Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология + тестовые задания
Подождите немного. Документ загружается.
250
Глава 3
По характеру течения выделяют три типа деменции: про-гредиентную, стационарную и
относительную регредиентную.
Для прогредиентного течения обязательными являются необратимость и дальнейшее нарастание
интеллектуальной недостаточности, имеющее определенную последовательность. Прежде всего
страдает творческое мышление, затем — способность к абстрактным рассуждениям, в последнюю
очередь отмечается невозможность выполнения простых задач в рамках «практического»
интеллекта.
При стационарном течении недостаточность интеллекта носит стабильный характер. Нет
признаков утяжеления, про-грессирования деменции.
При ряде заболеваний может иметь место относительная регредиентность деменции. Это
связано с тем, что нарушения предпосылок интеллекта и экстраинтеллектуальных процессов носят
функциональный характер, обратимы и при их исчезновении создается впечатление уменьшения
степени деменции. Однако этот регресс не касается собственно интеллектуальных нарушений,
являющихся следствием органического деструктивного поражения головного мозга
(«органическое ядро» деменции).
По тяжести негативной симптоматики выделяют десять уровней приобретенного психического
дефекта.
3.3.2Л • Нстощаемость психической деятельности
При сохранности задатков личности нарушается проявление качественных и количественных ее
сторон. Это происходит в силу возникающей психической и физической слабости, заметного
падения работоспособности. Отмечается несоответствие глубины и длительности психической
истощаемости сравнительно небольшой умственной и физической нагрузке. Изменяются и
основные свойства темперамента — несколько сни-
Психопатологические синдромы
251
жаются реактивность, сенситивность, активность и эмоциональная возбудимость, замедляется
темп реакций, увеличивается степень ригидности и интроверсии, а пластичность и эк-
стравертированность уменьшаются. Основные свойства характера сохраняются, но несколько
затруднены их дифференцированные индивидуальные проявления. Ослабевают твердость и
активность характера. Это связано с некоторым падением интереса к окружающему, снижением
уровня потребностей, мотивов деятельности. Возникает субъективное ощущение скуки, усталости,
вялости, иногда повышенной сонливости. Негативные расстройства данного уровня существенно
не нарушают социальную адаптацию личности в условиях привьршого для нее жизненного
стереотипа. В его рамках прежнее исполнение ролей и применение масок сохранены, тогда как
усвоение новых затруднено. В связи с этим больные стараются избежать ситуаций, резко
меняющих жизненный стереотип. Степень выраженности расстройств такова, что окружающим
они незаметны, а сами больные воспринимают их как ситуационные или обусловленные
соматическим неблагополучием.
3»3»2»2» Субъективно осознаваемая измененность «Я»
Задатки, способности, предпосылки интеллекта и протекание интеллектуальных процессов
формально сохранены. Нарастающие изменения касаются в основном проявлений темперамента и
характера. Затрудняются автоматизированное использование интеллектуальных достижений и
приобретение новых. В одних случаях еще более падает интенсивность психической
реактивности, сенситивности, замедляется темп психических реакций, падает активность,
эмоциональная возбудимость и пластичность, нарастает ригидность, усиливается ин-троверсия,
появляется рефлексия. В других случаях на фоне умеренного снижения активности, усиления
ригидности отмечается рост эмоциональной возбудимости, реактивности,
252
Глава 3
сенситивности. При внешней сохранности индивидуальных проявлений характера возникают
субъективно ощущаемые затруднения в самопроизвольности их выражения, их дезавто-матизация.
То, что ранее происходило произвольно, как бы само собой, теперь вызывает затруднения, требует
обдумывания, самоконтроля. Осознаются затруднения в организации общения,
«дезавтоматизация» коммуникации, уменьшается творческая заинтересованность при сохранении
объективных признаков социальной активности и продуктивности (работа через силу), возникает
пессимистическая оценка своих качеств, нарастают застенчивость и обидчивость, отмечаются
самокопание, рефлексия. В общем складе характера личности несколько нарушаются
пластичность, устойчивость, твердость, активность, в определенной степени страдает целостность
характера, появляется незначительная отгороженность. Направленность личности существенно не
меняется, однако ее реализация затруднена. Набор ролей и масок почти не меняется, тогда как их
исполнение и применение требуют от больных значительного интеллектуального и
эмоционального напряжения. Для обеспечения своего прежнего социального статуса они
прилагают большие усилия и субъективно это осознают. Особенно наглядно личностная
недостаточность такого рода проявляется в ситуациях, требующих эмоционального напряжения. В
силу этого больные сознательно избегают их. Одни из них никаких активных усилий для
коррекции осознаваемых изменений личности не предпринимают (пассивная реакция
констатации), другие прибегают к утрированным или патологическим формам компенсации —
неумеренное занятие спортом, необычные хобби, алкоголизация, наркотизация и т. п.
