ходе лечения.
Исследование эффективности психотерапевтического лечения поднимает ещё и особые методические проблемы. При этом
оказываются важными три аспекта наблюдений, которые хотя и тесно переплетены между собой, но отражают разные
сферы интересов – пациента, терапевта и общественности. Исследование результатов лечения в области
психосоматической медицины, кроме того, стоит перед методической проблемой учёта и объединения в итоговой оценке
объективных, субъективных и взаимодействующих данных [W. Senf и М. Rad, 1990]. Сегодня уже недостаточно сделать
вывод по результатам исследования о том, что в определённой группе больных после определённого вида лечения
появилось улучшение самочувствия или что по оценке исследователя определённая методика лечения в определённой
группе больных является более эффективной или более экономичной, чем другая. (Например, если в качестве критерия
успешности лечения нервной анорексии учитывать только показатель массы тела, то состояние больной, у которой
значительно увеличилась масса тела, будет расцениваться как «улучшение», хотя у неё постоянные рвоты, она потеряла
работу, а из-за злоупотребления медикаментами рассталась с партнёром.)
Психотерапия должна использовать в своих оценках нулевую гипотезу Ганса Айзенка (Н. Eysenck), согласно которой
лучшие результаты имеются тогда, когда они выше ожидаемых при спонтанном улучшении. Как и в медицине вообще,
требуется контрольная группа нелеченых больных, что порождает этические проблемы и создаёт большие практические
трудности; откровенно говоря, проблема контрольной группы почти неразрешима. Поэтому на место контрольной
группы во многих исследованиях ставят «группы ожидаемого», т.е. для оценки тенденции к спонтанному улучшению
определяется промежуток времени, который должен соответствовать времени проведения курса лечения и последующего
катамнестического наблюдения, что практически неосуществимо. Во всяком случае необходимо, чтобы успех терапии не
только определялся на момент окончания лечения, но и оценивался в плане его стабильности глазами независимого
исследователя значительно позже. Необходимое для этого время зависит от целей исследования; для изучения
результатов терапии необходимо от одного года до двух лет. Несмотря на это, многие исследователи довольствуются
сравнением картины болезни в начале и к концу лечения, что на сегодня считается совершенно недостаточным.
Первая фаза, определяемая как «оправдание исследования», заключается в изучении ряда крупных исследовательских
психотерапевтических проектов и прежде всего в оценке данных литературы (метаанализ). Цель исследования результата
психотерапии сегодня – это не вопрос о её эффективности, которая уже доказана. Так, изучение смешанного контингента
психосоматических больных и невротиков в обширном метаанализе 475 работ, осуществленном М. Smith и соавт. (1980),
показало, что психотерапия в целом эффективна: 80% получавших психотерапию пациентов имеют больше шансов
избавиться от своих симптомов, чем нелеченые больные из контрольной группы.
К. Grawe и соавт. (1990) также с помощью метаанализа проанализировали 897 работ, посвящённых эффективности
психотерапии, по определённым категориям (например, не менее одного контрольного показателя) с целью выяснить,
насколько можно считать доказанной эффективность основных практикуемых ныне методик психотерапии по
соответствующим научным критериям. Это обширное исследование привело к заключению, что из огромного числа
используемых ныне психотерапевтических методик только в отношении трёх «можно согласиться, что они имеют статус
методик с несомненно достоверной эффективностью» [Meyer и соавт., 1991]. Это поведенчески-познавательная,
психоаналитическая и, с определёнными офаничениями, разговорно-терапевтическая методики.
Основную задачу, которая стоит теперь перед психотерапией, можно определить следующим образом: у каких пациентов и при
каких нарушениях, какие лечебные мероприятия у каких терапевтов и за какое время могут быть эффективными? При этом
бросается в глаза, что особенно интересующие нас психосоматические больные исследованы меньше. Но имеются
определённые указания на то, что при ряде психосоматических и соматических заболеваний (например, при бронхиальной
астме, нервной анорексии, язвенном колите или смешанных функциональных синдромах) показаны комбинации
психотерапевтических и соматических методов лечения [F. Rohrmeier, 1982]. Некоторые данные имеют исключительное
значение: так, Н. Deter (1986) при применении «ориентированной на болезнь групповой терапии» у больных бронхиальной
астмой достиг значительного симптоматического и психосоциального улучшения у больных, получавших психотерапию, по
сравнению с нелечеными больными контрольной группы. При этом тщательный подсчёт расходов показал пятикратную
экономию средств, затраченных на лечение. Так же важны результаты тщательно документированного исследования у 862
больных инфарктом миокарда (некурящие, недиабетики), которым по методу случайной выборки в отличие от
традиционной консультативной выборки в виде контроля провели особую форму психотерапии («советы типа А») [С.
Mendes de Leon и соавт., 1991]. При катамнестическом исследовании через 4,5 года оказалось, что у больных, получавших
психотерапию, повторные инфаркты встречались на 44% реже, чем в контрольной группе (рис. 7) [М. Friedman и соавт.,
1984, 1986].
Также впечатляют данные D. Spiegel и соавт. (1989), которые в течение года проводили психотерапию у больных с
метастазирующим раком молочной железы с целью улучшения качества их жизни. Авторов поразил эффект продления
жизни: в психотерапевтической группе по сравнению с контрольной длительность жизни в среднем увеличилась с 18 до 36
мес (рис. 8).
Данных о том, насколько сопоставимы результаты лечения при психосоматических невротических заболеваниях, до сих пор
нет. Мы исследовали катамнестически смешанный контингент больных с невротическими, функциональными и
психосоматическими расстройствами, получавшими комбинированное (стационарно и амбулаторно)
психотерапевтическое лечение в течение не менее 1,5 лет [W. Brautigam и соавт., 1980]. При первом определении
результатов непосредственно после лечения сравнение пациентов с преимущественно психической или соматической
симптоматикой по всем оценкам не выявило существенных различий: квоты успеха были очень сходны как по мнению
терапевтов, так и по оценке самих пациентов [W. Senf, 1987]. То, что пациенты с соматическими жалобами реже
оценивают свое состояние в плане изменения общей симптоматики как улучшение, а в отношении соматических жалоб
чаще вообще не видят никакого результата, клинически объяснимо, если иметь в виду больных с относительно тяжёлыми
соматическими страданиями. Но если сопоставить результаты лечения больных с соматопсихическими заболеваниями в
узком смысле слова (например, больных бронхиальной астмой, колитами, нейродермитами, петическими язвами и др.) с
таковыми у больных с неврозами или функционально-психосоматическими заболеваниями, то обследование,
проведённое через 2 года после окончания лечения, показало предварительно (исследование ещё не было закончено)