Гешелін С.О. (ред.) Шпитальна хірургія

Подождите немного. Документ загружается.

319

на вдиху ця ділянка втягується в грудну клітку, зменшуючи

її об’єм, а на видиху вона вип’ячується. Отже, внаслідок флота-

ції нівелюється ритмічне збільшення та зменшення об’єму груд-

ної клітки на вдиху і видиху і, втративши твердість, грудна

клітка перестає виконувати функцію «міхів». Зовнішнє дихан-

ня стає неадекватним, а при множинних двобічних переломах

настає асфіксія. Якщо не вжито невідкладних заходів, спрямо-

ваних на визначення парадоксальної флотації й забезпечення

штучної вентиляції легень, то настає летальний кінець.

При діагностиці травм грудей перш за все треба визначи-

ти патогенез розладів дихання та кровообігу, виявити усклад-

нення, що загрожують життю потерпілого (пневмоторакс, гемо-

торакс, тампонада серця, парадоксальна флотація грудної сті-

нки), уточнити стан внутрішньогрудних органів. Лікар перед-

усім оцінює загальний стан потерпілого. Якщо він задовільний,

свідомість ясна, хворий спокійний, задишки та ціанозу немає,

пульс і артеріальний тиск близькі до норми, то ушкодження

внутрішніх органів і життєво небезпечні ускладнення можна ви-

ключити. Задовільний загальний стан свідчить про те, що за-

криті ушкодження, вочевидь, обмежилися забиттям грудної сті-

нки без масивного крововиливу в м’які тканини або трапився

перелом одного-двох ребер, що не ускладнився пневмоторак-

сом чи гемотораксом. У потерпілих із пораненням грудей задо-

вільний стан дає змогу припустити, що рана є непроникною, а

у разі проникного поранення — відсутність пневмотораксу, ге-

мотораксу й ушкодження внутрішніх органів. Природно, ці

припущення треба довести даними перкусії, аускультації, рен-

тгеноскопії або рентгенографії грудної клітки, результатами

ревізії рани.

Якщо хворий із відкритою чи закритою травмою грудей над-

ходить до стаціонару у тяжкому стані, який найчастіше прояв-

ляється неспокоєм, ейфорією, задишкою, ціанозом, тахікардією,

артеріальною гіпотензією, то завдання діагностики полягає у

виявленні причин, які призвели до порушення дихання та гемо-

динаміки.

Найпростіше візуально визначити флотацію грудної стінки.

Інколи вона супроводжується крепітацією чи клацанням кіс-

ткових уламків, що зазнають тертя. Рентгенографія грудної

клітки лише уточнює кількість зламаних ребер, локалізацію пе-

реломів і характер зміщення кісткових уламків. Відкритий

пневмоторакс, який підтримується завдяки сполучення плев-

320

ральної порожнини з атмосферою через рановий канал в гру-

дній стінці, також діагностується без застосування інструмен-

тальних і променевих методів обстеження на підставі тільки ог-

ляду: на вдиху в рану з шипінням всмоктується повітря, на ви-

ході повітря пінить кров, утворюються бульбашки. Під час

рентгенологічного обстеження уточнюється об’єм пневмотора-

ксу і ступінь спадання легені. Закритий пневмоторакс діагно-

стується на підставі коробкового перкуторного тону, відсут-

ності дихальних шумів та рентгенологічної картини.

Клапанний напружений пневмоторакс визначають при ката-

строфічних порушеннях дихання та кровообігу на підставі ре-

зультатів перкуторного, аускультативного та рентгенологічно-

го досліджень (легені у вигляді клубочка на краю середостін-

ня, зміщення середостіння у протилежний бік). Уточнюючу ді-

агностику при будь-якому пневмотораксі можна здійснити з до-

помогою торакоскопії, яка надає цінну інформацію про пора-

нення легені та/або бронхів, наявність спайок між плеврами,

об’єм пневмотораксу та ступінь колапсу легень, можливість

консервативного чи необхідність хірургічного лікування.

