Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология

Подождите немного. Документ загружается.

Активация нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов приводит к вы-

делению из них лизосомальных ферментов, образованию супероксид-

ного анион-радикала, синглетного кислорода. Все эти вещества участ-

вуют в развитии повреждения мембраны клеток, в инициации

^поддер-

жании свободно-радикального окисления липидов клеточных мембран.

В качестве клинических примеров аллергических реакций II типа

можно привести аутоиммунную гемолитическую анемию, аутоиммун-

ный тиреоидит, аллергический лекарственный агранулоцитоз, тром-

боцитопению, нефротоксический нефрит и др.

III. Иммунокомплексный тип реакций гиперчувствительности

(рис 28). Характеризуется так же, как и II цитотоксический тип, учас-

Комплекс

антиген — антитело

Активация

комплемента

Агрегация

тромбоцитов

Анафилотоксин Микротромбы Высвобождение

вазоактивных

аминов

Хемоатракция Высвобождение БАВ

лейкоцитов (гистамин и др.)

Высвобождение БАВ

(протеолитические ферменты,

катионные белки и др.)

Рис. 28. Схема развития аллергической реакции иммуннокомплексного типа.

401

тием

IgG

IgM.

Но в отличие от II типа, здесь антитела взаимодей-

ствуют с растворимыми антигенами, а не с антигенами, находящими-

ся на

поверхности

клеток. В результате соединения антигена и антите-

ла образуется циркулирующий иммунный комплекс, который при его

фиксации в микроциркуляторном русле приводит к активации комп-

лемента, высвождению лизосомальных ферментов, образованию ки-

нинов, супероксидных радикалов, высвобождению гистамина, серо-

тонина, повреждению эндотелия и к агрегации тромбоцитов со всеми

последующими событиями, приводящими к повреждению тканей.

Примером реакций III типа являются сывороточная болезнь, мест-

ные реакции по типу феномена Артюса, экзогенные аллергические аль-

веолиты (легкие фермера, легкие голубеводов и др.), гломерулонеф-

рит, некоторые варианты лекарственной и пищевой аллергии, ауто-

иммунная патология.

Патологический потенциал иммунных комплексов при III типе ал-

лергических реакций определяется следующими факторами:

Иммунный комплекс должен быть растворимым, сформирован-

ным при небольшом избытке антигена и иметь молекулярную массу

~ 900—1000

KD;

2. В состав иммунного комплекса должны входить комплемент-ак-

тивирующие IgG и IgM;

3. Иммунный комплекс должен длительно циркулировать, что на-

блюдается при:

а) длительном поступлении в организм антигена;

б) при нарушении выведения иммунных комплексов в результате

перегрузки моноцитарно-макрофагальной системы, блокады Fc-, C3b-

С4Ь-рецепторов;

4. Должна быть усилена проницаемость сосудистой стенки, что про-

исходит под влиянием:

а) вазоактивных аминов из базофилов обоих типов и тромбоцитов;

б) лизосомальных ферментов.

При этом типе реакций в очаге воспаления вначале преобладают

нейтрофилы, затем — макрофаги и, наконец, лимфоциты.

IV. Реакции гиперчувствительности замедленного типа

(клеточно-

опосредованная или туберкулиновая гиперчувствительность). В основе

этого типа гиперчувствительности лежит взаимодействие цитотоксиче-

ского (сенсибилизированного) Т-лимфоцита со специфическим антиге-

ном, что приводит к высвобождению из Т-клетки целого набора цито-

кинов, опосредующих проявления замедленной гиперчувствительности.

Клеточный механизм включается при:

Недостаточной эффективности гуморального механизма (напри-

402

мер, при внутриклеточном расположении возбудителя — туберкулез-

ной палочки, бруцеллы);

2. В том случае, когда в роли антигена выступают чужеродные клет-

ки (некоторые бактерии, простейшие, грибы, пересаженные клетки и

органы), либо клетки собственных тканей, антигены которых измене-

ны (например, включение аллергена-гаптена в белки кожи и развитие

контактного дерматита).

Таким образом, в период иммунологической стадии в организме

созревают цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфоциты.

