê³ ñòàëèñÿ îäíî÷àñíî ç äâîìà ³ á³ëüøå ïðà-

ö³âíèêàìè, íåçàëåæíî â³ä ñòóïåíÿ òÿæêîñò³ óøêîäæåííÿ ¿õ çäîðîâ’ÿ;

âèïàäêè ñìåðò³ ïðàö³âíèê³â íà ï³äïðèºìñòâ³;

âèïàäêè çíèêíåííÿ ïðàö³âíèê³â ï³ä ÷àñ âèêîíàííÿ òðóäîâèõ (ïî-

ñàäîâèõ) îáîâ’ÿçê³â;

íåùàñí³ âèïàäêè ç òÿæêèìè íàñë³äêàìè, ó òîìó ÷èñë³ ç ìîæëèâîþ

³íâàë³äí³ñòþ ïîòåðï³ëîãî (çà ð³øåííÿì îðãàí³â Äåðæíàãëÿäîõîðîíïðàö³).

Â³äíåñåííÿ íåùàñíèõ âèïàäê³â äî òàêèõ, ùî ñïðè÷èíèëè òÿæê³

íàñë³äêè, ó òîìó ÷èñë³ äî íåùàñíèõ âèïàäê³â ç ìîæëèâîþ ³íâàë³äí³-

ñòþ ïîòåðï³ëîãî, çä³éñíþºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî Êëàñèô³êàòîðà ðîçïîä³-

ëó òðàâì çà ñòóïåíåì òÿæêîñò³, ùî çàòâåðäæóºòüñÿ ÌÎÇ.

244 245

Ïñèõîô³ç³îëîã³÷í³:

26 — àëêîãîëüíå, íàðêîòè÷íå ñï’ÿí³ííÿ, òîêñèêîëîã³÷íå îòðóºííÿ

27 — íèçüêà íåðâîâî-ïñèõ³÷íà ñò³éê³ñòü

28 — íåçàäîâ³ëüí³ ô³çè÷í³ äàí³ àáî ñòàí çäîðîâ’ÿ

29 — íåçàäîâ³ëüíèé ïñèõîëîã³÷íèé êë³ìàò ó êîëåêòèâ³

30 — òðàâìóâàííÿ âíàñë³äîê ïðîòèïðàâíèõ ä³é ³íøèõ îñ³á

31 — ³íø³ ïðè÷èíè

3. Îáëàäíàííÿ, óñòàòêóâàííÿ, ìàøèíè, ìåõàí³çìè, òðàíñïîðòí³

çàñîáè, åêñïëóàòàö³ÿ ÿêèõ ïðèçâåëà äî íåùàñíîãî âèïàäêó

311 — óñòàòêóâàííÿ åíåðãåòè÷íå

313 — óñòàòêóâàííÿ äëÿ ÷îðíî¿ òà êîëüîðîâî¿ ìåòàëóðã³¿

314 — óñòàòêóâàííÿ ã³ðíè÷îøàõòíå

315 — óñòàòêóâàííÿ ï³ä³éìàëüíî-òðàíñïîðòíå (êðàíè)

316 — óñòàòêóâàííÿ ï³ä³éìàëüíî-òðàíñïîðòíå (êîíâåºðè)

317 — óñòàòêóâàííÿ ï³ä³éìàëüíî-òðàíñïîðòíå (êð³ì êðàí³â ³ êîí-

âåºð³â)

318 — óñòàòêóâàííÿ ³ ðóõîìèé ñêëàä çàë³çíèöü

331 — ìàøèíè åëåêòðè÷í³ ìàëî¿ ïîòóæíîñò³

332 — åëåêòðîäâèãóíè çì³ííîãî ñòðóìó ïîòóæí³ñòþ â³ä 0,25 êÂò

³ á³ëüøå

334 — åëåêòðîäâèãóíè âèáóõîçàõèùåí³, âðóáîâî-êîìáàéíîâ³ ³ åëåê-

òðîáóðè

336 — ìàøèíè åëåêòðè÷í³ ïîñò³éíîãî ñòðóìó

337 — ãåíåðàòîðè çì³ííîãî ñòðóìó, ïåðåòâîðþâà÷³, ï³äñèëþâà÷³

åëåêòðîìàøèíí³, åëåêòðîñòàíö³¿ òà åëåêòðîàãðåãàòè æèâëåííÿ

338 — ìàøèíè åëåêòðè÷í³ âåëèê³, àãðåãàòè åëåêòðîìàøèíí³, òóð-

áî- ³ ã³äðîãåíåðàòîðè

341 — òðàíñôîðìàòîðè ³ òðàíñôîðìàòîðíå óñòàòêîâàííÿ, àïàðàòó-

ðà âèñîêîâîëüòíà, ñèëîâà ïåðåòâîðþâàëüíà òåõí³êà, ïðèëàäè ñèëîâ³

íàï³âïðîâ³äíèêîâ³, äåòåêòîðè ÿäåðíîãî ³ íåéòðîííîãî âèïðîì³íþâàí-

íÿ, åëåêòðîõ³ì³÷í³ ïåðåòâîðþâà÷³ ³íôîðìàö³¿

342 — àïàðàòè åëåêòðè÷í³ íàïðóãîþ äî 1000 Â

343 — êîìïëåêòíå îáëàäíàííÿ íàïðóãîþ äî 1000 Â

344 — óñòàòêóâàííÿ ñïåö³àëüíå òåõíîëîã³÷íå, øèíîïðîâîäè íè-

çüêî¿ íàïðóãè

345 — åëåêòðîòðàíñïîðò (êð³ì çàñîá³â ì³ñüêîãî òðàíñïîðòó ³ ìîòîð-

âàãîííèõ ïî¿çä³â), åëåêòðîóñòàòêóâàííÿ äëÿ åëåêòðîòðàíñïîðòó

³ ï³ä³éìàëüíî-òðàíñïîðòíèõ ìàøèí

346 — óñòàòêóâàííÿ ñâ³òëîòåõí³÷íå ³ âèðîáè åëåêòðîóñòàíîâëþ-

âàëüí³, ëàìïè åëåêòðè÷í³, âèðîáè êóëüòóðíî-ïîáóòîâîãî ïðèçíà÷åí-

íÿ ³ øèðîêîãî âæèòêó

348 — äæåðåëà ñòðóìó õ³ì³÷í³, ô³çè÷í³, ãåíåðàòîðè åëåêòðîõ³ì³÷í³

òà òåðìîåëåêòðè÷í³

361 — óñòàòêóâàííÿ õ³ì³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî

362 — óñòàòêóâàííÿ äëÿ ïåðåðîáêè ïîë³ìåðíèõ ìàòåð³àë³â ³ çàïàñí³

÷àñòèíè äî íüîãî

363 — íàñîñè (â³äöåíòðîâ³, ïàðîâ³ òà ïðèâ³äí³ ïîðøíåâ³)