3.3.2.3. Объективно определяемые изменения личности
На этом уровне возникает и в дальнейшем (от уровня к уровню) нарастает утрата преморбидных
индивидуальных
Психопатологические синдромы
253
свойств темперамента и черт характера. В одних случаях происходит заострение преморбидных
черт темперамента и характера, появляются признаки социальной дезадаптации. В других
нарастающие изменения темперамента и характера связаны с возникновением в структуре
личности несвойственных ей прежде черт. Изменения личности при этом могут походить на одно
из психопатических состояний. В таком случае они называются психопатоподобными. В отличие
от психопатий при психопатоподобных синдромах социальная декомпенсация и нарушения в
сфере межличностных отношений возникают в ситуациях, которые ранее были для больного
привычными и индифферентными. Возникает аутисти-ческая направленность. Больные
ограничивают контакты с лицами своего окружения, заметно теряют заинтересованность.
Личностная несостоятельность при этом обнаруживается не только в ситуациях, требующих
душевного напряжения, гибкости, пластичности, но и в условиях обычного, привычного
жизненного стереотипа. При формальной сохранности задатков, интеллектуальных и
профессиональных навыков и способностей в определенной степени сглаживаются, нивелируются
их индивидуальные черты. Больные теряют способность тонко оценивать свое положение в семье,
обществе. Появляются и объективно определяются такие новые свойства, как подчиняемость,
конформность. Больные охотно принимают опеку, руководство со стороны родных и близких. При
заметном обеднении побуждений и су-женки круга интересов жизнь их начинает приобретать
монотонный и однообразный характер, Творческий потенциал обычной деятельности заметно
снижается. В ряде случаев в проявлениях темперамента нарастают и становятся чрезмерными
реактивность, сенситивность, эмоциональная возбудимость со склонностью к эксплазивным
вспышкам, заметно усиливается ригидность. Отмечаются «сверхсоциальность», утрированные
добросовестность, прилежание, педантизм, пунктуальность, чрезмерная аккуратность. Степень
254
Глава 3
выраженности этих изменений такова, что приводит к снижению социальной активности и
продуктивности.
3*3*2*4* Дисгармония личности (включая шизоидизацию)
Характеризуется формальной сохранностью задатков и способностей. Однако они теряют свою
социальную значимость в силу выраженной диспропорции между отдельными компонентами
темперамента, характера, потребностей и мотивов деятельности личности. Это может проявляться
чрезмерно повышенной ранимостью, эмоциональной возбудимостью, сенситивностью,
лабильностью темпа реакций личности, часто сочетающимися с утрированной экстраверсией и
ригидностью. Мышление становится аффективным. В других случаях может отмечаться снижение
количественных параметров темперамента, что обычно сочетается с подчеркнутой интроверсией.
Значительно нарушаются целостность, глубина, сила, устойчивость, пластичность свойств
характера, что внешне проявляется в изменении ранее присущих человеку отношений к самому
себе, людям, коллективу, труду, вещам. Снижаются уровень и выраженность потребностей,
наблюдается регресс мотивов деятельности. Объективно падает социальная активность и
продуктивность.
В рамках шизоидизации дисгармония личности проявляется усиливающейся
интровертированностью, нелюдимостью, отгороженностью, утратой духовной связи с людьми,
интереса к общественной жизни, рефлексией. Наступающее обеднение аффективности сочетается
с появлением эмоциональной хрупкости, ранимости (симптом «стекла и дерева»). Нарушаются
связи сознания «Я» и реального мира в силу усиливающейся рационалистичности, схематичности
мышления, разрыва его с реальными отношениями. Нарастают стереотипность поведения, его
ригидность, иногда с утрированной педантичностью. Утрачиваются психическая гибкость, плас-
Психопатологические синдромы
255
тичность. Активность личности значительно снижается. Углубляется пассивная
подчиняемое^ жизненным обстоятельствам. Нарушается интегрированность высших и
низших влечений с регрессом мотивов деятельности до эгоистически- утилитарных или
гедонических. В ряде случаев коренным образом изменяется мировоззрение. Например,
убежденный атеист становится глубоко верующим человеком.
