Хміль С.В. Акушерство

Подождите немного. Документ загружается.

ФЕТОПЛАЦЕНТАРНА НЕДОСТАТНІСТЬ (ФПН) - сим-птомокомплекс, зумовлений

порушенням транспортної, трофічної, метаболічної та ендокринної функцій плаценти внаслідок

виникнення у ній структурних змін. Ці зміни можуть бути викликані ускладненнями вагітності

(гестози, загроза переривання, імуноконфліктна вагітність, внутрішньоутробне інфікування) та

захворюваннями матері (пієлонефрит, гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, анемія). Порушення

функції плаценти вкрай негативно позначається на стані плоду.

фПН за перебігом буває гостра і хронічна. Гостра фетоп-лацентарна недостатність виникає при

відшаруванні плаценти - різке порушення кровопостачання призводить до гіпоксії або загибелі

плоду. Хронічна фетоплацентарна недостатність має тривалий перебіг, супроводжується розладами

мікроциркуля-ції в плаценті, хронічним кисневим голодуванням плоду.

Діагностика. Основним методом виявлення ФПН єультра-сонографічна плацентометрія, що

дає можливість оцінити товщину, площу та структуру плаценти. Товщина плаценти з 20-го тижня

вагітності до 36-го приблизно дорівнює терміну вагітності в тижнях: в 20 тижнів - 20 мм, в 28 -28 мм,

в 36 тижнів - 36 мм, після цього терміну плацента далі не потовщується. Стоншення плаценти

(менше 20 мм) або потовщення (більше 50 мм) свідчить про плацентарну недостатність, що настала в

результаті внутрішньоутробного інфікування, імунізації тощо.

При плацентометрії проводять оцінку зрілості плаценти за щільністю структури, виділяючи 4

ступені зрілості. III ступінь зрілості плаценти характерний для терміну вагітності 38-39 тижнів, якщо

його виявляють раніше, це свідчить про передчасне старіння плаценти та фетоплацентарну

недостатність.

ЗАТРИМКА ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ ПЛОДУ (ЗВРП) або гіпотрофія

плоду - патологічний стан, при якому маса новонародженого або біометричні параметри плоду не

відповідають гестаційному віку.

При підозрі на ЗВРП вагітній проводять комплексне обстеження, що включає: 1) визначення

висоти стояння дна матки та обводу живота в динаміці (слід враховувати масу тіла вагітної); 2)

сонографічну біометрію плоду; 3) оцінку біофізичного профілю плоду; 4) визначення рівня гормонів

у організмі матері та навколоплодових водах.

Для оцінки біометрії плоду визначають біпарієтальний розмір голівки (БПР), діаметр грудей та

живота, довжину стегна плоду. Гестаційний вік визначають за сукупністю ознак.

Гіпотрофія плоду буває симетрична, коли у розвитку відстають всі органи плоду, і

асиметрична, коли голівка та розмір стегна збільшені відповідно до гестаційного віку, а діаметр

грудей та живота менші.

У новонароджених при симетричній гіпотрофії при народженні мала маса тіла, таку дитину

важко відрізнити від недоношеної Симетрична форма зустрічається при тяжких порушеннях

внутрішньоутробного розвитку, починаючи з II триместру вагітності. При асиметричній формі ЗВРП

у новонароджених при нормальній довжині тіла є значний дефіцит маси. Така форма характерна для

плодів, у яких несприятливі умови розвитку розпочались у III триместрі вагітності.

Виділяють 3 ступені тяжкості ЗВРП: І ступінь - відставання на 2 тижні; II ступінь - від 2 до 4 тижнів,

III ступінь - більше 4 тижнів.

Плід відстає у розвитку через наступні причини:

- хромосомні аномалії та спадкові порушення обміну;

- вроджені вади, зумовлені іншими чинниками;

- пренатальні вірусні інфекції;

- дія іонізуючого випромінювання та лікарських препаратів;

- патологія плаценти;

- захворювання матері, інтоксикації, недостатнє харчування.