Во время повторного контакта с антигеном (аллергеном), в пато-

химической стадии цитотоксические (сенсибилизированные) Т-лимфо-

циты выделяют следующие цитокины:

1. Фактор, угнетающий миграцию макрофагов (МИФ, MIF), кото-

рый обладает способностью усиливать фагоцитоз и участвует в обра-

зовании гранулем;

2. Фактор, стимулирующий образование эндогенных пирогенов

(ИЛ-1);

3. Митогенные (ростовые) факторы (ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6 и т. д.);

4. Хемотаксические факторы для каждой линии белых клеток, осо-

бенно, ИЛ-8;

5. Гранулоцитарно-моноцитарные колониестимулирующие факторы;

6. Лимфотоксины;

7. Опухольнекротизирующий фактор;

8. Интерфероны (альфа, бета, гамма).

Выделяющиеся из сенсибилизированных Т-лимфоцитов цитокины

активируют и привлекают в очаг воспаления клетки моноцитарно-

макрофагального ряда.

В том случае, если действие лимфоцитов направлено против виру-

сов, инфицирующих клетки, или против трансплантационных антиге-

нов, стимулированные Т-лимфоциты трансформируются в клетки,

обладающие свойствами клеток-киллеров по отношению к клеткам-

мишеням, несущим данный антиген. К таким реакциям относятся: ал-

лергия, формирующаяся при некоторых инфекционных заболевани-

ях, реакция отторжения трансплантата, некоторые виды аутоиммун-

ных поражений. На рис. 29 представлена схема аллергической реакции

IV (замедленного) типа.

Таким образом, во время патофизиологической стадии поврежде-

ние клеток и тканей происходит за счет:

Прямого цитотоксического действия Т-лимфоцитов;

2. Цитотоксического действия Т-лимфоцитов за счет неспецифи-

ческих факторов (провоспалительные цитокины, апоптоз и др.);

403

Цитокины

Активация

Сенсибилизированный

лимфоцит

CD8+

Т-киллер

Мф — макрофаг

—

антиген

— Т-клеточный рецептор

Повреждение

тканей

Хроническая

гранулема

Повреждение

тканей

Инфицированная

вирусом клетка-

мишень

Рис. 29. Схема развития аллергической реакции замедленного типа.

3. Лизосомальных ферментов и иных цитотоксических веществ (N0,

оксиданты) активированных клеток моноцитарно-макрофагального

ряда.

При аллергических реакциях IV типа среди клеток, инфильтриру-

ющих очаг воспаления, преобладают макрофаги, затем Т-лимфоциты

и, в последнюю очередь, нейтрофилы.

Примером гиперчувствительности замедленного типа являются

аллергический контактный дерматит, реакция отторжения аллотран-

сплантата, туберкулез, лепра, бруцеллез, микозы, протозойные инфек-

ции, некоторые аутоиммунные заболевания.

V. Стимулирующий тип реакций гиперчувствительности. При реа-

лизации реакций этого типа повреждения клеток не наступает, а, на-

против, происходит активация функции клеток. Особенностью этих

реакций является то, что в них участвуют антитела, не обладающие

комплементсвязывающей активностью. Если такие антитела направ-

лены против компонентов клеточной поверхности, участвующих в

404

физиологической активации клетки, например, против рецепторов

физиологических медиаторов, то они будут вызывать стимуляцию дан-

ного типа клеток. Например, взаимодействие антител с антигенными

детерминантами, входящими в структуру рецептора тиреоидстимули-

рующего гормона, приводит к реакции, аналогичной действию само-

го гормона:

стимуляции тиреоидных клеток и продукции тиреоид-

ного гормона. Фактически, такие антитела относятся к аутоиммун-

ным антителам. Этот иммунный механизм лежит в основе развития

болезни Грейвса — диффузного токсического зоба. На рис. 30

пред-

ставлена схема аллергической реакции V (стимулирующего) типа.

Антитело

— рецептор физиологического медиатора

— антигенные детерминанты

Стимуляция клетки

как при воздействии

физиологического

медиатора

Рис. 30. Схема развития аллергической реакции стимулирующего типа.