3.3.2«5. Снижение энергетического потенциала
Свидетельствует о еще более глубоких негативных изменениях в структуре личности. Оно
выражается в объективно определяемой существенной редукции психической активности,
продуктивности, значительном затруднении в активном использовании имеющегося
объема знаний. При формальной сохранности предпосылок интеллекта дальнейшее
обогащение его становится почти невозможным. Основные свойства темперамента
претерпевают выраженную редукцию: значительно падает реактивность, сенситивность,
активность, эмоциональная возбудимость. Преобладающими становятся ригидность и
интроверсия. Изменения характера и направленности личности становятся столь
выраженными, что начинают сказываться на отношении больного к самому себе, людям,
труду. Данные изменения не корригируются и адекватно больными не воспринимаются.
Признаки аутизации и обеднения эмоциональной сферы достигают значительной
выраженности. Еще более снижается потребность в общении. Больные становятся
замкнутыми, скрытными, молчаливыми. Утрачивается интерес к окружающему, работе,
творчеству. Эмоциональные реакции теряют свою диффе-ренцированность
(эмоциональная нивелировка), становятся тусклыми, неглубокими. Развиваются
черствость, эгоистичность, эмоциональная холодность, нередко — жестокость. Вся
психическая деятельность приобретает однообразный,
256
Глава 3
стереотипный характер и сопровождается дальнейшим регрессом ее мотивов.
Одна группа больных становится апатичной, равнодушной, не реагирует на свою измененность, у
них отмечаются чудачества и странности, расстройства моторики в виде угловатости, отсутствия
пластичности движений, некоторой гипокинезии. В другой группе больных на фоне снижения
интересов и изменения их направленности, в основном на свое здоровье, развиваются
выраженный эгоцентризм и полярность в проявлениях темперамента и характера. Наряду со
слащавостью, угодливостью, подобострастием они обнаруживают злобность, мстительность,
«застревают» на аффектах. Появившиеся ранее педантизм, пунктуальность, чрезмерная
аккуратность приобретают карикатурный характер. Все эти изменения приводят к стойкой
социальной декомпенсации. Больные утрачивают творческие способности, значительно снижается
их профессиональная квалификация.
Для второй группы состояний приобретенного психического дефекта характерна такая степень
выраженности личностной патологии, что нарушается реализация задатков, способностей и
интеллектуальных достижений (знаний, опыта, навыков) без их формальной утраты.
3.3.2*6* Снижение уровня личности
Более глубокие негативные изменения. Наряду с нарастанием признаков падения энергетического
потенциала и социальной дезадаптации наблюдается выраженная нивелировка индивидуальных
личностных черт. Качественные и количественные изменения общих и индивидуальных
параметров темперамента, характера и направленности личности столь значительны, что она
теряет свой индивидуальный облик. Интересы ограничиваются утилитарными и гедоническими
потребностями.
В одних случаях прогрессивно нарастающее эмоционально-волевое снижение приобретает такую
выраженность, что может быть определено как гипобулия и апатия. Больные
Психопатологические синдромы
257
производят впечатление людей с выраженной недостаточностью интеллектуально-мнестической
функции. Однако при направленном обследовании выявляется достаточная формальная
сохранность интеллекта. Его продуктивное использование нарушено за счет патологии
экстраинтеллектуальных качеств — негативных расстройств в эмоционально-волевой сфере.
Мышление приобретает черты выхолощенное™, оторванности от реальности, становится
витиеватым, обнаруживаются признаки соскальзывания, резонерства, элементы разноплановости,
аморфности, паралогичности и символизма, и мышление становится стойко непродуктивным.
