Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

329

Пряму реінфузію крові з допомогою тимчасового зовнішньо-

го плевровенозного шунта можна за життєвими показаннями

використовувати на дошпитальному етапі, що зменшить кіль-

кість осіб, загиблих під час транспортування, тобто до настання

етапу стаціонарної хірургічної допомоги.

З допомогою реінфузії крові розв’язується завдання лікуван-

ня масивного гемотораксу у потерпілих із кровотечею, що при-

зупинилась. Якщо ж з’ясовується, що кровотеча триває (надхо-

дження порції яскраво-червоної крові після аспірації темної

крові, результати проби Ревілуа — Грегуара), то слід провес-

ти невідкладну торакотомію. Метою операції є остаточне при-

пинення кровотечі, джерелом якої можуть бути серце, легеня,

магістральні судини й їх гілки, судини грудної стінки та пери-

карда.

Інколи у потерпілих із чіткими клінічними та рентгенологіч-

ними ознаками гемотораксу провести аспірацію крові не вда-

ється. Пункція виявляється «сухою» або до шприца потрапляє

мала кількість ексудату. Це буває у тому разі, коли компонен-

ти згортальної системи крові домінують над компонентами ан-

тизгортальної, фібринолізу не відбувається, і кров згортається.

Гемоторакс, що згорнувся, — показання до торакотомії, метою

якої є видалення згустків крові, спорожнення плевральної по-

рожнини, вивільнення вісцеральної плеври від пластів фібрину

й подальше обов’язкове розправлення легені. Зволікання з роз-

правленням легені призводить до того, що фібрин на поверхні

вісцеральної плеври організується, плевра перетворюється на

грубу, нееластичну рубцеву тканину, яка виключає можливість

розправлення легені. Від’ємний тиск у плевральній порожнині

та підвищений — у дихальних шляхах під час форсованого вди-

ху при штучній вентиляції легень не долає опору ригідної леге-

невої плеври. Довготривале існування залишкової порожнини

ставить перед торакотомією складніше завдання — звільнити

легеню «з рубцевого полону». Воно розв’язується шляхом де-

кортикації легені — складної та травматичної операції.

Лікування при множинному переломі ребер спрямоване, в пе-

ршу чергу, на здолання дихальної недостатності, яка становить

безпосередню загрозу життю потерпілого. У патогенезі дихаль-

ної недостатності беруть участь такі чинники: 1) парадоксальна

флотація обмеженої переломами ділянки грудної стінки; 2) обс-

трукція трахеобронхіального дерева, яка порушує вентиляцію

й призводить до розвитку ателектазів; 3) недостатність сур-

330

фактанта, що призводить до підвищення поверхневого натягу

в альвеолах, збільшення ексудації інтерстиціальної рідини та

розвитку «вологої легені», 4) циркуляторні порушення, які під-

тримуються больовим синдромом.

Для усунення парадоксальної флотації грудної стінки здій-

снюють витягання флотуючої ділянки за ребра. Позаду двох-

трьох ребер проводять металевий дріт або синтетичну товсту

нитку, до якої підвішують перекинутий через блок вантаж.

Вага 1–2 кг є достатньою для стабілізації патологічно рухли-

вої ділянки та припинення флотації. Підвищена ексудація, кро-

вовиливи, порушення дренажної функції дихальних шляхів,

втрата здатності до ефективного кашльового поштовху при-

зводять до обтурації трахеобронхіального дерева на різних рів-

нях. Вивільнення дихальних шляхів і відновлення їх прохідності

відбувається з допомогою відсмоктування згустків крові та

клейкого мокротиння під час лікувальної трахеобронхоскопії.

Для зняття бронхоспазму застосовують бронхолітики (ефедрин,

еуфілін, кортикостероїдні гормони), а для розрідження мокро-

тиння до дихальних шляхів вводять луги та протеїнази (бікарбо-

нат натрію, трипсин, хемопсин тощо).