Рассмотренная классификация реакций гиперчувствительности,

несмотря на то, что была предложена более 30

лет

назад, позволяет

составить общее представление о видах иммунологически опосредо-

ванных реакций, воздействующих на клетки и ткани; позволяет по-

нять принципиальные различия механизмов, лежащих в их основе, а

также в основе клинических проявлений; и, наконец, позволяет объяс-

нить возможные способы лечебного контроля за течением этих ре-

акций.

Важно учитывать, что в механизмах развития отдельных нозоло-

гических форм принимает участие, как правило, не один, а несколько

типов реакций гиперчувствительности.

405

Глава 27

АЛЛЕРГЕНЫ

Аллергенами называют антигены и гаптены, способные индуциро-

вать аллергические реакции. Аллергенными свойствами могут обла-

дать вещества самой различной природы: от простых соединений до

сложных — белковых и белково-полисахаридных комплексов.

Все аллергены делят на две большие группы:

1. Эндоаллергены, образующиеся внутри организма (ими могут

быть клетки, поврежденные инфекцией, химическими, физическими и

иными воздействиями);

2. Экзоаллергены — вещества, воздействующие на человека извне.

В свою очередь экзоаллергены делятся на две большие группы: ал-

лергены инфекционной и неинфекционной природы.

27.1. НЕИНФЕКЦИОННЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

К неинфекционным аллергенам относятся: пыльцевые, пищевые,

бытовые, эпидермальные, инсектные, лекарственные и промышленные

(Л. В. Лусс).

21.1.1. ПЫЛЬЦЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Это аллергены растительного происхождения. Они наиболее мно-

гочисленны: по данным литературы в настоящее время насчитывается

около 100 видов пыльцевых аллергенов.

Наиболее выраженными аллергенными свойствами обладает пыль-

ца, содержащая сапонины, простые амины, простые алкалоиды (пыль-

ца маревых, амарантовых), эфирные масла (семейство розовых, аст-

ровых), большое количество белка (семейство бобовых, мятликовых).

Наименее выражены аллергенные свойства у пыльцы растений, отно-

сящихся к классу хвойных, кипарисовых, тиссовых и сосновых.

Выделяют следующие группы пыльцевых аллергенов:

1. Злаковых трав: тимофеевки, ежи сборной, лисохвоста, пырея,

овсяницы и др;

2. Культурных злаков: овса, пшеницы, ячменя, ржи, кукурузы;

3. Культивируемых растений: сахарной свеклы, клевера, щавеля,

подсолнечника и т. д.;

4. Деревьев: дуба, клена, ольхи, орешника, березы, тополя, осины,

сосны, ели, липы и т. д.;

5. Сорняков: одуванчика, амброзии, подорожника, крапивы, по-

лыни, лебеды и т. д.;

406

6. Фруктовых деревьев: яблони, вишни, груши и т. д.

7. Садовых цветов: маргариток, роз, тюльпанов, нарциссов, лилий

и т. д.

Установлено, что способность вызвать аллергическое заболевание

ассоциируется со следующими свойствами пыльцы:

1) широкой распространенностью в регионе проживания пациента;

2) наличием в воздухе в больших количествах;

3) легкой переносимостью ветром (пыльцы трав, сорняков, деревь-

ев и др.), т. е. легкостью и летучестью;

4) аллергенными свойствами.

Роль различных пыльцевых аллергенов в развитии аллергических

заболеваний (поллинозов) в разных климатогеографических регионах

неодинакова. Наиболее аллергоопасной является пыльца следующих

растений:

Злаковых трав (тимофеевки, овсяницы, райграса, ежи сборной,

лисохвоста, пырея, мятлика, плевела, полевицы, овсеца, овса пустого,

ковыля, житняка и др.);

2. Культурных злаков (ржи, пшеницы, овса, кукурузы, проса и др.);

3. Культивируемых растений (подсолнечника, клещевина) или кас-

торовых (бобов, горчивера, шалфея и др.);

4. Сорняков (одуванчика, подорожника, полыни, лебеды, амбро-

зии, крапивы и др.);

5. Деревьев (березы, ольхи, орешника, дуба, тополя, ясеня и др.);

6. Фруктовых деревьев (яблони, вишни, персика, абрикоса, груши

др.);

7. Садовых цветов (гвоздики, хризантемы, нарцисса, георгина, мар-

гаритки, календулы, розы, тюльпана, гладиолуса, лилии, астры и др.).