Масивний гемоторакс, крім дихальних і циркуляторних по-

рушень, характерних для пневмотораксу, має ознаки гострої

крововтрати. У потерпілих шкірний покрив і слизові оболонки

бліді, частий малий пульс, катастрофічно знижується артеріа-

льний тиск, вони перебувають у стані прострації. Під час пер-

кусії грудної клітки на боці гемотораксу визначається стегнова

тупість, при аускультації немає дихальних шумів, не визна-

чається голосове тремтіння. На рентгенограмі грудної клітки

гемоторакс має вигляд щільної тіні, яка екранує малюнок леге-

невої тканини. Якщо кров не повністю заповнює геміторакс,

на рентгенограмі може зберегтися малюнок легеневої ткани-

ни в ділянках верхніх сегментів або зрощень між вісцеральною

та парієтальною плеврою, куди кров не потрапляє. Якщо ге-

моторакс супроводжується потраплянням повітря у плевраль-

ну порожнину, то на межі між кров’ю та газом чітко визна-

чається горизонтальний рівень рідини.

Дуже велике значення має діагностична плевральна пункція

(торакоцентез), яка підтверджує наявність крововиливу в плев-

ральну порожнину, дає лікарю змогу визначити об’єм крово-

втрати і відповідь на питання, яке визначає тактику лікуван-

ня, — чи припинилася кровотеча. Пункцію виконують у VII–

VIII міжребер’ї за середньою чи задньою пахвовою лінією по

321

верхньому краю ребра. Проколювання нижнього кінця небез-

печне через ризик ушкодити міжреберні судини. Процедуру

треба проводити за способом С. І. Спасокукоцького, що виклю-

чає можливість усмоктування повітря в плевральну порожни-

ну (між павільйоном голки та «носиком» шприца є трубка, яка

перекривається в момент роз’єднання голки і шприца й спорож-

нення шприца). Якщо у міру того як спорожнюється гемото-

ракс кров стає світлішою, яскраво-червоною, то можна при-

пустити, що кровотеча триває і в порожнину плеври потрап-

ляє артеріальна кров.

Однак більш точним критерієм є проба Ревілуа — Грегуа-

ра. Вона грунтується на тому, що кров, яка потрапляє у плев-

ральну порожнину, дефібринізується і втрачає здатність до

згортання. Тому якщо 5–10 мл крові, взятої з плевральної по-

рожнини і поміщеної до пробірки, не згортається протягом 25–

30 хв, можна зробити висновок, що кров зазнала фібринолізу і

довгочасної кровотечі немає. Якщо ж кров згортається, то у

плевральну порожнину надходять свіжі, фібриногенвмісні пор-

ції, тобто кровотеча триває. Тривала кровотеча є життєвим по-

казанням до проведення торакотомії. Ще один варіант є ваго-

мим показанням до торакотомії: при явному гемотораксі кров

отримати не вдається. Це свідчить про те, що вона згортаєть-

ся у плевральній порожнині. Єдиною можливістю спорожнення

гемотораксу, що згорнувся, є торакотомія.

Тяжким ускладненням поранень грудей є крововилив у по-

рожнину перикарда (гемоперикард), що призводить до тампо-

нади серця. Клінічна картина тампонади серця проявляється за-

грозливим тяжким загальним станом, прострацією, розлитим

ціанозом, відсутністю пульсу на магістральних судинах, зни-

женням артеріального тиску до показників, близьких до «0».

Під час аускультації тони серця не прослуховуються, інколи

визначається шум плескоту у проекції перикарда. За результа-

тами рентгенологічного дослідження грудної клітки виявляєть-

ся розширення ділянок і згладженість «талії» серця. Вирішаль-

не значення для визначення остаточного діагнозу гемоперикар-

да з тампонадою серця має пункція перикарда, яку виконують

або в проміжку між мечоподібним відростком грудини і лівою

реберною дугою, або в V міжребер’ї зліва по парастернальній

лінії (рис. 14.4). Пункція перикарда — це заключний акт діаг-

ностики і одночасно важлива лікувальна процедура. Вивільнен-

ня порожнини перикарда відновлює можливість діастоли і ство-

322

рює передумови для ефектив-

ної роботи серця. Слід врахо-

вувати, що ліквідація тампо-

нади і відновлення діяльності

серця може призвести до по-

вторного крововиливу, тому

тампонада серця є абсолют-

ним показанням до невідклад-

ної торакотомії з ревізією по-

рожнини перикарда й ліквіда-

цією джерела кровотечі.