03 — íåÿê³ñíå ðîçðîáëåííÿ àáî â³äñóòí³ñòü ïðîåêòíî¿ äîêóìåíòàö³¿

íà áóä³âíèöòâî, ðåêîíñòðóêö³þ âèðîáíè÷èõ îá’ºêò³â, áóä³âåëü, ñïîðóä,

îáëàäíàííÿ, óñòàòêóâàííÿ òîùî

04 — íåÿê³ñíå âèêîíàííÿ áóä³âåëüíèõ ðîá³ò

05 — íåäîñêîíàë³ñòü òåõíîëîã³÷íîãî ïðîöåñó, éîãî íåâ³äïîâ³äí³ñòü

âèìîãàì áåçïåêè

06 — íåçàäîâ³ëüíèé òåõí³÷íèé ñòàí:

06.1 — âèðîáíè÷èõ îá’ºêò³â, áóäèíê³â, ñïîðóä, òåðèòîð³¿

06.2 — çàñîá³â âèðîáíèöòâà

06.3 — òðàíñïîðòíèõ çàñîá³â

07 — íåçàäîâ³ëüíèé ñòàí âèðîáíè÷îãî ñåðåäîâèùà (ïåðåâèùåííÿ

ãðàíè÷íî äîïóñòèìèõ êîíöåíòðàö³é (ð³âí³â) íåáåçïå÷íèõ òà øê³äëè-

âèõ âèðîáíè÷èõ ôàêòîð³â)

08 — ³íø³

Îðãàí³çàö³éí³:

09 — íåçàäîâ³ëüíå ôóíêö³îíóâàííÿ, íåäîñêîíàë³ñòü àáî â³äñóòí³ñòü

ñèñòåìè óïðàâë³ííÿ îõîðîíîþ ïðàö³

10 — íåäîë³êè ï³ä ÷àñ íàâ÷àííÿ áåçïå÷íèì ïðèéîìàì ïðàö³,

ó òîìó ÷èñë³:

10.1 — â³äñóòí³ñòü àáî íåÿê³ñíå ïðîâåäåííÿ ³íñòðóêòàæó;

10.2 — äîïóñê äî ðîáîòè áåç íàâ÷àííÿ òà ïåðåâ³ðêè çíàíü ç îõîðîíè

ïðàö³

11 — íåÿê³ñíå ðîçðîáëåííÿ, íåäîñêîíàë³ñòü ³íñòðóêö³é ç îõîðîíè

ïðàö³ àáî ¿õ â³äñóòí³ñòü

12 — â³äñóòí³ñòü ó ïîñàäîâèõ ³íñòðóêö³ÿõ âèçíà÷åííÿ ôóíêö³îíàëü-

íèõ îáîâ’ÿçê³â ç ïèòàíü îõîðîíè ïðàö³

13 — ïîðóøåííÿ ðåæèìó ïðàö³ òà â³äïî÷èíêó

14 — â³äñóòí³ñòü àáî íåÿê³ñíå ïðîâåäåííÿ ìåäè÷íîãî îáñòåæåííÿ

(ïðîôâ³äáîðó)

15 — íåâèêîðèñòàííÿ çàñîá³â ³íäèâ³äóàëüíîãî çàõèñòó ÷åðåç íåçà-

áåçïå÷åí³ñòü íèìè

16 — âèêîíàííÿ ðîá³ò ç â³äêëþ÷åíèìè, íåñïðàâíèìè çàñîáàìè êîëåê-

òèâíîãî çàõèñòó, ñèñòåìàìè ñèãíàë³çàö³¿, âåíòèëÿö³¿, îñâ³òëåííÿ òîùî

17 — çàëó÷åííÿ äî ðîáîòè ïðàö³âíèê³â íå çà ñïåö³àëüí³ñòþ (ïðî-

ôåñ³ºþ)

18 — ïîðóøåííÿ òåõíîëîã³÷íîãî ïðîöåñó

19 — ïîðóøåííÿ âèìîã áåçïåêè ï³ä ÷àñ åêñïëóàòàö³¿ îáëàäíàííÿ,

óñòàòêóâàííÿ, ìàøèí, ìåõàí³çì³â òîùî

20 — ïîðóøåííÿ âèìîã áåçïåêè ï³ä ÷àñ åêñïëóàòàö³¿ òðàíñïîðòíèõ

çàñîá³â

21 — ïîðóøåííÿ ïðàâèë äîðîæíüîãî ðóõó

22 — íåçàñòîñóâàííÿ çàñîá³â ³íäèâ³äóàëüíîãî çàõèñòó (çà ¿õ íàÿâíîñò³)

23 — íåçàñòîñóâàííÿ çàñîá³â êîëåêòèâíîãî çàõèñòó (çà ¿õ íàÿâíîñò³)

24 — ïîðóøåííÿ òðóäîâî¿ ³ âèðîáíè÷î¿ äèñöèïë³íè,

ó òîìó ÷èñë³

24.1 — íåâèêîíàííÿ ïîñàäîâèõ îáîâ’ÿçê³â

24.2 — íåâèêîíàííÿ âèìîã ³íñòðóêö³é ç îõîðîíè ïðàö³

25 — ³íø³

246

517 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî äëÿ

ñêëÿíî-ñèòàëîâî¿ ïðîìèñëîâîñò³, êàáåëüíî¿ ïðîìèñëîâîñò³, äëÿ ðîç-

âàíòàæåííÿ, ðîçôàñóâàííÿ òà óïàêóâàííÿ ì³íåðàëüíèõ äîáðèâ ³ îòðó-

òîõ³ì³êàò³â

525 — óñòàòêóâàííÿ òà îñíàùåííÿ ñïåö³àëüí³ äëÿ ðåìîíòó òà åêñ-

ïëóàòàö³¿ òðàêòîð³â ³ ñ³ëüñüêîãîñïîäàðñüêèõ ìàøèí, òðàíñïîðòóâàí-

íÿ òà ñêëàäñüêî¿ ïåðåðîáêè âàíòàæ³â, ïóñêó ³ íàëàãîäæóâàííÿ, òåõí³-

÷íîãî îáñëóãîâóâàííÿ òà ðåìîíòó ìàøèí ³ óñòàòêóâàííÿ òâàðèííè-

öüêèõ òà ïòàõ³âíèöüêèõ ôåðì, à òàêîæ êîíñòðóêö³¿, óñòàòêóâàííÿ òà

îñíàùåííÿ ñïîðóä çàõèùåíîãî ´ðóíòó

945 — óñòàòêóâàííÿ ìåäè÷íå

947 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå äëÿ ìåäè÷íî¿ ïðîìèñëîâîñò³

³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî

968 — óñòàòêóâàííÿ, ³íâåíòàð òà ïðèëàääÿ òåàòðàëüíî-âèäîâèù-

íèõ ï³äïðèºìñòâ ³ çàêëàä³â êóëüòóðè

364 — óñòàòêóâàííÿ êèñíåâå, êð³îãåííå, êîìïðåñîðíå, õîëîäèëüíå,

äëÿ ãàçîïîëóìåíåâî¿ îáðîáêè ìåòàë³â, íàñîñè, àãðåãàòè âàêóóìí³ ³ âè-

ñîêîâàêóóìí³, êîìïëåêòí³ òåõíîëîã³÷í³ ë³í³¿, óñòàíîâêè òà àãðåãàòè

365 — óñòàòêóâàííÿ öåëþëîçíî-ïàïåðîâå

366 — óñòàòêóâàííÿ íàôòîïðîìèñëîâå, áóðîâå, ãåîëîãîðîçâ³äóâàëü-

íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî

367 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå ³ àïàðàòóðà äëÿ íàíåñåííÿ ëàêî-