27.1.2. ПИЩЕВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

Ими могут быть любые продукты питания или вещества, образую-

щиеся при их переваривании, кулинарной обработке, длительном хра-

нении.

Считают, что наиболее выраженной аллергенной активностью об-

ладают пищевые продукты белкового происхождения (животные и

растительные белки). Жиры, углеводы, микроэлементы чаще вызыва-

ют ложно аллергические реакции.

К наиболее распространенным пищевым аллергенам относятся:

кофе, какао, шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, яйца, мясо

животных и птиц, мед, рыба, икра, крабы, раки, молоко, морковь, свек-

ла, томаты, гречневая крупа, злаки (рожь, пшеница, пшено, рис, куку-

руза), бобовые, орехи.

407

Молоко. Наиболее выраженными аллергенными свойствами обла-

дает коровье молоко. При аллергии к молоку возможны аллергиче-

ские реакции и на продукты, в состав которых оно входит (например,

на макаронные, кондитерские изделия и т. п.). Повышение жирности

молока и процентного содержания белка увеличивает аллергенные

свойства молока. Моноаллергия к молоку наблюдается редко. О пере-

крестных аллергических реакциях на

белки

коровьего и козьего моло-

ка мнения ученых противоречивы.

Яйца. В структуре пищевой аллергии реакции на яйца занимают

важное место как по частоте встречаемости, так и по тяжести клини-

ческих проявлений.

Аллергические реакции индуцируются яйцами различных птиц,

однако, на практике, чаще всего наблюдается аллергия к куриным яй-

цам. Аллергенность яиц определяется белком, в состав которого вхо-

дят, по крайней мере, четыре аллергена: овальбумин,

овомукоид,

кон-

альбумин, лизоцим. Аллергические реакции могут развиваться и на про-

дукты, в состав которых входят яйца: майонез, соусы, кондитерские

изделия, некоторые макаронные

изделия

и т. п.

Следует помнить о возможности развития аллергических реакций

при проведении прививок

вакцинами,

содержащими примесь тканей

куриного эмбриона или различных

частейлшодного

яйца (например,

прививка против клещевого энцефалита, желтой лихорадки и др.).

Рыба и рыбные продукты. Рыба так же, как молоко и яйца, отно-

сится к наиболее распространенным и важным пищевым аллергенам,

способным вызывать аллергические реакции различной степени тяже-

сти:

от местных, кожных, до тяжелого анафилактического шока со

смертельным исходом.

Рыба содержит множество антигенов, обладающих выраженной

аллергизирующей активностью. Многие из аллергенов рыбы термо-

стабильны, в связи с чем часты аллергические реакции как на сырую,

так и на вареную и жареную рыбу. Нередко аллергия к рыбе сочетает-

ся с повышенной чувствительностью к ракам, крабам, креветкам и про-

дуктам, приготовленным из них. Больше других изучен аллерген, вы-

деленный из трески. Он устойчив к нагреванию (термостабилен), к воз-

действию

ферментов и содержится преимущественно в белом мясе рыб.

В паровом дистилляте, образующемся при варке рыбы,

был

обна-

ружен аллерген,

получивший

название

М-антигена.

нему чувстви-

тельны 10% всех

больных

с аллергией к рыбным

продуктам»

При ал-

лергии к М-антигену аллергическая реакция возникает не только при

употреблении рыбы и рыбных продуктов, но даже при вдыхании па-

ров, выделяющихся при их приготовлении.

408

Мясо. Аллергические реакции на мясо отмечаются значительно ре-

же, чем на рыбу, что объясняется денатурацией их белков и физико-хи-

мическими изменениями, происходящими при термической обработке.

Возможно развитие перекрестных аллергических реакций на мя-

со различных видов животных и птиц. Например, аллергическая ре-

акция на мясо кролика может сочетаться с аллергией к куриному или

иному мясу.

Следует учитывать и возможность развития перекрестных аллер-

гических реакций на мясо животных и сывороточные препараты, по-

лученные от этих видов животных (например, на лошадиную, бычью,

противодифтерийную сыворотки, используемые с лечебной и диагно-

стической целями).

