Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания

Подождите немного. Документ загружается.

280

Глава 4

лее односторонний характер, осуществляются с большой одержимостью. Вместе с тем характерно

то, что эти занятия «не обогащают» личность, являясь непродуктивными. Однако типичными

сверхценными идеями назвать этот психопатологический феномен нельзя, так как нет единой

господствующей идеи, а обычно выявляется сочетание нескольких, часто прямо

противоположных. У больных в содержании занятий и высказываний отсутствует строгая система

взглядов (субъективная логика доказательств того или иного положения), глубокое понимание

проблемы, они находятся под непосредственным влиянием той микросреды, в которой постоянно

пребывают.

Патологические влечения выражаются в получении удовольствия от унижения окружающих, в

подчеркнутом проявлении оскорбительного высокомерия, примитивной гедонистической

мотивации своих поступков, стремлении к немедленной реализации расторможенных влечений.

Утрированное внимание к своему внешнему виду сочетается с нарциссизмом. Сексуальная

расторможенность достигает степени охваченности сексуальными переживаниями. Однако в

данном случае приходится говорить не о повышенном сексуальном влечении, а об «инфантильном

коллекционировании партнеров», сверхценном стремлении к самоутверждению, жажде власти.

Явления стереотипии выражаются в том, что поведение больных постепенно становится все более

бессмысленным и приводит к стереотипным поступкам, что проявляется даже в манере одеваться.

В стремлении к оригинальности больные склонны подражать эпатирующим образцам, нередко

доводя такое подражание до абсурда, но постепенно неадекватность принимает однообразный

характер. Они перестают следить за собой, игнорируя правила личной гигиены, носят одну и ту же

одежду. В моторике утрачивается естественность, движения становятся вычурными,

стереотипными, изменяется почерк. В дальнейшем действия все больше утра-

Основные психопатологические синдромы...

281

чивают смысл, приобретая характер отдельных стереотипии: больные могут часами раскачиваться

из стороны в сторону, играть на гитаре, стрелять из игрушечного пистолета в стену, бросать нож в

одежду родителей, подолгу перебрасывать одну вещь с руки на руку, и т. п. Такая деятельность

лишена элемента заинтересованности, цели. Просьба объяснить свои действия вызывает

затруднение. Такие действия приближаются по своему характеру к кататоническим, что позволяет

оценивать их как кататоноподобные включения. Однако такой характер поступков касается лишь

одной стороны поведения и не характеризует его в целом. Они, как и кататонические являются

внешне немотивированными, внезапными и импульсивными, но на самом деле не лишены цели в

отличие от кататонических.

В основе эмоционально-волевых нарушений лежит извращенность, диссоциация и

парадоксальность проявлений. Снижается чувство эмпатии, сострадания, формируется так

называемый «моральный дальтонизм». Доминирующими становятся немотивированная

жестокость и злобность.

Типирование психопатологического состояния как синдрома предполагает существование

патологического, продуктивного (позитивного) образования (Снежневский А. В., 1968). На

сегодняшний день нет единого подхода к вопросу, к каким расстройствам (негативным или

позитивным) относить проявления гебоидного синдрома. Однако в пользу продуктивности данных

расстройств говорит вариабельность их проявлений, зависимость от ряда патогенетических

факторов, возрастная специфичность, обратимость проявлений.

Гебоидный синдром чаще всего рассматривается в рамках подростковой вялотекущей

шизофрении, может встречаться как самостоятельный патологический вариант

пубертатного криза, может входить в структуру формирующихся психопатий. В последнем

случае они элементарнее и характеризуются неполным набором признаков

(«редуцированный гебо-ид» по Личко А. Е., 1989, Пантелеевой Г. П., 1986).

ОБЩАЯ НАРКОЛОГИЯ

5.1. НАРКОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ И

СОСТОЯНИЯ

Ниже описываются наркологические симптомы, симпто-мокомплексы и состояния, которые

являются неотъемлемыми составляющими основных наркологических синдромов —

наркотического опьянения, большого наркоманического синдрома и синдрома последствий

хронической интоксикации.

1. Формы потребления: частота и мотивация приема одурманивающих веществ (наркотических,

лекарственных средств с немедицинской целью, алкоголя).