Проте цих заходів недостатньо для забезпечення адекват-

ної вентиляції. Тому в перші 24–48 год проводять штучну чи

допоміжну вентиляцію легень, яка здійснюється через оротра-

хеальну інтубаційну трубку. Якщо через 2 доби відновлюєть-

ся адекватне спонтанне дихання, інтубаційну трубку вийма-

ють. При необхідності медикаменти у трахею та бронхи вво-

дять через мікротрахеостому, для чого використовують полі-

хлорвінілову трубку, призначену для катетеризації надключич-

ної вени. Її вводять із допомогою пункції трахеї над переший-

ком щитовидної залози. При безуспішній спробі відновити спон-

танне дихання через дві доби виконують трахеостомію, а допо-

міжну чи штучну вентиляцію здійснюють через трахеостоміч-

ну трубку. Хворим з травмами грудної клітки показано дихан-

ня (спонтанне чи допоміжне) газовою сумішшю з підвищеним

вмістом кисню. Після відновлення спонтанного дихання прово-

дять сеанси гіпербаричної оксигенації.

Поранення серця, більш того — одна лише підозра про пора-

нення серця є показанням до невідкладної операції незалежно

від загального стану потерпілого. Якщо стан хворого катастро-

фічно тяжкий, годі сподіватися на його покращання під час пе-

редопераційної підготовки. Єдиним необхідним заходом є пун-

331

кція та спорожнення порожнини перикарда під час тампонади.

Однак перикардоцентез не повинен заважати початку операції.

Одночасно з аспірацією крові треба проводити підготовку до

торакотомії чи саму торакотомію, бо після ліквідації тампо-

нади відновлюється ефективна серцева діяльність і поновлюєть-

ся кровотеча. Якщо стан потерпілого сприятливий, зволікати

не можна, тому що будь-якої миті згусток крові, що виповнює

рану міокарда, може виштовхнутися черговим викидом і кро-

вотеча призведе до рецидиву тампонади.

Доступ до серця відбувається шляхом лівобічної торакотомії

в V міжребер’ї. Широко розрізають перикард, проводять реві-

зію і на рану серця накладають шви (рис. 14.9). Треба бути дуже

уважним до топографії вінцевих судин. Необачне лігування

вінцевої артерії загрожує інфарктом міокарда, який істотно по-

гіршує прогноз. Якщо настає спинення серця, потрібно викона-

ти відкритий масаж, ввести в серцевий м’яз адреналін і продов-

жити маніпуляції після відновлення серцевої діяльності. Після

ушивання рани на передній поверхні серця потрібно провести

ревізію задньої поверхні. Нехтування цієї вимоги призводить до

грубої тактичної помилки. Із залишеної на задній поверхні рани

може виникнути катастрофічна кровотеча у ранньому післяопе-

раційному періоді. Краї розрізаного перикарда ні в якому разі

не треба зашивати наглухо. Їх можна звести двома ситуаційни-

Рис. 14.9. Ушивання рани серця

ми швами, а порожнину пери-

карда дренувати. При достат-

ньо широкому сполученні між

порожнинами перикарда і пле-

ври можна обмежитися дрену-

ванням плевральної порожни-

ни. Тоді скупчений у порожнині

перикарда ексудат вільно ви-

тікатиме у плевральну порож-

нину і дренуватиметься зовні.

Глухий шов перикарда може

призвести до того, що ексу-

дат, скупчений в серцевій со-

рочці, спричинить тампонаду

серця.

Лікування хворих з ушкод-

женнями органів середостіння,

зокрема стравоходу, є чи не

332

найскладнішим і прогностично важким завданням клінічної хі-

рургії. Це обумовлене топографією стравоходу, трахеї та бро-

нхів, які безпосередньо межують із серцем, аортою, порожнис-

тими венами, блукаючими нервами, грудними лімфатичними

протоками, а також часткою поєднаних травм з ушкодженням

магістральних кровоносних судин та їх гілок, технічними труд-

нощами хірургічних доступів до середостіння, відсутністю

небезпечних та ефективних засобів раціонального дренування.

Слід також відзначити, що ушкодження стравоходу відбуваю-

ться не тільки внаслідок тупих травм і поранень грудей. Вони

можуть статися внаслідок перфорації стравоходу сторонніми

тілами. Ятрогенні ушкодження можна заподіяти під час діагно-

стичної або лікувальної езофагоскопії.