Діагностика. Регулярне спостереження за вагітною дає змогу акушеру вчасно звернути увагу на

недостатнє збільшення розмірів матки. Для уточнення діагнозу використовують УЗД. Сонографічна

діагностика ЗВРП грунтується на невідповідності фотометричних параметрів плоду тим показникам,

які повинні бути при даному терміні вагітності. Використовують дані ультразвукової плацентографії

- визначення ступеню зрілості плаценти, її розмірів. Ці методи дають можливість на ранніх етапах

діагностувати захворювання та розпочати лікування, що полягає у призначенні препаратів, що

покращують матково-плацентарний кровообіг (сигетін), мікроциркуляцію в плаценті та реологічні

властивості крові (еуфілін, трентал, курантіл, реополіглюкін), мають антиоксидантні властивості

(вітамін Є). Посиленню матково-плацентарного кровообігу сприяє також гіпербарична оксигенація.

У дітей, що народилися, ступінь гіпотрофії визначають за масою та довжиною тіла. Гіпотрофією І

ступеню вважають дефіцит маси на 15-20% від належної для доношеного новонародженого; II

ступеню - на 21-30%; III ступеню на 31% і більше.

У новонароджених з гіпотрофією спостерігається порушення трофіки шкіри (мацерація, сухість,

жовтяничне забарвлення), стоншення підшкірного жирового шару, лабільність температури,

підвищення нервової збудливості, зміна діяльності функціональних систем. Внаслідок виснаження

енергетичних запасів та порушення матково-плацентарного кровообігу ще внут-рішньоутробно

навіть нормальні пологи для таких дітей є великим навантаженням. Тому частота асфіксії серед них

дуже висока. Часто буває аспірація навколоплодових вод з наступною пневмонією.

Такі немовлята потребують ретельного догляду та повноцінного вигодовування материнським

молоком. При необхідності використовують білкові препарати, комплекс вітамінів, «ненатал»,

«пепті-юніор».

ВАДИ РОЗВИТКУ ПЛОДУ

В залежності від часу та об'єкту ураження виділяють:

- гаметопатії - захворювання, пов'язані з ушкодженням або аномаліями статевих клітин;

- ембріопатії - захворювання, що виникають у перші 3 місяці вагітності в процесі органогенезу;

- фетопатії - внутрішньоутробне ураження уже сформованих органів та систем плоду.

Гаметопатії можуть бути зумовлені спорадичними мутаціями статевих клітин батьків або

передаватися спадкове від віддалених поколінь. Захворювання можуть успадковуватися за

домінантним або рецесивним типом. Ризик захворювань з домінантним типом успадкування

становить 50%. Якщо батьки є носіями однакового рецесивного гена, ризик захворювання становить

25%. Найбільш частими спадковими захворюваннями є муковісцидоз, фенілкетонурія,

адреногенітальний синдром, хвороба Дауна та ін.

Ембріопатії. Шкідливі впливи у період диференціювання органів можуть призвести до

виникнення вад розвитку. В процесі органогенезу органи вражаються у такій послідовності: очі -

мозок - серце - органи слуху - кістки. Дія шкідливих чинників на плід на 4-6 тижні вагітності

призводить до формування у плоду вади серця, на 12-14 тижні - вад статевих органів. Шкідливий

вплив на плід чинять вірусні захворювання матері (краснуха, вітряна віспа, кір, грип), фізичні

(рентгенівське, ультрафіолетове та іонізуюче випромінювання) та хімічні (ртуть, алкоголь, нікотин,

деякі лікарські препарати) чинники, недостатнє та неповноцінне харчування матері, ендокринні

розлади (діабет).

Фетопатії. У II і III триместрі вагітності відбувається дозрівання функціональних систем плоду,

становлення функцій, необхідних для виживання дитини у позаутробному середови-

щі. Величезну роль у виникненні фетопатій має плацента. Бар'єрна функція плаценти є недосконалою

щодо багатьох речовин, що потрапляють в організм матері. Залежно від інтенсивності та тривалості

дії шкідливих чинників відбувається затримка розвитку функціональних систем плоду того чи

іншого ступеню. Так, у хворої на цукровий діабет спостерігається розвиток плоду з діабетичною

фетопатією, що проявляється гігантизмом, кардіоміопатією, порушенням функцій ЦНС та процесів

обміну. При хронічному вживанні під час вагітності алкоголю у плоду формується алкогольна

фетопатія, якій притаманне відставання маси та довжини тіла дитини, неврологічні порушення аж до

судомного синдрому, затримка психомоторного розвитку.