В других случаях снижение уровня личности связано с резким возрастанием эгоистически-
утилитарных интересов, усилением полярности личностных проявлений, застреваемости на
аффектах, приобретающих характер эксплозивное™ и бру-тальности. Четко обнаруживаются
формальные интеллекту-ально-мнестические нарушения в виде торпидности мышления,
детализации, нарушения запоминания, ретенции и репродукции, расстройства активного внимания
в виде истощаемое™, затруднения переключения и тугоподвижности. Продуктивность мышления
существенно страдает, больной недостаточно критачно оценивает свое состояние. Это дает
основание определить у него начальные признаки глобарного слабоумия. В ряде случаев общие
признаки снижения уровня личности сочетаются с выраженной астенией, гипобулией, доходящей
до степени аспонтанноста. Объективно определяются признаки нарушения предпосылок
интеллекта, субъективно осознаваемые больным (лакунарная деменция). У некоторых больных
негатавная личностная симптоматака этого уровня сочетается с благодушно-беспечным
настроением и недоосмыслени-ем нарастающих интеллектуально-мнестических расстройств.
3.3.2.7* Регресс личности
Свидетельствует о наступившем распаде ее индивидуальной структуры. Он имеет различные
клинические формы, основ-
9. :J.,C 2!Л
253
Глава 3
иые отличительные особенности которых достаточно четко определяются на предыдущем уровне
негативных расстройств.
При одной из форм наблюдается почти полное равнодушие, безразличие к окружающему, что
проявляется в отсутствии эмоциональных реакций на любые психические раздражители (апатия).
Резко падает интенсивность волевого процесса на всех его этапах. Внешне это выражается в
значительном ср<ении объема активных целенаправленных волевых действий (абулия) или в
почти полном их отсутствии. Больные обнаруживают полную несостоятельность не только в
профессиональном отношении, но и в практической жизни и находятся на попечении
родственников. Такая форма негативных расстройств соответствует апатико-абуличес-кому
синдрому. Наряду с апатией и абулией отмечаются причудливость, необычность и вычурность
моторики и поведения. Исчезают гармоничность и пластичность движений.
При другой форме регресса личности в клинической картине преобладают крайняя взрывчатость,
брутальность, выраженная аффективная лабильность, отмечается склонность к кверулянтским и
примитивно рентным тенденциям. Обнаруживается значительное снижение интеллектуально-
мнести-ческих функций. Критическое отношение к этим расстройствам у больного отсутствует. В
ряде случаев на первый план выступают беспечность, благодушие, бестактность с
невозможностью осмысления в полной мере бытовых ситуаций, расстройства памяти,
расторможенность низших влечений с утратой морально-этических норм поведения.
3.3,2*3. Амнестические расстройства
Поражение предпосылок интеллекта, в первую очередь памяти. Высшие интеллектуальные
функции при этом страдают вторично. Нарушения памяти проявляются в основном ги-
помнезиями, степень выраженности которых может нарастать. Наблюдаются сниженная
работоспособность, повышенные
Психопатологические синдромы
253
утомляемость, истощаемость и отвлекаемость внимания. Эти расстройства могут иметь
«мерцающий» характер. Данное психопатологическое состояние по своему содержанию совпадает
с лакунарной деменцией. Одной из главных его отличительных особенностей является
относительно длительная сохранность основных личностных свойств. Долгое время не
обнаруживается нарушений в сфере морально-этических качеств. У больных сохраняется
критическое отношение к ин-теллехтуально-мнестическим расстройствам. Однако при этом
встречаются заострение преморбидных свойств темперамента и характера и появление
несвойственных черт: раздражительности, аффективной неустойчивости, ослабления контроля над
аффективностью, истощаемости волевых побуждений. В ряде случаев у амнестических
расстройств отмечается прогрессирующее течение. Такой вариант описан ранее.
3.3,2*9. Тотальное слабоумие (глобарная деменция)
На первый план выступают грубые нарушения высших и дифференцированных интеллектуальных
функций: осмысления, адекватного оперирования понятиями, способности к правильным
суждениям и умозаключениям, обобщению, ограничению, классификации, делению и т. д.
Мышление становится непродуктивным. Дефекты интеллекта, его предпосылок и психического
«инвентаря» относительно равномерны, при этом отмечаются грубые нарушения критичности и
выраженные изменения личностных свойств. В плане синд-ромологических особенностей
слабоумие делится на следующие виды (Блейхер В.М., 1976):
Простое слабоумие. Его структура целиком представлена негативными расстройствами в сфере
интеллектуально-мне-стических функций в сочетании с признаками регресса личности различной
степени выраженности.
Психопатоподобное слабоумие. В его структуре значительное место занимают выраженные
изменения личности либо в
9*