ôàðáîâîãî ïîêðèòòÿ íà âèðîáè ìàøèíîáóäóâàííÿ

368 — óñòàòêóâàííÿ íàôòîãàçîïåðåðîáíå

381 — âåðñòàòè ìåòàëîð³çàëüí³

382 — ìàøèíè êîâàëüñüêî-ïðåñîâ³ (áåç ìàøèí ç ðó÷íèì ³ íîæíèì

ïðèâîäàìè)

383 — óñòàòêóâàííÿ äåðåâîîáðîáíå

384 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå äëÿ ëèâàðíîãî âèðîáíèöòâà

385 — óñòàòêóâàííÿ äëÿ ãàëüâàíîïîêðèòòÿ âèðîá³â ìàøèíîáóäó-

âàííÿ

386 — óñòàòêóâàííÿ äëÿ çâàðþâàííÿ òåðòÿì, õîëîäíîãî çâàðþâàí-

íÿ ³ äîïîì³æíå çâàðþâàëüíå îáëàäíàííÿ

451 — àâòîìîá³ë³

452 — àâòîìîá³ë³ ñïåö³àë³çîâàí³, àâòîïî¿çäè, àâòîìîá³ë³-òÿãà÷³,

êóçîâè-ôóðãîíè, ïðè÷åïè, òðîëåéáóñè, àâòîíàâàíòàæóâà÷³, ìîòîöèê-

ëè, âåëîñèïåäè

472 — òðàêòîðè

473 — ìàøèíè ñ³ëüñüêîãîñïîäàðñüê³

474 — ìàøèíè äëÿ òâàðèííèöòâà, ïòàõ³âíèöòâà ³ êîðìîâèðîáíèöòâà

481 — ìàøèíè äëÿ çåìëåðèéíèõ ³ ìåë³îðàòèâíèõ ðîá³ò

482 — ìàøèíè äîðîæí³, óñòàòêóâàííÿ äëÿ ïðèãîòóâàííÿ áóä³âåëü-

íèõ ñóì³øåé

483 — óñòàòêóâàííÿ ³ ìàøèíè áóä³âåëüí³

484 — óñòàòêóâàííÿ äëÿ ïðîìèñëîâîñò³ áóä³âåëüíèõ ìàòåð³àë³â

485 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå äëÿ ë³ñîçàãîò³âåëüíî¿ ³ òîðô’ÿ-

íî¿ ïðîìèñëîâîñò³, ìàøèíîáóäóâàííÿ êîìóíàëüíå

486 — óñòàòêóâàííÿ äëÿ êîíäèö³þâàííÿ ïîâ³òðÿ ³ âåíòèëÿö³¿

493 — óñòàòêóâàííÿ ³ ïðèëàäè äëÿ îïàëåííÿ ³ ãàðÿ÷îãî âîäîïîñòà-

÷àííÿ

511 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî äëÿ

ëåãêî¿ ïðîìèñëîâîñò³

512 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî äëÿ

âèðîáëåííÿ õ³ì³÷íîãî âîëîêíà

513 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî äëÿ

õàð÷îâî¿, ì’ÿñíî¿, ìîëî÷íî¿ òà ðèáíî¿ ïðîìèñëîâîñò³

514 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî äëÿ

áîðîøíîìåëüíèõ, êîìá³êîðìîâèõ ï³äïðèºìñòâ òà çåðíîñõîâèù

515 — óñòàòêóâàííÿ òåõíîëîã³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî äëÿ

òîðã³âë³, ãðîìàäñüêîãî õàð÷óâàííÿ òà áëîê³â õàð÷óâàííÿ, óñòàòêóâàí-

íÿ õîëîäèëüíå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî, âèðîáè êóëüòóðíî-ïîáóòî-

âîãî ïðèçíà÷åííÿ òà ãîñïîäàðñüêîãî âæèòêó

516 — óñòàòêóâàííÿ ïîë³ãðàô³÷íå ³ çàïàñí³ ÷àñòèíè äî íüîãî

248 249

(ñïåö³àëüíå) ðîçñë³äóâàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿), ÿêèé (ÿêà) ñòàâ-

ñÿ (ñòàëàñÿ)

_____________________________________________________________

( ì³ñöå ïîä³¿ ³ ê³ëüê³ñòü ïîòåðï³ëèõ, ó òîìó ÷èñë³ ç³ ñìåðòåëüíèì íàñë³äêîì)

1. Â³äîìîñò³ ïðî ïîòåðï³ëîãî (ïîòåðï³ëèõ)

__________________________________________________________________

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³, ð³ê íàðîäæåííÿ, ïðîôåñ³ÿ (ïîñàäà),

________________________________________________________________________________

ñòàæ ðîáîòè — çàãàëüíèé, ó òîìó ÷èñë³ íà ï³äïðèºìñòâ³, çà

________________________________________________________________________________

ïðîôåñ³ºþ; äàòà ïðîõîäæåííÿ íàâ÷àííÿ, ³íñòðóêòàæó, ïåðåâ³ðêè

________________________________________________________________________________

çíàíü ç îõîðîíè ïðàö³, ïåðâèííîãî òà ïåð³îäè÷íîãî ìåäè÷íîãî

________________________________________________________________________________

îãëÿäó, ïðîôåñ³éíîãî äîáîðó; íàñë³äêè íåùàñíîãî âèïàäêó)

_______________________________________________________________________________

(â³äîìîñò³ ïðî ÷ëåí³â ñ³ì’¿, ÿê³ ïåðåáóâàþòü íà óòðèìàíí³

_______________________________________________________________________________

ïîòåðï³ëîãî, — ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³, ð³ê íàðîäæåííÿ,

________________________________________________________________________________

ñòóï³íü ðîäèííîãî çâ’ÿçêó, ð³ä çàíÿòü, — ó ðàç³ íåùàñíîãî âèïàäêó

________________________________________________________________________________

ç³ ñìåðòåëüíèì íàñë³äêîì)

2. Õàðàêòåðèñòèêà îá’ºêòà, ä³ëüíèö³ òà ì³ñöÿ, äå ñòàâñÿ (ñòàëàñÿ)

íåùàñíèé âèïàäîê (àâàð³ÿ)

________________________________________________________________________________

(ñòèñëà õàðàêòåðèñòèêà îá’ºêòà, ä³ëüíèö³ òà ì³ñöÿ, äå ñòàâñÿ

________________________________________________________________________________

(ñòàëàñÿ) íåùàñíèé âèïàäîê (àâàð³ÿ), ³ç çàçíà÷åííÿì â³äîìîñòåé ïðî

________________________________________________________________________________

ïðîåêòíèé, çàòâåðäæåíèé òà ôàêòè÷íèé ðåæèì ðîáîòè îá’ºêòà

________________________________________________________________________________

(óñòàòêóâàííÿ) äî íàñòàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿)