В залежності від виду та важкості ураження в одних випадках вади розвитку несумісні з життям, і

плід гине ще під час вагітності або невдовзі після народження, в інших, коли спостерігаються вади

лише окремих органів (головного чи спинного мозку, верхньої щелепи, губи, пальців, статевих

органів), діти народжуються живими і можуть жити довго.

Найчастіше спостерігаються такі вади розвитку:

Гідроцефалія - водянка голови. Виникає через накопичення у шлуночках мозку або в

субарахноїдальному просторі значної кількості цереброспінальної рідини. Кістки черепа стон-

шуються, голівка значно збільшується у розмірах, шви і тім'ячка стають широкими. Мозкова

речовина зазнає атрофії внаслідок стиснення рідиною, тому діти нежиттєздатні, вони гинуть під час

пологів або одразу після народження.

Перебіг пологів при гідроцефалії плоду завжди патологічний. Пологи не можуть відбутися

природними пологовими шляхами, бо розміри голівки занадто великі навіть для нормального тазу.

Якщо розвивається сильна пологова діяльність, може настати розрив матки внаслідок

перерозтягнення її нижнього сегменту. Важливо відрізнити гідроцефалію від великого або

велетенського плоду, оскільки розродження шляхом кесарського розтину, необхідність якого часто

постає при великих розмірах дитини, у випадку наявності вад розвитку недоцільне.

Досліджуючи вагітну зовнішніми прийомами, виявляють дуже велику голівку плоду. Для

уточнення діагнозу використовують УЗД. При внутрішньому обстеженні звертають увагу на об'ємну

черепну частину голівки, широкі шви та тім'ячка, голівка при пальпації м'яка. Пологи ведуть

природними пологовими шляхами, застосовуючи операцію краніотомії: перфорують голівку,

випускають рідину, після чого пологи відбуваються самостійно.

Аненцефалія - вада розвитку, при якій розвивається лише лицева частина голівки, а черепна

майже відсутня. У такої дитини характерна "жаб'яча" голова: вирячені очі, відкритий рот, шия дуже

коротка, склепіння черепа немає. Пологи відбуваються самостійно, але без нормального

біомеханізму. Діти народжуються мертвими або вмирають невдовзі після пологів.

Розщеплення хребта - спостерігається найчастіше у поперековій ділянці. Через отвір

випинаються мозкові оболонки та спинний мозок, вкритий тонкою шкірою. Перешкод для пологів ця

вада не становить.

Мозкова грижа - випинання мозкової речовини, вкритої оболонками мозку, в ділянці великого

тім'ячка. Діти нежиттєздатні.

Розщеплення або більш точно незарощення верхньоїгуби (заяча губа) та верхньої щелепи та

твердого піднебіння (вовча паща) є вадою розвитку, сумісною з життям, пологи відбуваються без

ускладнень, проте виникають значні проблеми, пов'язані з порушенням акту ссання у

новонародженого. Порожнина рота і носа при такій ваді сполучені, тому молоко при годуванні

дитини може потрапити у дихальні шляхи і спричинити асфіксію. Для усунення цих вад проводять

пластичні операції для закриття дефектів тканин.

Зарощення задньопрохідного отвору - дуже серйозна вада, яку необхідно діагностувати одразу

після народження малюка. У разі невчасної діагностики та відсутності оперативного лікування у

перші дні життя дитина гине.

Хвороба Дауна - вроджене захворювання, яке характеризується недорозвитком центральної

нервової системи, затримкою розумового і фізичного розвитку, порушенням функції ендокринної

системи та інших органів та систем. Характерний зовнішній вигляд новонародженого: мала голова,

сплющена потилиця, косий розріз очей, широке запале перенісся, напів-відкритий рот, деформовані

вуха. Діти з такою патологією часто гинуть після пологів, а якщо залишаються жити, відстають у

розумовому та фізичному розвитку.