Звичайно можливість тампо-

нади серця припускають тоді,

коли рана знаходиться близько

в проекції серця на передню

грудну стінку. Проте при вог-

непальних пораненнях і уш-

кодженнях грудей, спричине-

них холодною зброєю, пора-

нення шкірного покриву може

розміщуватися на передній че-

ревній стінці, в поперековій

ділянці, на спині. У цьому разі

рановий канал проходить через

органи грудної клітки та/або живота, а травма є поєднаною.

Важливе місце в семіотиці травми грудей посідає емфізема

(підшкірна, міжфасціальна, медіастинальна). Здебільшого це

підшкірна і міжфасціальна емфіземи грудної стінки, коли пові-

тря розповсюджується з ділянки рани або перелому ребра у від-

центрових напрямках. Здуття тканини і характерна для емфі-

земи крепітація газу досягають шиї і голови, живота, попере-

ку та ребер (рис. 14.5). Така емфізема звичайно є достовірною

ознакою одного з видів пневмотораксу, під час якого повітря

перекачується з плевральної порожнини через рановий канал

у міжфасціальну і підшкірну клітковину. Емфізему середо-

стіння, як правило, виявляють за розповсюдженням повітря в

міжфасціальних шарах шиї, до яких воно проникає із середостін-

ня через верхню апертуру грудної клітки. Діагноз підтверджує-

ться рентгенограмою грудної клітки, на якій чітко визначається

пневмомедіастинум. Емфізема середостіння при травмі грудей

свідчить про ушкодження повітроносного порожнистого орга-

Рис. 14.4. Пункція перикарда

323

на (бронх, трахея, стравохід),

яке може трапитися як при

тупій травмі, так і під час по-

ранення. Про серйозні усклад-

нення травми грудей або уш-

кодження повітроносного вну-

трішньогрудинного органа

свідчить емфізема тканин се-

редостіння або грудної стінки,

яка сама по собі не є небезпеч-

ною. Відомо, що пневморетро-

перитонеум і пневмомедіасти-

нум цілеспрямовано викорис-

товують з діагностичною ме-

тою для рентгенологічного

контрастування органів.

Рідкісним, але дуже тяжким

ускладненням травм грудей є

синдром порушення відтікан-

ня крові по верхній порож-

нистій вені. Він характерний

для новоутворень середостін-

ня і спостерігається при стис-

канні верхньої порожнистої

вени конгломератами лімфо-

вузлів у хворих на лімфогра-

нулематоз, лімфосаркому,

при метастазах раку. Цей син-

дром виявляється і при травмі

(зміщення середостіння на-

пруженим пневмотораксом,

масивним гемотораксом, сти-

скання верхньої порожнистої

вени гематомою на фоні гру-

Рис. 14.5. Емфізема середостін-

ня: а — зовнішній вигляд хворого;

б — верхня медіастинотомія за Ра-

зумовським

бої деформації грудної клітки, спричиненої переломом груди-

ни та верхніх ребер). Синдром порушення кровоплину по

верхній порожнистій вені проявляється ціанозом голови, шиї,

верхніх кінцівок і верхньої третини грудей, напруженням вен

шиї, обличчя, верхніх кінцівок, збільшенням об’єму та зміною

контурів голови (вона стає кулеподібною), шиї, верхніх кін-

цівок.

324

Лікування при травмах грудей спрямоване на запобігання

життєво небезпечним ускладненням, їх подолання та відновлен-

ня ушкоджених внутрішніх органів. Перша допомога на місці

пригоди та на шляхах евакуації при тупій травмі обмежуєть-

ся парентеральним введенням знеболювальних засобів, якщо у

потерпілого немає ознак поєднаного ушкодження органів живо-

та. Тривалий час при переломі рекомендувалося використову-

вати циркулярні стисні пов’язки, які, обмежуючи патологічну

рухливість кісткових уламків, здійснювали знеболювальний

ефект. Однак обмежуючи збільшення об’єму грудної клітки на

вдиху, стисні пов’язки погіршують вентиляцію легень, призво-

дять до утворення ателектазів і осередків травматичної пнев-

матичної пневмонії. Сьогодні ці пов’язки виключено з арсеналу

лікувальних засобів при переломі ребер.