________________________________________________________________________________

(ñòàí îá’ºêòà (ä³ëüíèö³), óñòàòêîâàííÿ (êîíñòðóêö³é) ³ ìàòåð³àë³â

________________________________________________________________________________

ïåðåä íåùàñíèì âèïàäêîì (àâàð³ºþ); âèñíîâîê ïðî ¿õ â³äïîâ³äí³ñòü íîðìàòèâíèì

âèìîãàì)

________________________________________________________________________________

(â³äîìîñò³ ïðî àíàëîã³÷í³ íåùàñí³ âèïàäêè (àâàð³¿) íà ï³äïðèºìñòâ³)

________________________________________________________________________________

(îïèñ îðãàí³çàö³¿ íà ï³äïðèºìñòâ³ ðîáîòè ç îõîðîíè ïðàö³ òà ¿¿

________________________________________________________________________________

íåäîë³ê³â (çàçíà÷àþòüñÿ ò³ëüêè ó ðàç³ ãðóïîâîãî íåùàñíîãî âèïàäêó

________________________________________________________________________________

òà íåùàñíîãî âèïàäêó ç³ ñìåðòåëüíèì íàñë³äêîì)

Äîäàòîê 15Â (ç äîäàòêó 2 Ïîðÿäêó)

Ôîðìà Í-5

ÇÀÒÂÅÐÄÆÓÞ

______________________________________

(ïîñàäà ðîáîòîäàâöÿ àáî êåð³âíèêà îðãàíó,

____________________________________________________

(ï³äïèñ) (³í³ö³àëè òà ïð³çâèùå)

«____»__________200__ð.

ÌÏ

ÀÊÒ

(ñïåö³àëüíîãî ðîçñë³äóâàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿),

ùî ñòàâñÿ (ñòàëàñÿ)

«__»____200 _ ð. î __ãîä____õâ

íà ________________________________________________________

(íàéìåíóâàííÿ ï³äïðèºìñòâà, êîä çã³äíî ç ªÄÐÏÎÓ,

___________________________________________________________

íàéìåíóâàííÿ îðãàíó, äî ñôåðè óïðàâë³ííÿ ÿêîãî íàëåæèòü ï³äïðèºìñòâî)

____________________ ________________________

(äàòà ñêëàäàííÿ àêòà) (ì³ñöå ñêëàäàííÿ àêòà)

Êîì³ñ³ÿ, ïðèçíà÷åíà íàêàçîì â³ä___¹

(íàéìåíóâàííÿ îðãàíó, ÿêèì ïðèçíà÷åíà êîì³ñ³ÿ)

ó ñêëàä³ ãîëîâè:

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³ (ïîñàäà, ì³ñöå ðîáîòè)

÷ëåí³â êîì³ñ³¿:

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³ (ïîñàäà, ì³ñöå ðîáîòè)

çà ó÷àñòþ:

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³ (ïîñàäà, ì³ñöå ðîáîòè)

ïðîâåëà çà ïåð³îä ç «___»_______ ïî «___»_________ 200_ð.

ÿêèé ïðèçíà÷èâ êîì³ñ³þ)

250 251

5. Çàõîäè ùîäî óñóíåííÿ ïðè÷èí âèíèêíåííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó

(àâàð³¿)

___________________________________________________________________________

(çàõîäè ùîäî óñóíåííÿ áåçïîñåðåäí³õ ïðè÷èí âèíèêíåííÿ íåùàñíîãî

________________________________________________________________________________

âèïàäêó ³ çàïîá³ãàííÿ ïîä³áíèì âèïàäêàì)

___________________________________________________________________________

(çàõîäè ùîäî ë³êâ³äàö³¿ íàñë³äê³â àâàð³¿ — ó ðàç³ íåîáõ³äíîñò³)

6. Âèñíîâîê êîì³ñ³¿

_______________________________________________________________________________

(íåùàñíèé âèïàäîê ââàæàºòüñÿ (íå ââàæàºòüñÿ) ïîâ’ÿçàíèì ç

_______________________________________________________________________________

âèðîáíèöòâîì)

________________________________________________________________________________

(ñêëàäàºòüñÿ àêò ôîðìè Í-1 àáî ôîðìè ÍÏÂ, êàðòêà ôîðìè Ï-5 — ó

________________________________________________________________________________

ðàç³ ãîñòðîãî ïðîôåñ³éíîãî çàõâîðþâàííÿ (îòðóºííÿ)

________________________________________________________________________________

(â³äîìîñò³ ïðî îñ³á, ó òîìó ÷èñë³ ïîòåðï³ëîãî, ïðàö³âíèê³â ³íøîãî

________________________________________________________________________________

ï³äïðèºìñòâà àáî ñòîðîíí³õ îñ³á, ä³¿ àáî áåçä³ÿëüí³ñòü ÿêèõ

________________________________________________________________________________

ïðèçâåëè äî íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿), ïåðåë³ê ïîðóøåíü âèìîã

________________________________________________________________________________

çàêîíîäàâñòâà ïðî îõîðîíó ïðàö³, ïîñàäîâèõ ³íñòðóêö³é òîùî (³ç

________________________________________________________________________________

çàçíà÷åííÿì ñòàòåé, ðîçä³ë³â, ïóíêò³â)

________________________________________________________________________________

(ïðîïîçèö³¿ ùîäî ïðèòÿãíåííÿ äî â³äïîâ³äàëüíîñò³ îñ³á, ä³¿ àáî

________________________________________________________________________________

áåçä³ÿëüí³ñòü ÿêèõ ïðèçâåëè äî íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿)

________________________________________________________________________________

(çàïèñ ïðî çóñòð³÷ ÷ëåí³â êîì³ñ³¿ ç ðîçñë³äóâàííÿ ç ïîòåðï³ëèìè

________________________________________________________________________________

àáî ÷ëåíàìè ¿õ ñ³ìåé ÷è îñîáàìè, ÿê³ ïðåäñòàâëÿþòü ¿õ ³íòåðåñè,

________________________________________________________________________________

ç ìåòîþ ðîçãëÿäó ïèòàíü ùîäî ðîçâ’ÿçàííÿ ñîö³àëüíèõ ïðîáëåì, ÿê³

________________________________________________________________________________

âèíèêëè âíàñë³äîê íåùàñíîãî âèïàäêó, ïðîïîçèö³¿ ùîäî ¿õ

________________________________________________________________________________

ðîçâ’ÿçàííÿ â³äïîâ³äíèìè îðãàíàìè, ðîç’ÿñíåííÿ ïîòåðï³ëèì (÷ëåíàì

________________________________________________________________________________

¿õ ñ³ìåé, îñîáàì, ÿê³ ïðåäñòàâëÿþòü ¿õ ³íòåðåñè) ïðàâ ó çâ’ÿçêó ç

________________________________________________________________________________

íàñòàííÿì íåùàñíîãî âèïàäêó)

7. Ïåðåë³ê ìàòåð³àë³â, ùî äîäàþòüñÿ

3. Îáñòàâèíè, çà ÿêèõ ñòàâñÿ (ñòàëàñÿ) íåùàñíèé âèïàäîê (àâàð³ÿ)