1) Эпизодическая форма потребления наблюдается при социокультурально санкционированных

случаях употребления психоактивных и одурманивающих веществ (алкоголь, чай, кофе, табак),

либо разрозненных случаях социально и уголовно запрещенного применения наркотических

средств (гашиша, опия, ЛСД-25 и т.п.) наркологически здоровыми людьми. Эпизодическое

употребление алкоголя носит ритуальный характер, собственной мотивационной установки не

имеет, а лишь является сопроводительным ритуалом различных форм и ситуаций общения

(свадьба, поминки, день рождения и пр.). Эпизодическое употребление наркотических веществ

связано с микросоциальными и социопсихологичес-

Общая наркология

283

кими факторами и диктуется внутригрупповыми законами, ценностями и стилем поведения.

2) Измененные (осложненные) формы потребления связаны с изменением частоты, мотивации и

обстоятельств приема психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков, психотропных средств). При

этом алкогольное или наркотическое поведение уходит от изначальных социально-

психологических условий и диктуется законами болезни (алкоголизма или наркомании). Как

правило, выпадает ситуация общения, что сопровождается переходом к одиночному потреблению.

Выделяют следующие измененные формы употребления одурманивающих веществ:

• систематическую: регулярное, практически непрерывное употребление одурманивающих

веществ;

• периодическую (запой), который имеет два вида — истинный и ложный. Ложный запой

(псевдозапой) — это периодическое многодневное употребление алкоголя, дебютирующее под

влиянием определенной ситуации (зарплата, неприятность и т. п.) и прерывающееся внешними

обстоятельствами (скандал, привод в милицию, неприятность на работе, отсутствие денег и т. п.).

Истинный запой — ауто-хтонно, под влиянием компульсивно или импульсивно

актуализирующегося влечения периодически возникающее пьянство, купируемое спонтанно

вследствие нарастающей интолерантности, непереносимости алкоголя.

2. Толерантность: способность переносить введение дозы алкоголя или наркотического вещества с

сохранением функционирования. Толерантность определяется по максимально переносимой дозе.

В широком смысле различают толерантность поведенческую и функциональную («тканевую»,

«системную»). Поведенческая толерантность тесно связана с понятием ситуационного контроля

и проявляется способностью произвольно контролировать внешние проявления опьянения. Эта

способность минимально выражена на ранних этапах развития зависимости и исчезает с

возрастанием «стажа» нарко-

284

Глава 5

тизации. Исключение составляют психоделические препараты, при опьянении которыми

невозможен поведенческий контроль. Функциональная толерантность отражает собственно

тканевые биохимические механизмы и проявляется в необходимости повышать со временем дозу

ксенобиотика для достижения качественно одного и того же состояния опьянения.

1) Физиологическая толерантность представляет собой индивидуальную переносимость

психоактивных веществ, определяемую по максимальной дозе, не вызывающей развития

защитных и грубо патологических реакций у здоровых людей. Этот вид толерантности связан с

возрастом, полом, индивидуальными биологическими и психологическими качествами.

2) Измененная толерантность. Динамические особенности изменения толерантности являются

одним из осевых симптомов алкоголизма и наркомании:

• рост толерантности, характерный для I стадии наркомании и алкоголизма, представляет собой

закономерное увеличение потребляемой дозы для достижения эффекта психического комфорта.

При злоупотреблении опиатами возрастание дозы происходит за 2—4 недели, стимуляторами -за

1-2;

• плато толерантности, характерное для II стадии зависимости, представляет собой максимально

переносимую дозу ксенобиотика, необходимую для достижения психофизического комфорта, и

включает в себя следующие признаки: развитие состояния опьянения только от больших доз,

употребление максимальных доз ксенобиотика как одномоментно (разовая толерантность), так и в

течение суток (суточная толерантность). Установившаяся доза является стабильной, существенно

не меняясь на протяжении определенного достаточно длительного отрезка времени. Для

барбитуратов плато толерантности превышает исходную физиологическую переносимость в 5—10

раз, для алкоголя — в 8—10 раз, для седативных препаратов — в 8—12 раз, а для опиатов — в 100

—200 раз;

Общая наркология

285

• падение толерантности как один из признаков III стадии зависимости представляет собой

существенное снижение максимально переносимой дозы ксенобиотика. Исключение составляет

так называемое «омоложение» — резкое снижение потребляемой дозы вследствие

медикаментозного лечения.