Діагностика. Надзвичайно важлива пренатальна діагностика вад розвитку плоду з метою

вирішення питання про доцільність виношування такої вагітності. У жіночій консультації

формуються групи ризику по народженню дітей з вродженими вадами та спадковою патологією.

Низький ступінь ризику мають вагітні, у яких в анамнезі було порушення менструальної

функції, два і більше самовільних викидні в ранніх термінах та загроза переривання даної вагітності.

Середній ступінь ризику - вагітні з патологічним перебігом даної вагітності (багатоводдя,

маловоддя, інфекційні, особливо вірусні, захворювання у другому триместрі даної вагітності), в

анамнезі - мертвонародження, неонатальна загибель дитини з незрозумілою причиною, шкідливі

фактори на виробництві, вік вагітної старше 35 років.

Високий ступінь ризику - наявність хромосомних аберацій, народження 1-2 дітей з вродженими

вадами розвитку або спадковою хворобою, перенесене вірусне захворювання у першому триместрі

даної вагітності, вік вагітної старше 38 років, несприятливі соціальні аспекти (група ризику по

СНІД).

У практику впроваджується двохетапний метод надання спеціалізованої допомоги вагітним

жінкам групи високого ризику народження дітей з вродженою та спадковою патологією:

І етап - формування потоку вагітних у процесі масового ультразвукового скринінгу та масового

скринінгу на рівень аль-фафетопротеїну в крові;

II етап - селективний скринінг на рівні медико-генетичного консультування з визначенням ризику

народження хворої ди

тини, проведення пренатальної діагностики, в тому числі із застосуванням інвазивних методів.

Всі вагітні жінки повинні пройти обстеження на рівень аль-фафетопротеїну в крові у терміні 15-

19 тижнів вагітності та УЗД у 20-21 тиждень вагітності. Якщо рівень альфафетопротеїну не

відповідає нормі для даного терміну вагітності, слід провести поглиблене обстеження з метою

виявлення причини.

Усі вагітні у віці 35 років та старші, а також жінки, в анамнезі у яких було народження дітей з

вадами розвитку, мертвонародження, викидні повинні пройти генетичне обстеження (селективний

або вибірковий скринінг). Генні та хромосомні захворювання плоду можна діагностувати шляхом

біопсії плодових оболонок. Можливе отримання клітин плоду шляхом ам-ніоцентезу та аспірації

навколоплодових вод, отримання крові плоду шляхом кордоцентезу (пункції судин пуповини плоду).

Якщо діагностована вада розвитку плоду, ставлять питання про переривання вагітності.

Одним з методів первинної профілактики вроджених вад розвитку плоду та спадкових захворювань є

метод преконцепції.

Медико-генетичне консультування, проведене до зачаття, дозволяє почати лікування майбутніх

батьків ще до початку вагітності та забезпечити найбільш сприятливі умови для зачаття та

виношування майбутньої дитини.

Дуже важливо вирахувати фактор часу запліднення, бо запліднення сперматозооном "старої"

яйцеклітини може призвести до утворення неповноцінної зиготи і розвитку плоду з аномаліями.

Високу ефективність має вживання вітамінів, а також відмова від куріння, вживання алкоголю

протягом кількох місяців до запліднення.