_______________________________________________________________________________

(îïèñ ïîä³é, ùî ñòàëèñÿ, ðîá³ò, ùî ïðîâîäèëèñÿ äî íåùàñíîãî

________________________________________________________________________________

âèïàäêó (àâàð³¿), ¿õ ïðîöåñó ç ïî÷àòêó çì³íè ³ç çàçíà÷åííÿì

________________________________________________________________________________

êåð³âíèêà ðîá³ò, éîãî âêàç³âîê, ä³é ïîòåðï³ëîãî (ïîòåðï³ëèõ) òà

________________________________________________________________________________

³íøèõ îñ³á, ïðè÷åòíèõ äî íàñòàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿)

________________________________________________________________________________

(ïîñë³äîâíèé âèêëàä ïîä³é ³ç çàçíà÷åííÿì íåáåçïå÷íèõ òà øê³äëèâèõ

________________________________________________________________________________

âèðîáíè÷èõ ôàêòîð³â, ÿê³ âïëèâàëè íà ïîòåðï³ëîãî, ïåðåë³ê ìàøèí,

________________________________________________________________________________

³íñòðóìåíò³â, óñòàòêóâàííÿ, åêñïëóàòàö³ÿ ÿêèõ ïðèçâåëà äî

________________________________________________________________________________

íåùàñíîãî âèïàäêó, íåáåçïå÷íèõ óìîâ ³ íåáåçïå÷íèõ ä³é

________________________________________________________________________________

ïîòåðï³ëîãî àáî ³íøèõ îñ³á, õàðàêòåðó àâàð³¿)

________________________________________________________________________________

(ïåðåë³ê çàõîä³â, âæèòèõ â³äïîâ³äíî äî ïëàíó ë³êâ³äàö³¿ íàñë³äê³â

________________________________________________________________________________

íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿), íàäçâè÷àéíî¿ ñèòóàö³¿ àáî ïëàíó

________________________________________________________________________________

ëîêàë³çàö³¿ àâàð³éíèõ ñèòóàö³é)

4. Ïðè÷èíè íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿)

________________________________________________________________________________

(îñíîâí³ òåõí³÷í³, îðãàí³çàö³éí³ òà ïñèõîô³ç³îëîã³÷í³ ïðè÷èíè

________________________________________________________________________________

íåùàñíîãî âèïàäêó (àâàð³¿), âêëþ÷àþ÷è ïåðåâèùåííÿ ãðàíè÷íî

________________________________________________________________________________

äîïóñòèìèõ êîíöåíòðàö³é (ð³âí³â) íåáåçïå÷íèõ ³ øê³äëèâèõ

________________________________________________________________________________

âèðîáíè÷èõ ôàêòîð³â, íåâ³äïîâ³äí³ñòü çàñîá³â êîëåêòèâíîãî,

________________________________________________________________________________

³íäèâ³äóàëüíîãî òà ìåäè÷íîãî çàõèñòó âñòàíîâëåíèì

________________________________________________________________________________

âèìîãàì òà ¿õ íåäîñòàòí³ñòü (ÿêùî öå âïëèíóëî íà ïîä³þ)

________________________________________________________________________________

(óçàãàëüíåí³ ðåçóëüòàòè ïåðåâ³ðêè ñòàíó îõîðîíè ïðàö³ íà

________________________________________________________________________________

ï³äïðèºìñòâ³, ïðîâåäåíî¿ îðãàíàìè äåðæàâíîãî íàãëÿäó çà îõîðîíîþ

________________________________________________________________________________

ïðàö³ òà ³íøèìè îðãàíàìè — ò³ëüêè ó ðàç³ ãðóïîâîãî íåùàñíîãî

_______________________________________________________________________________

âèïàäêó òà íåùàñíîãî âèïàäêó ³ç ñìåðòåëüíèì íàñë³äêîì)

253

Äîäàòîê 15Ã (ç äîäàòêó 3 Ïîðÿäêó)

Ôîðìà Í-1

ÇÀÒÂÅÐÄÆÓÞ

______________________________________

(ïîñàäà, ï³äïèñ, ³ì’ÿ, ïî áàòüêîâ³ òà ïð³çâèùå

____________________________________________________

ðîáîòîäàâöÿ)

«____»__________200___ð.

(ïå÷àòêà)

ÀÊÒ ¹________

ïðî íåùàñíèé âèïàäîê íà âèðîáíèöòâ³

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³ ïîòåðï³ëîãî)

(äîìàøíÿ àäðåñà ïîòåðï³ëîãî)

1. Äàòà ³ ÷àñ íåùàñíîãî âèïàäêó

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

(ãîäèíà, õâèëèíà)

2. Ï³äïðèºìñòâî, ïðàö³âíèêîì ÿêîãî º ïîòåðï³ëèé

(íàéìåíóâàííÿ)

2.1. Àäðåñà ï³äïðèºìñòâà, ïðàö³âíèêîì ÿêîãî º ïîòåðï³ëèé

Àâòîíîìíà Ðåñïóáë³êà Êðèì,

îáëàñòü

ðàéîí

íàñåëåíèé ïóíêò

2.2. Ôîðìà âëàñíîñò³

2.3. Îðãàí, äî ñôåðè óïðàâë³ííÿ ÿêîãî

íàëåæèòü ï³äïðèºìñòâî

Ãîëîâà êîì³ñ³¿ ___________________________________________

(ï³äïèñ) (³í³ö³àëè òà ïð³çâèùå)

×ëåíè êîì³ñ³¿____________________________________________

(ï³äïèñ) (³í³ö³àëè òà ïð³çâèùå)

________________________________________________________________

ÏÎßÑÍÅÍÍß

äëÿ çàïîâíåííÿ àêòà ôîðìè Í-5

Ïóíêò 1. Ó ðàç³ ãðóïîâîãî íåùàñíîãî âèïàäêó çàçíà÷àþòüñÿ â³äî-

ìîñò³ ïðî êîæíîãî ïîòåðï³ëîãî.

Â³äîìîñò³ ïðî ÷ëåí³â ñ³ì’¿, ÿê³ ïåðåáóâàþòü íà óòðèìàíí³ ïîòåðï³-

ëîãî ìîæóòü áóòè âèêëàäåí³ ó ôîðì³ òàáëèö³.

Ïóíêò 2. ßêùî íåùàñíèé âèïàäîê ñòàâñÿ âíàñë³äîê àâàð³¿, çàçíà-

÷àþòüñÿ êàòåãîð³ÿ àâàð³¿, îáñÿãè âòðàòè ïðîäóêö³¿ (ó íàòóðàëüíîìó

âèðàç³ òà â ãðèâíÿõ), ðîçì³ð ìàòåð³àëüíèõ âòðàò, ñïðè÷èíåíèõ àâàð³ºþ

(â ãðèâíÿõ).

Ïóíêò 4. Ï³ñëÿ âèêëàäåííÿ êîæíî¿ ïðè÷èíè â³äçíà÷àºòüñÿ, ÿê³

âèìîãè çàêîíîäàâñòâà ïðî îõîðîíó ïðàö³ òà çàõèñò íàñåëåííÿ ³ òåðè-

òîð³é â³ä íàäçâè÷àéíèõ ñèòóàö³é, ³íñòðóêö³é ç áåçïå÷íîãî âåäåííÿ

ðîá³ò ³ ïîñàäîâèõ ³íñòðóêö³é áóëî ïîðóøåíî (³ç çàçíà÷åííÿì ñòàòò³,

ðîçä³ëó, ïóíêòó òîùî).