Алгоритм хірургічного лікування ушкоджень стравоходу

простий: доступ до ушкодженого відділу, ушивання розриву,

рани чи перфорації, дренування середостіння. Реалізувати цей

алгоритм важко і не завжди можливо. Доступ до стравоходу

залежить від рівня ушкодження. Якщо розрив чи рана локалі-

зується на рівні верхньої апертури грудей, то місце ушкоджен-

ня можна експонувати з боку шиї. Проводять колотомію у про-

екції переднього кінця лівого грудино-ключично-соскоподібно-

го м’яза, розрізають шкіру, платизму та третю фасцію, кива-

льний м’яз і судинно-нервовий пучок шиї змішують у латераль-

ному напрямку. Потім хірург розтинає параезофагеальну клі-

тковину на ділянці шийного та верхньогрудного відділів стра-

воходу. Орієнтуючись на інфільтрацію, емфізему, крововилив,

слід тупо розшарувати клітковину і дістатися місця ушкоджен-

ня.

Якщо ушкодження локалізується у верхньому або середньо-

му грудному відділі, то доступ проводять шляхом правобічної

торакотомії у V міжребер’ї через праву плевральну порожни-

ну. Після розтину медіастинальної плеври відкривається інфіко-

вана клітковина середостіння, в якому хірург, знову-таки орі-

єнтуючись за непрямими ознаками, виявляє розрив стравохо-

ду. Зрозуміло, що під час цього доступу інфікується права

плевральна порожнина. Але іншого шляху немає.

При ушкодженні нижнього грудного відділу в середостіння

проникають через ліву плевральну порожнину шляхом лівобіч-

ної торакотомії в VІ або VІІ міжребер’ї. Нарешті, ушкодження

діафрагмального сегмента і черевного відділу коригують per

laparotomiam.

333

Ушивають рани та розриви стравоходу пошарово, прецизій-

но, атравматичними голками з нитками, що не розсмоктуються

або повільно розсмоктуються. Успіх операції залежить від часу,

що минув від моменту травми. Бажано, щоб шви було накла-

дено протягом перших 2–3 год.

Через 6 год і більше в умовах розвинутого медіастиніту

шанси на надійність швів невеликі. Особливу увагу треба при-

діляти герметизації й адаптації країв слизової оболонки. Це

найміцніший шар. М’язи позбавлені серозного покриву, легко

прорізаються та розволокнюються нитками. Лінію швів бажа-

но закріпити шматочками медіастинальної плеври, а в нижньо-

му грудному та черевному відділах — шматком діафрагми за

Петровським. Нижні відділи стравоходу можна обгорнути

«муфтою», утвореною дном шлунка (за Ніссеном — Суворо-

вою).

Вибір способу дренування середостіння залежить від локалі-

зації ушкодження. Верхні відділи середостіння дренують через

клітковинні простори шиї, заднє середостіння та розтин над

яремною вирізкою за Разумовським (переднє середостіння)

(див. рис. 14.5, б). В обох випадках відтікання патологічного

субстрату з середостіння має напрямок знизу вгору, проти дії

сили тяжіння. Тому ефективним може бути лише активний дре-

наж, що забезпечує від’ємний тиск у трубці й активно відсмок-

тує патологічний субстрат із середостіння. Застосовують елек-

тронасос або систему Субботіна — Пертеса, які приєднують-

ся до дренажу (рис. 14.10). Середні відділи середостіння по-

трібно дренувати через праву плевральну порожнину. Звичай-

но користуються двома дренажами: один служить для відтікан-

ня ексудату з середостіння через порожнину плеври (його роз-

міщують у розрізаній медіастинальній плеврі й виводять через

VIII міжребер’я по пахвовій лінії), а другий, верхній, — для ас-

пірації повітря, ліквідації пневмотораксу та розправлення ле-

гені (його виводять через ІІ–ІІІ міжребер’я по середній клю-

чичній лінії).