Схема проведення преконцепції:

- обстеження подружжя: консультація терапевта, окуліста, невропатолога, ендокринолога;

параклінічні обстеження - аналізи крові, сечі, крові на цукор, реакція Васермана, реакція на

токсоплазмоз, ЕКГ, аналіз сперми чоловіка, тести функціональ-

ної діагностики яєчників у жінки, зокрема, базальна термометрія; спеціальні генетичні обстеження

(цитогенетичне, сомато-генетичне, урінолізис);

- при виявленні патологічних змін у стані здоров'я подружжя - проведення лікування та

превентивного нагляду;

- створення оптимальних виробничих та побутових умов, виключення дії потенційних мутагенів і

тератогенів, нормалізація режиму дня, відмова від куріння та вживання алкоголю;

- облік часу річних, сезонних коливань народження дітей із вродженими вадами розвитку;

- синхронізація овуляції і запліднюючих статевих зносин;

- дієтотерапія - вживання продуктів з високим вмістом ві-таманів групи В, вітамінів С, Є, фолієвої

кислоти;

- вітамінотерапія: полівітаміни по 1 драже 2 рази на день, фолієва кислота по 1-2 таблетці на день

впродовж 2-3 місяців до зачаття та перших 12 тижнів вагітності.

Застосування методу преконцепції дозволяє значно знизити ризик повторного народження дітей з

вродженими вадами розвитку, сприяє зниженню перинатальної смертності.

ПАТОЛОГІЯ ПЛОДОВИХ ОБОЛОНОК

Патологія ворсистої оболонки

Міхуровий занесок - одна з форм трофобластичної хвороби (патологія плідного яйця), що

характеризується своєрідою зміною хоріона. Вона проявляється різким збільшенням розмірів

ворсинок і утворенням за їх ходом міхуровоподібних розширень, наповнених світлою рідиною, які

нагадують грона винограду. Міхуровий занесок буває повним і частковим: у першому випадку

перероджуються всі ворсинки, у другому - частина їх. При повному міхуровому занеску плід гине

завжди.

Трапляється також деструюючий міхуровий занесок, при якому міхурці проростають

децидуальну оболонку і занурюються на різну глибину в міометрій (у рідкісних випадках аж до

серозної оболонки, тобто крізь всю стінку матки), руйнуючи м'язові елементи і судини, що нагадує

ріст пухлини.

Етіологія і патогенез трофобластичної хвороби (у тому числі і міхурового занеску) не вивчені.

Клініка. Міхуровий занесок характеризується такими основними ознаками, кожна, з яких

спостерігається не завжди: 1) невідповідністю величини матки та терміну вагітності (розміри матки

перевищують нормальні для даного терміну); 2) щіль-ноеластичною консистенцією матки; 3)

неодноразовими малими (рідше значними) кров'янистими виділеннями, іноді з пухирцями занеску

(абсолютна ознака); 4) частим розвитком раннього токсикозу (в рідкісних випадках при великому

терміні вагітності трапляється пізній токсикоз; 5) відсутністю достовірних ознак вагітності (плід не

визначається за допомогою ультразвукового та рентгенологічного дослідження, пальпації;

серцебиття плоду не вислуховується і не реєструється при апаратному дослідженні; 6)

ультразвуковою картиною "снігової бурі" в матці; 7) різким підвищенням рівня гормонів у сечі;

8) розвитком двобічних текалютеїнових кіст (у 30-40% хворих).

Невидалений міхуровий занесок на 5-6-му місяці часто народжується самостійно. При

деструюючому міхуровому занеску може виникнути небезпечна для життя кровотеча.

Небезпека міхурового занеску полягає в тому, що після нього може розвинутися дуже злоякісна

пухлина - хоріонепітеліо-ма (найтяжча форма трофобластичної хвороби). Вона швидко росте і дає

масивне метастазування (у першу чергу в легені).

Лікування. Після встановлення діагнозу видаляють міхуровий занесок із матки. Для цього

використовують вишкрібання великою акушерською кюреткою (велика небезпека перфорації),

вакуум-аспірацію, пальцеве видалення занеску (якщо матка пропускає 1-2 пальці) з наступним

вишкрібанням. При великих розмірах матки вдаються до збудження скорочень матки за допомогою

окситоцину або простагландинів. За наявності кровотечі, що загрожує життю, показане хірургічне

лікування, яке полягає у видаленні матки. Всі видалені тканини обов'язково відправляють на

гістологічне дослідження.