Ïóíêò 5. Çàõîäè ùîäî óñóíåííÿ ïðè÷èí íàñòàííÿ íåùàñíîãî âè-

ïàäêó (àâàð³¿) ìîæóòü áóòè âèêëàäåí³ ó ôîðì³ òàáëèö³ àáî ïåðåë³÷åí³

ó òåêñò³ ³ç çàçíà÷åííÿì ñòðîê³â ³ â³äïîâ³äàëüíèõ çà ¿õ âèêîíàííÿ.

254 255

5.1. Ïîïåðåäíüîãî

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

5.2. Ïåð³îäè÷íîãî

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

6. Îáñòàâèíè, çà ÿêèõ ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê

6.1. Âèä ïîä³¿

6.2. Øê³äëèâèé àáî íåáåçïå÷íèé

ôàêòîð òà éîãî çíà÷åííÿ

7. Ïðè÷èíè íåùàñíîãî âèïàäêó

8. Óñòàòêóâàííÿ, ìàøèíè, ìåõàí³çìè, òðàíñïîðòí³ çàñîáè, åêñïëó-

àòàö³ÿ ÿêèõ ïðèçâåëà äî íåùàñíîãî âèïàäêó

(íàéìåíóâàííÿ, òèï, ìàðêà, ð³ê âèïóñêó, ï³äïðèºìñòâî-âèãîòîâëþâà÷)

9. Ä³àãíîç çà ëèñòêîì íåïðàöåçäàòíîñò³ àáî äîâ³äêîþ ë³êóâàëüíî-

ïðîô³ëàêòè÷íîãî çàêëàäó

9.1. Ïåðåáóâàííÿ ïîòåðï³ëîãî â ñòàí³ àëêîãîëüíîãî ÷è íàðêîòè÷íîãî

ñï’ÿí³ííÿ

(òàê, í³)

10. Îñîáè, ÿê³ äîïóñòèëè ïîðóøåííÿ çàêîíîäàâñòâà ïðî îõîðîíó

ïðàö³

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³, ïðîôåñ³ÿ, ïîñàäà, ï³äïðèºìñòâî, ïîðóøåííÿ âèìîã

2.4. Íàéìåíóâàííÿ òà àäðåñà ï³äïðèºìñòâà,

äå ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê

2.5. Öåõ, ä³ëüíèöÿ,

ì³ñöå íåùàñíîãî âèïàäêó

3. Â³äîìîñò³ ïðî ïîòåðï³ëîãî

3.1. Ñòàòü: ÷îëîâ³÷à, æ³íî÷à

3.2. ×èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê íàðîäæåííÿ

3.3. Ïðîôåñ³ÿ (ïîñàäà)

ðîçðÿä (êëàñ)

3.4. Ñòàæ ðîáîòè çàãàëüíèé

3.5. Ñòàæ ðîáîòè ïîòåðï³ëîãî

çà ïðîôåñ³ºþ (ïîñàäîþ)

4. Ïðîâåäåííÿ íàâ÷àííÿ ïîòåðï³ëîãî òà ³íñòðóêòàæó ç îõîðîíè

ïðàö³

4.1. Íàâ÷àííÿ çà ïðîôåñ³ºþ ÷è âèäîì ðîáîòè, ï³ä ÷àñ âèêîíàííÿ ÿêî¿

ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

Ïðîâåäåííÿ ³íñòðóêòàæó

4.2. Âñòóïíîãî

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

4.3. Ïåðâèííîãî

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

4.4. Ïîâòîðíîãî

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

4.5. Ö³ëüîâîãî

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

4.6. Ïåðåâ³ðêà çíàíü çà ïðîôåñ³ºþ ÷è âèäîì ðîáîòè, ï³ä ÷àñ âèêîíàí-

íÿ ÿêî¿ ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê (äëÿ ðîá³ò ï³äâèùåíî¿ íåáåçïåêè)

(÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

5. Ïðîõîäæåííÿ ìåäè÷íîãî îãëÿäó

256 257

Ï³äïóíêò 2.1. Êîäóºòüñÿ àäðåñà ï³äïðèºìñòâà â³äïîâ³äíî äî Êëàñè-

ô³êàòîðà îá’ºêò³â àäì³í³ñòðàòèâíî-òåðèòîð³àëüíîãî óñòðîþ Óêðà¿íè

(ÊÎÀÒÓÓ).

Ï³äïóíêò 2.3. Êîäóºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî çàãàëüíîãî ì³æãàëóçåâîãî

êëàñèô³êàòîðà «Ñèñòåìà ïîçíà÷åííÿ îðãàí³â äåðæàâíîãî óïðàâë³ííÿ

(ÑÏÎÄÓ) 1.74.001».

Ï³äïóíêò 2.5. Íàçâà öåõó, ä³ëüíèö³ êîäóºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî ãàëó-

çåâîãî êëàñèô³êàòîðà (êîäèô³êàòîðà), à ÿêùî éîãî íåìàº, çàçíà÷àºòü-

ñÿ íàçâà öåõó, ä³ëüíèö³ â³äïîâ³äíî äî çàòâåðäæåíîãî ïåðåë³êó

ï³äðîçä³ë³â ï³äïðèºìñòâà.

Ïðèì³òêà. Êîäè äî ïóíêòó 2 ³ ï³äïóíêòó 2.1 — ïîñò³éí³ äëÿ êîæ-

íîãî ï³äïðèºìñòâà ³ âèçíà÷àþòüñÿ çà ªÄÐÏÎÓ ³ ÊÎÀÒÓÓ.

Ï³äïóíêò 3.1. Ñòàòü êîäóºòüñÿ òàê: 1 — ÷îëîâ³÷à, 2 — æ³íî÷à.

Ï³äïóíêò 3.2. Çàçíà÷àºòüñÿ ÷èñëî, ì³ñÿöü ³ ð³ê íàðîäæåííÿ, à êî-

äóºòüñÿ ÷èñëî ïîâíèõ ðîê³â ïîòåðï³ëîãî íà ÷àñ íàñòàííÿ íåùàñíîãî

âèïàäêó.

Íàïðèêëàä, 45 ðîê³â: ——

|45|

——

Ï³äïóíêò 3.3. Ïðîôåñ³ÿ (ïîñàäà), ðîçðÿä (êëàñ) çàïèñóþòüñÿ ³ êîäó-

þòüñÿ â³äïîâ³äíî äî Äåðæàâíîãî êëàñèô³êàòîðà ïðîôåñ³é (ÄÊ-003-95).

Ó ðàç³, êîëè ïîòåðï³ëèé ìàº ê³ëüêà ïðîôåñ³é, çàçíà÷àºòüñÿ òà, ï³ä

÷àñ ðîáîòè çà ÿêîþ ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê.