3. Защитные реакции (знаки): соматические и вегетативные признаки, свидетельствующие о том,

что доза наркотических веществ или алкоголя превысила физиологическую толерантность.

1) Специфические защитные реакции: наиболее показательными являются защитные знаки при

алкоголизме, опийной наркомании и барбитуратизме:

• алкогольные — рвота;

• опийные — зуд кожи лица, заушной области, поверхности шеи и верхней трети груди;

• барбитуровые — икота, профузный пот, слюнотечение, резь в глазах, чувство дурноты, тошнота

и головокружение.

2) Неспецифические защитные реакции: тошнота, рвота, сосудистые вегетативные проявления

(озноб, боли в сердце, кожно-мышечная гиперестезия). Встречаются при различных формах

интоксикации (например гашишной или эфедроно-вой). Внесение их в группу защитных

обусловлено непреложной динамикой: с переходом к регулярной интоксикации эти знаки

исчезают.

Исчезновение защитных реакций — симптом, свидетельствующий об адаптации организма к

высоким дозам наркотических веществ или алкоголя, при которой прежние дозы не являются

токсичными и не требуют защитных реакций. Этот симптом служит демаркационной линией при

оценке стадии заболевания.

4. Формы опьянения: комплекс психических, поведенческих и соматоневрологических

проявлений, развивающихся вследствие приема н?ркотических веществ или алкоголя.

Измененная форма опьянения — нарушение соотношения и проявлений отдельных компонентов

классического вариан-

286

Глава 5

та опьянения от соответствующего вещества, или появление несвойственных ему качеств и

компонентов, или изменение его динамики. Симптом входит в структуру синдрома измененной

реактивности. Развивается на фоне уже существующих компонентов основного синдрома: при

систематической наркотизации, сформированной высокой толерантности и исчезновении

защитных реакций на передозировку. Трансформация опьянения наркотиками в своем развитии

проходит три этапа. На первом из них сначала ослабевает, а затем исчезает соматовегетативный

компонент интоксикации. Так, при злоупотреблении стимуляторами исчезает тахикардия, при

наркотизации кодеином нивелируется подавление кашлевого рефлекса, при опиизме исчезает

стимуляция моторики кишечника, и т. п. На втором этапе трансформируется интенсивность

эйфории, что проявляется в необходимости повышения дозы для достижения прежней

интенсивности переживаний. При этом качество и фазность эйфории остаются неизменными. На

третьем этапе уже невозможно достичь прежней интенсивности эйфории даже при

использовании максимальных доз наркотика. При этом качественно изменяются фазы эйфории,

поскольку собственно эйфория уже недостижима, тонизирующий (стимулирующий) эффект

наркотика постепенно исчезает, а на первый план выступает его способность лишь нормализовать

состояние. Такого рода динамика характерна практически для всех видов наркотических веществ,

но наиболее выражен этот эффект при злоупотреблении седативными веществами (исчезновение

собственно седативного действия при сохранении стимулирующего). При злоупотреблении

алкоголем, седативными и психоделическими веществами измененные формы опьянения могут

проявляться амнезиями, что не свойственно интоксикации опиатами. По мере развития

наркотизации мнестические нарушения развиваются при меньших дозах наркотика. При

злоупотреблении алкоголем и барбитуратами мнестические расстройства начинаются с

палимпсестов — невозможности последующего воспроизведения отдель-

Общая наркология

287

ных эпизодов и деталей событий, как правило, финальной части опьянения, тогда как

общая фабула происшедшего сохраняется.

5. Патология влечения встречается в двух формах.

1) Обсессивное (психическое) влечение — трудноодоли-мое психическое стремление к

приему наркотика. Выражается в постоянных мыслях о наркотике и манипуляциях с ним,

подъеме настроения даже в предвкушении его приема и, наоборот, подавленности и

неудовлетворенности при отсутствии этой возможности. Определяя эмоциональный фон,

обсессивное влечение неспецифично, т. е. подавляется любым другим наркотическим

средством. Кроме того, это влечение может существенно редуцироваться вследствие

конфликта, непосредственно связанного с наркотизацией, в то время как конфликт, не

имеющий отношения к злоупотреблению наркотиками, может обострять влечение.