Після одержання результату гістологічного дослідження жінку направляють в онкологічний

диспансер, де вирішують

питання про необхідність хіміотерапії (метотрексат). Така хвора потребує ретельного медичного

нагляду протягом 1,5-2 років у зв'язку з можливістю розвитку хоріонепітеліоми. У перший рік її

оглядають щомісяця з визначеням хоріонічного гонадотро-піну, у другий - через кожні 3 міс. У тому

разі, коли реакція на хоріонічний гонадотропін виявилася позитивною, хвору госпіталізують для

уточнення діагнозу і лікування. Вагітність протипоказана протягом 2 років.

Хоріонепітеліома - злоякісна пухлина, яка розвивається з епітеліальних елементів хоріона.

Виникає переважно після мі-хурового занеску, але буває і після пологів або аборту. Клінічними

проявами є поява кров'янистих виділень, підвищення температури тіла, схуднення. Прогресування

пухлини дуже швидке, вона швидко росте та метастазує. Іноді з'являється біль у грудях, кашель,

кровохаркання. Ці ознаки свідчать про метастазування пухлини у легені. Метастази можуть

утворюватись у стінках піхви у вигляді вузлів синюшного кольору. Яєчники перетворюються на

лютеїнові кісти.

Для підтвердження діагнозу слід зробити вишкрібання порожнини матки з наступним

гістологічним дослідженням. Лікування оперативне - видалення матки з придатками та курс

хіміотерапії.

Патологія водної оболонки

Багатоводдя. Багатоводдям вважають кількість навколоп-лодових вод більшу за 1-1,5 л. Часто

багатоводдя з'являється у вагітних, що перенесли гострі інфекційні захворювання чи мають джерела

хронічної інфекції в організмі - пієлонефрит, респіраторні захворювання, специфічні інфекції

(сифіліс, хла-міодіоз, мікоплазмоз). При цій патології у багатьох випадках діагностують вади

розвитку плоду.

Розрізняють гостре та хронічне багатоводдя. При гострому багатоводді за короткий проміжок

часу виникає значне збільшення кількості навколоплодових вод, різко збільшується об'єм матки,

тому вагітна скаржиться на неприємні відчуття у животі та попереку, задишку, серцебиття, зумовлені

високим стоянням діафрагми. При хронічному багатоводді накопичення рідини відбувається

поступово, вагітна встигає адаптуватися, тому симптоматика не так різко виражена.

Діагностика грунтується на оцінці суб'єктивних відчуттів, висоти стояння дна матки та обводу

живота в динаміці, даних сонографічного дослідження. При зовнішньому акушерському обстеженні

виявляють, що матка більша, ніж повинна бути при даному терміні вагітності, напружена, при

пальпації визначається флюктуація. Положення плоду нестійке, серцебиття прослухати важко. При

вагінальному дослідженні - шийка матки вкорочена, внутрішнє вічко пропускає палець або більше

(внаслідок механічного розтягнення), визначається напружений плодовий міхур.

Діагноз потребує уточнення шляхом ультразвукового дослідження, при якому визначають масу

плоду, кількість навколоплодових вод, виявляють вади розвитку плоду.

При багатоводді часто трапляється передчасне переривання вагітності, зумовлене розривом

плодових оболонок внаслідок їх дегенеративних змін на грунті високого внутрішньомат-кового

тиску. Вилиття навколоплодових вод при нестійкому положенні плоду може супроводжуватись

випадінням пуповини, дрібних частин плоду, що дуже ускладнює прогноз пологів.

Ведення вагітності і пологів. Вагітні з багатоводдям повинні бути госпіталізовані у відділення

патології вагітних для уточнення причин захворювання та проведення відповідного лікування.

Якщо в процесі обстеження були виявлені вади розвитку плоду, несумісні з життям, жінку

готують до переривання вагітності через природні родові шляхи. При виявлення інфекції проводять

антибактеріальну терапію, враховуючи чутливість збудника до обраного антибіотика. З огляду на

можливий те-ратогенний ефект багатьох антибіотиків для лікування вагітних використувують

переважно препарати групи напівсинтетичних пеніцілінів та цефалоспорини.

У деяких випадках для зменшення кількості навколоплодових вод вдаються до амніоцентезу з

евакуацією зайвої рідини.