Перша допомога при проникних пораненнях грудей перед-

усім має на меті перетворити більш небезпечний варіант пнев-

мотораксу на менш небезпечний. Найнебезпечніший клапанний

пневмоторакс, тому його потрібно перетворити на відкритий,

а відкритий пневмоторакс — на закритий. Виходячи із цього

принципу, рану грудної стінки, що проникає в порожнину плев-

ри, треба закрити оклюзійною ватно-марлевою пов’язкою, яка

розділяє плевральну порожнину із зовнішнім середовищем, тоб-

то відкритий пневмоторакс перетворити на закритий. Якщо у

потерпілого утворився напружений (клапанний) пневмоторакс,

то слід знизити внутрішньоплевральний тиск, забезпечивши ви-

хід надлишкового повітря у зовнішнє середовище. Це здій-

снюється шляхом пункції плевральної порожнини товстою гол-

кою у ІІ міжребер’ї по середній ключичній лінії. Голка забезпе-

чує постійне сполучення плевральної порожнини із зовнішнім

середовищем, що дає змогу підтримувати внутрішньоплевраль-

ний тиск на рівні атмосферного.

Лікування при пневмотораксі починається з плевральної

пункції та спроби провести аспірацію повітря. Якщо у потерпі-

лого тотальний пневмоторакс, пункцію здійснюють у V–VI між-

ребер’ї по середній пахвовій лінії. При парціальному пневмото-

раксі місце пункції визначається після рентгенологічного дослі-

дження. Під час відсмоктування повітря лікар дістає інформа-

цію про можливість домогтися від’ємного тиску у плевральній

порожнині. Про тиск у плевральній порожнині можна скласти

уяву або за показниками манометра, якщо аспірацію викону-

ють з допомогою апарата, або за опором поршня шприца. До-

325

сягнувши від’ємного тиску, треба провести рентгенологічний

контроль і з’ясувати, чи вдалося розправити легеню. Якщо ле-

геня розправилася і газу між листками плеври немає, можна об-

межитися пункцією і через 24 год по тому повторити рентгено-

логічний контроль.

Про успішне лікування пневмотораксу свідчить відсутність

повітря у плевральній порожнині й розправлення легені через

два дні. Але це трапляється рідко. Частіше однією пункцією

це завдання розв’язати не вдається. Якщо в процесі аспірації

повітря від’ємний тиск у плевральній порожнині не утримуєть-

ся і легеня не розправляється, доводиться застосовувати під-

водний клапанний дренаж за Бюлау, з допомогою якого відво-

дять надлишок газу, що сприяє розправленню легені (рис. 14.6).

Протягом доби легеня повинна розправитися і повітряний пу-

зир між листками плеври зникнути, тоді дренаж видаляють. Як-

що ж пневмоторакс зберігається, пасивний дренаж Бюлау за-

вг

Рис. 14.6. Дренаж за Бюлау: а — введено троакар; б — введено дре-

нажну трубку; в — троакар вилучено; г — дренаж у дії

326

мінюють на активну аспірацію з допомогою системи Субботі-

на — Пертеса (рис. 14.7) або електронасоса.

Зрозуміло, що активна аспірація ефективніша, ніж пасивний

дренаж. Проте не рекомендується застосовувати активний дре-

наж в першу добу. Справа в тому, що якщо пневмоторакс обу-

мовлений ушкодженням легені, то утворюється легенево-плев-

ральна або бронхіоло-плевральна комунікація, через яку в по-

рожнину плеври потрапляє повітря. Це виключає можливість

підтримувати сталий від’ємний тиск. При невеликому ушко-

дженні легені є надія, що рана виповниться згустком крові або

фібрином і легенево-плевральна нориця закриється. Раніше за-

стосовувати активну аспірацію не можна, тому що від’ємний

тиск у плевральній порожнині перешкоджає фіксації утворених

згустків. Послідовне застосування пункції пасивного дренажу

за Бюлау та активної аспірації в більшості випадків дає змо-

гу подолати посттравматичний пневмоторакс.

Рис. 14.7. Система Субботіна —

Пертеса

Однак інколи ні пункція, ні

пасивний дренаж, ні активна

аспірація не приводять до лік-

відації пневмотораксу та роз-

правлення легені. Це свідчить

про наявність великої легене-

во-плевральної або бронхо-

плевральної нориці і є ваго-

мим показанням до торакото-

мії. Обсяг операції залежить

від характеру ушкодження. В

оптимальному варіанті — це

шви на рану легені чи бронха.