Ï³äïóíêòè 3.4. ³ 3.5. Ïðè çàçíà÷åíí³ ñòàæó ðîáîòè: çàãàëüíîãî, çà

îñíîâíîþ ïðîôåñ³ºþ (ïîñàäîþ), íà ÿêó îôîðìëåíèé ïîòåðï³ëèé, çà

âèêîíóâàíîþ ðîáîòîþ, ï³ä ÷àñ ÿêî¿ ñòàâñÿ íåùàñíèé âèïàäîê, çàçíà-

÷àºòüñÿ ³ êîäóºòüñÿ ÷èñëî ïîâíèõ ðîê³â íà ìîìåíò íàñòàííÿ íåùàñíî-

ãî âèïàäêó.

Íàïðèêëàä, 20 ðîê³â: —— 15 ðîê³â: ——

|20|; |15|

—— ——

ßêùî ñòàæ íå äîñÿãàº ðîêó, â òåêñòîâ³é ÷àñòèí³ çàçíà÷àºòüñÿ

ê³ëüê³ñòü ì³ñÿö³â (äí³â), à êîäóºòüñÿ: 00.

Íàïðèêëàä, 9 ì³ñÿö³â 2 äí³ : ——

|00|

——

Ïóíêò 4. Çàïîâíþºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî Òèïîâîãî ïîëîæåííÿ ïðî íà-

â÷àííÿ ç ïèòàíü îõîðîíè ïðàö³.

Êîäóâàííÿ çä³éñíþºòüñÿ, ÿê ³ â ïóíêò³ 1, øåñòèçíà÷íèìè êîäàìè:

÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê. Íàïðèêëàä: 04.12.95 — äàòà ïðîâåäåííÿ (çàâåð-

øåííÿ) íàâ÷àííÿ çà ïðîôåñ³ºþ, âñòóïíîãî, ïåðâèííîãî, ïîâòîðíîãî àáî

ö³ëüîâîãî ³íñòðóêòàæó, îñòàííüî¿ ïåðåâ³ðêè çíàíü ç îõîðîíè ïðàö³:

——————

|0|4|1|2|9|5|

——————

Ó ðàç³ íåâèêîíàííÿ áóäü-ÿêî¿ ïîçèö³¿ íàâïðîòè íå¿ ñòàâëÿòüñÿ íóë³:

——

|00|

——

çàêîíîäàâ÷èõ òà ³íøèõ íîðìàòèâíî-ïðàâîâèõ àêò³â ç îõîðîíè ïðàö³

³ç çàçíà÷åííÿì ñòàòåé, ïàðàãðàô³â, ïóíêò³â òîùî)

11. Ñâ³äêè íåùàñíîãî âèïàäêó

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³, ïîñò³éíå ì³ñöå ïðîæèâàííÿ)

12. Çàõîäè ùîäî óñóíåííÿ ïðè÷èí íåùàñíîãî âèïàäêó

Ãîëîâà êîì³ñ³¿

(ïîñàäà) (ï³äïèñ) (³í³ö³àëè, ïð³çâèùå)

×ëåíè êîì³ñ³¿

(ïîñàäà) (ï³äïèñ) (³í³ö³àëè, ïð³çâèùå)

«_____»___________________200__ ð.

Ïîÿñíåííÿ äî çàïîâíåííÿ àêòà çà ôîðìîþ Í-1

Àêò ñêëàäàºòüñÿ ç òåêñòîâî¿ ³ êîäîâî¿ ÷àñòèí, ÿê³ çàïîâíþþòüñÿ

â³äïîâ³äíî äî çàãàëüíîïðèéíÿòèõ (óñòàíîâëåíèõ) òåðì³í³â, ì³æãàëó-

çåâèõ, ãàëóçåâèõ ³ ñïåö³àëüíî ðîçðîáëåíèõ êëàñèô³êàòîð³â.

Êîäè çàçíà÷àþòüñÿ â êë³òèíêàõ ç ïðàâîãî áîêó ñòîð³íêè àêòà.

Êîäóâàííÿ àêò³â çà ôîðìîþ Í-1 º îáîâ’ÿçêîâèì.

Ïóíêò 1. Ó ïåðøîìó ðÿäêó ÷èñëî òà ì³ñÿöü êîäóþòüñÿ â³äïîâ³äíî

äî ¿õ ïîðÿäêîâèõ íîìåð³â, à ð³ê — äâîìà îñòàíí³ìè öèôðàìè.

Íàïðèêëàä, äàòà «1 ãðóäíÿ 1998 ðîêó» ————————

êîäóºòüñÿ òàê: | 0 | 1 | 1 | 2 | 9 | 8 |

————————

Ó äðóãîìó ðÿäêó çàçíà÷àºòüñÿ ³ êîäóºòüñÿ ÷àñ, êîëè ñòàâñÿ íåùàñ-

íèé âèïàäîê. Íàïðèêëàä, ÷àñ «22 ãîäèíà 30 õâèëèí» —————

êîäóºòüñÿ òàê: | 2 | 2 | 3 | 0 |

—————

Ïóíêò 2. Êîäóºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî ªäèíîãî äåðæàâíîãî ðåºñòðó

ï³äïðèºìñòâ ³ îðãàí³çàö³é Óêðà¿íè (ªÄÐÏÎÓ).

№

п/п

Найменування

заходів

Термін

виконання

Виконавець Відмітка про

виконання

258 259

Äîäàòîê 15Ä (ç äîäàòêó 4 Ïîðÿäêó)

Ôîðìà ÍÏÂ

ÇÀÒÂÅÐÄÆÓÞ

_________________________________________

(ïîñàäà ðîáîòîäàâöÿ àáî êåð³âíèêà îðãàíó, ÿêèé

ïðèçíà÷èâ êîì³ñ³þ)

_________________________________

(ï³äïèñ) (³í³ö³àëè òà ïð³çâèùå)

____ ______________ 20__ ð.

ÌÏ

ÀÊÒ ¹ ___

ïðî íåùàñíèé âèïàäîê íà ï³äïðèºìñòâ³,

íå ïîâ’ÿçàíèé ç âèðîáíèöòâîì

________________________________________________________________________________

(ïð³çâèùå, ³ì’ÿ òà ïî áàòüêîâ³ ïîòåðï³ëîãî)

________________________________________________________________________________

(ì³ñöå ïðîæèâàííÿ ïîòåðï³ëîãî)

1. Äàòà ³ ÷àñ íàñòàííÿ íåùàñíîãî âèïàäêó (÷èñëî, ì³ñÿöü, ð³ê)

__________________________________________________________

(ãîä, õâ)

_______________________________________________________________________

2. Íàéìåíóâàííÿ ï³äïðèºìñòâà, ïðàö³âíèêîì ÿêîãî º ïîòåðï³ëèé

__________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Ì³ñöåçíàõîäæåííÿ ï³äïðèºìñòâà: _____________________________

_______________________________________________________________________________

Àâòîíîìíà Ðåñïóáë³êà Êðèì, îáëàñòü __________________________

ðàéîí _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

íàñåëåíèé ïóíêò ____________________________________________

Ôîðìà âëàñíîñò³ ____________________________________________

Îðãàí, äî ñôåðè óïðàâë³ííÿ ÿêîãî íàëåæèòü ï³äïðèºìñòâî __________

________________________________________________________________________________

Ðåºñòðàö³éí³ â³äîìîñò³ ï³äïðèºìñòâà (ñòðàõóâàëüíèêà) ó Ôîíä³ ñî-

ö³àëüíîãî ñòðàõóâàííÿ â³ä íåùàñíèõ âèïàäê³â íà âèðîáíèöòâ³ òà ïðî-

ôåñ³éíèõ çàõâîðþâàíü: ______________________________________

________________________________________________________________________________

Ïóíêò 5. Çàïîâíþºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî Ïîëîæåííÿ ïðî ìåäè÷íèé

îãëÿä ïðàö³âíèê³â ïåâíèõ êàòåãîð³é, çàòâåðäæåíîãî íàêàçîì ÌÎÇ.