Найкоротшим шляхом дренування середніх відділів задньо-

го середостіння є спосіб Насилова (див. рис. 7.4). За цим спо-

собом розрізають міцні м’язи спини, проводять резекцію пара-

вертебральних відділів VII–VIII ребер і дренують середостін-

ня ззовні, обминаючи плевральну порожнину. Цей добре роз-

роблений і анатомічно обгрунтований спосіб сьогодні не вико-

ристовують через його травматичність. Нарешті, нижній груд-

334

ний відділ середостіння дренують за способом Савіних — Ро-

занова: через стравохідний отвір діафрагми, який розширюють

шляхом сагітальної діафрагмотомії або діафрагмокруротомії

(див. рис. 7.3). Цей спосіб забезпечує відведення патологічно-

го субстрату з середостіння через черевну порожнину. Таким

чином, усі способи дренування середостіння не бездоганні. Од-

нак інших шляхів запобігання та хірургічного лікування меді-

астиніту немає.

Поранення, розриви, відриви, перерізання трахеї та основ-

них бронхів потребують невідкладної операції, тому що зміщен-

ня сегментів повітропровідних шляхів, крововиливи в їх про-

світ, так званий «газовий синдром», під час якого медіастиналь-

на емфізема інколи супроводжується двобічним пневмоторак-

сом, призводять до дихальної недостатності, нерідко — до ас-

фіксії. Тому початкова трахеобронхоскопія, з допомогою якої

Рис. 14.10. Активне

дренування параезофа-

геальної клітковини: 1

— посудина з антисепти-

ками й антибіотиками; 2

— посудина для збиран-

ня рідини з порожнини;

3 — віброкомпресор; 4

— гумова груша (за Ре-

доном); 5 — система

Субботіна — Пертеса

335

уточнюють локалізацію ушкодження, аспірують патологічні

субстрати, вивільняють дихальні шляхи і поліпшують умови

вентиляції легень, виконується в межах передопераційної підго-

товки. Операційний доступ здійснюють шляхом правобічної то-

ракотомії в ІV міжребер’ї. Обсяг операції залежить від харак-

теру ушкодження: від ушивання невеликих ран — до рекон-

струкції зруйнованого відділу трахеї або бронха циркулярним

анастомозом, вирізання розтрощених секвестрів і проведення

невластивих резекцій легені. Операцію завершують обов’язко-

вим дренуванням середостіння та плевральної порожнини.

При пораненні та розривах аорти і її магістральних гілок,

ушкодженні верхньої порожнистої вени потерпілі рідко дожива-

ють до шпитального етапу, гинуть на місці пригоди, на полі

бою або під час евакуації. Однак якщо хворого з ушкоджен-

ням магістральних судин грудей все ж таки встигають достави-

ти у стаціонар, то невідкладну торакотомію здійснюють неза-

лежно від тяжкості стану потерпілого. Протипоказань до опера-

ції в цих випадках немає. Під час невеликих дотикових пора-

нень аорти або магістральних гілок її дуги інколи вдається на-

класти гемостатичний шов, відновити крововтрату і врятува-

ти життя пораненому. Тяжкі ушкодження судин шансів на успіх

майже не залишають. Але спробу виконати «операцію відчаю»

треба здійснити навіть у термінальному стані.

Синдром стискання верхньої порожнистої вени ускладнює

загальний стан хворих, адже виникає застій венозної крові у

судинах голови чи асфіксія внаслідок набрякання голосових

зв’язок. Для відновлення кровоплину по верхній порожнистій

вені необхідно усунути деформацію грудної клітки в ділянці

перелому рукоятки грудини та верхніх ребер, виконати торако-

томію, ліквідувати гематому середостіння і остаточно припи-

нити кровотечу. Для цього потрібен час. Крім того, наркоз в

умовах гіпоксії та гіперкапнії у зоні відтікання по верхній по-

рожнистій вені становить високий ризик. Для подолання ката-

строфічних порушень кровообігу, пов’язаних із синдромом

стискання верхньої порожнистої вени при онкологічній патології

(лімфогранулематоз або лімфосаркома, метастази раку в сере-

достінні), нами запропоновано тимчасовий екстракорпоральний

кава-кавальний шунт, з допомогою якого відбувається викид

крові з системи верхньої порожнистої вени в систему нижньої

порожнистої вени, що забезпечує повернення венозної крові у

праве передсердя. Цей спосіб можна використовувати і під час

336

травм грудей. Шунтування відбувається за такою схемою

(рис. 14.11).