Пологи при багатоводді проходять із значними відхиленнями від нормального перебігу.

Надмірна кількість вод призводить до перерозтягнення матки і зниження скоротливої здатності

міометрію, тому у першому та другому періоді пологів буває слабкість пологової діяльності, а у

третьому - кровотеча. У першому періоді пологів показана амніотомія. Якщо впродовж 2 годин після

неї не розвинеться родова діяльність, слід розпочати введення утеротонічної суміші. З метою

профілактики кровотечі в третьому періоді пологів в кінці другого періоду необхідно у вену ввести

метилергометрин або окситоцин.

Маловоддя. Якщо кількість навколоплодових вод не перевищує 500 мл, такий стан вважають

маловоддям. Захворювання трапляється рідко, проте серйозно впливає на стан плоду. Часто

маловоддя поєднується з гіпотрофією плоду. Враховуючи участь плоду в утворенні навколоплодових

вод, не позбавлена сенсу гіпотеза про те, що функція нирок гіпотрофічного плоду недостатня, тому

знижений діурез, а відтак і кількість амніотичної рідини.

Зменшений об'єм вод не дозволяє їм повною мірою виконувати свої функції, тому ріст та

розвиток плоду затруднюєть-ся, обмежені його рухи, це призводить до викривлення хребта і кінцівок

плоду, появи зрощень між амніоном та шкірою плоду, амніотичних тяжів. Під час пологів плодовий

міхур не формується, оболонки, натягнуті на голівці плоду, не виконують функції гідравлічного

клину і перешкоджають просуванню пе-редлеглої частини. Акушерська допомога починається з

амні-отомії. При недостатній силі перейм призначають стимулюючу терапію.

Аномалії пуповини

Середня довжина пуповини становить 40-60 см, проте пуповина може бути занадто короткою.

Вкорочення пуповини буває абсолютним (менше 40 см) і відносним. Відносно короткою вважають

пуповину нормальної довжини, яка внаслідок обвиття навколо тулуба, кінцівок чи шийки плоду

стала коротшою норми. При різкому вкороченні пуповини у другому

періоді пологів під час проходження плоду пологовими шляхами пуповина сильно натягується, що

може стати причиною сповільнення просування дитини, відшарування плаценти, гіпоксії та загибелі

плоду.

Надмірно довгою вважають пуповину довжиною понад 60 см. Довга пуповина може обвиватися

навколо тулуба і кінцівок плоду, велика її довжина сприяє випадінню пуповини під час вилиття

навколоплодових вод.

Несправжні вузли пуповини являють собою потовщення певної ділянки пупкового канатика.

Вони зумовлені надмірним скупченням вартонових драглів та розширенням вени пуповини у цій

ділянці. Несправжні вузли не порушують кровообігу у пуповині і не впливають на стан плоду та

перебіг пологів.

Справжні вузли пуповини утворюються в ранні терміни вагітності, коли невеликий ще за

розмірами плід прослизає у петлю пуповини. Якщо вузол не затягується, плід народжується живим.

У випадку, коли під час просування пологовими шляхами вузол затягується міцно, кровообіг плоду

припиняється, і плід гине.

ПАТОЛОГІЧНІ СТАНИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПЕРІОДУ

ГІПОКСІЯ ПЛОДУ - це патологічний стан, що виникає внаслідок порушення газообміну і

полягає у розвитку кисневої недостатності в його організмі та нагромадженні недоокислених

продуктів обміну.

За етіопатогенетичними чинниками розрізняють гіпоксію:

Гіпоксичну - обумовлену зниженням насичення гемоглобіну киснем.

Гемічну - зумовлену зменшенням кількості еритроцитів при анемії у матері або гемолізі

еритроцитів плоду при імуно-конфліктній вагітності.

Циркуляторну - при порушенні плацентарного чи пуповин-ного кровообігу.

Тканинну - за умов порушення засвоєння кисню на клітинному рівні.

За перебігом гіпоксія може бути хронічна і гостра.