Помимо этого, обострение провоцируется неприятными соматическими ощущениями,

разговорами о наркотиках и даже встречей с людьми, которые ранее совместно с больным

принимали наркотические вещества. Наконец, обсессивное влечение может погаснуть,

если у больного формируется положительное эмоциональное насыщение, связанное с

иными интересами. Психическое влечение сопровождается борьбой мотивов, что в

сочетании с навязчивыми мыслями о наркотике позволяет определить его как

обсессивное. Несмотря на то, что психическое влечение является одним из ранних

симптомов, оно представляет значительную терапевтическую проблему, которая исчезает

практически в последнюю очередь.

2) Компульсивное (физическое) влечение проявляется в непреодолимом стремлении к

наркотизации, причем степень выраженности этого влечения достигает витального

уровня, конкурирует с истинными витальными влечениями, которые блокируются. От

обсессивного влечения компульсивное отличается значительно большей интенсивностью,

способностью полностью поглощать сознание больного, не оставляя

288

Глава 5

места для других переживаний и представлений. Компульсивное влечение определяет не только

фон настроения, но и поведение больного, подавляя контроль и конкурентные поведенческие

мотивы, в силу чего борьба мотивов исчезает. Помимо этого, компульсивное влечение

сопровождается выраженной вегетативной стигмацией в виде мидриаза, гипергидроза,

гиперрефлексией, тремором и пр. По условиям возникновения выделяют три вида компульсивного

влечения: вне-интоксикационное, абстинентное и интоксикационное:

• внеинтоксикационное компульсивное влечение появляется до формирования абстинентного

синдрома, особенно при алкоголизме и гашишизме, поскольку временной разрыв между

появлением физического влечения и возникновением абстиненции достаточно велик; при

опиомании и злоупотреблении барбитуратами симптоматика развивается более бурно, и этот

разрыв проследить, как правило, не удается; при интоксикации ЛСД, ингалянтами и

стимуляторами отмечается диссоциация динамического стереотипа с выраженным

компульсивным влечением и отсутствием или значительной редукцией абстинентного синдрома.

Ремиссионное компульсивное влечение особенно опасно из-за того, что неизбежно ведет к

рецидиву или альтернативной интоксикации другим наркотиком, что зачастую, в отличие от

обсессивного влечения, не приносит психического удовлетворения, а физическое состояние чаще

всего остается дискомфортным. Все это свидетельствует о специфичности компульсивного

влечения для частных видов наркоманий;

• абстинентное компульсивное влечение по определению входит в структуру абстинентного

синдрома, сочетаясь с другими симптомами, отражающими психическое перевозбуждение и

напряжение;

• интоксикационное компульсивное влечение возникает после развития той или иной степени

оглушения вследствие интоксикации. Клинически это выражается в непре-

Общая наркология

289

одолимом стремлении увеличить количество потребляемого наркотика («добавить»), которое

появляется после достижения определенного уровня опьянения. При злоупотреблении алкоголем

этот симптом носит название «утрата количественного контроля». Он наблюдается и при

гашишизме, барбитуратизме, употреблении эфедрина и несколько реже — психоделических

препаратов. По мере прогрессировать болезни к этому симптому присоединяется симптом утраты

ситуационного контроля (невозможность адекватно оценивать место, время и обстоятельства

наркотизации). Описываемый вид компульсивного влечения появляется раньше

внеинтоксикационного и абстинентного. Поскольку в его основе лежит непреодолимое

стремление воспроизвести первоначальную эйфорию, он может рассматриваться как симптом

перехода от обсес-сивного этапа к компульсивному. 6. Способность достижения состояния

психического и/или физического комфорта в состоянии интоксикации.

1) Психический комфорт в состоянии интоксикации характеризуется двумя признаками. Первый

заключается в том, что этот симптом не является эйфорией, поскольку представляет собой не

переживание удовольствия, а уход от дискомфорта. Главное отличие рассматриваемого состояния

от психического комфорта у здоровых лиц состоит в том, что больные с наркотической

зависимостью испытывают его исключительно при приеме наркотика, а перерыв в употреблении

последнего на начальных стадиях вызывает психический дискомфорт. Второй признак —

способность восстанавливать нарушенные психические функции при интоксикации.

Классическим примером является тот факт, что больные хроническим алкоголизмом в состоянии

опьянения показывают более высокие результаты при тестировании, чем здоровые люди в

аналогичной интоксикации, тогда как результаты тестирования трезвого алкоголика и здорового

испытуемого в состоянии опьянения сопоставимы. Таким образом, нарко-

10. Зак. 215