1. У скарпівському трикутнику стегна оголюють велику

підшкірну вену. Шляхом венесекції у вену в напрямі до сер-

ця вводять катетер (1), з’єднаний з трубкою від системи для

переливання крові (3). Катетер і трубка виповнюються кро-

в’ю, після чого трубку перетискають кровоспинним затиска-

чем.

2. Другий катетер (2), з’єднаний з трубкою (4), шляхом ве-

несенції вводять в вену ліктьового згину, він виповнюється

кров’ю і його також перетискають затискачем.

3. Шунт замикається трійником (8), до якого з допомогою

гумової (6) та пластмасової трубок (5) приєднується манометр

(7).

Рис. 14.11. Тимчасовий екстракорпоральний кава-кавальний шунт при

лікуванні синдрому стискання верхньої порожнистої вени (за С. О. Ге-

шеліним)

337

4. Після зняття затискача з трубки (3) потік крові виганяє

повітря з дистального плеча шунта, потім знову перетискає-

мо трубку.

5. Знявши затискач з трубки (4), виганяємо повітря з прок-

симального плеча шунта.

6. Установивши нульову позначку манометра (7) на рівні

правого передсердя, визначаємо рівень венозного тиску в сис-

темі верхньої порожнистої вени. Звичайно він буває вище 50–

60 см вод. ст. (при нормі 8–12 см вод. ст.).

7. Знявши затискач із трубки (3), включаємо шунт, по яко-

му кров із системи верхньої порожнистої вени через вену

ліктьового згину спрямовується по шунту у велику підшкірну

вену стегна, і по системі нижньої порожнистої вени повертаєть-

ся до серця.

8. Перетискаючи гумову трубку (6), від’єднуємо трубку (5)

і манометр (7) від системи. Шунт працює, скидаючи кров із

системи верхньої порожнистої вени в систему нижньої порож-

нистої вени. Напруження у венах шиї і голови знижується, зни-

кає ціаноз верхньої половини тулуба. Ризик наркозу і торако-

томії зменшується. Якщо торакотомія матиме успіх і плин крові

по верхній порожнистій вені буде відновлено, можна знову при-

єднати манометр і виміряти тиск у системі верхньої порожни-

стої вени. Коли він знизиться до 15–12 см вод. ст., шунт мож-

на зняти.

Отже, результати лікування тяжких травм грудей залежать

від розуміння патофізіологічних механізмів порушень, що роз-

виваються, їх своєчасної діагностики та вжиття невідкладних

лікувальних заходів.

338

ЛЕКЦІЯ 15

ПОЄДНАНІ ТРАВМИ

Видатний хірург, анатом, педагог і громадський діяч М. І. Пи-

рогов назвав війну «травматичною епідемією». Перефразову-

ючи образне визначення нашого геніального попередника, мож-

на сказати, що ХХ ст. стало часом «травматичної пандемії».

Зростання травматизму в усьому світі набуло катастрофічних

масштабів. Смертність від травм конкурує зі смертністю від

онкологічних та інфекційних захворювань, поступаючись лише

серцево-судинній патології. Основними причинами травм сьо-

годні є воєнні конфлікти, транспортні катастрофи та дорож-

ньо-транспортні пригоди, криміногенні ситуації, порушення

техніки безпеки на виробництві. Питома вага випадкових

травм, від яких у будь-який час ніхто не застрахований, зни-

зилася. Це призвело до того, що у загальній структурі трав-

матизму значно зросла питома вага тяжких, зокрема поєдна-

них травм.

Поєднаною травмою прийнято називати ушкодження одним

травмуючим агентом декількох органів, розміщених у різних

ділянках і порожнинах. До механічних поєднаних травм нале-

жать поєднання перелому черепа та розриву селезінки, отри-

мані при падінні з висоти, ножове поранення грудної клітки з

ушкодженням легені, діафрагми і печінки, закрита черепно-моз-

кова травма, відкритий перелом стегна та розрив кишки, от-

римані під час вибуху. Поєднані травми можуть бути відкри-

тими, якщо вони супроводжуються порушенням цілості шкір-

них покривів, та закритими, тобто без поранення поверхні тіла.

Можливе поєднання відкритих і закритих ушкоджень, напри-

клад, розрив печінки та селезінки у зв’язку з тупою травмою

живота й ножове поранення грудної клітки в кримінальній си-