При великих розривах легені

та/або ушкодженні дрібних

бронхів з утворенням секвес-

трів і необоротних ателектазів

здійснюють атипову або ана-

томічну (сегментектомія, лоб-

ектомія) резекцію легені. При

пневмотораксі суворо регла-

ментованих термінів для ви-

значення показань до торако-

томії не може бути. Потрібно

врахувати не тільки показан-

327

ня, але й протипоказання, пов’язані з поєднаними ушкодження-

ми голови, скелета, живота. Однак якщо вагомих протипока-

зань немає, а спроби ліквідувати пневмоторакс і розправити

легеню протягом 2–3 діб є безуспішними, то гаяти з торакото-

мією не слід. У плевральній порожнині скупчується ексудат,

пневмоторакс перетворюється на пневмоплеврит, який усклад-

нюється емпіємою плеври. Отже, шанси на сприятливий про-

гноз знижуються. Якщо легеня не розправилась і пневмоторакс

не ліквідовано протягом 3–5 діб, незважаючи на вжиті заходи,

то хворого потрібно оперувати.

Лікування при гемотораксі також починають із пункції й ас-

пірації крові. Плевральну порожнину треба вивільнити від кро-

ві, що вилилася, і компенсувати крововтрату. Обидва завдан-

ня успішно розв’язуються з допомогою реінфузії крові. За тра-

диційною методикою реінфузії проводять фільтрування аспіро-

ваної з плевральної порожнини крові через 8 шарів марлі, ста-

білізацію її у посудині з розчином лимоннокислого натру або

з гепарином і наступну інфузію у вену потерпілого. Реінфузія

має чимало переваг перед переливанням консервованої до-

норської крові: виключаються посттрансфузійні ускладнення,

пов’язані з конфліктом між кров’ю донора та реципієнта, а та-

кож несумісністю крові від різних донорів; немає потреби ви-

значати групову та резус-приналежність, проводити пряму теп-

лову та біологічну проби; усувається небезпека зараження ре-

ципієнта гепатитом і вірусом імунодефіциту людини; не відбу-

вається сенсибілізації реципієнта антигенами донора; запобіга-

ють синдрому масивної гомологічної гемотрансфузії; перели-

вають свіжу кров, що не зазнала змін, які настають при збері-

ганні та транспортуванні.

Однак традиційна техніка реінфузії має деякі недоліки. Взят-

тя крові, її фільтрування, збирання у посудину з цитратом і

зворотну інфузію можна здійснити тільки в умовах стаціонар-

ної операційної, тимчасом як при масивному гемотораксі реін-

фузію треба проводити як термінову на дошпитальному етапі.

При інфузії крові, стабілізованої цитратом або гепарином, може

виникнути цитратна інтоксикація або порушення згортання

крові реципієнта. Нарешті, «відкриті» етапи реінфузії (фільтру-

вання через марлю, зливання у посудину зі стабілізатором) не

відповідають сучасним вимогам до технології заготівлі та пе-

реливання крові.

328

Нами запропоновано спосіб реінфузії крові при масивному

гемотораксі, який має переваги зворотного переливання перед

трансфузією консерваційних препаратів, але позбавлений недо-

ліків традиційного способу.

Потрібно 2 голки, система для переливання крові, трійник,

20-грамовий шприц та кровоспинний затискач. Принципову

схему запропонованого нами способу подано на рис. 14.8. По-

слідовність дій така: 1) монтаж системи та її заповнення 0,85%-м

розчином хлористого натру або 5%-м розчином глюкози; 2)

пункція порожнини плеври (кровоспинний затискач перекриває

трубку, яка веде до вени); 3) пункція вени (система при цьому

перетворюється на зовнішній шунт між плевральною порожни-

ною та веною); 4) відтягування поршня шприца (фаза взяття

крові); 5) переміщення затискача на трубку, по якій кров від-

тікає з плевральної порожнини; 6) проштовхування поршня

шприца (фаза вливання крові); 7) переміщення затискача на

трубку, яка веде до вени. Потім весь цикл від п. 4 до п. 7 бага-

торазово повторюється.

аб

Рис. 14.8. Пряма реінфузія крові при масивному гемотораксі з допомо-

гою тимчасового екстракорпорального плевровенозного шунта (за С. О.

Гешеліним)