Êîäóâàííÿ çä³éñíþºòüñÿ, ÿê ³ â ïóíêò³ 1, øåñòèçíà÷íèìè êîäàìè: ÷èñ-

ëî, ì³ñÿöü, ð³ê.

Ïóíêò 6. Ï³ä ÷àñ îïèñó îáñòàâèí íåùàñíîãî âèïàäêó äàºòüñÿ ñòèñ-

ëà õàðàêòåðèñòèêà óìîâ ïðàö³ òà ä³é ïîòåðï³ëîãî, âèêëàäàºòüñÿ ïî-

ñë³äîâí³ñòü ïîä³é, ùî â³äáóâàëèñÿ ïåðåä íàñòàííÿì âèïàäêó, îïèñóºòü-

ñÿ, ÿê ïðîõîäèâ ïðîöåñ ïðàö³, à òàêîæ çàçíà÷àºòüñÿ, õòî êåðóâàâ ðî-

áîòîþ àáî îðãàí³çóâàâ ¿¿.

Ï³äïóíêò 6.1. Âèä ïîä³¿. Çàïîâíþºòüñÿ ³ êîäóºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî

çàçíà÷åíîãî âèùå êëàñèô³êàòîðà — ï³äðîçä³ë 1.

Ï³äïóíêò 6.2. Øê³äëèâèé àáî íåáåçïå÷íèé ôàêòîð òà éîãî çíà÷åí-

íÿ. Çàïîâíþºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî ÃÎÑÒó 12.0.003 «Íåáåçïå÷í³ òà

øê³äëèâ³ âèðîáíè÷³ ôàêòîðè. Êëàñèô³êàö³ÿ». Øê³äëèâèé ôàêòîð êî-

äóºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî êëàñèô³êàòîðà ¹ 6 ÌÎÇ.

Ïóíêò 7. Ïðè÷èíè íåùàñíîãî âèïàäêó. Çàçíà÷àþòüñÿ ³ êîäóþòüñÿ

òðè ïðè÷èíè íåùàñíîãî âèïàäêó â³äïîâ³äíî äî íàâåäåíîãî âèùå êëà-

ñèô³êàòîðà — ï³äðîçä³ë 2. Îñíîâíà ïðè÷èíà íåùàñíîãî âèïàäêó çà-

çíà÷àºòüñÿ ³ êîäóºòüñÿ ïåðøîþ.

ßêùî ïðè÷èí íåùàñíîãî âèïàäêó á³ëüøå, í³æ òðè, ³íø³ ïðè÷èíè

çàçíà÷àþòüñÿ â àêò³ ëèøå ó òåêñòîâ³é ÷àñòèí³.

Ïóíêò 8. Óñòàòêóâàííÿ êîäóºòüñÿ â³äïîâ³äíî äî êëàñó ³ ï³äêëàñó

âèùèõ êëàñèô³êàö³éíèõ óãðóïîâàíü ÇÊÏ (ÂÊÓÇÊÏ). Îñíîâí³ êëàñè

³ ï³äêëàñè ÇÊÏ (ÂÊÓÇÊÏ) íàâåäåíî ó ï³äðîçä³ë³ 3 (óñòàòêóâàííÿ, ìà-

øèíè, ìåõàí³çìè, òðàíñïîðòí³ çàñîáè, åêñïëóàòàö³ÿ ÿêèõ ïðèçâåëà äî

íåùàñíîãî âèïàäêó).

Íàïðèêëàä, âåðñòàòè ìåòàëîð³çàëüí³: ——

|381|

——

Ïóíêò 9. Çàçíà÷àºòüñÿ ä³àãíîç çà ëèñòêîì íåïðàöåçäàòíîñò³ àáî

äîâ³äêîþ ë³êóâàëüíî-ïðîô³ëàêòè÷íîãî çàêëàäó. Êîäóºòüñÿ çã³äíî

ç ôîðìîþ ¹ 23-ÒÍ «Çâ³ò ïðî ïðè÷èíè òèì÷àñîâî¿ íåïðàöåçäàòíîñò³».

Ï³äïóíêò 9.1. Ïåðåáóâàííÿ ïîòåðï³ëîãî â ñòàí³ àëêîãîëüíîãî ÷è

íàðêîòè÷íîãî ñï’ÿí³ííÿ êîäóºòüñÿ òàê: —

|1|

—

Çàïèñ ðîáèòüñÿ íà ï³äñòàâ³ âèñíîâêó, ùî ñêëàäàºòüñÿ ë³êàðåì, ÿêèé

ïðîâîäèâ îãëÿä ïîòåðï³ëîãî.

Ïóíêò 10. Çàçíà÷àþòüñÿ ïîñàäîâ³ îñîáè ³ ïðàö³âíèêè, ó òîìó ÷èñë³

ïîòåðï³ëèé, ÿê³ äîïóñòèëè ïîðóøåííÿ âèìîã çàêîíîäàâ÷èõ òà ³íøèõ

íîðìàòèâíî-ïðàâîâèõ àêò³â ïðî îõîðîíó ïðàö³, ä³¿ ÷è áåçä³ÿëüí³ñòü

ÿêèõ ñòàëè îñíîâíîþ àáî ñóïóòíüîþ ïðè÷èíîþ íåùàñíîãî âèïàäêó

(â³äïîâ³äíî äî ïóíêòó 7).

Ó ðàç³, êîëè ïîðóøåííÿ äîïóùåíî ïðàö³âíèêàìè ³íøîãî ï³äïðèº-

ìñòâà àáî ñòîðîííüîþ îñîáîþ, öåé ôàêò îáîâ’ÿçêîâî ô³êñóºòüñÿ.

Çàêîíîäàâ÷³ òà ³íø³ íîðìàòèâíî-ïðàâîâ³ àêòè ïðî îõîðîíó ïðàö³

êîäóþòüñÿ â³äïîâ³äíî äî Äåðæàâíîãî ðåºñòðó ì³æãàëóçåâèõ ³ ãàëóçå-

âèõ íîðìàòèâíèõ àêò³â ïðî îõîðîíó ïðàö³.

Ïóíêò 12. Çàçíà÷àºòüñÿ êîæíèé çàõ³ä îêðåìî. Íå ñë³ä âíîñèòè äî

öüîãî ïóíêòó çàõîäè ³ç íàêëàäåííÿ ñòÿãíåíü.