Причини хронічної гіпоксії плоду:

Захворювання матері (серцево-судинні, анемія, захворювання легень, інфекційні хвороби),

професійні шкідливості та пов'язані із ними впливи.

Розлади матково-плацентарного кровообігу внаслідок ускладнень вагітності (гестози, багатоводдя,

переношування). Патологічні стани плоду (гемолітична хвороба, вади розвитку, внутрішньоутробне

інфікування).

Гостра гіпоксія розвивається внаслідок відшарування плаценти, механічних перешкод

циркуляції крові у пуповині -справжній вузол, обвиття навколо шиї та тулуба, перетиснен-ня при

несвоєчасному вилитті навколоплодових вод, виснаження компенсаторно-пристосувальних

механізмів плоду в процесі пологів і нездатність його організму протистояти змінам окси-генації під

час перейм та потуг.

На початкових стадіях порушення дифузії кисню у плода підвищується судинний тонус, тому

відбувається перерозподіл крові з переважним кровопостачанням мозку, серця, наднир-ників, -

виникає тахікардія плоду, посилення його рухів. Наступним етапом є розвиток гіпоксії тканин та

поява метаболічного ацидозу. З'являється брадикардія, в навколоплодові води виходить меконій.

Якщо гіпоксія прогресує, адаптаційні можливості плоду вичерпуються, кровообіг стає недостатнім

для підтримання оксигенації мозку, погіршується мікроцирку-ляція, виникають ділянки ішемії з

наступним некрозом, розвитком незворотних змін, і, як наслідок, плід гине.

Діагностика:

Аускультативно визначаємо порушення частоти та ритму серцевих тонів плоду: виникає

спочатку тахікардія - серцебиття частіше за 160 уд/хв, далі брадикардія - помірна (частота серцебиття

нижча за 120 уд/хв), виражена - нижча за 100 уд/хв, найбільш загрозливою ознакою є аритмія

серцевих тонів плоду. При початкових гіпоксичних змінах тони серця стають дзвінкими, набувають

металевого відтінку, надалі - глухими.

Кардіотахографія (КТГ) з проведенням нестресового тесту (НСТ). При КТГ визначають базальну

частоту серцевих скорочень (ЧСС), ритм, варіабельність серцебиття при функціональних пробах.

Моніторне спостереження повинно тривати 30-60 хвилин. Для гіпоксії характерна низька

варіабельність ЧСС (монотонний ритм). Використовують наступні функціональні проби:

1. Нестресовий тест. У відповідь на ворушіння плоду (реактивний НСТ) ЧСС повинна

збільшуватись на 15-30 уд/хв. Зниження ЧСС свідчить про гіпоксію.

2. Якщо серцебиття не реагує або слабко реагує на рухи плоду (нереактивний НСТ), проводять

пробу з функціональним навантаженням: впродовж 3-4 хв. вагітна підіймається та спускається по

двох сходинках. До і після проби визначають ЧСС. При гіпоксії виникає монотонність ритму або

з'являється стійка брадикардія.

3. Дихальні проби: при затримці дихання на вдиху в нормі серцебиття сповільнюється в

середньому на 7 уд/хв; при затримці на видиху - почащується на 8-10 уд/хв. В умовах гіпоксії плід

реагує на ці проби парадоксально.

4. Термічні проби (міхур з льодом або тепла грілка на живіт вагітної). Холодовий тест дає в нормі

зменшення ЧСС на 10 уд/хв., теплова - прискорення ЧСС на 10-15 уд/хв. При гіпоксії реакція на

проби спотворена.

Оцінка рухової активності плоду за суб'єктивними відчуттями самої вагітної - якщо за ЗО хвилин

жінка відчуває 5 та більше рухів плоду - його стан задовільний. Зменшення кількості рухів є

несприятливою ознакою.

Оцінка біофізичного профілю плоду. Якщо за п'ятьма основними параметрами (кількість

навколоплодових вод, рухова активність плоду, дихальні рухи, м'язовий тонус, реакція на НСТ) плід

отримує 8-10 балів, показань для активних втручань немає, слід повторити оцінку через тиждень.