Зерновые продукты — один из частых пищевых аллергенов расти-

тельного происхождения, аллергенность которых связана с белками,

входящими в их состав (например, глутен, проламин и др.). Из белков

пшеничной муки выделено до 40 аллергенов, способных вызвать ал-

лергию у человека (альбумин, глобулин, глиадин и др.). Пшеница — один

из важнейших пищевых аллергенов среди злаковых культур.

Овощи

фрукты. Аллергические реакции на фрукты могут носить

перекрестный характер. Так, у больных поллинозом (аллергия к пыльце

растений) возможна аллергия на фрукты, имеющие общие аллерген-

ные структуры с пыльцой соответствующих деревьев.

Аллергия к фруктам чаще проявляется в виде непереносимости ка-

кого-то одного вида плодов, однако она может быть и поливалент-

ной: например, непереносимость разных сортов яблок, цитрусовых,

земляники и т. п.

Аллергия к овощам может быть самостоятельным проявлением

либо сочетаться с другими аллергическими заболеваниями. Так, у боль-

ных поллинозом часто отмечается повышенная чувствительнось к мор-

кови. Возможна аллергия одновременно к нескольким видам овощей.

Большинство аллергенов, входящих в состав овощей и фруктов, тер-

молабильны и при нагревании (кипячении) теряют свою аллергенную

активность.

Бобовые, орехи и др. Ранее считалось, что аллергия к бобовым (го-

рох, фасоль, соя и др.) встречается относительно редко. Однако в по-

следнее время потребление этих продуктов возросло, а вследствие это-

го — и их значение как причины пищевой аллергии.

В странах, где широко используется в питании соя и продукты из

нее (молоко, масло, мука и т. д.), аллергические реакции на сою опи-

сываются довольно часто..

Выраженными аллергенными свойствами обладают грибы, орехи.

409

При аллергии к орехам могут развиваться тяжелые аллергические ре-

акции и на пищевые продукты и изделия, в состав которых орехи вхо-

дят даже в следовых количествах (ореховое масло, косметические сред-

ства, содержащие производное орехов, — кремы, мази, лосьоны и т. д.).

Следует помнить, что при истинной аллергии к кофе и какао воз-

можны перекрестные реакции к другим бобовым (фасоль, горох, чече-

вица и т. д.).

27.1.3. БЫТОВЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ

ним

относятся аллергены домашней пыли, пера подушки, биб-

лиотечной пыли, группа материалов для изготовления мягкой мебели

(морская трава и др.), аквариумный корм.

Аллергены домашней пыли очень разнообразны по своему составу.

Они включают вещества животного, растительного происхождения,

продукты жизнедеятельности грибов, насекомых, бактерий. Основной

составной частью домашней пыли являются клещи рода Dermato-

phagoides. Особенно активно размножаются в октябре и в марте —

апреле.

По данным Института иммунологии (Россия), аллергией к домаш-

ней пыли страдают 80% больных бронхиальной астмой,

11%

боль-

ных крапивницей и 46% больных аллергическим ринитом и конъюнк-

тивитом.

Основная роль в аллергизирующей активности домашней

пыли

принадлежит микроклещам рода Dermatophagoides pteronyssinus, по-

лучивших название "постельных" клещей. Клещи, находящиеся в до-

машней пыли, питаются чешуйками эпидермиса, плесневыми гриба-

ми, частицами пищи и другими органическими

продуктами.

Для их жизнедеятельности необходимы влажность в пределах

70—

80% при температуре

20—-25

°С и кислород.

В 1 г домашней пыли содержится несколько тысяч особей. Важно

помнить, что для развития аллергии имеют значение как живые, так и

неживые клещи, а также продукты их жизнедеятельности. В организм

клещи попадают ингаляционным путем (при дыхании).

В последние годы как отечественными, так и зарубежными иссле-

дователями, доказана важная роль тараканов в развитии аллергиче-

ских реакций. Частицы их тела, яиц и продуктов жизнедеятельности

тоже входят в состав домашней пыли.

27.1.4.

ЭПИДЕРМАЛЬНЫЕ

АЛЛЕРГЕНЫ

Эти

аллергены могут входить в состав домашней пыли и иметь само-

стоятельное значение в развитии клинической картины аллергических

410